TÜBERKÜLTÜBERKÜLOOZ Z KKOONTRNTROOLÜNDE LÜNDE

AİLE HEKİMİNDENAİLE HEKİMİNDEN

BEKLENTİLER BEKLENTİLER

İzmir İl Sağlık Müdürlüğüİzmir İl Sağlık MüdürlüğüBulaşıcı Hastalıklar ŞubesiBulaşıcı Hastalıklar Şubesi

Dr. Mert AYDINDr. Mert AYDIN

Doğrudan Gözetimli Tedavi Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi (DGTS)Stratejisi (DGTS)

(Directly Observed Treatment-Short Course)(Directly Observed Treatment-Short Course)

• Hükümetin kararlılığı,Hükümetin kararlılığı,• Balgam yayma mikroskobisi yaparak pasif Balgam yayma mikroskobisi yaparak pasif

olgu bulma,olgu bulma,• Standart kısa süreli ilaç tedavisi uygulamak, Standart kısa süreli ilaç tedavisi uygulamak,

rifampisin içeren rejimlerde idame döneminde rifampisin içeren rejimlerde idame döneminde ve bütün yeniden tedavi rejimlerinde ve bütün yeniden tedavi rejimlerinde doğrudan gözetimli tedavi (DGT) uygulama,doğrudan gözetimli tedavi (DGT) uygulama,

• İlaçların düzenli, kesintisiz sağlanması,İlaçların düzenli, kesintisiz sağlanması,• Standart bir kayıt ve raporlama sistemi.Standart bir kayıt ve raporlama sistemi.

Doğrudan Gözetimli Doğrudan Gözetimli TedaviTedavi

(DGT) - 1(DGT) - 1

• Görevli bir kişinin, hastanın her doz ilacını Görevli bir kişinin, hastanın her doz ilacını yuttuğunu gözlemesidir. yuttuğunu gözlemesidir.

• Bu görevli, eğitim almış ve denetlenen bir kişidir Bu görevli, eğitim almış ve denetlenen bir kişidir (Tercihen bir sağlık personeli). (Tercihen bir sağlık personeli).

• Böylece hastanın tedaviye uyumu garantilenir, Böylece hastanın tedaviye uyumu garantilenir, her doz ilacı içtiğinden emin olunur.her doz ilacı içtiğinden emin olunur.

Doğrudan Gözetimli Doğrudan Gözetimli TedaviTedavi

(DGT) - 2(DGT) - 2Kimler Gözetmen olabilir?Kimler Gözetmen olabilir?

- Hekim (VSD, ASM, TSM vb.)- Hekim (VSD, ASM, TSM vb.)- Ebe-Hemşire (VSD, ASM, TSM vb.)- Ebe-Hemşire (VSD, ASM, TSM vb.)- Sağlık Memuru (VSD, ASM, TSM - Sağlık Memuru (VSD, ASM, TSM

vb.)vb.)-- Sağlık Personeli DışındaSağlık Personeli Dışında (Öğretmen, (Öğretmen,

Muhtar, İmam, İnfaz Koruma Memuru, Muhtar, İmam, İnfaz Koruma Memuru, Eczacı, Komutan, Esnaf vb.)Eczacı, Komutan, Esnaf vb.)

- Ev Halkı (Eş, Çocuk, Anne, Baba, - Ev Halkı (Eş, Çocuk, Anne, Baba, Torun, Komşu, İş Arkadaşı vb.)Torun, Komşu, İş Arkadaşı vb.)

- Eğitim almış herkes!

Dünya’da DGTDünya’da DGT

• 1950’ler1950’ler→→ İlk denemeleri Hong Kong’da İlk denemeleri Hong Kong’da başladı.başladı.

• 1960’lar1960’lar→→ İlk kez düzenli olarak tüm İlk kez düzenli olarak tüm hastalara ABD’de Sbarbaro tarafından hastalara ABD’de Sbarbaro tarafından uygulandı.uygulandı.

• 19931993→ → DSÖ tarafından Tüberküloz için DSÖ tarafından Tüberküloz için ““ACİL DURUMACİL DURUM” ilan edildi. Bu tarihten ” ilan edildi. Bu tarihten itibaren tüm Dünya’da uygulamaya itibaren tüm Dünya’da uygulamaya konuldu.konuldu.

• 20002000→→ Dünya’da tahmin edilen Dünya’da tahmin edilen hastaların %57’sine uygulanıyordu.hastaların %57’sine uygulanıyordu.

• 20072007→→ %94’üne uygulanıyor. %94’üne uygulanıyor.

Türkiye’de DGTTürkiye’de DGT

• 20002000→→ Nazilli VSD ilk uygulamayı kendi Nazilli VSD ilk uygulamayı kendi çabaları ile başlattı.çabaları ile başlattı.

• Diğer VSD’ler (Aydın Dernek, Denizli,Ödemiş) Diğer VSD’ler (Aydın Dernek, Denizli,Ödemiş) takip ettiler.takip ettiler.

• 20022002→→ DGTS Sağlık Bakanlığınca kabul edildi DGTS Sağlık Bakanlığınca kabul edildi ve pilot uygulama eğitimleri başlatıldı.ve pilot uygulama eğitimleri başlatıldı.

• 20032003→→ Aydın Nazilli, İzmir Eşrefpaşa, Samsun Aydın Nazilli, İzmir Eşrefpaşa, Samsun Bakanlık ve Samsun Dernek VSD’leri pilot Bakanlık ve Samsun Dernek VSD’leri pilot uygulamaya başladılar.uygulamaya başladılar.

• 20062006→→ Tüm Türkiye DGT uygulamasına geçti. Tüm Türkiye DGT uygulamasına geçti.

DSÖ Stop TB Stratejisi - DSÖ Stop TB Stratejisi - 20062006

• Doğrudan gözetimli tedavi stratejisi Doğrudan gözetimli tedavi stratejisi (DGTS)’nin kaliteli şekilde uygulanması,(DGTS)’nin kaliteli şekilde uygulanması,

• TB/HIV ve ÇİD-TB’yi kapsaması,TB/HIV ve ÇİD-TB’yi kapsaması,• Sağlık sistemini güçlendirme,Sağlık sistemini güçlendirme,• Sorumluluk taşıyan bütün tarafların Sorumluluk taşıyan bütün tarafların

katılımı,katılımı,• Hastaları ve toplulukları güçlendirmek,Hastaları ve toplulukları güçlendirmek,• Araştırmayı kolaylaştırmak ve Araştırmayı kolaylaştırmak ve

desteklemek.desteklemek.

Yasal SüreçYasal Süreç

• 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanunu1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanunu• 2006 / 78 sayılı Genelge2006 / 78 sayılı Genelge (Doğrudan (Doğrudan

Gözetimli Tedavi Uygulaması)Gözetimli Tedavi Uygulaması)• 2009 / 51 sayılı Genelge2009 / 51 sayılı Genelge (Doğrudan (Doğrudan

Gözetimli Tedavi)Gözetimli Tedavi)• 2009 / 52 sayılı Genelge2009 / 52 sayılı Genelge (Birinci (Birinci

Basamak Sağlık Kuruluşlarına Başvuran Basamak Sağlık Kuruluşlarına Başvuran Tüberküloz Şüpheli Bireylerden Balgam Tüberküloz Şüpheli Bireylerden Balgam Toplanması)Toplanması)

Genelge 2009 / 51 Genelge 2009 / 51 Uygulamasında Esaslar- 1Uygulamasında Esaslar- 1

1.1. Verem hastasına DGT uygulanması işleyişinden, Verem hastasına DGT uygulanması işleyişinden, hastanın ikamet ettiği ilin İl Sağlık Müdürlüğühastanın ikamet ettiği ilin İl Sağlık Müdürlüğü sorumludur.sorumludur.

2.2. DGT’de en iyi gözetimcinin bir sağlık personeli olması DGT’de en iyi gözetimcinin bir sağlık personeli olması gerektiği ilkesinden hareketle verem hastasının gerektiği ilkesinden hareketle verem hastasının tedavisinde ildeki tüm sağlık kurum ve kuruluşlarında tedavisinde ildeki tüm sağlık kurum ve kuruluşlarında çalışan çalışan her sağlık personeli gözetimci olmak her sağlık personeli gözetimci olmak üzere görevlendirilebilecektirüzere görevlendirilebilecektir

3.3. DGT’nin uygulanma kayıtlarının tutulması ve DGT’nin uygulanma kayıtlarının tutulması ve raporlanması işlerini İl Sağlık Müdürlüğü raporlanması işlerini İl Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Bulaşıcı Hastalıklar ŞubesiHastalıklar Şubesi yürütür. yürütür.

Genelge 2009 / 51 Genelge 2009 / 51 Uygulamasında Esaslar- 2Uygulamasında Esaslar- 2

4.4. DGT’nın planlanması; DGT’nın planlanması; - Hastasının dispansere kaydı sonrasında - Hastasının dispansere kaydı sonrasında dispanser doktoru, dispanser doktoru, hastayı ilgili aile hekimine hastayı ilgili aile hekimine yönlendirir. yönlendirir. - Aile hekimi, hastaya DGT uygulaması - Aile hekimi, hastaya DGT uygulaması hakkında bilgi verdikten sonra hasta ve ailesiyle hakkında bilgi verdikten sonra hasta ve ailesiyle görüşerek; hastanın yaşı, genel durumu, çalışma görüşerek; hastanın yaşı, genel durumu, çalışma hayatı ve sosyal durumu dikkate alınarak ne hayatı ve sosyal durumu dikkate alınarak ne zaman, kim tarafından (DGT gözetmeni) ve zaman, kim tarafından (DGT gözetmeni) ve nerede ennerede en uygun DGT uygulaması uygun DGT uygulaması yapılacağı kararlaştırılır.yapılacağı kararlaştırılır. -- “Tüberkülozlu Hasta ve DGT Bilgi Formu”“Tüberkülozlu Hasta ve DGT Bilgi Formu” doldurularak aynı gün ilgili VSD’ye ve İl Sağlık doldurularak aynı gün ilgili VSD’ye ve İl Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Şubesine bildirir.Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Şubesine bildirir.

Genelge 2009 / 51 Genelge 2009 / 51 Uygulamasında Esaslar- 3Uygulamasında Esaslar- 3

5.5. Bulaşıcı Hastalıklar Şubesinde, gönderilen Bulaşıcı Hastalıklar Şubesinde, gönderilen “Tüberkülozlu Hasta ve DGT Bilgi Formu” “Tüberkülozlu Hasta ve DGT Bilgi Formu” elektronik ortamda kaydedilir.elektronik ortamda kaydedilir.

6.6. Tedavi boyunca DGT uygulama detaylarındaki Tedavi boyunca DGT uygulama detaylarındaki değişiklerde ve DGT gözetmeni değişiklerde ve DGT gözetmeni değişikliğinde değişikliğinde aynı gün içerisinde EK-1 ile ilgili yerlere aynı gün içerisinde EK-1 ile ilgili yerlere bildirimi yapılır.bildirimi yapılır.

7.7. Hasta için VSD’de hazırlanan ilaçlar ve Hasta için VSD’de hazırlanan ilaçlar ve “Aylık DGT İzlem Cetveli” DGT “Aylık DGT İzlem Cetveli” DGT gözetmenine ulaştırılır.gözetmenine ulaştırılır. İlaçlar ve izlem İlaçlar ve izlem cetveli gözetmende kalır, hastaya teslimcetveli gözetmende kalır, hastaya teslimedilmez.edilmez.

Genelge 2009 / 51 Genelge 2009 / 51 Uygulamasında Esaslar- 4Uygulamasında Esaslar- 4

8.8. Verem hastası, Verem hastası, DGT gözetmeni eşliğinde DGT gözetmeni eşliğinde günlük ilaçlarını içer ve “Aylık DGT İzlem günlük ilaçlarını içer ve “Aylık DGT İzlem Cetveli”ne hasta ve DGT gözetmeni Cetveli”ne hasta ve DGT gözetmeni tarafından günlük imzalar atılırtarafından günlük imzalar atılır ve ilaç ve ilaç içirilen yer ve saat yazılır.içirilen yer ve saat yazılır.

9.9. DGT gözetmeni, hastanın tedaviye DGT gözetmeni, hastanın tedaviye uyumuna destek olur.uyumuna destek olur. Hastaya ilaçların Hastaya ilaçların içirilemediği gün ilgili aile hekimine ve VSD’ne içirilemediği gün ilgili aile hekimine ve VSD’ne durumu bildirir. İlgili aile hekimi veya durumu bildirir. İlgili aile hekimi veya dispanser hekimi tarafından tedavisi amacıyla dispanser hekimi tarafından tedavisi amacıyla uygulanan DGT’nin gerekli olduğu hususunda uygulanan DGT’nin gerekli olduğu hususunda hastanın ikna edilmesi sağlamalıdır.hastanın ikna edilmesi sağlamalıdır.

Genelge 2009 / 51 Genelge 2009 / 51 Uygulamasında Esaslar- 5Uygulamasında Esaslar- 5

10.10.Hastanın kontrolleri VSD tarafından Hastanın kontrolleri VSD tarafından yapılarak kaydedilir.yapılarak kaydedilir. Tedavideki değişiklik Tedavideki değişiklik yapıldığında veya tedavi sona erdirildiğinde yapıldığında veya tedavi sona erdirildiğinde VSD tarafından aynı gün içerisinde Bulaşıcı VSD tarafından aynı gün içerisinde Bulaşıcı Hastalıklar Şubesine ve aile hekimliği Hastalıklar Şubesine ve aile hekimliği uygulanan illerde Aile Hekimine durum uygulanan illerde Aile Hekimine durum bildirilir.bildirilir.

11.11. Verem Savaşı İl Koordinatörü, her ayın ikinci Verem Savaşı İl Koordinatörü, her ayın ikinci haftasında bir önceki ayda tedavi gören haftasında bir önceki ayda tedavi gören verem hastalarının DGT bilgilerini EK-3’teki verem hastalarının DGT bilgilerini EK-3’teki “Aylık DGT Durumu Çizelgesi”“Aylık DGT Durumu Çizelgesi” ile Verem ile Verem Savaşı Dairesi Başkanlığı’na gönderir.Savaşı Dairesi Başkanlığı’na gönderir.

Genelge 2009 / 51 Genelge 2009 / 51 Uygulamasında Esaslar- 6Uygulamasında Esaslar- 6

12.12. Verem Savaşı İl Koordinatörü, hastalara DGT Verem Savaşı İl Koordinatörü, hastalara DGT uygulanması için yukarıda yazılı olan sistemin uygulanması için yukarıda yazılı olan sistemin kurulmasında, standartların belirlenmesi, kurulmasında, standartların belirlenmesi, eğitimlerin verilmesi ve izleme-değerlendirme eğitimlerin verilmesi ve izleme-değerlendirme çalışmalarında İl Sağlık Müdürlüğüne çalışmalarında İl Sağlık Müdürlüğüne danışmanlık yapar. Uygulamada danışmanlık yapar. Uygulamada karşılaşılan sorunların çözümüne yardımcı karşılaşılan sorunların çözümüne yardımcı olur.olur.

13.13. İl Sağlık Müdürlüğü, ildeki DGT uygulamasını İl Sağlık Müdürlüğü, ildeki DGT uygulamasını kontrol etmek amacıyla kontrol etmek amacıyla haberli veya haberli veya habersiz izleme ve değerlendirme habersiz izleme ve değerlendirme çalışmalarını yürütür.çalışmalarını yürütür. Tespit edilen Tespit edilen aksaklıkların hızla çözümlenmesini sağlar.aksaklıkların hızla çözümlenmesini sağlar.

Genelge 2009 / 52 Genelge 2009 / 52 Uygulamasında Esaslar- 1Uygulamasında Esaslar- 1

1.1. Tüberküloz şüpheli bireylerden, kriterlere Tüberküloz şüpheli bireylerden, kriterlere uygun balgam örneği alınacak ve alınan uygun balgam örneği alınacak ve alınan balgamın tetkik talebi balgamın tetkik talebi “Örnek Analiz Fişi”“Örnek Analiz Fişi” ile yapılacaktır,ile yapılacaktır,

2.2. Balgamların, uygun koşullarda saklanması Balgamların, uygun koşullarda saklanması sağlanacaktır,sağlanacaktır,

3.3. Toplanan balgamların Verem Savaşı Toplanan balgamların Verem Savaşı Dispanseri laboratuarlarında kriterlere uygun Dispanseri laboratuarlarında kriterlere uygun kabulü sağlanacaktır,kabulü sağlanacaktır,

Genelge 2009 / 52 Genelge 2009 / 52 Uygulamasında Esaslar- 2Uygulamasında Esaslar- 2

4.4. Toplanan balgamlara Verem Savaşı Dispanseri Toplanan balgamlara Verem Savaşı Dispanseri laboratuarlarında direkt yaymalaboratuarlarında direkt yayma yapılıp, bunun yapılıp, bunun Erlich-Ziehl-Neelsen yöntemiyle boyanması ile Erlich-Ziehl-Neelsen yöntemiyle boyanması ile mikroskobik muayenenin 24 saatten önce mikroskobik muayenenin 24 saatten önce yapılması sağlanacaktır,yapılması sağlanacaktır,

5.5. Verem Savaşı Dispanseri laboratuarında Verem Savaşı Dispanseri laboratuarında yayma pozitifliği saptanan kişinin bu sonucu, yayma pozitifliği saptanan kişinin bu sonucu, “Örnek Analiz Fişi” ile birlikte ve telefonla aynı “Örnek Analiz Fişi” ile birlikte ve telefonla aynı gün içinde balgamın verildiği sağlık gün içinde balgamın verildiği sağlık kuruluşuna bildirilecektir,kuruluşuna bildirilecektir,

Genelge 2009 / 52 Genelge 2009 / 52 Uygulamasında Esaslar- 3Uygulamasında Esaslar- 3

6.6. Balgam örneğinin direk yayma ve boyamadan Balgam örneğinin direk yayma ve boyamadan sonra; kültür ve ilaç duyarlılık testi yapılmak sonra; kültür ve ilaç duyarlılık testi yapılmak üzere, en kısa sürede (24 saat içerisinde), her üzere, en kısa sürede (24 saat içerisinde), her il için belirlenen bölge tüberküloz laboratuarına il için belirlenen bölge tüberküloz laboratuarına nakledilmesi sağlanacaktır,nakledilmesi sağlanacaktır,

7.7. Hastaların ve sağlık çalışanlarının balgam Hastaların ve sağlık çalışanlarının balgam alınması, kabulü ve nakli hususunda alınması, kabulü ve nakli hususunda biyogüvenlik ilkelerine uyması sağlanacaktır,biyogüvenlik ilkelerine uyması sağlanacaktır,

Genelge 2009 / 52 Genelge 2009 / 52 Uygulamasında Esaslar- 4Uygulamasında Esaslar- 4

8.8. Birinci basamak sağlık kuruluşlarından toplanan Birinci basamak sağlık kuruluşlarından toplanan balgamların naklinde kriterlere uygun malzemeler balgamların naklinde kriterlere uygun malzemeler kullanılacak ve belirlenen ilkelere uyulacaktır,kullanılacak ve belirlenen ilkelere uyulacaktır,

9.9. Toplanan balgamların, Verem Savaşı Dispanseri Toplanan balgamların, Verem Savaşı Dispanseri laboratuarına ulaştırılması hususunda lojistik laboratuarına ulaştırılması hususunda lojistik destek sağlanacaktır,destek sağlanacaktır,

Genelge 2009 / 52 Genelge 2009 / 52 Uygulamasında Esaslar- 5Uygulamasında Esaslar- 5

10.10. Birinci basamak sağlık kuruluşlarından Birinci basamak sağlık kuruluşlarından balgamların taşınması sırasında Ek-9’da balgamların taşınması sırasında Ek-9’da örneği verilen örneği verilen “Numune Nakil Kayıt “Numune Nakil Kayıt Defteri”Defteri” kullanılacaktır, kullanılacaktır,

11.11. Verem Savaşı Dispanseri laboratuarlarında Verem Savaşı Dispanseri laboratuarlarında tetkikin yapılıp sonucun ilgili birinci tetkikin yapılıp sonucun ilgili birinci basamak sağlık kuruluşlarına bildirilmesi basamak sağlık kuruluşlarına bildirilmesi konusunda sorumlu olacak personel konusunda sorumlu olacak personel görevlendirilecektir.görevlendirilecektir.

Numune Nakil Kayıt Defteri

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞIT.C. SAĞLIK BAKANLIĞI

Aile Hekimliği II. Aşama EğitimleriAile Hekimliği II. Aşama Eğitimleri

Birinci Basamakta Tüberküloz Birinci Basamakta Tüberküloz YönetimiYönetimi

Aile Hekimliği ve Aile Hekimliği ve Tüberküloz Hastası - 1Tüberküloz Hastası - 1

1.1. Hastaya YaklaşımHastaya Yaklaşım::- Sosyal bir hastalık,- Sosyal bir hastalık,- Genelde ekonomik ve sosyal yardıma - Genelde ekonomik ve sosyal yardıma muhtaç,muhtaç,- Hastaya “VEREMLİ” gibi davranmamak,- Hastaya “VEREMLİ” gibi davranmamak,- Uzun süreli tedavi, tedavi terkler sık ve - Uzun süreli tedavi, tedavi terkler sık ve büyüyen bir sorun,büyüyen bir sorun,- Ev ziyaretleri,- Ev ziyaretleri,- Tedavi takipleri,- Tedavi takipleri,- Temaslı takipleri,- Temaslı takipleri,

Aile Hekimliği ve Aile Hekimliği ve Tüberküloz Hastası - 2Tüberküloz Hastası - 2

2.2. Hastalığa YaklaşımHastalığa Yaklaşım::

- “Hastalık yoktur, hasta vardır”,- “Hastalık yoktur, hasta vardır”,

- İlaç kullanımı ve düzeni takibi,- İlaç kullanımı ve düzeni takibi,

- İlaç yan etkileri takibi,- İlaç yan etkileri takibi,

- Dispanser kontrollerinin aksamaması,- Dispanser kontrollerinin aksamaması,

- Hastalık hakkında hastanın ve - Hastalık hakkında hastanın ve yakınlarının eğitimi,yakınlarının eğitimi,

- Çevredekilerin hastalıktan - Çevredekilerin hastalıktan korunmasında alınacak tedbirler,korunmasında alınacak tedbirler,

- Sorun anında ilgili birimlerle irtibat,- Sorun anında ilgili birimlerle irtibat,

Aile Hekimliği ve Aile Hekimliği ve Tüberküloz Hastası - 3Tüberküloz Hastası - 3

3.3. Hastalık Tanısında YaklaşımHastalık Tanısında Yaklaşım::

- Tüberküloz tanısını akılda tutmak,- Tüberküloz tanısını akılda tutmak,

- Balgam numunesi ile tanı,- Balgam numunesi ile tanı,

- Şüphe anında VSD veya Göğüs - Şüphe anında VSD veya Göğüs Hastalıkları Uzmanına yönlendirme,Hastalıkları Uzmanına yönlendirme,

- İndeks vaka araştırılması ve tarama,- İndeks vaka araştırılması ve tarama,

Aile Hekimliği ve Aile Hekimliği ve Tüberküloz Hastası - 4Tüberküloz Hastası - 4

4.4. Aile Hekimleri Yönünden DGT Aile Hekimleri Yönünden DGT Yaklaşımında SorunlarYaklaşımında Sorunlar::

- Günlük iş yükü çok,- Günlük iş yükü çok,

- Bulaşıcı hastalık, personel risk altında,- Bulaşıcı hastalık, personel risk altında,

- Bekleme salonunda gebeler ve bebekler var,- Bekleme salonunda gebeler ve bebekler var,

- Sizin eklemeleriniz?

SİZCE DE DGT GEREKLİ Mİ?

TEŞEKKÜRLERTEŞEKKÜRLER

İzmir’de DGTİzmir’de DGT

• 20032003→→ Eşrefpaşa VSD’de pilot uygulama Eşrefpaşa VSD’de pilot uygulama başladı.başladı.

• 20042004→ → Sağlık Müdürlüğü öncülüğünde Sağlık Müdürlüğü öncülüğünde metropol dahilinde DGT başlatıldı.metropol dahilinde DGT başlatıldı.

• 20062006→→ Tüm il DGT uygulamasına başladı. Tüm il DGT uygulamasına başladı.

• 14 Mayıs 2007→ Aile Hekimliği Uygulaması başladı.

• Tüm Sağlık Ocakları’ndan bir hekim ve bir hekim dışı personel eğitime alındı (Toplam 550’den fazla).