Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (2008) 37, 524—527

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CAS CLINIQUE

Tumeur ovarienne mucineuse virilisante etgrossesse : à propos d’un casMaternal virilization due to mucinousovarian tumour: A case report

E. Fanaraa, E. Darnisa, N. Winera, C. Kandelb,C. Laboisseb, H.-J. Philippea,∗

a Service de gynécologie—obstétrique et médecine fœtale, hôpital Mère—Enfants, CHU de Nantes,38, boulevard Jean-Monnet, 44093 Nantes cedex, Franceb Service d’anatomopathologie, CHU de Nantes, 38, boulevard Jean-Monnet, 44093 Nantes cedex, France

Recu le 18 aout 2007 ; avis du comité de lecture le 10 octobre 2007; définitivement accepté le 12 fevrier 2008Disponible sur Internet le 6 mai 2008

MOTS CLÉSTumeur borderline ;Grossesse ;Virilisationmaternelle

Résumé La virilisation en cours de grossesse est un phénomène rare, secondaire le plus sou-vent à un lutéome ou à une hyperplasie kystique lutéinisée des ovaires. Nous rapportons ici uncas rare de tumeur ovarienne mucineuse borderline chez une primigeste, responsable d’unehyperandrogénie clinique et d’une hypertestostéronémie. Cette patiente a été traitée parovariectomie à 31 SA et complément d’exérèse à un mois postpartum. Il n’y a eu aucune consé-quence fœtale et les signes cliniques et biologiques de virilisation ont totalement disparu enpostopératoire.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSBorderline tumour;

Summary Virilization in pregnancy is rare and mostly due to luteoma or to hyperreactio lutei-nalis. We present a rare case of a virilizating borderline mucinous ovarian tumour on a gravida1 patient. The tumour was responsible for a clinical hyperandrogenism and for an increased

Pregnancy;Maternal virilization

testosteronemia. This patient was treated by ovariectomy at 31 weeks of gestation. The sur-gery was completed one month after delivery. There was no fetal consequence and the clinical

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∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : henri-jean.philippe@chu-nantes.fr

H.-J. Philippe).

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368-2315/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits roi:10.1016/j.jgyn.2008.02.006

n totally disappeared after surgery.s droits réservés.

ntroduction

a virilisation maternelle en cours de grossesse est unhénomène rare ; elle doit faire évoquer en premier lieun lutéome (un tiers des cas) et, en second lieu, une

éservés.

os d’un cas 525

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jours un hirsutisme et une acné ; elle n’allaite pas, elleprésente son retour de couches.

On réalise une cœlioscopie pour salpingectomie droite,omentectomie, appendicectomie et biopsies péritonéales

Tumeur ovarienne mucineuse virilisante et grossesse : à prop

hyperplasie kystique lutéinisée [1]. Ces deux pathologiesbénignes sont spontanément régressives en postpartum etne nécessitent aucun traitement.

Les tumeurs mucineuses sont des causes rares de virili-sation en cours de grossesse. Neuf cas, dont sept tumeursbénignes [2—8], une tumeur borderline [9] et une tumeurmaligne [10] ont été publiés jusqu’ici.

Observation

Une primipare de 26 ans est transférée au CHU de Nantes auterme de 28 SA pour prise en charge d’une tumeur ovariennepraevia.

Cette patiente est réglée depuis l’âge de 12 ans, sescycles ont toujours été irréguliers et elle a pour antécédentune cœlioscopie pour kystectomie ovarienne droite en 2001 ;il s’agissait d’un kyste mucineux, sans signe de malignité.

Pour cette grossesse : l’échographie du premier trimestreest sans particularité. Celle réalisée à 23 SA retrouve unfœtus eutrophe et un kyste ovarien praevia multiloculairede 112 × 93 mm. Le CA 125 est normal ; il est décidé un suiviclinique et échographique simple.

La patiente se présente aux urgences à 27,5 SA pour unediarrhée persistante depuis dix jours. Le bilan ne retrouvepas d’étiologie infectieuse à cette diarrhée.

L’échographie révèle une évolution du kyste qui mesurealors plus de 16 cm, contient des zones hypervascularisées,des végétations et une zone solide ; ce kyste praevia remplitle pelvis et enserre le rectum, le col utérin est très court(18 mm).

La patiente est transférée sous tocolytiques dans notreservice pour prise en charge maternofœtale.

À son arrivée, l’abdomen est souple et indolore ; lapatiente présente un hirsutisme et une acné importanteavec un score de Ferriman à 12, sans hypertrophie clitori-dienne ni raucité de la voix. Ces signes seraient apparus aucours de la grossesse.

Le bilan hormonal retrouve une euthyroïdie, une tes-tostéronémie très élevée à 9,2 ng/ml (N : 0,1—0,75), des�HCG à 44 235 UI/l. Les marqueurs tumoraux sont égalementdosés : ACE normale, �FP élevée à 273 ng/ml (N : 0—10), CA125 à 103 UI/ml (N < 35), CA 15-3 à 31 (N : 0—30) et CA 19-9à 65 UI/ml (N : 0—37).

Une imagerie par résonance magnétique est deman-dée afin de préciser les caractéristiques du kyste. Ellemontre (Fig. 1) une masse kystique multiloculaire déve-loppée aux dépens de l’ovaire droit avec un contingenttumoral solide intrakystique de 44 × 46 mm évoquant desvégétations de nature suspecte ; elle contient de multiplescloisons irrégulières et épaisses. Il y a un petit épanchementintrapéritonéal, mais pas de signe de métastase péritonéale.

Il est décidé de réaliser une maturation pulmonairefœtale avant toute intervention.

À 31 SA, on réalise une laparotomie médiane pourovariectomie droite. La tumeur à contenu mucineux estconstatée rompue en peropératoire (Fig. 2).

L’examen extemporané retrouve une tumeur de type cys-tadénome mucineux.

L’examen anatomopathologique définitif montre, macro-scopiquement, une tumeur ovarienne kystique multilo-culaire focalement rompue de 19 × 14,5 × 2,5 cm, sans

FF

igure 1 IRM : masse ovarienne kystique multiloculaire.igure 1 RMN: multilocular cystic ovarian tumour.

égétations externes. L’examen au microscope confirme laature kystique mucineuse et multiloculaire de la tumeurt relève la présence de cellules endocrines éosinophilesarquées par l’inhibine pouvant correspondre à des cellulese Leydig. Il existe focalement des lésions de carcinome initu et une fixation très intense par la cytokératine 7 et para cytokératine 20 (Fig. 3). On conclut donc à une tumeurucineuse borderline avec hyperplasie des cellules de

eydig.Les suites opératoires sont simples.À j8 postopératoire, la testostéronémie a chuté de 9,2 à

,03 ng/ml.La patiente accouche à 39 SA d’un fœtus de sexe féminin

ans signe de virilisation, pesant 3400 grammes.Un mois après l’accouchement, la patiente présente tou-

igure 2 Photographie peropératoire de la tumeur.igure 2 Photograph of the tumour during surgery.

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Figure 3 Cellules de Leydig, composante borderline et de car-cFc

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admécde la taille et de l’aspect tumoral, en prévenant la patiente

inome in situ en microscopie optique.igure 3 Micrograph of Leydig cells, borderline and in situomponents.

tagées. L’examen anatomopathologie ne retrouve aucuneésion tumorale.

Un mois après la cœlioscopie, les signes de virilisationnt disparu ; la testostéronémie est normale à 0,15 ng/ml.

Le staff multidisciplinaire recommande une surveillancelinique et biologique semestrielle avec dosage desarqueurs tumoraux, et une surveillance échographique

nnuelle pendant cinq ans.

iscussion

es tumeurs mucineuses sont des causes rares de virilisationn cours de grossesse. Dans ce cas, la virilisation maternellest secondaire à une sécrétion d’androgènes par les cellulestromales stimulées par l’HCG et par les cellules de Leydigyperplasiées sensibilisées à la LH [7]. Dans le cas de notreatiente, l’examen anatomopathologique montrait, enffet, une hyperplasie des cellules de Leydig. Le diagnosticifférentiel de ces tumeurs ovariennes virilisantes décou-ertes en cours de grossesse consiste en deux pathologiesénignes : le lutéome, responsable d’un tiers des cas deirilisation en cours de grossesse, et l’hyperplasie kystiqueutéinisée. Le lutéome est une tumeur ovarienne bénigne,olide ou mixte à capsule épaisse, survenant le plus souventhez des femmes multipares de race noire. L’hyperplasieystique lutéinisée est, en revanche, souvent bilatéralet symétrique ; elle se rencontre généralement chez lesrimipares de race blanche et se présente sous la forme deystes multiples à parois fines et régulières, siégeant sures ovaires aux contours indéfinissables à l’échographie ;lle s’associe dans 10 à 37 % des cas à une maladierophoblastique [1]. Ces deux pathologies sont spontané-ent régressives en postpartum et ne nécessitent aucun

raitement.Dans ce contexte d’hyperandrogénie maternelle, on

urait pu attendre des signes de virilisation du fœtuséminin. Ceux-ci ne sont, le plus souvent, pas retrou-és, comme c’est le cas dans notre observation et danselles de Qublan et al. [7] et de Tinkanen et Kuoppala

eMad

E. Fanara et al.

10]. En effet, le fœtus est protégé par trois phénomènes10] :

tout d’abord, la différenciation précoce des organes géni-taux externes, avant la treizième semaine d’aménorrhée ;ainsi, l’exposition plus tardive du fœtus aux androgènes,entraînerait, au maximum, une hypertrophie clitori-dienne ;par ailleurs, l’augmentation de la sex hormone globulinen cours de grossesse qui réduit le taux de testostéronelibre pouvant traverser le placenta ;enfin, l’aromatisation des androgènes par le placenta.

Les cas de tumeurs mucineuses virilisantes ont été leslus souvent découverts en fin de grossesse : lors d’une écho-raphie à 37 SA pour Tinkanen et Kuoppala [10], au cours’une césarienne à 38 SA pour Antoniou et al. [8] ; le cas deayez et al. [5] a été découvert cliniquement et échogra-hiquement en postpartum dans un contexte de distensiont de douleurs abdominales.

Dans le cas de notre patiente, compte tenu de la taillee la tumeur lors de sa découverte à 22 SA, celle-ci devaitéjà être présente à 12 SA ; cependant, on ne retrouveucune mention des annexes maternelles dans le compteendu échographique. Cela nous permet de rappeler, commeyoubi et al. [11] l’importance de l’exploration des annexesaternelles lors de l’échographie du premier trimestre car

elles-ci ne pourront être que difficilement explorées lorses échographies suivantes. Rappelons également que laurveillance échographique systématique au cours de larossesse permet de diagnostiquer les tumeurs ovariennesun stade plus précoce qu’en dehors de la grossesse, 50 %

e stade IA1 [11], et que la grossesse ne semble pas inter-enir sur le pronostic des tumeurs malignes qui reste bonusqu’au stade IIa [11,12].

Notre patiente avait été opérée cinq ans plus tôt d’unyste mucineux de l’ovaire droit ; il est probable que cetteumeur mucineuse borderline soit une récidive de la tumeurrécédente.

Notre patiente présentait des marqueurs tumorauxlevés : CA 125 à 103 UI/ml (N < 35) et CA 19-9 à 65 UI/ml0 < N < 37 UI/ml). On sait que ces marqueurs sont augmen-és physiologiquement durant la grossesse, néanmoins leurosage présente un intérêt pour le suivi tumoral aprèsraitement.

La testostéronémie a rapidement chuté après l’exérèsee la tumeur, passant de 9,2 à 1,03 ng/ml, mais les signes’hyperandrogénie n’ont disparu qu’après quelques mois ;’est une évolution comparable à celle des cas publiés parayez et al. [5] et Antoniou et al. [8].

L’équipe qui a pris en charge notre patiente initialementdécidé une surveillance simple ; cette attitude peut se

iscuter, car cette tumeur présentait des caractères dealignité et un problème pour l’accouchement, puisqu’elle

tait praevia. On aurait pu programmer une prise en chargehirurgicale par laparotomie d’emblée vers 23 SA, en raison

t son conjoint des risques de fausse couche tardive [11].orice et al. [13] rappellent la conduite thérapeutiqueprès diagnostic extemporané de tumeur ovarienne bor-erline. Dans notre cas, l’examen extemporané ne mettait

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Tumeur ovarienne mucineuse virilisante et grossesse : à prop

pas en évidence le caractère borderline de la tumeur, cettechirurgie n’a donc pas été totalement réalisée à 31 SA, cequi a justifié le complément de chirurgie (par cœlioscopie)un mois après l’accouchement.

Pour notre patiente, le staff multidisciplinaire a proposéune surveillance clinique et biologique semestrielle et uncontrôle échographique annuel pendant cinq ans. Moriceet al. [13] proposent une surveillance régulière selon lesmêmes modalités, mais insistent sur la nécessité de la pour-suite de cette surveillance au-delà de cinq ans en raison durisque de récidives tardives qui est de 20 % après le traite-ment d’une tumeur borderline.

Sebban [14] précise que la rupture tumorale, comme dansnotre cas, ou une cytologie péritonéale positive ne grève pasle pronostic, faisant passer le taux de récidive global de 3,87à 4,3 % ; en effet, Morice et al. [13] explique qu’une cytolo-gie péritonéale positive correspond à une « desquamation »de la tumeur ovarienne et n’est pas le reflet d’une maladiepéritonéale infraclinique ; elle ne doit donc pas modifier laprise en charge ultérieure.

Au total, nous rapportons un cas rare de tumeur bor-derline mucineuse virilisante en cours de grossesse dont laprise en charge a été réalisée en deux temps, permettantun second look à trois mois après rupture de la tumeuren peropératoire et la disparition tardive des signes devirilisation.

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’un cas 527

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