ÜRİNER İNKONTİNANSIN

GÜNCEL TANI ve TEDAVİSİ

Prof. Dr. Niyazi AşkarEge Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

İZMİR

Üriner İnkontinans (Üİ)

“ Sosyal ve hijyenik bir sorun teşkil eden istem

dışı idrar kaçırılmasıdır ”

ICS, 2002

Kadınlarda Üİ sıklığı

0%

10%

20%

30%

40%

Pre

vale

nce in

Wo

men

İnkontinans1 Hipertansiyon2 Depresyon3 Diyabet4

1. Hampel C, et al. Urology. 19972. American Heart Association. Electronic Citation;2001 3. American Family Physician. Electronic Citation; 20014. NIDDK. Electronic Citation; 2001

35

25

20

8

Üİ risk faktörleri

Yaş

Gebelik

Doğum

Obezite

Aşağı üriner trakt sempt.

Fonksiyonel yetmezlik

Üİ risk faktörleri

Menopoz

Histerektomi

Kafein alımı

Kognitif yetersizlik

Aile anamnezi ve genetik

Egzersiz

Sigara

Solunum problemleri

Konstipasyon

Üriner İnkontinans

Stres İnkontinans (Sİ)

Urge İnkontinans (Uİ)

Mikst İnkontinans (Mİ)

Taşma İnkontinansı

Fonksiyonel İnkontinans

Aşırı Aktif Mesane (AAM)

“Urge inkontinansın eşlik ettiği veya etmediği

sıkışma, sık idrar ve noktüri” olarak

tanımlanmaktadır (ICS, 2002)

Bu semptomları açıklayabilecek lokal patolojik

veya metabolik neden olmamalıdır

Abrams P et al. Urology.2003

Abrams P, Neurourol Urodyn.2002

Stres İnkontinans

Üretral hipermobilite

İntrensek üretral sfinkter

yetmezliği (İSY)

Üretral hipermobilite + İSY

Üİ temel değerlendirilmesi

Anamnez

İdrar günlüğü

Fizik ve pelvik muayene

Stres testi

İdrar analizi, kültürü ve diğer

temel testler

Rezidü idrar volümü

Fizik Muayene

Abdomino-pelvik: Kitle, atrofi, prolapsus, pelvik tabanın kontraksiyon gücü

Rektal: Kitle, tonus, anal sfinkterin kontraksiyon kabiliyeti

Sakral nörolojik: Duyu, refleks,ayak hareketleri

Üİ değerlendirilmesi

Semptomlar ve pelvik inceleme inkontinansın

nedenlerini tam olarak belirleyememektedir

Cerrahi girişim yapılmadan önce Sİ tanısı tam

olarak konulmalıdır

Ürodinamik laboratuvar testler

I- Dolum fazı disfonksiyon. araştıran testler

1- Sistometri

2- Üretral basınç profilometrisi

(multikanallı sistoüretrometri)

3- Videosistoüretrometri

4- Ikınma kaçak noktası basınç ölçümü

Ürodinamik laboratuvar testler

5- Ambulatuvar ürodinami

6- Sistoüretroskopi

7- Nörofizyolojik testler

a. EMG

II- İşeme fazı disfonksiyon. araştıran testler1- Rezidü idrar ölçümü

2- Üroflowmetri

3- İşeme sistoüretrometrisi

Tedavi Seçenekleri

Konservatif Tedavi

Farmakoterapi

Cerrahi Tedavi

Konservatif Tedavi

Yaşam tarzı değişiklikleri

Fizik tedavi

Anti inkontinans cihazlar

Yaşam tarzı değişiklikleri-1

Obez olanlarda kilo verilmesi

Kafein alımının kısıtlanması

Aşırı sıvı alınıyorsa azaltılması

Liften zengin diyetle konstipasyonun

tedavisi

Yaşam tarzı değişiklikleri-2

Sigaranın kesilmesi, öksürük ve

pulmoner hastalıkların tedavisi

Ağır egzersizlerden kaçınma

Düzenli işeme

Fizik TedaviPelvik Taban Kas Eğitimi (PTKE)

Pelvik taban adalelerinin rehabilitasyonu ve güçlenmesi hedeflenir

Hem Sİ, hem de Uİ’ da etkilidir

Başarı doğru adalenin kontraksiyonuna bağlıdır

Pelvik Taban Kas Eğitimi-1

Pelvik taban egzersizleri ile birlikte:

Vaginal koniler

Biofeedback tedavisi

Elektriksel stimülasyon

Ekstrakorporal manyetik innervasyon ted.(EMI)

Pelvik Taban Kas Eğitimi-2Biofeedback Tedavisi

Görsel/işitsel uyarılarla doğru pelvik kası

kontrakte edebilmesine yardımcı

Kontraks. gücünü ölçebilen bir aygıt kull.

Elektriksel Uyarı

Vaginal bir elektrod veya anüse

uygulanan ileti pedleri ile sağlanır

Pelvik taban kaslarında normal refleksler

geri kazandırılır

Pelvik Taban Kas Eğitimi-3

EMI Tedavisi

Atımlı manyetik teknoloji ile pelvik taban kas yapısı güçlendirilir

Hastalar giyinik halde, oturma bölgesinde manyetik alan içeren bir sandalyeye oturtulur

6 hf, 2 x 20 dk/hf

Indrekvam S et al. NeuroUrol Urodyn 2002

I- AŞIRI AKTİF MESANEDE (AAM) FARMAKOTERAPİ

Antimuskarinik (antikolinerjik) ilaçlar

Karışık etkili ilaçlar

α-Adrenoseptor Antagonistler

β- Adrenoseptor Agonistleri

Fosfodiesteraz İnhibitörleri

Antidepresanlar

Siklooksigenaz İnhibitörleri

Toksinler

Membran Kanallarına etkili İlaçlar

II- STRES İNKONTİNANSTA FARMAKOTERAPİ

Adrenoseptor Agonistleri

β Adrenoseptor Antagonistleri

β Adrenoseptor Agonistleri

Serotonin-Noradrenalin Gerialım İnhibitörleri

Detrusor aktivitesini

İstemsiz kasılmaları engellemek, mesane

dolum kompliyansını ve kapasitesini

Burada hedef yapılar detrusor adalesi,

efferent ve afferent sinirlerle SSS’dir

Antikolinerjikler asetilkolinin muskarinik

reseptörlere bağlanmasını inhibe eder

AAM farmakoterapisinde amaç;

Lenderking WR. Pharmacoeconomics 1996

Wein AJ. J Urol 2006

Appell RA. Drugs 2006

Tersiyer aminler moleküler özellikleri nedeni ile

daha lipofilik özellik gösterirler ve genellikle

gastrointestinal sistemden iyi emilirler ve kan beyin

bariyerini geçebilirler

Kuarterner amonyum bileşikleri ise iyi absorbe

olmaz ve SSS geçişleri azdır (SSS yan etkileri az)

Antimuskarinik ilaçlar(tersiyer aminler ve kuarterner aminler)

Antikolinerjik ilaçlar

En önemli sorun tolerabilite Ağız kuruluğu (M1,M3)

Konstipasyon (M3)

Bulanık görme (M5)

Algılama problemi (M1)

Taşikardi (M2)

Kontrendikasyonlar Dar açılı glokom

Kardiyak aritmi

Üriner ve gastrik retansiyon

Myastenia gravis

ICS- 2004 Monaco, antimuskarinikler

İlaç Kanıt Düzeyi Öneri Derecesi

Tolterodine 1 A

Trospium 1 A

Solifenacin 1 A

Darifenacin 1 A

Propantheline 2 B

Atropine 3 C

ICS- 2004 Monaco, Karmaşık etkili ilaçlar

İlaç Kanıt Düzeyi Öneri Derecesi

Oxybutinin 1 A

Propiverine 1 A

Dicyclomine 3 C

Flavoxate 2 D

ICS- 2004 Monaco

Diğer ilaçlar Kanıt düzeyi Öneri derecesi

Baclofen 3 C

Capsaicin 2 C

Resinferotoxin 2 C

Botulinum toksin 2 B

Östrojen 2 C

Desmopressin 1 A

Antimuskarinik. etki mekanizmaları

Detrusor adalesi M2 ve M3 reseptörleri

%80’i M2 tipinde. mesane kasılmasını daha azolan M3 reseptörleri sağlar

M3 reseptörleri aynı zamanda tükrük bezlerinde de konsantre halde bulunurlar.

Antimuskarinikler asetilkolin’in hemdetrusordaki muskarinik reseptörler üzerindeki etkilerini durdurur, hem de parasempatik sinirlerden asetilkolin salınımını düzenler

M2 M3

Non-selektif antikolinerjik (M1 ve M3>M2).

Aynı zamanda lokal anestezik ve düz

adaleye relaksan etkilidir.

Hızlı-salınımlı (IR:2.5-5 mg 3x1), yavaş-

salınımlı (ER: 5-30 mg 1x1), transdermal

(3.9 mg/hf 2 kez)

IR forma göre ER formun etkileri benzer,

ağız kuruluğu ER formunda daha az

Ağız kuruluğu en sık tedavi bırakma nedeni

Oksibutinin

Dmochowski Urology 2003

Versi E. Obstet Gynecol 2000

Diokno A. Urol Clin N Am 2006

Tolterodin

Non-selektif antikolinerjik

Hızlı (IR:1-2 mg 2x1) ve yavaş-salınımlı (ER: 4 mg 1x1)

İnkontinans epizodlarında %46 azalma

Ağız kuruluğu ER formunda daha az

Tolterodin IR vs oksibutinin IR (etkinlik benzer,

tolterodin daha iyi tolere edilir)

Tolterodin IR vs oksibutinin ER (oksibutinin daha etkili,

ağız kuruluğu benzer)

Tolterodin ER vs oksibutinin ER (oksibutinin daha etkili,

tolterodin daha iyi tolere edilir)

Cardozo L, Br J Urol 2000

Halaska M, World J Urol 2003

Lam S, Clin Int Aging 2007

Trospiyum klorid

Non-selektif antikolinerjik

Kuarterner amin

20 mg/gün, 2x1

Kan-beyin bariyerini geçmez ve serebrovasküler hast. ve kognitif fonksiyon bozukluğu olanlarda iyi tolere edilir

Trospiyum vs oksibutinin IR (etkinlik benzer, trospiyum daha iyi tolere edilir)

Trospiyum vs tolterodin IR (trospiyum daha etkili olabilir, yan etkileri benzer)

Cardozo L, Br J Urol 2000

Halaska M, World J Urol 2003

Lam S, Clin Int Aging 2007

M3 reseptörleri için seçicidir

Kontrollü salınımlı formları (tek doz)

7.5-15mg/gün

Urgency semptomlarını azaltır

Yan etkiler: ağız kuruluğu ve konstipasyon

Oksibutinin ile karşılaştırıldığında, benzer etkili, ancak daha az yan etkili

Darifenasin

Haab F. Urol 2004

Steers W.BJU Int 2005

Chughtai B, Clin Int Aging 2008

Kompetetif, selektif M1 ve M3 reseptör

antagonistidir Tolterodin, darifenasin ve

oksibutinine göre detrusor reseptör

selektivitesi daha

5-10mg/gün

Solifenasin vs tolterodin IR (solifenasin

biraz daha fazla etkin, ağız kuruluğu

benzer)

Solifenasin

Haab F. Urol 2004

Steers W.BJU Int 2005

Chughtai B, Clin Int Aging 2008

Fesoterodin

Tolterodine benzer özelliklerde olan ve

muskarinik reseptörleri kompetetif

nonselektif etkileyen bir anti-

muskariniktir

En sık yan etki ağız kuruluğu

Propiverin

Benzilik asit derivesidir. Kombine

antimuskarinik ve Ca-antagonisti

Doz: 15 mg/gün 2-3x1

Propiverin IR vs oksibutinin IR

(benzer etkinlik, propiverinde ağız

kuruluğu daha az)

Antidiüretik hormon olarak da bilinir, renal geri emilimi artırarak idrar hacmini azaltır.

Noktürnal poliüride etkin

En ciddi yan etki hiponatremi

Desmopressin

Moore KH. In. Urogynecology Evidence-

Based clinical practice2006

Weiss JP. J Urol 2007

Trisiklik antidepresandır

Noktürnal enürezisde ADH salınımını arttırarak

Nonselektif şekilde noradrenalin ve serotonin geri

alımını inhibe ederek

Karma etki ile mesanede kasılmalarını azalttığı ve

mesane kapasitesini arttırarak etkili olduğu

düşünülmekte

İmipramin

Fredericks CM. Urology 1978

Tomasi PA. BJU Int 2001

Sarko J. Med Clin North Am 2000

Selektif serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörüdür

40 mg/gün 2x1

İnternal çizgili düz kas-sfinkter kasları güçlendirerek mesane kapasitesini

Sİ için seçilmiş olgularda tedavi alternatifi

Yan etkileri: Bulantı-kusma

Moore KH. In. Urogynecology Evidence-Based clinical practice 2006

Mihaylova B. Value Health. 2010

Robinson D. Maturitas. 2010

Duloksetin

Aşağı üriner trakt genital sistemle aynı embriyolojik yapıdan oluştuğu için östrojene duyarlıdır

Vaginal atrofi tedavisinde kullanılması uygun olmasına rağmen Üİ’ da kullanımı tartışmalıdır

Östrogenler Sİ ve AAM ted.

kullanılmamalıdır

Quinn SD, Domoney C. Climacteric 2009

Cheng-Yu Long Menopause.2006

Richard J. J Clin Endocrinol Metab. 2010

Östrojen tedavisi

Cerrahi Tedavi

1- Retropubik Kolposusp.

- Burch

2- Tension-free vaginal tape

- Retropubik

- Transobturator

3- Periüretral enjeksiyonlar

Cerrahi Tedavi

Mesane boynu asma operasyonu

Mesane boynu ve proksimal üretrayı daha

yüksek retropubik pozisyona getirmektir

Sling operasyonu Üretranın

intraabdominal basınç artışında sıkışabileceği

bir askı destek sağlamaktır

Burch Kolposuspansiyon

Burch operasyonu, uzun dönem başarısı

kanıtlanmış bir cerrahi girişim olarak primer

ya da sekonder cerrahi için önerilebilir (A)

3rd ICI 2004, Monaco

İntegral Teori temelinde geliştirilen minimal invaziv sling teknikleri

1996’da Ulmsten TVT tekniği

2001’de Delorme Transobturator yol

2003’de Daher Prepubik TVT tekniği

Ulmsten U, Petros P. Scan J Urol Nephrol1995

Delorme E et al. Eur Urol 2004

Daher N et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003

Kök Hücre Tedavisi

~ 6 hf sonra US eşliğinde üretra duvarına ve sfinktere enjeksiyon

2 hf → olumlu sonuçlar

İskelet kök hücreleri

toplanıp, kültür sonucu 50 milyon myoblast ve fibroblast oluşur

Gary D. Vogin RSNA 90th Scientific

Assembly and Annual Meeting

SONUÇLAR- 1

Üriner inkontinans tedavisi için doğru tanı gerekir

İnkontinans tipine göre tedaviye karar verilir

Tüm inkontinans olgularında ileri tetkike gereksinim yoktur

SONUÇLAR- 2

Riskli olgulara mutlaka ileri tetkik yapılmalıdır

Operasyon kararından önce tüm cerrahi dışı yöntemler göz önüne alınmalıdır

Kararı verirken hastanın isteği dikkate alınmalıdır

SONUÇLAR- 3

AAM gibi yaşam kalitesini olumsuz

yönde etkileyen durumlarla farmakolojik

yöntemlerle baş etmek mümkündür

Bu geniş spektrumlu tedavi

olanaklarının önemli yan etkileri

olabileceğini dikkate almak gerekir

SONUÇLAR- 4

Tension-free midüretral sling işlemlerinin kullanımındaki hızlı artış ve başarı, Sİ’a cerrahi yaklaşımı belirgin şekilde değiştirdi

Bu işlemlerdeki kalitenin belirleyicisi, monoflaman ve geniş porlu yapısı olan polipropilen mesh’in kullanımı olmuştur

Kök hücre ile ilgili çalışmalar umut vaat etmektedir