ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL LA ADULT

  • Published on
    01-Feb-2017

  • View
    217

  • Download
    4

Embed Size (px)

Transcript

  • Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie

    ULCERUL GASTRIC I DUODENAL LA ADULTUlcerul gastric i duodenal (UG/UD) - defect al mucoasei gastrice sau duodenale, care depete n profunzime musculara mucoasei i este nconjurat de un infiltrat inflamator acut sau cronic, iar n ulcerele vechi i de procese de fibroz.

    Noiuni importante

    Clasificarea

    UG este considerat refractar atunci cnd vindecarea nu este obinut pn la 8 sptmni de tratament, iar UD - pn la 4 sptmni.

    Codul bolii (CIM 10): K 25 - Ulcer gastric; K 26 - Ulcer duodenal;K 26. 3 Ulcer acut, fr hemoragie i fr perforare; K 26. 7 Ulcer cronic, fr hemoragie i fr perforare;

    K 26. 9 Ulcer neclarificat ca acut sau cronic, fr hemoragie i fr perforare; K 27 Ulcer peptic, cu localizare neprecizat; K 28 Ulcer gastrojejunal (ulcer peptic al anastamozei).

    Infecia cu HP. Factorul medicamentos (AINS, Aspirin, AINS + GCS).Factorii psihoemoionali.Factorul alimentar (aditivi alimentari, alimentaie iraional), tabagismul activ/pasiv, consumul de alcool.Factorul ereditar.

    Factorii de risc

    Profilaxia primarInformarea populaiei referitor la factorii de risc pentru UG/UD i msurile de prevenire a infectrii cu HP.Promovarea modului sntos de via.Consilierea privind alimentaia raional, combaterea tabagismului pasiv i activ, reducerea consumului de alcool, managementul stresului.Evitarea medicamentelor cu potenial gastrotoxic (Aspirina, AINS).

    Profilaxia secundar Depistarea precoce a UG/UD la persoane aparent sntoase.Prentmpinarea factorilor ce pot provoca acutizrile.Eradicarea eficient a HP la pacienii cu gastrit cronic, UG/UD.

    Screening-ul Evidenierea activ a pacienilor din grupurile cu risc sporit de dezvoltare a UG/UD.Persoanelor din grupul de risc, crora urmeaz s li se administreze Aspirin/AINS, utilizatorilor de Aspirin/AINS, cu antecedente de UG/UD - testarea HP prin metoda noninvaziv (cercetarea Ag HP n materii fecale cu utilizare de anticorpi monoclonali).

    Manifestrile clinice (faza de acutizare)Sindromul dolor abdominal

    Localizare: gastric;

    duodenal.

    HP pozitiv;

    HP negativ;

    Etiologie:

    Eradicarea obligatorie a HP nainte de iniierea tratamentului cu aspirin, AINS la pacienii cu antecedente de UG/UD, nlocuirea AINS neselective cu inhibitori selectivi ai ciclooxigenazei-2 (COX-2), sau Paracetamol.

    UD>UG (4:1) la brbai 40 ani;brbaii la 23 52 ani;femeile 40 45 ani i > 60 ani;UG - mai frecvent la vrstnici.

    Vrsta i sexul:

    Durerile epigastrice (absente n ~30% dintre pacieni, mai ales la vrstnici). Ritmicitatea n apariia i dispariia/ameliorarea durerii - n funcie de ingerarea alimentelor. Epizodicitatea durerilor.Ulcerele zonei cardiei, sub-cardiei i a celei fundale: senzaii dureroase ce apar imediat dup ingerarea alimentelor. Ulcerele corpului gastric: dureri precoce, timpurii, ce apar, de obicei, la 0,51,0 ore dup mncare. Ulcerele regiunii pilorice a stomacului i ulcerele bulbului duodenal: atacul dureros apare, de obicei, peste o perioad de linite de 1,5 - 4 ore dup alimentaie (durerile tardive). Durerile nocturne sunt distinctive pentru UD. mbinarea durerilor precoce i celor tardive se observ n ulcerele combinate i multiple.

    Sindromul dispeptic

    Pirozis, caracterizat de periodicitate. Eructaii, regurgitri acide sau preponderent acide.Greuri, uneori urmate de vome, n faza de acutizare a bolii.Vome acide i alimentare, adesea nsoesc crizele dolore.

    Ameliorarea strii generale dup vom. Constipaii, (~50%) n faza de acutizare. Este posibil sitofobia.

    Examenul paraclinic Analiza general a sngelui, cu trombocite.EGDFS pentru identificarea prezenei leziunii:

    n UG - EGDFS cu prelevarea biopsiei acestuia i cercetarea histologic a bioptatelor - excluderea cancerului gastric!

    n UD fr biopsia ulcerului.Diagnosticul infeciei cu HP:

    n UG/UD fr consum recent (ultimele 2 spt.) de IPP/H2 - prelevarea biopsiei n cadrul EGDFS pentru determinarea HP sau cercetarea Ag HP n materii fecale pe baz de anticorpi monoclonali;n UG i consum recent (ultimele 2 spt.) de IPP/H2 - determinarea Ac anti-HP IgG.

    Ecografia organelor abdominale.

    Referirea la specialist UG/UD refractar la tratament.Suspecie la complicaii.

    Criteriile de spitalizare UG/UD, n cazul tabloului clinic atipic al bolii pentru diagnostic diferenial.Pacienii cu UG/UD, refractari la tratament, cu recidive frecvente, pentru stabilirea managementului eficient al bolii.Pacienii cu UG/UD, la care sunt suspectate sau stabilite complicaii.

    La necesitateAnaliza general a urinei.Identificarea sngelui n materiile fecale.Analiza biochimic a sngelui: ALAT, ASAT, FA, GGTP, bilirubina total i direct, amilaza seric, lipaza seric, ureea, glucoza, fierul seric, timpul de coagulare.

    AINS pozitiv;

    AINS negativ.

    Eec n tratamentul de eradicare a HP.

    Not: n UD i consum recent (ultimele 2 spt.) de IPP/H2 - tratamentul de eradicare a HP se indic fr testri pentru HP.

  • Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. 273 din 31.03.2014 cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie Ulcerul gastric i duodenal la adult

    Implementat de Ministerul Sntii n cadrul Proiectului Servicii de Sntate i Asisten Social cu suportul Bncii Mondiale i Centrului Strategii i Politici de Sntate

    Elaborat n baza Protocolului Clinic Naional Ulcerul gastric i duodenal la adult (PCN -207)

    TratamentulTratamentul nemedicamentos

    Regimul igieno-dieteticAlimentaie: ritmic, mecanic, termic i chimic crutoare; aport nutriional echilibrat, mrirea cotei proteice.Evitarea medicamentelor cu potenial ulcerogen.

    Tratamentul medicamentos

    Iniierea tratamentului imediat odat cu confirmarea diagnosticului. Continuarea tratamentului medicamentos iniiat n staionar conform indicaiilor medicului gastroenterolog.

    ComplicaiileHemoragie Penetrare Stenoz a bulbului duodenal Malignizare

    Terapia tripl standard pentru eradicarea HP

    IPP + Claritromicin 500 mg, 2 ori/zi + Amoxicillin 1000 mg, 2 ori/zi sauIPP + Claritromicin 500 mg, 2 ori/zi + Metronidazol 500 mg, 2 ori/zi.

    Durata 10 - 14 zile, o perioad de 5 - 7 zile, cu:IPP + Amoxicillin 1000 mg, 2 ori/zi; urmat de o perioad de 5 - 7 zile, cu:IPP + Claritromicin 500 mg, 2 ori/ zi + Metronidazol 500 mg, 2 ori/zi.

    Durata 7 - 14 zile cu:

    Schema de tratament secvenial pentru eradicarea HP

    Terapia tripl pentru eradicarea HP cu coninut de Levofloxacin

    Durata 10 zile cu:IPP + Amoxicilin 1000 mg, 2 ori/zi + Levofloxacin 500 mg, 2 ori/zi.

    Supravegherea Intervenii i proceduri diagnostice

    Obligatoriu, 1 an dup recidiv

    Control la medicul de familie

    Controlul eradicrii HP prin testareaAg HP n materii fecale pe baz deanticorpi monoclonaliAnaliza general a sngelui, trombocitele

    la 6 spt. dup finisareatratamentului de eradicarepn la 8 spt. de lastabilirea UG

    2 ori/an

    Suplimentar la necesitate

    2 ori/an

    o dat/an

    Lipaza sericBilirubina total, direct, ALAT, ASAT, FA, proteinatotal, albumina, amilaza seric, glucozaEcografia organelor abdominale

    ECG

    Frecvena FrecvenaIntervenii i proceduri diagnostice

    Abrevieri:Ac - AnticorpAg - AntigenAINS - Antiinflamatoare nesteroidieneALAT - AlaninaminotransferazaASAT - AspartataminotransferazaCOX - Ciclooxigenaza

    ECG - EectrocardiogramaEGDFS - EsofagogastroduodenofibroscopiaFA - Fosfataz alcalinGGTP - GamaglutamiltranspeptidazaH2 - antagoniti ai receptorilor-H2-histaminiciHP - Helicobacter Pylori

    Ig G - Imunoglobulina GUD - Ulcerul duodenalUG - Ulcerul gastricIPP - Inhibitorii pompei de protoni

    Tratamentul adjuvant n terapia de eradicare a HP

    Saccharomyces boulardii sau Lactoferrin (pentru reducerea efectelor secundare).

    Tratamentul pacienilor cu alergie la penicilin

    I linie: IPP+Claritromicin+Metronidazol (n rezisten ridicat la Claritromicin - terapia quadripl cu coninut de bismut).II linie: IPP+Claritromicin+Levofloxacin.

    Conduita terapeutic n ulcerul asociat cu AINS

    Dac este posibil, suspendarea AINS i tratament clasic.Dac este obligatorie continuarea AINS: tratament specific cu: antisecretorii (IPP tratamentul de elecie) sau/i citoprotectoare (prostaglandinele). administrarea AINS de noua generaie - inhibitori specifici de ciclooxigenaza-2 (COX-2).

    Durata tratamentului n UG/UD

    n UD necomplicat, prelungirea inhibrii secreiei acide cu IPP nu este recomandat dup tratamentul de eradicare a HP. n UG i UD complicat este recomandat prelungirea tratamentului cu IPP dup tratamentul de eradicare a HP pn se realizeazvindecarea complet.

    Indicaii: Tratamentul empiric, de prima linie, pentru eradicarea HP n rezisten nalt la Claritromicin.

    Terapia quadrupl ce conine preparate de bismut pentru eradicarea HP

    Indicaii: Tratamentul empiric, de prima linie, pentru eradicarea HP dac e posibil i disponibil. Tratamentul de linia a II-a, dup eeculterapiei triple standard. Durata 10 zile cu:

    IPP + Bismut tricaliu dicitrat 240 mg, 2 ori/zi sau 120 mg, 4 ori/zi + Tetraciclin 500 mg, 4 ori/zi + Metronidazol 500 mg, 3 ori/zi.

    Perforaie

    EGDFS (asigurarea vindecrii complete a UG)

    la 6 spt. dup finisareatratamentului de eradicare

    o dat/an

    Analiza general a urineiControl la medicul gastroenterolog La necesitate

    o dat/an

    Terapia quadrupl nonbismut pentru eradicarea HP

    Indicaii: Tratamentul empiric, de I linie, dac nu este posibil terapia quadrupl ce conine preparate de bismut pentru eradicarea HP.

    IPP + Amoxicillin 1000 mg/zi, 2ori/zi + Claritromicin 500 mg, 2 ori/ zi + Metronidazol 500 mg, 2 ori/zi.

    Indicaii: Tratamentul de linia a II-a, dup eecul terapiei triple standard, terapiei quadruple cu preparate de bismut sau a terapieiquadruple non bismut i al terapiei secveniale.

    Recomandri pentru modificarea modului de via.Regimul crutor, cu excluderea efortului fizic.Excluderea consumului de alcool, de cafea i a fumatului.

    n toate schemele de terapie pentru eradierea HP se administreaz IPP, n doz standard de 2 ori/zi: Omeprazol 20 mg, 2 ori/zi sauRabeprazol 20 mg, 2 ori/zi sau Pantoprazol 40 mg, 2 ori/zi sau Esomeprazol 40 mg, 2 ori/zi sau Lansoprazol 30 mg, 2 ori/zi.

    Not: Terapia tripl standard are efect de eradicare a HP la maximum 70% din pacieni.

    o dat/an

    Page 1Page 2