Asfixia e estado de mal convulsivo
Dra. Carmen Maria Würtz
Conceito
Asfixia perinatal: estado cianótico que ocorre quando há uma diminuição de paO2 abaixo de 60 mmHg e da saturação arterial em 93%.
Mecanismos de adaptação à hipóxia
Ativação dos quimiorreceptores centrais (carótida e arco aórtico);
Estimulação da atividade simpática – aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial;
Aumento do fluxo sangüíneo pulmonar; Diminuição da resistência vascular
tecidual periférica.
Fatores que alteram o transporte normal de oxigênio
Diminuição da quantidade de oxigênio no ar inspirado.
Fatores que alteram o transporte normal de oxigênio Hipoventilação:
Causas: depressão respiratória (congênita, drogas ou indução de
anestesia, encefalite, trauma e obesidade, hipotireoidismo)
Fraqueza neuromuscular (botulismo, síndrome de Guillain-Barré, miastenia grave, esclerose múltipla)
Obstrução de vias aéreas superiores (tumor, timoma, aneurisma de aorta)
Pulmão alterado (enfisema, bronquite crônica, asma, DPOC, doença vascular pulmonar)
Fatores que alteram o transporte normal de oxigênio
Anormalidades na difusão Transporte de oxigênio Anormalidades no fluxo sangüíneo
pulmonar Dificuldade de causa cardíaca e não
cardíaca
Fatores que alteram o transporte normal de oxigênio
Dificuldade de causa cardíaca: - estenose pulmonar crítica, anomalia de Ebstein, atresia
pulmonar, tetralogia de Fallot, insuficiência tricúspide, coração univentricular, transposição de grandes vasos.
Dificuldade de causa não cardíaca: - insuficiência da supra-renal, anemia, hipovolemia, erro
inato do metabolismo, policitemia, sepse, disfunção neurológica severa, pneumotórax, pneumopericárdio.
Complicações devido à hipóxia
No cérebro - edema cerebral. No miocárdio - infarto. A nível vascular – diminuição da
resistência vascular sistêmica.
Tratamento
Estado de emergência; Oxigenioterapia; Correção da acidose metabólica; Beta-bloqueadores adrenérgicos; Prostaglandinas; Tratamento cirúrgico das cardiopatias
congênitas.
Estado de mal convulsivo
Definição: crise convulsiva que se prolonga ou se repete com freqüência suficiente para gerar uma condição fixa e duradoura. Na prática, toda crise convulsiva clínica ou eletroencefalográfica com duração superior a 20 minutos, ou crises recorrentes num período de 30 minutos.
Classificação
1. EMC generalizadoa) Generalizado convulsivo: - tônico-clônico - tônico - clônico - mioclônicob) Generalizado não convulsivo: - ausência típica - ausência atípica - atônico
Classificação
2. EMC parciala) Parcial convulsivo: - parcial simples - epilepsia parcial contínuab) Parcial não convulsivo: - parcial complexa
Etiologia
Ocorre em 16 a 24% das crianças com convulsão; Ocorre em 4 a 5% das crianças com convulsão febril; Mais comum em crianças menores de 3 anos; Estado convulsivo idiopático febril (manifestação mais
grave); Estado convulsivo idiopático não febril; Lesão aguda do sistema nervoso central (meningite,
encefalite, TCE – 50% das causas); Afecções sistêmicas (desidratação, hipocalcemia,
hipomagnesemia, hipoglicemia, distúrbio de piridoxina).
Mortalidade / Morbidade
EMC – complicação séria e potencialmente fatal.
De 6 a 18% de mortalidade. Altas incidências de seqüelas
neurológicas. Prognóstico depende de fatores como
duração, idade do paciente, patologia que gerou o EMC.
Mortalidade / Morbidade
Seqüelas mais encontradas: hemiplegia, diplegia, microcefalia, retardo mental (±33%).
Manifesta como primeira crise convulsiva na maioria das crianças abaixo de 3 anos de idade (90%).
Fisiopatologia
Hipoxemia decorrente da insuficiência respiratória causada pelo espasmo muscular determinando lesão cerebral.
Fisiopatologia complexa com interação de fatores intrínsecos e extrínsecos levando à oxigenação inadequada do córtex e distúrbios metabólicos graves.
Terapêutica
É uma emergência médica.
Interromper o mais precoce possível para
minimizar as seqüelas.
Abordagem inicial
Abordagem inicial
Objetivo: tratar ou prevenir as alterações sistêmicas decorrentes do EMC, mantendo o paciente em condições cardiocirculatórias e respiratórias adequadas, propiciando uma boa perfusão e oxigenação cerebral.
Abordagem inicial: medidas básicas
Posicionamento adequado do paciente; Vias aéreas desobstruídas e, se necessário, intubar; Monitorização dos sinais vitais; Acesso venoso seguro; Colher: glicemia, eletrólitos, hemograma,
gasometria, uréia, creatinina, triagem toxicológica (se houver história), níveis séricos de anticonvulsivantes (se faz uso);
Breve exame físico e neurológico; Colher história detalhada;
Abordagem inicial: medidas básicas
Infusão de bolus de glicose e de cálcio, se suspeita de hipoglicemia ou hipocalcemia;
Infusão de 100 a 200mg de piridoxina pode ser protocolo na triagem de todo lactente jovem;
Iniciar tratamento farmacológico;Estabelecer e tratar provável etiologia.
Tratamento farmacológico
Objetivo: abortar o EMC e prevenir a sua recorrência.
As 3 drogas de primeira linha utilizadas são: - Fenobarbital - Benzodiazepínico - Fenitoína O uso de doses máximas de uma droga deve
ser preferível ao uso de doses menores de várias medicações diferentes.
Tratamento farmacológico
Fenobarbital droga de escolha de tratamento devido a meia-
vida longa (59 a 192 horas), eficácia contra crises generalizadas e parcias, longa experiência de uso.
Dose de ataque de 10 a 20 mg/Kg de peso até 40 mg/Kg.
Dose de manutenção: 3 a 5 mg/Kg de peso/dia. Principais efeitos colaterais: sedação,
depressão respiratória, hipotensão e choque.
Observações
Midazolam Fenitoína Tiopental
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