Manometria pH-metria Esofágica

CURSO CONTINUADO DE CIRURGIA GERAL

Capí tu lo de São Paulo do Colég io Bras i le i ro de C i rurg iões

28 DE JUNHO DE 2014

Angela Marinho Falcão a n g e l a . f a l c a o @ h c . f m . u s p . b r

Estudos Funcionais do Esôfago:

Quando Indicar?

Transporte do bolo alimentar

• Esfíncter inferior do esôfago

Importância da Manometria para o conhecimento da Fisiopatologia da DRGE

• Esfíncter inferior do esôfago - tônus basal reduzido - posicionamento inadequado

Importância da Manometria para o conhecimento da Fisiopatologia da DRGE

• Esfíncter inferior do esôfago - tônus basal reduzido - posicionamento inadequado

DRGE Hipotonia do EIE ≠

Importância da Manometria para o conhecimento da Fisiopatologia da DRGE

• Esfíncter inferior do esôfago - tônus basal reduzido - posicionamento inadequado

- relaxamentos espontâneos

DRGE Hipotonia do EIE ≠

Importância da Manometria para o conhecimento da Fisiopatologia da DRGE

Detalhes do EIE:

Há dois componentes

funcionais do esfíncter:

intrínseco (ação da

musculatura da TEG);

extrínseco (ação da

musculatura da crura

diafragmática)

P5

10mmHg/Div

P6

10mmHg/Div

P7

10mmHg/Div

P8

10mmHg/Div

Ev entos:

Tempo: 45" 50" 55" 1' 1'5'' 1'10'' 1'15'' 1'20'' 1'25'' 1'30'' 1'35'' 1'40'' 1'45'' 1'50'' 1'55'' 2' 2'5'' 2'10'' 2'15''

49.0

49.0

49.0

49.0

48.0

48.0

48.0

48.0

47.0

47.0

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46.0

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46.0

46.0

45.0

45.0

45.0

45.0

44.0

44.0

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44.0

P5

20mmHg/Div

P6

20mmHg/Div

P7

30mmHg/Div

P8

20mmHg/Div

Ev entos:

Tempo: 3'50'' 3'55'' 4' 4'5'' 4'10'' 4'15'' 4'20'' 4'25'' 4'30'' 4'35'' 4'40'' 4'45'' 4'50'' 4'55'' 5' 5'5'' 5'10'' 5'15''

42.0

42.0

42.0

42.0

41.0

41.0

41.0

41.0

40.0

40.0

40.0

40.0

39.0

39.0

39.0

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37.0

37.0

37.0

37.0

Importância da Manometria para o conhecimento da Fisiopatologia da DRGE

Qual a importância do estudo manométrico do EIE na DRGE?

Tônus basal normal não exclui a existência de

refluxo; Grande variação entre as medidas no decorrer do dia (maior

durante o sono e menor após as refeições).

Identificação dos casos com hipotonia muito acentuada (maior dificuldade de controle clínico).

Alterações na motilidade esofágica

Diminuição na amplitude de contração;

Contrações não propagadas ou simultâneas

Simrém M et al. Gut 2003. Iascone C et al. Dis Esophagus 2004.

Lemme EMO et al. J Clin Gastroenterol 2005. Falcão A et al. Arq Gastroenterol 2013.

Alterações no peristaltismo são primárias?

Coenraad M et al. Am J Gastroenterol 1998. Tack J. Gastroenterology 2005.

Aben-Athar CG et al. Braz J Med and Biol Res 2006.

Importância da Manometria para o conhecimento da Fisiopatologia da DRGE

Grupos de pacientes

Variáveis

SE EE BC BL

Média CT do EIE (cm) 3,9* (±0,9) 3,3 (±0,9) 3,4 (±1,2) 3,1 (±1,3)

% CT EIE < 2 0% 5,4% 9,9% 11,9%

Pressão do EIE (PRM - mmHg) 19,9 * (±7,3) 13,4 (±7,9) 12,6 (±6,8) 9,6 (±5,8)

% PRM < 6 mmHg 0% 10,9% 8,9% 30,9%*

Média amplitude de contração no corpo esofágico distal (mmHg) 116,1 (±41,0)* 92,4 (±48,0) 74,2 (±31,9) 69,6 (±35,3)

% Hipocontratilidade acentuada no corpo esofágico distal (< 30 mmHg) 0% 1,1% 4,9% 14,3%*

% Alteração no peristaltismo esofágico 0% 3,0% 5,9% 16,7%*

Falcao A et al. Arq Gastroenterol, 2013

• Alterações na motilidade esofágica - alterações na amplitude do complexo de deglutição

- alterações na condução dos complexos

Importância da Manometria para o conhecimento da Fisiopatologia da DRGE

Quando Indicar a Manometria Esofágica?

Avaliação de afecções motoras esofágicas (disfagia);

Trânsito anormal do bolus Trânsito normal do bolus

Acalasia EQN

Esclerodermia Hipertonia do EIE

AMI Hipotonia do EIE

EDE Hipocontratilidade de CE

AGA. Gastroenterology, 2005

Tutuian et Castell. Am J gastroenterol, 2004 Yu Kyung Cho et al. Gut and Liver, 2012

Quando Indicar a Manometria Esofágica?

Gastroenterology, 2005;128:207–208

Quando Indicar a Manometria Esofágica?

P120mmHg/Div

P220mmHg/Div

P320mmHg/Div

P420mmHg/Div

P520mmHg/Div

Ev entos:

Tempo: 6'45'' 6'50'' 6'55'' 7' 7'5'' 7'10'' 7'15'' 7'20'' 7'25'' 7'30'' 7'35'' 7'40'' 7'45'' 7'50''

2 3 0 .0

1 7 3 .2

2 3 4 .2

1 8 0 .3

2 1 8 .3

2 2 3 .6

Investigação da sintomatologia atípica (DTNC e sensação de globus);

Associação com RGE em 60%

Quando Indicar a Manometria Esofágica?

Realização conveniente nos pacientes a

serem submetidos a valvuloplastias; Regurgitação, pirose e disfagia

Quando Indicar a Manometria Esofágica?

Realização conveniente nos pacientes a

serem submetidos a valvuloplastias; Regurgitação, pirose e disfagia

EDA: esofagite leve (A)

EED: esvaziamento lentificado

Quando Indicar a Manometria Esofágica?

Realização conveniente nos pacientes a

serem submetidos a valvuloplastias; Regurgitação, pirose e disfagia

EDA: esofagite leve (A)

EED: esvaziamento lentificado

Manometria:

Aperistalse em 100% das deglutições

Alteração de relaxamento do EIE

P120mmHg/Div

P220mmHg/Div

P320mmHg/Div

P420mmHg/Div

P520mmHg/Div

Ev entos:

Tempo: 8'50'' 8'55'' 9' 9'5'' 9'10'' 9'15'' 9'20'' 9'25'' 9'30'' 9'35'' 9'40'' 9'45'' 9'50'' 9'55'' 10'

P320mmHg/Div

P420mmHg/Div

P510mmHg/Div

P610mmHg/Div

P710mmHg/Div

P810mmHg/Div

Ev entos:

Tempo: 4'5'' 4'10'' 4'15'' 4'20'' 4'25'' 4'30'' 4'35'' 4'40'' 4'45'' 4'50'' 4'55'' 5' 5'5'' 5'10''

Quando Indicar a Manometria Esofágica?

Parâmetro para avaliação pós-operatória

Quando Indicar a Manometria Esofágica?

Parâmetro para avaliação pós-operatória TCC, feminino, 61 anos, natural de SP, professora.

Queixas de dor torácica há ± 1 ano evoluindo com piora do quadro e início de disfagia há ± 6 meses.

Quando Indicar a Manometria Esofágica?

Parâmetro para avaliação pós-operatória TCC, feminino, 61 anos, natural de SP, professora.

Queixas de dor torácica há ± 1 ano evoluindo com piora do quadro e início de disfagia há ± 6 meses.

P1

20mmHg/Div

P2

20mmHg/Div

P3

20mmHg/Div

P4

20mmHg/Div

P5

20mmHg/Div

Ev entos:

Tempo: 8'10'' 8'15'' 8'20'' 8'25'' 8'30'' 8'35'' 8'40'' 8'45'' 8'50'' 8'55'' 9' 9'5'' 9'10'' 9'15'' 9'20'' 9'25'' 9'30'' 9'35'' 9'40''

P5

20mmHg/Div

P6

10mmHg/Div

P7

10mmHg/Div

P8

10mmHg/Div

Ev entos:

Tempo: 1'15'' 1'20'' 1'25'' 1'30'' 1'35'' 1'40'' 1'45'' 1'50'' 1'55'' 2' 2'5'' 2'10'' 2'15'' 2'20'' 2'25'' 2'30'' 2'35'' 2'40'' 2'45''

44.0

44.0

44.0

44.0

43.0

43.0

43.0

43.0

42.0

42.0

42.0

42.0

41.0

41.0

41.0

41.0

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39.0

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39.0

39.0

38.0

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Quando Indicar a Manometria Esofágica?

Parâmetro para avaliação pós-operatória TCC, feminino, 61 anos, natural de SP, professora.

Manometria pos-operatória (6 meses): melhora dos sintomas e padrão motor

P1

20mmHg/Div

P2

20mmHg/Div

P3

20mmHg/Div

P4

20mmHg/Div

P5

20mmHg/Div

Ev entos:

Tempo: 8'10'' 8'15'' 8'20'' 8'25'' 8'30'' 8'35'' 8'40'' 8'45'' 8'50'' 8'55'' 9' 9'5'' 9'10'' 9'15'' 9'20'' 9'25'' 9'30'' 9'35'' 9'40''

P5

20mmHg/Div

P6

10mmHg/Div

P7

10mmHg/Div

P8

10mmHg/Div

Ev entos:

Tempo: 1'15'' 1'20'' 1'25'' 1'30'' 1'35'' 1'40'' 1'45'' 1'50'' 1'55'' 2' 2'5'' 2'10'' 2'15'' 2'20'' 2'25'' 2'30'' 2'35'' 2'40'' 2'45''

44.0

44.0

44.0

44.0

43.0

43.0

43.0

43.0

42.0

42.0

42.0

42.0

41.0

41.0

41.0

41.0

40.0

40.0

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40.0

39.0

39.0

39.0

39.0

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38.0

38.0

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P5

10mmHg/Div

P6

10mmHg/Div

P7

10mmHg/Div

P8

10mmHg/Div

Ev entos:

Tempo: 1'10'' 1'15'' 1'20'' 1'25'' 1'30'' 1'35'' 1'40'' 1'45'' 1'50'' 1'55'' 2' 2'5'' 2'10'' 2'15'' 2'20'' 2'25'' 2'30'' 2'35'' 2'40''

40.0

40.0

40.0

40.0

39.0

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37.0

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37.0

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36.0

36.0

36.0

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35.0

35.0

35.0

35.0

34.0

34.0

34.0

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P1

20mmHg/Div

P2

20mmHg/Div

P3

20mmHg/Div

P4

20mmHg/Div

P5

20mmHg/Div

Ev entos:

Tempo: 9'10'' 9'15'' 9'20'' 9'25'' 9'30'' 9'35'' 9'40'' 9'45'' 9'50'' 9'55'' 10' 10'5'' 10'10'' 10'15'' 10'20'' 10'25'' 10'30'' 10'35'' 10'40''

Limitações da Manometria Convencional

P330mmHg/Div

P430mmHg/Div

P520mmHg/Div

P620mmHg/Div

P720mmHg/Div

P820mmHg/Div

Ev entos:

Tempo: 4'55'' 5' 5'5'' 5'10'' 5'15'' 5'20'' 5'25'' 5'30'' 5'35'' 5'40'' 5'45'' 5'50'' 5'55'' 6'

28.0

33.0

38.0

38.0

38.0

38.0

• Sonda de perfusão

• 8 canais •Mobilização do cateter

Limitações da Manometria Convencional

Manometria de Alta Resolução

• Sonda em estado sólido • Até 24/ 36 e até 72 sensores •Visualização simultânea de todo o esôfago •Padrões topográficos de contratilidade • Sem mobilização do cateter •Diminuição do tempo do exame

Manometria de Alta Resolução

Manometria de Manometria Alta resolução Convencional X

Manometria de Alta Resolução com Impedanciometria

Visualiza e analisa o trânsito do bolus

Disfagia sem alteração no peristaltismo esofágico

Pandolfino JE. Gastroenterol Hepatol, 2010 Kessing BF et al. Curr Gastroenterol Rep, 2012

Manometria de Manometria Alta resolução Convencional X

Roman S et al. Am J Gastroenterol, 2011 Kee Wook Jung et al. Am J Gastroenterol, 2011

Nguyen NQ et al, Neurogastroenterol Motil, 2013

Manometria de Manometria Alta resolução Convencional X

Conclusões

Realização de Manometria pré-operatório pode ser importante para excluir alterações motoras graves (acalasia);

Conclusões

Realização de Manometria pré-operatório pode ser importante para excluir alterações motoras graves (acalasia);

Avaliação detalhada de pacientes com disfagia (alterações motoras importantes - EDE);

Conclusões

Realização de Manometria pré-operatório pode ser importante para excluir alterações motoras graves (acalasia);

Avaliação detalhada de pacientes com disfagia (alterações motoras importantes - EDE);

A manometria esofágica convencional ainda é um bom método disponível para avaliação da motilidade esofágica.

Conclusões

pH-metria esofágica

Identificação dos portadores da DRGE sem esofagite;

Conhecimento da posição preferencial do refluxo R. Fisiológico

R. Fisiológico sintomático

R. Patológico Supino

R. Patológico Ortostático

R. Patológico Combinado

Refluxo supra-esofágico (+ ou -)

Correlaciona Refluxo X Sintoma

Importância da pH-metria na DRGE

Avaliação de pacientes com sintomas sugestivos de refluxo, sem esofagite endoscópica;

Indicações da pH-metria na DRGE

Avaliação da resposta ao tratamento (clínico ou cirúrgico);

Indicações da pH-metria na DRGE

Avaliação da associação de sintomas (atípicos e extra-esofágicos).

Indicações da pH-metria na DRGE

pH-metria com dois sensores de registro para avaliação de RGE e refluxo supraesofágico (refluxo laringofaríngeo);

Pode ocorrer refluxo patológico supraesofágico com

refluxo gastroesofágico fisiológico

Investigação das Manifestações Respiratórias e ORL

Resultado normal em percentual expressivo de portadores de esofagite erosiva (10 a 30%);

Apesar de ser um bom método diagnóstico disponível para o RGE, não deve ser considerado “padrão ouro” para o diagnóstico da DRGE.

Limitações da pH metria esofágica

Impedância

Medida de resistência elétrica entre dois pontos

Depende da condutividade elétrica do material

Identifica o movimento do material refluído

Líquido Misto Gasoso

Impedâncio pH metria esofágica

Sintomas da DRGE podem estar relacionados com refluxo não-ácido ou refluxo de gás; período pós-prandial, quando a acidez pode estar

tamponada pela dieta;

durante tratamento anti-secretor - DRGE refratária - Sintomas extraesofágicos sem resposta ao tratamento clínico

Tutuian R. J Gastrointestin Liver Dis, 2006 Kessing BF et al. Curr Gastroenterol Rep, 2012

Impedâncio pH metria esofágica

Detecta refluxo ácido e “não-ácido”

Caracteriza o RGE em: líquido, gasoso e misto

Identifica a altura que o RGE atinge no esôfago

Vantagens da Impedâncio pH metria

Análise dos dados da impedâncio pH metria : Dados da pH-metria , Dados da impedâncio (transito do bolus), Relação temporal entre variação do pH e alterações na

impedâncio, Relaciona os sintomas com todas modalidades de refluxo

Vantagens da Impedâncio pH metria

Análise demorada

Incapacidade para quantificar o volume

Difícil interpretação em pacientes com esôfago de Barrett

Limitações da Impedâncio pH-metria esofágica

Conclusões

• A pH-metria esofágica convencional ainda é um importante método diagnóstico Avaliação de pacientes com sintomas sugestivos de

refluxo, sem esofagite endoscópica; Avaliação do tratamento proposto (clínico ou cirúrgico); Avaliação de sintomatologia atípica ou extra-esofágica.

Conclusões

• A pH-metria esofágica convencional ainda é um importante método diagnóstico Avaliação de pacientes com sintomas sugestivos de

refluxo, sem esofagite endoscópica; Avaliação do tratamento proposto (clínico ou cirúrgico); Avaliação de sintomatologia atípica ou extra-esofágica.

• A Impedancio pH-metria permite a detecção de todos os eventos de refluxo . Permitir uma melhor compreensão da participação do

refluxo não-ácido em situações clínicas especiais (DRGE refratária e manifestações extra-esofágicas)

angela.falcao@hc.fm.usp.br

Obrigada!

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