Doença do Refluxo Gastroesofágico Diagnóstico e Tratamento

Ana Cristina Fontenele Soares Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina

Definição

• Refluxo Gastroesofágico é a passagem do conteúdo gástrico para o

esôfago, com ou sem regurgitação e vômito. • Doença do Refluxo Gastroesofágico o RGE causa sintomas e /ou complicações

digestivas ou extra-digestivas. (Naspghan,2009)

Definição • Regurgitação do lactente é a passagem do conteúdo gástrico refluído para

a faringe e/ou boca, podendo ou não ser eliminado. Em lactentes saudáveis a regurgitação resolve

espontaneamente em torno dos 12-14 meses. Prevalência de DRGE nos lactentes é de 5-9%.

(Naspghan,2009)

Fisiopatologia

• relaxamentos transitórios do EIE > numerosos > duradouros

REFLUXO GASTROESOFÁGICO

• ocorrem quando a pressão do EIE não ↑ após ↑ súbito da pressão intra-abdominal • EIE hipotônico

Manifestações clínicas

• Aparelho Digestório

• Aparelho Respiratório

• Otorrinolaringológicos

• Sistema Nervoso

– Apnéia

– Lactente “sibilante”

– Asma brônquica

– Tosse crônica

– Pneumonia

-Estridor -Sinusopatia

-Otite média de repetição

- Síndrome de Sandifer

– Regurgitações e vômitos

– Esofagite

• anorexia

• irritabilidade

• dor retoesternal

• anemia

• hematêmese

• estenose

• esôfago de Barret

• assintomática

Estudo Radiológico Contrastado (EED) Cintilografia para pesquisa de refluxo gastroesofágico US para pesquisa de RGE Endoscopia Digestiva Alta Monitorização Prolongada do pH esofágico Impedância pHmetria esofágica

Diagnóstico

Medidas posturais Orientações dietéticas Tratamento medicamentoso Procinéticos Bloqueadores H2 Inibidores de bomba de prótons Tratamento cirúrgico

Tratamento

Refluxo Gastroesofágico Diagnóstico e Tratamento

Lactente com regurgitação e/ou vômitos

Lactente com regurgitação e/ou vômitos e irritabilidade

Lactente com regurgitação e/ou vômitos e baixo ganho de peso

Lactente com regurgitação e/ou vômitos recorrentes

Lactente com regurgitação e manifestações respiratórias

Criança e Adolescente

Criança ou adolescente com pirose ou dor epigástrica

Criança ou adolescente com manifestações respiratórias

Evolução ponderal é adequada.

A mãe está muito ansiosa em função deste quadro e deseja que algo seja feito para que seu filho

não apresente “vômitos”o tempo todo.

Lactente de 3 meses, alimentado com fórmula para lactente de rotina e que apresenta, freqüentes regurgitações desde o nascimento.

“Regurgitador Feliz”

Lactente com regurgitação e/ou vômitos recorrentes

Diagnóstico

Conduta Orientação aos pais Orientação dietética – Fracionamento da dieta – Espessamento da dieta – Fórmula anti refluxo Orientação Posição

Não há necessidade de tratamento medicamentoso Não há necessidade de solicitar exames NASPGHAN, 2009

Lactente com regurgitação e/ou vômitos recorrentes

Conduta

Lactente de 3 meses, em uso de aleitamento materno exclusivo. Apresenta, frequentes regurgitações desde o nascimento e há 2 meses vem apresentando quadro de irritabilidade.

Lactente com regurgitações e irritabilidade

Irritabilidade e regurgitação são sintomas inespecíficos que podem estar presentes em crianças saudáveis e estão associados a diversas condicões fisiológicas e patológicas.

O conceito de irritabilidade infantil e alterações no padrão de sono são manifestações de DRGE extrapolados de sintomas comuns a adultos que melhoram com IBP.

Naspghan, 2009

Lactente com regurgitações e irritabilidade

?

CÓLICA DO LACTENTE

DRGE APVL

Conduta

Medidas dietéticas Teste terapêutico com fórmula extensamente hidrolisada ou à base de aminoácidos (2 - 4 semanas) Exames Endoscopia Digestiva Alta Monitorização prolongada do pH esofágico Impedância pHmetria Naspghan, 2009

DRGE - Conduta

Procinéticos Domperidona 0,3 mg/kg/dose 3x ao dia Bromoprida 0,5 mg/kg/dia 3x ao dia Bloqueador de H2 Inibidor de bompa de protons 2 semanas – reavalia – 8 a 12 semanas (Naspghan, 2009)

Lactente com regurgitação e/ou vômitos e irritabilidade

Bloqueadores H2 Ranitidina 3,0 mg/kg/dose 2x/dia Inibidores de bomba de prótons Omeprazol 0,7 a 3,3 mg/kg/dose 1x/dia (maiores de 1 ano) Esomeprazol 3-5kg – 2,5mg 5-7kg – 5mg 7-12kg – 10mg dose máxima - 1,33mg/kg/dia (Naspghan, 2009)

Lactente com regurgitação e/ou vômitos e irritabildade

Lactente com regurgitações e vômitos recorrentes

?

CÓLICA DO LACTENTE

RGE/DRGE APVL

Lactente de 5 meses, em aleitamento natural exclusivo. Apresenta, frequentes regurgitações desde o nascimento e há 2 meses vem apresentando quadro dificuldade de ganhar de peso.

Lactente com regurgitações e baixo ganho de peso

204 lactentes (6 meses) com sintomas de RGE 85 (41,8%) alergia alimentar

Iacono et al, 1996

pHmetria de lactentes com APLV refluxos ácidos mais duradouros e mais numerosos APVL pode ocasionar dismotilidade

Nielsen et al, 2004

Lactente com regurgitações recorrentes e baixo ganho de peso

Diagnóstico

Teste terapêutico com uso de Fórmula hidrolisada ou base de aminoácido por 2 semanas

Vomitos biliosos Hematêmese Inicio dos vômitos após os 6 meses Letargia Febre Distensão abdominal Hepatoesplenomegalia Abaulamento de fontanela Macro ou microcefalia Doenças genéticas Doenças Metabólicas

Avaliar ingestão dietética Volume oferecido Intervalo entre as mamadas

DRGE

Endoscopia Digestiva Alta com biópsia

A ausência de lesão não exclui o diagnóstico de

DRGE

Esofagite de refluxo não erosiva

• Visualização da mucosa esofágica e biópsia

– esofagite eosinofilica

– monilíase esofágica

– estenose esofágica

– esôfago de Barrett

• Limitação: disponibilidade, custo e sedação

Lactente com regurgitação e/ou vômitos e baixo ganho de peso

Bloqueadores H2 Ranitidina 3,0 mg/kg/dose 2x/dia Inibidores de bomba de prótons Omeprazol 0,7 a 3,3 mg/kg/dose 1x/dia (maiores de 1 ano) Esomeprazol 3-5kg – 2,5mg 5-7kg – 5mg 7-12kg – 10mg dose máxima - 1,33mg/kg/dia (Naspghan, 2009)

Rx Contrastado (EED)

• Não é adequada para caracterizar a presença ou ausência de refluxo

• É útil para diagnosticar anormalidades anatômicas

• “Sensibilidade” 31-86%

• “Especificidade” 21% e 83%

(em relação a pHmetria)

Não diferencia RGE X DRGE

Lactente com 8 meses de vida, encaminhado por apresentar quadro de chiado no peito desde dos 5 meses. Refere vômitos apenas durante as crises. Bom ganho ponderal.

Lactentes com manifestações respiratórias

Lactente com Manifestações respiratórias

Regurgitação ou pirose

IBP 3 meses

Broncoespasmo de difícil controle

Impedância pHmetria ou

pHmetria de 24 horas

IBP 3 meses

ALTERADA

SIM

NÃO

Naspghan, 2009

DRGE e Manifestações respiratórias

A prevalência de DRGE em crianças e lactentes com asma é de 25 a 75%, e é mais frequente em quadros de asma moderada e grave.

Aproximadamente 50% das crianças com asma persistente e pHmetria alterada não tem sintomas de DRGE.

Sheikh et al, 1999

AUTORES

ANO

N IDADE Min –

MaxX DP

% ASSOCIAÇÃO

DRGE E

SINTOMAS

RESPIRATÓRIO

MÉTODO

EULER et al.

(1979)

30 1 a 18 meses 63% EED, CINT,

pHmetria

SHEIKH et al.

(1999)

84 9 a 20 meses

8,74 ± 4,6

64% pHmetria

MEYER et al.

( 2001)

44 7,5 meses 20% pHmetria

VANDENPLAS et

al.

(2001)

120 2 a 34 meses

4,35 ± 4,55 m

25% pHmetria

DRGE EM LACTENTES SIBILANTES

(ANO) N IDADE Min –

MaxX DP

% ASSOCIAÇÃO

DRGE E SINTOMAS

RESPIRATÓRIO

MÉTODO

Kuwakino (2005) 31 7 a 15 anos 12,9% pHmetria

LACTENTES

(2008-2011)

30 2 a 24 meses

(13,2±5,4)

31,5% pHmetria

CRIANÇAS

(2008-2011)

25 2 a 15 anos

(6,1±3,1)

53,5% pHmetria

DRGE EM MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica

UNIFESP

MONITORIZAÇÃO PROLONGADA DO pH ESOFÁGICO

Refluxo Ácido: queda do pH esofágico abaixo de 4 por 15 segundos

3 cm

Índice de Refluxo: % total de tempo que o pH fica abaixo de 4.

Valores de Normalidades Índice de Refluxo (IR) Lactentes até 12 meses 10,0% Crianças 6,0% Adultos 4,0%

MONITORIZAÇÃO PROLONGADA DO PH ESOFÁGICO

Exame dentro da normalidade Índice de refluxo = 0,6

MONITORIZAÇÃO PROLONGADA DO pH ESOFÁGICO

Índice de refluxo = 15,6%

MONITORIZAÇÃO PROLONGADA DO PH ESOFÁGICO DOIS CANAIS

IDADE DISTÂNCIA ACIMA DO CANAL DISTAL (cm)

Lactentes 5

Pré-escolar 7

Escolar 7,5

Adolescente 10

Adulto 15

3 cm

MONITORIZAÇÃO PROLONGADA DO pH ESOFÁGICO

Exame mostrando Refluxo Gsatroesofágico proximaal Índice de refluxo Canal 2= 4,2%

pHmetria de 2 canais: canal 1 3 cm acima do EIE canal 2 5 cm acima do canal 1

Monitorização Prolongada do pH Esofágico

Interpretação da pHmetria Índice de Refluxo (IR) canal distal canal proximal Índice de sintomas Sintoma ocorre até 2 minutos antes ou após o episódio refluxo Índice de sintomas: N Sintomas com refluxo X 100 N total de sintomas associação significativa > 50% Probabildade de Associação de Sintomas (PAS)

probabilidade significativa > 98%

Identifica refluxo ácido pH < 4 Associação temporal entre o refluxo e os sintomas Não identifica refluxos pouco ácido pH entre 4 e 6,8

MONITORIZAÇÃO PROLONGADA DO pH ESOFÁGICO

Alta Impedância

Sem Bolus

Baixa Impedância

Bolus

IMPEDÂNCIA

IMPEDÂNCIA

Tempo

Entrada do Bolus Saída do Bolus Impedância

Wenzl (2002)

Anéis de Impedância

IMPEDÂNCIA

Intraluminal Impedância Multicanal Canal 1

Canal 2

Canal 3

Canal 4

Canal 5

Canal 6

Wenzl (2002)

Deglutição Refluxo

Bolus Entry

Bolus Movement

Bolus Movement

Bolus Entry

Bolus Entry

Bolus Entry

Bolus Entry

Bolus Entry Bolus Entry

Bolus Entry

Bolus Entry

Bolus Entry

Bolus Entry

IMPEDÂNCIA

Bolus Entry

Vantagens

Identificar o contéudo, a direção e localização do refluxo independente do pH

Permite identificar o refluxo ácido (pH<4) do pouco ácido (pH 4 e 6,8)

Impedância associado apHmetria

Indicações: -Estabelecer presença de refluxo ácido e não ácido (pH 4 e 6,8) -Correlacionar os episódios de refluxo ácidos e não ácidos com sintomas de DRGE

-Avaliação de episódios de refluxo no período pós prandial - Avaliação dos episódios de refluxo quando o conteúdo gástrico é alcalino (uso de IBP).

NÃO EXISTEM VALORES DE NORMALIDADE

IMPEDÂNCIA ASSOCIADO À pHMETRIA

IMPEDÂNCIA ASSOCIADO À pHMETRIA

REFLUXO NÃO ÁCIDO REFLUXO ÁCIDO

pH >4 pH < 4

IMPEDÂNCIA ASSOCIADO À pHMETRIA

pH

Interpretação da IMpH Números de episódios de refluxo Total ( Normal < 73) Adultos Ácido Não ácido Proximal Médio Distal

Índice de refluxo (IR) – pHmetria Índice de sintomas refluxos ácido e não ácido (IS) Probabilidade de associação sintomática (PAS)

IMPEDÂNCIA ASSOCIADO À pHMETRIA

Não existem valores de normalidades

IMPEDANCIA pHMETRIA Identifica os refluxos pouco ácido Qual a importância clínica destes refluxos ? Como tratá-los ? Ausência de valores de normalidade em crianças Dificuldade de analisar os resultados Alto custo do exame

Impedancia x Manometria

Contratilidade esofágica

Passagem do

bolus

CINTILOGRAFIA

• Pode mostrar refluxo de material não ácido

• Velocidade de esvaziamento gástrico

• Detecção de aspiração após 24 horas

• “Sensibilidade” entre 15 e 59%

• “Especificidade” entre 83 e 100%

(em relação a pHmetria)

Recomendação da NASPGN, 2009

Criança com dor epigástrica

Diagnóstico

Tratamento com IBP por 4 semanas Reavaliiar Manter por 12 semanas

Não melhora após 4 semanas de IBP EDA Esofagite eosinofilica

DRGE x Esofagite Eosinofilica

Esofagite Eos DRGE

Eosinófilos >15 por campo < 10 por campo

Eosinofilia periférica 50% Não

pHmetria normal alterada

História familiar de alergia Frequente Raro

IBP Não responde Boa resposta ao tto

Corticóide Melhora Não Melhora

Impactação Sim Não

Crianças com manifestações respiratórias

Crianças com Manifestações respiratórias

Regurgitação ou pirose

IBP 3 meses

Asma de difícil controle ou

Asma norturna

Impedância pHmetria ou

pHmetria de 24 horas

IBP 3 meses

ALTERADA

SIM

NÃO

Naspghan, 2009

AUTORES

ANO

N IDADE Min –

MaxX DP

% ASSOCIAÇÃO

DRGE E SINTOMAS

RESPIRATÓRIO

MÉTODO

GUSTAFSSON et al.

(1900)

42 9 a 20 anos

13,7 anos

60% Esôfago distal

16% E. proximal

pHmetria

ANDES et al.

(1991)

139 1 m a 20 anos

19,5 meses

75,5% pHmetria

BALSON et al

(1998)

79 2 a 17 anos 73,4% Esôfago distal

64,5% E. proximal

pHmetria, EED, CINT

GOLDANI et al.

(2005)

30 0m a 14 anos 30-45% pHmetria

TEXEIRA et al.

(2007)

69 12 a 60 meses

68,1% pHmetria

JUNQUEIRA et al.

( 2007)

20 14 A 114 meses

59,05 meses

60% pHmetria

DRGE EM CRIANÇAS COM ASMA

• A associação entre DRGE e apnéia não está bem estabelecida.

Diferentes critérios utilizados para definir apnéia

Diferentes critérios diagnósticos de DRGE.

Diferentes critérios dignósticos para apnéia.

Difrentes populações estudadas.

Doença do Refluxo Gastroesofágico e Apneia

218 A.M. Magista et al. / Digestive and Liver Disease 39 (2007) 216–221

were reported. Two hundred sixty-one RE (64% of the all RE)

were post prandial and out of these, 222 were weakly acid.

As expected, in the post prandial period the weakly acid RE

were more frequent that in the non-post prandial time (85%

versus 58%; p< 0.01).

A total of 142 apnoeas were detected [median rate of 23.5

per recording (range: 3–35)] and, out of these, 59 were asso-

ciated with RE (41%) being weakly acid in 41 (69%). Fig. 1

reports the original tracing of a weakly acid RE detected by

MII associated with an apnoea in a 7-days-old preterm infant.

Combined MII-pH and cardiorespiratory data for each patient

are reported in Table 1.

The frequency of apnoea associated with all RE was sig-

nificantly superior to that found during reflux-free period

[0.42/min (0.00–1.28) versus 0.016/min (0.003–0.028);

p< 0.05)]. The sub-analysis of data based on chemical com-

position of refluxate shows that the frequency of AOP

associated with weakly acid RE was significantly superior

to that found during reflux-free [0.416/min (0.00–1.30) ver-

sus 0.016/min (0.003–0.028); p< 0.05]. No difference was

found between the frequency of events associated with acid

RE and reflux-free [0.183/min (0.00–0.851) versus 0.016/min

(0.003–0.028); p= 0.9].

No significant difference was found between the num-

ber of AOP preceding or following RE [6 (0–33) versus 5.5

(0–26); p= 0.9].

Out of the total 405 RE, 128 (32%) were longer than

30 s. The frequency of apnoeas occurring during RE longer

than 30 s was significantly higher than those occurring during

shorter RE (22% versus 11%; p< 0.004).

One hundred thirty-four RE (33%) reached the most proxi-

mal channel; no difference was found in frequency of apnoea

associated to a full column RE as compared to intermedi-

ate/distal RE (17% versus 13%; p= 0.3).

5. Discussion

The association between GER and AOP is still contro-

versial because these two conditions are common in preterm

infants and may coexist just by chance. Most of the studies

based on 24-h pH monitoring failed to detect an association

[16,17]; however, these data were limited by this technique

since in premature infants gastric pH is >4 for 90% of the time

[8,9]. Nowadays, this technical problem can be overcome by

the use of the MII that, in our experience, has shown that

more than two thirds of RE are weakly acid and that these are

prevalent in post prandial period [18]. Recently MII has been

used to evaluate an association between GER and apnoea in

infants and in premature newborns with conflicting results.

Wenzl et al. [12] suggested that non acid reflux could be

temporally associated with apnoea in infants since the mean

time spent apneic during GER was grater than the mean time

spent apneic during reflux-free period and more than 75%

of apnoea-associated RE were non acidic. After this report,

Peter et al. [7] in 19 preterm infants found no association

Fig. 1. Original tracing of weakly acid gastroesophageal reflux and apnoea

in a 7-days-old patients. Note the retrograde oesophageal bolus passage

with sequential decrease of impedance over time (distal to proximal) and the

pH remaining above 4. Bolus passage from distal to proximal is indicated

(arrow).

Doença do Refluxo Gastroesofágico

Manifestações Otorrinolaringológicas

Tosse crônica

Otiite média de repetição

Sinusite

Naspghan 2009

Doença do Refluxo Gastroesofágico

Diagnóstico e Tratamento

BOM SENSO

OBRIGADA