Fraktur Clavicula Dextra

FRAKTUR CLAVICULA FRAKTUR CLAVICULA DEXTRADEXTRA

IDENTITASIDENTITASNama : Tn. DUmur : 31 tahunPekerjaan : WiraswastaAlamat : Jl. KH Mas Mansyur-

SlawiJenis Kelamin : Laki-lakiBangsa : Indonesia, suku Jawa Agama : IslamNo. RM : 862256Tanggal masuk : 2 Juli 2011

ANAMNESISANAMNESISKELUHAN UTAMA

Nyeri bahu kananKELUHAN TAMBAHAN

Tidak ada

Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit SekarangSekarangPasien datang ke Poliklinik Bedah

Orthopaedi RSMS dengan keluhan nyari pada bahu kanan. Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas (sepeda motor tunggal akibat tergelincir) sejak satu hari yang lalu. Pasien mengatakan posisi jatuh pada saat kecelakaan, bahu kanan terhantam jalan terlebih dahulu dan pasien merasa ada sesuatu yang patah pada bahu kanannya. Nyeri dirasakan semakin berat jika tangan kanan digerakkan dan nyeri sedikit berkurang saat pasien menopang tangan kanannya. Selain itu, pasien juga mengeluhkan luka lecet di lutut kanannya.

Pasien sempat dibawa ke pelayanan kesehatan di Slawi segera setelah kecelakaan. Namun, atas permintaan pasien, pasien berobat ke Poliklinik Bedah Orthopaedi RSMS.

Pasien sadar ketika kecelakaan. Pasien menyangkal adanya pusing, mual, muntah, dan perdarahan dari telinga, hidung, dan mulut pada saat kecelakaan.

Pasien juga menyangkal riwayat kecelakaan sebelumnya, merokok atau sedang mengkonsumsi obat-obatan.

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : sedangKesadaran : compos mentis Tanda Vital

TD : 110/70Nadi : 100 x/menitRR : 24 x/menitSuhu : 36,9 oC

Berat badan : 60 kgTinggi badan : 167 cmIMT :

Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah

dicabutWajah : hematom tidak ada, jejas tidak adaMata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, reflek cahaya (+/+) normal, pupil isokor diameter 3 mm/3 mm

Hidung : septum ditengah, mukosa tenang, jejas(-), discharge (-)

Telinga : jejas (-), discharge (-)Mulut : mukosa basah, lidah tidak kotor,

papil tampak normal, perdarahan (-)Leher : trakhea di tengah, tiroid teraba

normal, kelenjar getah bening tidak ada pembesaran, tidak ada

peningkatan JVPKulit : sianosis (-), turgor kulit baik

ParuInspeksi : Simetris, pergerakan nafas

normalPalpasi : Vokal fremitus kanan sama

dengan kiriPerkusi : Sonor seluruh lapang paru,

batas paru hepar di SIC VI LMC dextraAuskultasi : SD Vesikuler, suara

tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung Inspeksi : Pulsus ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba tidak kuat

angkat di SICPerkusi : Batas kiri atas SIC II LPS sinistra

Batas kanan atas SIC II LPS dekstra.

Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra 2 cm lateral

Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra

Auskultasi : S1 > S2 reguler, bising jantung (-)

AbdomenInspeksi : Perut datar, tidak ada

benjolan, tidak ada sikatriksPalpasi : Supel, nyeri tekan

tidak ada, tidak teraba massa, defans muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen

Auskultasi : BU (+) normal

Extremitas Inspeksi: Edema - -

- -

Tampak vulnus ekskoriatum diameter 6 cm pada regio genue dextra

Palpasi: Kekuatan Motorik 3333 5555 5555 5555

Refleks fisiologis + + + +

Refleks patologis: - - - -

Status LokalisStatus LokalisRegio clavicula dextraLook : bengkak, tampak

deformitas, hematom (+)

Feel: nyeri tekan (+), krepitasi (-), NVD (+)

Move : nyeri gerak (+), gerak terbatas

RESUMERESUMEAnamnesisPasien laki-laki, usia 31 tahunKeluhan utama: nyeri pada bahu kanan

setelah mengalami kecelakaan sepeda motor, nyeri semakin bertambah jika digerakkan.

Tampak bengkak pada bahu kananTerdapat tanda patah tulang pada bahu

kananTerdapat luka lecet 6 cm pada lutut

kanan

Pemeriksaan FisikLook : bengkak, tampak

deformitas, hematom (+)

Feel: nyeri tekan (+), krepitasi (-), NVD (+)

Move : nyeri gerak (+), gerak terbatas

DIAGNOSIS KLINISFraktur tertutup clavicula dextra 

DIAGNOSIS BANDINGFraktur tertutup clavicula dextra 1/3 medial Fraktur tertutup clavicula dextra 1/3 tengah Fraktur tertutup clavicula dextra 1/3 lateral

Pemeriksaan AnjuranPemeriksaan AnjuranRadiologis:

Foto rontgen thorax dextra AP

Pemeriksaan LaboratoriumDarah lengkap dan hitung jenisKimia klinik

Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan PenunjangPenunjangRadiologis

Dari foto rontgen dextra AP didapatkan : Fraktur tertutup clavicula dextra 1/3 medial transvers displaced

Laboratorium◦Hb 15,9 gr% ; N = 14,0 – 18,0 gr%◦Leukosit 7160/uL (); N = 4800 –

108000/uL◦Ht 46% ; N = 42 – 52%◦Eritrosit 5,3 x 106/uL; N = (4,7 – 6,1) x

106/uL◦Hitung jenis:

Basofil 0,1%; N=0,0-1,0)% Eosinofil 2,7%; N = (2,0 – 4,0)% Neutrofil batang 0,0% (); N = (2,00 – 5,00)% Neutrofil segmen 53,4%; N = (40,0 – 70,0)% Limfosit 33 ; N = (25,0 – 40,0)% Monosit 6,3 ; N = (2,0 – 8,0)%

Kimia klinik:◦PT 14,3” (N); N = (10,8 – 14,4)”◦APTT 32,5 (N); N = (24 – 36)”

DIAGNOSIS KERJADIAGNOSIS KERJA

Fraktur tertutup clavicula dextra 1/3 medial transvers displaced

PROGRAM TERAPIPROGRAM TERAPINon

farmakologis:RekognisiReposisiImobilisasiRehabilitasiProgram latihan

terencana

Farmakologis◦ IVFD RL 20 tpm◦ Seftriakson 2 x 1 gr

IV◦ Ketorolac 2 x 30 mg

IV◦ Ranitidin 2 x 1 amp

IV

Terapi Operatif: ORIF

PROGNOSISPROGNOSISQuo ad vitam : Dubia ad

bonamQuo ad functionam : Dubia ad

bonam Quo ad sanationam : Dubia ad

bonam

Terima Kasih