Tiroiditis Y CáNcer.Act 1

TIROIDITISTIROIDITIS

TiroiditisTiroiditisGrupo heterogéneo de trastornos Grupo heterogéneo de trastornos inflamatorios de la glándula tiroideainflamatorios de la glándula tiroidea

ClasificaciónClasificación

Asociación Americana de TiroidesAsociación Americana de Tiroides InfecciosaInfecciosa

Aguda bacterianaAguda bacteriana Sub aguda (de De Quervain)Sub aguda (de De Quervain)

AutoinmuneAutoinmune AtróficaAtrófica Bociogéna (Hashimoto)Bociogéna (Hashimoto) Variantes; linfocítica indolora, post partoVariantes; linfocítica indolora, post parto

De RiedelDe Riedel Post- radiaciónPost- radiación MedicamentosaMedicamentosa TraumáticaTraumática

TIROIDITIS INFECCIOSATIROIDITIS INFECCIOSA Bacteriana-AgudaBacteriana-Aguda

Inicia por diseminación linfática o Inicia por diseminación linfática o hematógena, post traumahematógena, post trauma

Poco comúnPoco común Gérmenes : Estreptococo, Estafilococo, Gérmenes : Estreptococo, Estafilococo,

E. Coli, Salmonella, EnterobacterE. Coli, Salmonella, Enterobacter Clasificación:Clasificación:

Aguda o crónicaAguda o crónicaSupurativa o no supurativaSupurativa o no supurativa

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOEutiroidismoEutiroidismoGeneralmente es Generalmente es unilateralunilateralDolor tiroideo (100%)Dolor tiroideo (100%)Edema localizado (94%)Edema localizado (94%)Fiebre y escalofríos (92%)Fiebre y escalofríos (92%)Disfagia (91%)Disfagia (91%)Calor y eritema (80%)Calor y eritema (80%)LinfadenopatíaLinfadenopatíaMalestar generalMalestar generalDiferenciar de hemorragia intranodularDiferenciar de hemorragia intranodular

LABORATORIO Y LABORATORIO Y GABINETEGABINETE

Leucocitosis con neutrofiliaLeucocitosis con neutrofiliaHormonas tiroideas normales Hormonas tiroideas normales Gammagrama: la lesión Gammagrama: la lesión no captanteno captante Biopsia por aspiración, frotis y cultivoBiopsia por aspiración, frotis y cultivo

Infiltrado de PMNInfiltrado de PMNAbscesos (USG tiroideo)Abscesos (USG tiroideo)NecrosisNecrosis

TRATAMIENTOTRATAMIENTOMedidas generales Medidas generales Antibióticos Antibióticos Drenaje del abscesoDrenaje del absceso

TIROIDITIS DE DE TIROIDITIS DE DE QUERVAINQUERVAIN

Etiología viralEtiología viralAntecedente de infección de vías aéreas superioresAntecedente de infección de vías aéreas superioresCurso agudo o crónico con recurrenciasCurso agudo o crónico con recurrenciasPredomina entre 3º y 5º décadasPredomina entre 3º y 5º décadasMás común en mujeres 3- 6 :1Más común en mujeres 3- 6 :1Curso de la enfermedad de 4-8 semanasCurso de la enfermedad de 4-8 semanas

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

Fase prodrómica o inicio súbitoFase prodrómica o inicio súbitoEscalofrío, fiebre, malestar general, Escalofrío, fiebre, malestar general,

mialgiasmialgias

Dolor tiroideo con irradiaciónDolor tiroideo con irradiaciónBocio difusoBocio difusoFunción tiroidea: 90% eutiroidismoFunción tiroidea: 90% eutiroidismo

LABORATORIO Y LABORATORIO Y GABINETEGABINETE

Hormonas tiroideas y Tg elevadas, TSH y Hormonas tiroideas y Tg elevadas, TSH y captación de captación de 131131I disminuida I disminuida

La VSG aumentada La VSG aumentada Anticuerpos antitiroideos normales o leve Anticuerpos antitiroideos normales o leve

aumento aumento Al evolucionar, la Tg, T4 y T3 disminuyen y la Al evolucionar, la Tg, T4 y T3 disminuyen y la

TSH aumenta TSH aumenta Finalmente la captación del Finalmente la captación del 131131 I se normaliza I se normaliza

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Tiroiditis infecciosaTiroiditis infecciosaProcesos neoplásicosProcesos neoplásicosQuiste hemorrágicoQuiste hemorrágicoOtitis mediaOtitis media

TRATAMIENTO TRATAMIENTO SINTOMÁTICOSINTOMÁTICO

Ac. Acetil salicílico o acetaminofén Ac. Acetil salicílico o acetaminofén Prednisona: 25 – 50 mg/d/2-3 semanas Prednisona: 25 – 50 mg/d/2-3 semanas Contraindicado: drogas antitiroideas, Contraindicado: drogas antitiroideas,

radioterapia, antibióticosradioterapia, antibióticosBloqueadores Bloqueadores – adrenérgicos 20 mg – adrenérgicos 20 mg

c/8 horas (hasta 120 mg/día)c/8 horas (hasta 120 mg/día)L-Tiroxina 2 – 3 meses y revalorarL-Tiroxina 2 – 3 meses y revalorar

TIROIDITIS CRÓNICA TIROIDITIS CRÓNICA AUTOINMUNEAUTOINMUNE

Dos variantes:Dos variantes:Atrófica Atrófica Bociógena (Enfermedad de Hashimoto)Bociógena (Enfermedad de Hashimoto)Ambas con presencia de ac. Ambas con presencia de ac.

antitiroideos, y diversos grados de antitiroideos, y diversos grados de disfunción tiroideadisfunción tiroidea

TIROIDITIS ATRÓFICATIROIDITIS ATRÓFICA

Tiroides pequeña Tiroides pequeña Infiltración linfocíticaInfiltración linfocíticaTejido fibrosoTejido fibroso

CRÓNICA AUTOINMUNECRÓNICA AUTOINMUNEHASHIMOTOHASHIMOTO

Causa más frecuente de hipotiroidismo en adulto Causa más frecuente de hipotiroidismo en adulto y bocio en la infanciay bocio en la infancia

Mujer más afectada entre 30-50 añosMujer más afectada entre 30-50 añosTiroides crecida en forma difusa, consistencia Tiroides crecida en forma difusa, consistencia

ahuladaahuladaSe asocia a otras enfermedades autoinmunesSe asocia a otras enfermedades autoinmunes

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Predisposición genética Predisposición genética Virus o toxina que activan las células T Virus o toxina que activan las células T

intratiroideasintratiroideas Afectan directamente a las cels. tiroideas por Afectan directamente a las cels. tiroideas por

lo que el receptor de TSH y otras proteínas lo que el receptor de TSH y otras proteínas son procesadas como antígenosson procesadas como antígenos

Antígenos principales: Tg, peroxidasa tiroidea, Antígenos principales: Tg, peroxidasa tiroidea, receptores a TSHreceptores a TSH

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

Bocio Bocio Datos de hipo o hipertiroidismo leveDatos de hipo o hipertiroidismo leveEvoluciona a hipotiroidismoEvoluciona a hipotiroidismo

HASHIMOTOHASHIMOTO LaboratorioLaboratorio

Hormonas tiroideas normales, disminuidas o leve Hormonas tiroideas normales, disminuidas o leve aumentoaumento

Anticuerpos antitiroideos altamente positivosAnticuerpos antitiroideos altamente positivos TratamientoTratamiento

Según laboratorio y clínicaSegún laboratorio y clínicaL-tiroxina a largo plazoL-tiroxina a largo plazoAntitiroideos y beta bloqueadoresAntitiroideos y beta bloqueadores

TIROIDITIS SUB – AGUDA TIROIDITIS SUB – AGUDA LINFOCÍTICA INDOLORALINFOCÍTICA INDOLORA

Crecimiento indoloro y difusoCrecimiento indoloro y difusoEtiología desconocidaEtiología desconocidaFrecuente en el post-parto (1 de 20)Frecuente en el post-parto (1 de 20)Sin síntomas localesSin síntomas localesDisfunción tiroidea:Disfunción tiroidea:

Hipertiroidismo súbito pasajero (1-5 meses)Hipertiroidismo súbito pasajero (1-5 meses)Hipotiroidismo transitorio (2-9 meses) o Hipotiroidismo transitorio (2-9 meses) o

permanentepermanente

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOGammagrama:Gammagrama:

Captación disminuida posteriormente se normalizaCaptación disminuida posteriormente se normaliza

VSG normal o ligeramente elevada VSG normal o ligeramente elevada Infiltrado linfocítico característicoInfiltrado linfocítico característicoElevación de anticuerpos Elevación de anticuerpos

Ac TPO desde el 1er. trimestre del embarazoAc TPO desde el 1er. trimestre del embarazo

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Depende de la fase del proceso:Depende de la fase del proceso:PropranololPropranololL- tiroxinaL- tiroxina

Seguimiento a largo plazoSeguimiento a largo plazo

TIROIDITIS DE RIEDELTIROIDITIS DE RIEDEL

Rara Rara Etiología desconocidaEtiología desconocidaMás frecuente en mujeresMás frecuente en mujeresFibrosis extensa de la glándulaFibrosis extensa de la glándulaAsociada a fibrosis de tejido adyacenteAsociada a fibrosis de tejido adyacente

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

Crecimiento tiroideo lentoCrecimiento tiroideo lentoBocio de consistencia pétreaBocio de consistencia pétreaOcasionalmente hipotiroidismoOcasionalmente hipotiroidismoCompresión de tráquea y esófagoCompresión de tráquea y esófago

Disfagia Disfagia DisfoníaDisfoníaDisnea Disnea

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOAnticuerpos no concluyentes Anticuerpos no concluyentes Biopsia tiroidea difícil de realizarBiopsia tiroidea difícil de realizar

TRATAMIENTOTRATAMIENTOQuirúrgico descompresivaQuirúrgico descompresiva

TIROIDITIS POST- RADIACIÓNTIROIDITIS POST- RADIACIÓN

Grandes dosis de IGrandes dosis de I131131

Dolor de intensidad variableDolor de intensidad variablePuede asociarse a sialoadenitisPuede asociarse a sialoadenitisPosibilidad de crisis tirotóxicaPosibilidad de crisis tirotóxica

TIROIDITIS POR TIROIDITIS POR MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

Indolora, otras alteraciones tiroideasIndolora, otras alteraciones tiroideasInterferón Interferón 1-5% 1-5%

Después de 3 mesesDespués de 3 meses

Interleucina 2, 2%Interleucina 2, 2%AmiodaronaAmiodarona

Contiene 35% de yodoContiene 35% de yodo

TIROIDITIS TRAUMÁTICATIROIDITIS TRAUMÁTICA

CausasCausasPalpación vigorosa de la tiroidesPalpación vigorosa de la tiroidesManipulación durante biopsia o cirugía de Manipulación durante biopsia o cirugía de

cuellocuelloGolpe en la glándulaGolpe en la glándula

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicasDolor e inflamación de cuelloDolor e inflamación de cuelloTirotoxicosis transitoriaTirotoxicosis transitoria

Neoformación macroscópica, bien Neoformación macroscópica, bien delimitada en la glándula tiroidesdelimitada en la glándula tiroidesPrevalencia: 4-7% (bajo aporte de yodo)Prevalencia: 4-7% (bajo aporte de yodo)Género: femenino 4:1Género: femenino 4:1Asintomáticos (40% post-Asintomáticos (40% post-mortenmorten))5-15% corresponde a cáncer5-15% corresponde a cáncer

NÓDULO TIROIDEONÓDULO TIROIDEO

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOExploración físicaExploración físicaGammagrama tiroideoGammagrama tiroideoEcosonograma tiroideoEcosonograma tiroideoInterrogatorio*Interrogatorio*Biopsia por aspiraciónBiopsia por aspiración

NÓDULOS TIROIDEOS

NÓDULOS TIROIDEOSNÓDULOS TIROIDEOSBenignosBenignos

Adenoma folicularAdenoma folicularAdenoma papilarAdenoma papilarAdenoma de células de HürtleAdenoma de células de Hürtle

TIPOS DE LESIONESTIPOS DE LESIONES

%%Adenoma 36 Adenoma 36 Quiste 15-25 Quiste 15-25 Carcinoma 10-30Carcinoma 10-30Tiroiditis 2 Tiroiditis 2 Bocio 12Bocio 12

TOMADA DE: ENDOCRINOLOGÍA, FLORES, FERNANDO. 5TA. ED. 2005TOMADA DE: ENDOCRINOLOGÍA, FLORES, FERNANDO. 5TA. ED. 2005

GAMMAGRAFÍAGAMMAGRAFÍA

Nódulo no funcionante o Nódulo no funcionante o hipofuncionante (84%)hipofuncionante (84%)

Nódulo funcionante (10.4%)Nódulo funcionante (10.4%)Nódulo hiperfuncionante (5.6%)Nódulo hiperfuncionante (5.6%)

TOMADA DE: ENDOCRINOLOGÍA, FLORES, FERNANDO. 5TA. ED. 2005TOMADA DE: ENDOCRINOLOGÍA, FLORES, FERNANDO. 5TA. ED. 2005

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Esclerosar el quisteEsclerosar el quisteTerapia supresivaTerapia supresivaIodo radioactivoIodo radioactivoCirugíaCirugía

CÁNCER DE TIROIDESCÁNCER DE TIROIDES

1% de todas las neoplasias malignas1% de todas las neoplasias malignasNódulo asintomático o masa dolorosa de Nódulo asintomático o masa dolorosa de

crecimiento reciente, consistencia firme, crecimiento reciente, consistencia firme, fijación a planos profundos, adenopatíasfijación a planos profundos, adenopatías

Más frecuente en mujeresMás frecuente en mujeres

CÁNCER TIROIDEOCÁNCER TIROIDEOEpitelialesEpiteliales

Papilar 60-80%Papilar 60-80%Folicular 15-25%Folicular 15-25%Medular 5-10%Medular 5-10%Anaplásico 10%Anaplásico 10%OtrosOtros

Clasificación TNMClasificación TNMsegún la etapa clínicasegún la etapa clínica

Estadio I: Limitado a glándula tiroidesEstadio I: Limitado a glándula tiroides Estadio II: Limitado a glándula tiroides y Estadio II: Limitado a glándula tiroides y

linfáticoslinfáticos Estadio III: Invasión a estructuras profundas Estadio III: Invasión a estructuras profundas

de cuello de cuello Estadio IV: Cualquiera de las anteriores más Estadio IV: Cualquiera de las anteriores más

metástasis a distanciametástasis a distancia

CARCINOMA PAPILARCARCINOMA PAPILAR

Es el más frecuente (60-80%)Es el más frecuente (60-80%) Su etiología se relaciona con radiacionesSu etiología se relaciona con radiaciones Mayor incidencia en menores de 40 años Mayor incidencia en menores de 40 años Más frecuente en la mujer: 3:1Más frecuente en la mujer: 3:1 Se manifiesta como tumor tiroideo solitario, Se manifiesta como tumor tiroideo solitario,

asintomático y de crecimiento lentoasintomático y de crecimiento lento Diseminación vía linfáticaDiseminación vía linfática Multicéntrico y bilateralMulticéntrico y bilateral

CARCINOMA PAPILARCARCINOMA PAPILAR Epitelio columnar que forma pliegues y Epitelio columnar que forma pliegues y

proyecciones papilares con tallos de tejido proyecciones papilares con tallos de tejido conjuntivoconjuntivo

Núcleos grandes, pálidos que contienen cuerpos Núcleos grandes, pálidos que contienen cuerpos de inclusión intranucleares “vidrio despulido”de inclusión intranucleares “vidrio despulido”

Cuerpos de PsammomaCuerpos de Psammoma

CARCINOMA PAPILARCARCINOMA PAPILARHormonas tiroideas normalesHormonas tiroideas normalesGammagrafía: nódulo fríoGammagrafía: nódulo fríoEcosonografía: sólidoEcosonografía: sólidoFunción tiroidea normalFunción tiroidea normalB.A.A.F.B.A.A.F.Mortalidad: menos del 10% a 10 añosMortalidad: menos del 10% a 10 añosMetástasis: pulmonar, ósea o cerebralMetástasis: pulmonar, ósea o cerebral

CARCINOMA FOLICULARCARCINOMA FOLICULAR2º lugar en frecuencia (15-25%)2º lugar en frecuencia (15-25%)Mas común en mujeres 3:1Mas común en mujeres 3:1Mayor incidencia en Mayor incidencia en > > 40 años40 añosPredomina en áreas bociógenasPredomina en áreas bociógenasMás agresivo que el papilarMás agresivo que el papilarSe manifiesta como tumor solitario y Se manifiesta como tumor solitario y

asintomático (lesión asintomático (lesión hipercaptantehipercaptante))Metástasis a nódulos linfáticosMetástasis a nódulos linfáticos

CARCINOMA FOLICULARCARCINOMA FOLICULARHistológicamenteHistológicamente

Folículos pequeñosFolículos pequeñosInvasión capsular y / o vascularInvasión capsular y / o vascularCélulas cuboides con núcleos grandes, Células cuboides con núcleos grandes,

con coloide densocon coloide denso

CARCINOMA MEDULARCARCINOMA MEDULAR

Derivan de las células “C” o parafolicularesDerivan de las células “C” o parafoliculares Antecedente de bocio de larga evoluciónAntecedente de bocio de larga evolución Sobrevida según su invasión y diseminaciónSobrevida según su invasión y diseminación Metástasis: pulmón, hueso e hígadoMetástasis: pulmón, hueso e hígado Gammagrafía: nódulo no captanteGammagrafía: nódulo no captante Variante: carcinoma de células de Hürtle, Variante: carcinoma de células de Hürtle,

éste rara vez capta el iodoéste rara vez capta el iodo

CARCINOMA MEDULARCARCINOMA MEDULAR

Malignidad entre el folicular y el Malignidad entre el folicular y el anaplásico (5-10%)anaplásico (5-10%)

Presentación igual en ambos Presentación igual en ambos génerosgéneros

Cualquier edadCualquier edadTumor sólido, firme, bien circunscritoTumor sólido, firme, bien circunscritoDiseminación linfática y hematógenaDiseminación linfática y hematógena

CARCINOMA MEDULARCARCINOMA MEDULAR

La concentración de calcitonina puede La concentración de calcitonina puede aumentar hasta 5,000 veces su valor aumentar hasta 5,000 veces su valor normalnormal

Puede formar parte de la neoplasia Puede formar parte de la neoplasia endócrina múltiple tipo lla ó llbendócrina múltiple tipo lla ó llb

Los casos esporádicos se presentan en Los casos esporádicos se presentan en un 70 - 80 un 70 - 80 %, %, los familiares en un 20%los familiares en un 20%

PRUEBAS DINÁMICASPRUEBAS DINÁMICAS

1.Infusión rápida de calcio1.Infusión rápida de calcio

Esquema StandardEsquema Standard Infusión IV 2-4 mg/kg/h, (2-4 hr) con sol. de cloruro o Infusión IV 2-4 mg/kg/h, (2-4 hr) con sol. de cloruro o

gluconato de calcio. Medir calcitonina cada horagluconato de calcio. Medir calcitonina cada hora

Esquema cortoEsquema corto IV lento (5-10 min) 3 mg/kgIV lento (5-10 min) 3 mg/kgMedir calcitonina: 0, 5, 10, 30 y 60 min.Medir calcitonina: 0, 5, 10, 30 y 60 min.

2. Infusión de pentagastrina2. Infusión de pentagastrina IV en IV en bolusbolus (5-10 seg) 0.5 (5-10 seg) 0.5g/kgg/kgMedir calcitonina a los 0 ,5,10 y 15 minutosMedir calcitonina a los 0 ,5,10 y 15 minutos

3.- Omeprazol3.- Omeprazol20 mg 2/día/3 días20 mg 2/día/3 días4to. día a las 9:00 hs medir calcitonina4to. día a las 9:00 hs medir calcitonina ..

PRUEBAS DINÁMICASPRUEBAS DINÁMICASInterpretaciónInterpretación

CalcitoninaCalcitonina: 50-100 ng/dl valor normal: 50-100 ng/dl valor normalEntre 100-200 ng/dl altamente Entre 100-200 ng/dl altamente

sospechosasospechosaMayor de 200 ng/dl diagnostica Mayor de 200 ng/dl diagnostica

carcinoma medular de tiroidescarcinoma medular de tiroides

CARCINOMA ANAPLÁSICOCARCINOMA ANAPLÁSICOlndiferenciadolndiferenciado

Después de los 50 añosDespués de los 50 añosMás frecuente en la mujerMás frecuente en la mujerCrecimiento aceleradoCrecimiento aceleradoDiseminación extensaDiseminación extensaMetástasis hematógenasMetástasis hematógenasInvasión rápida a estructuras vecinasInvasión rápida a estructuras vecinasAlta malignidadAlta malignidad

LINFOMA PRIMARIOLINFOMA PRIMARIO

Asociado a tiroiditis de HashimotoAsociado a tiroiditis de HashimotoInvasión de linfocitos a los folículos Invasión de linfocitos a los folículos

tiroideos y paredes de los vasos tiroideos y paredes de los vasos sanguíneossanguíneos

Puede asociarse a otros padecimientosPuede asociarse a otros padecimientos

CÁNCER TIROIDEOCÁNCER TIROIDEODiagnósticoDiagnóstico

Hormonas tiroideasHormonas tiroideasTiroglobulinaTiroglobulinaGammagrama tiroideoGammagrama tiroideoEcosonograma tiroideoEcosonograma tiroideoBiopsia por aspiraciónBiopsia por aspiraciónBiopsia trans-quirúrgicaBiopsia trans-quirúrgica

CÁNCER DE TIROIDESCÁNCER DE TIROIDES Tratamiento según el tipo Tratamiento según el tipo

QuirúrgicoQuirúrgico Hormonal sustitutivoHormonal sustitutivo RadioterapiaRadioterapia QuimioterapiaQuimioterapia Iodo radioactivoIodo radioactivo SeguimientoSeguimiento

TiroglobulinaTiroglobulinaAntígeno carcinoembrionario Antígeno carcinoembrionario

(CEA)(CEA)