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Tiroiditis Dr Toledo

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Clase dr Toledo

Text of Tiroiditis Dr Toledo

  • 1. TIROIDITIS Dr. Leonardo Toledo G. Universidad de Chile

2. ANATOMIA TIROIDES

  • rgano situado en la parte anterior del cuello y consta de 2 lbulos simtricos, adosados a los lados de la trquea y laringe, y unidos entre s por el itsmo.
  • Pesa entre 10 y 20 grs.
  • Se irriga a travs de las arterias tiroideas superiores, que nacen de las cartidas externas, y a travs de las arterias tiroideas inferiores que nacen de las arterias subclavias.
  • Es inervada por los sistemas adrenrgicos y colinrgicos.

3. DEFINICION

  • Proceso inflamatorio de la glndula tiroides, de mltiples etiologas, acompaadas de alteracionesde su estructura histolgica.

4. CLASIFICACION

  • Tiroiditis Infecciosa aguda o supurada.
  • Tiroiditis subaguda granulomatosa (De Quervain).
  • Tiroiditis Autoinmune: Linfocitaria crnica (Hashimoto), post parto, silente espordica.
  • Tiroiditis Fibrosa (Reidel).
  • Tiroiditis por frmacos (Li, Amiodarona).
  • Tiroiditis por radiacin.

5. TIROIDITIS INFECCIOSA AGUDA

  • Tiroides es poco susceptible a la infeccin por su contenido en yodo (bactericida?) y por la cpsula fibrosa que le aisla de tejidos vecinos.
  • La mayor parte de las veces (70 %) corresponde a infeccin bacteriana (estafilo, neumo, estreptococo).
  • La infeccin puede darse por contiguidad, va sangunea o linftica, o ms frecuentemente por presencia de una fstula de seno piriforme.
  • Es ms frecuente en ancianos, inmunosuprimidos y pacientes con patologa tirodea previa (CA tiroides, Hashimoto, bocio multinodular).

6. TIROIDITIS INFECCIOSA AGUDA

  • El cuadro clnico consiste en dolor cervical anterior asociado a tumefaccin local, disfagia, disfona, tos, fiebre y, ocasionalmente,adenopatas cervicales.
  • La presencia de esta masa dolorosa en regin cervical obliga a realizar el diagnstico diferencial con otras causas extratirodeas (adenitis o celulitis cervicales, infecciones de quistes del conducto tirogloso o quistes branquiales) o tirodeas (Tiroiditis subaguda De Quervain, hemorragia en ndulo o quiste tirodeo, CA tiroides, Tiroiditis por radiacin).

7. TIROIDITIS INFECCIOSA AGUDA

  • Leucocitosis, PCR y VHS elevada y, ocasionalmente Hemocultivos (+).
  • Pruebas tirodeas en general normales.
  • Gammagrafa muestra reas fras en tiroiditis supurativas.
  • ECO, TAC, RNM pueden colaborar con el diagnstico.
  • Puncin aspiracin aguja fina (PAAF) + tincin de la muestra citolgica puede confirmar DG etiolgico.
  • Tratamiento involucra ATB especfico y drenaje QX (en caso de abscesos).

8. TIROIDITIS SUBAGUDA (DE QUERVAIN)

  • Tambin llamada Tiroiditis granulomatosa de clulas gigantes (por su anatoma patolgica).
  • Proceso inflamatorio autolimitado, que dura entre 4 y 9 meses; 5% de casos ocurre en pacientes con patologas tirodeas previas.
  • Predomina en mujeres (5/1), de entre 30 50 aos, pudiendo presentar recidivas en 2 % de casos.
  • Aparentemente tendra asociacin con cuadros de tipo viral (Parotiditis, VEB, Coksackie, Enterovirus, ADV, Influenza).

9. TIROIDITIS SUBAGUDA (DE QUERVAIN)

  • ETAPA PRODRMICA:Febrcula, malestar general, mialgias, seguida de dolor cervical anterior, irradiado a regin auricular y/o mandibular, y disfagia. Existe un discreto aumento de tamao tiroideo sensible a la palpacin.
  • FASE TIROTOXICOSIS:Se manifiesta en 50 % de los casos y se debe a la destruccin tiroidea con la consecuente liberacin de hormonas tiroideas preformadas y tiroglobulina; obviamente, aumentan los niveles de T3 y T4, y disminuyen los de TSH. La Gammagrafa muestra una muy marcada disminucin de la captacin de I 131 y la ECO Doppler muestra una imagen hipocaptante con flujo sanguneo normal o disminudo (a diferencia del Graves en que el aumento de hormonas tirodeas se asocia a marcada hipervascularizacin).

10. TIROIDITIS SUBAGUDA (DE QUERVAIN)

  • FASE DE HIPOTIROIDISMO:A las pocas semanas de evolucin (4 8 semanas), suele corregirse la tirotoxicosis y da paso a una hipofuncin tiroidea (T3, T4 disminudas, con TSH aumentadas), por la destruccin folicular. Esta fase es transitoria y slo se hace definitiva en 5 % de casos.
  • FASE DE RECUPERACION:A los 6-9 meses de instauracin de la tiroiditis la funcin tiroidea va paulatinamente restaurndose, con normalizacin de los valores hormonales y de captacin de I 131.

11. TIROIDITIS SUBAGUDA (DE QUERVAIN)

  • LABORATORIO: VHS y PCR elevadas. En ocasiones se elevan los anticuerpos antitiroideos (antiperoxidasa y antitiroglobulina). Ocasionalmente, se solicita PAAF para diagnstico.
  • TRATAMIENTO:AINE. En casos difciles se pueden usar corticoides. Ante tirotoxicosis muy sintomtica puede usarse B-Bloqueo y en hipotiroidismo se usa levotiroxina.

12. TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE (HASHIMOTO)

  • EPIDEMIOLOGIA: Se pesquisa en 30 % de las autopsias de mujeres adultas; cerca de 15 % de las mujeres y 3 % de hombres tiene AC Antitiroides (+). La conversin a hipotiroidismo clnico a partir de la presencia de AC Antitiroides suele ser lenta (25 % de casos a 20 aos de seguimiento).
  • FACTORES GENETICOS:La autoinmunidad tiroidea tiene un componente familiar importante (en familiares de primer grado), aparentemente asociada a HLA.

13. TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE (HASHIMOTO)

  • PATOGENIA:El proceso autoinmune parece ponerse en marcha por la activacin de los Linfocitos T helper (CD4) puesta en marcha por la prdida de la inmunotolerancia central (tmica) o perifrica y/o por prdida de actividad de Linfocitos T supresores, todo en el contexto de una base gentica favorable. La autorreactividad de los CD4 determina un estmulo Linfocitos B y T citotxicos (CD8); los LB producen anticuerpos antiperoxidasa (interviene en procesamiento del I) y antitiroglobulina, aunque el dao principal se debe a la accin de los CD8.

14. TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE (HASHIMOTO)

  • ANATOMIA PATOLOGICA:Tiroides aumentado de tamao de forma irregular, con infiltracin linfocitaria (B y T), centros germinales y fibrosis. En ocasiones, con el paso del tiempo, la Tiroiditis crnica autoinmune puede convertirse en una Tiroiditis atrfica.

15. TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE (HASHIMOTO) 16. TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE (HASHIMOTO) 17. TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE (HASHIMOTO)

  • CLINICA:
  • 8 9 veces ms frecuente en mujeres; mayor incidencia entre los 30 a 50 aos.
  • Bocio de carcter firme, no doloroso.
  • A veces, hay un hipertiroidismo transitorio derivado de la liberacin de AC estimuladores del receptor de TSH.
  • La mayora de los casos se inicia como hipotiroidismo subclnico, que luego progresa a hipotiroidismo clnico, llegando en 10 % de casos al Mixedema (atrofia tiroidea).
  • Puede asociarse a otras endocrinopatas autoinmunes (DM 1, Addison) y a Linfomas.

18. TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE (HASHIMOTO)

  • LABORATORIO:
  • -VHS normal.
  • T3, T4 normales o disminuidos (hipotiroidismo) segn curso evolutivo.
  • TSH aumenta progresivamente, con T3 y T4 normales (hipotiroidismo subclnico) o bajas (hipotiroidismo manifiesto).
  • AC Antitiroglobulina en 25- 50 % de casos y AC anti-TPO en 90 %, los que se relacionan diurectamente con el grado de dao celular y disfuncin tiroidea.
  • ECO Tiroidea muestra un tiroides hipoecognico.
  • PAAF confirma el DG.

19. TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE (HASHIMOTO)

  • TRATAMIENTO:
  • Ante un hipotiroidismo subclnico debe usarse levotiroxina en caso de pacientes con sntomas derivados del hipotiroidismo, con TSH mayor a 10 mU/ ml, AC Antitiroides (+) elevados, varones, mayor de 45 aos.
  • Levotiroxina es de regla en hipotiroidismo clnico (1-2 ug/ kg/ da).

20. TIROIDITIS POST PARTO

  • Corresponde a una tiroiditis linfocitaria de curso subagudo, que se desarrolla en el post parto inmediato, en 5 10 % de las pacientes.
  • Ms frecuente en pacientes portadoras de AC Anti TPO elevados en primer trimestre del embarazo, DM 1 y antec. familiar de patologa tiroidea autoinmune.
  • 70 % de casos recidiva en el siguiente embarazo.
  • El mecanismo patognico es similar el sealado para Hashimoto, aunque la infiltracin linfocitaria es menor.
  • Algunos estudios la sealan cierta asociacin con la depresin post parto.

21. TIROIDITIS POST PARTO

  • CLINICA:
  • Bocio pequeo, firme, indoloro.
  • Puede presentar una evolucin trifsica (similar a la vista en Tiroiditis de De Quervain), inicindose por una fase de tirotoxicosis (temblor, diaforesis, nerviosismo, diarrea, taquicardia, baja de peso, astenia irritablidad, piel caliente) que se inicia en el post parto inmediato y que dura 1 2 meses, seguida por la fase hipotiroidea (bradipsiquia, piel fra y seca, cada de cabello, astenia, somnolencia) que dura 2 6 meses, para finalizar con la fase de recuperacin. En 20 % de los casos puede persistri el hipotiroidismo.

22. TIROIDITIS POST PARTO

  • DIAGNOSTICO:
  • AC Anti TPO y Antitiroglobulinas elevados.