DEZECHILIBREHIDROELECTROLITICEDESHIDRATAREA INTRACELULAR Definiie: scderea volumului intracelular datorit unui bilan hidric negativ. Creterea osmolalitii antreneaz o micare a apei din celule spre sectorul extracelular. Osmolalitatea plasmatic, calculat prin formula: P.osm = (Na x 2) + glicemie (mmol/l) - Aceast tulburare este mai rar, deoarece implic o perturbare a centrului setei sau imposibilitatea de acces la o surs de ap. - Deshidratarea celular poate fi pur (cu volum extracelular normal) sau asociat unei deshidratri extracelulare (deshidratare global).DESHIDRATAREA INTRACELULAR Cauze:1. Deshidratarea intracelular cu hipernatremie poate ficonsecina pierderilor de ap necompensate:- pierderi cutanate (arsuri , expunere la temp. excesive),- pierderi respiratorii (polipnee);- pierderi renale (DZ, diabetul insipid)- pierderi digestive: diaree infecioas, sau indus de lactuloz.2. Deshidratare intracelular fr hipernatremie- Prezena anormal n plasm a unei substane osmotic active(glucoz, manitol, etilen glicol), poate det. deshidratareintracelular fr hipernatremie.DESHIDRATAREA INTRACELULAR Diagnostic Semnele clinice sunt mai severe dac instalarea hipernatremiei a fost brutal. - semne neurologice: iritabilitate, confuzie, crize epileptice, com. - senzaia de sete intens. - uscciunea mucoaselor - pierderea n greutate(moderat). Semnele biologice: osmolalitate plasmatic crescut (> 300 mosmol), hipernatremie (>145mmol/l).DESHIDRATAREA INTRACELULARTratament- etiologic : oprirea unui medicament, trat. DZ, diabetului insipid.- simptomatic: natremia va fi sczut lent pn la valoarea de 145 mmol/l(nu mai mult de 12 mmol/l pe zi pentru a nu induce edem cerebral).Cantitatea de ap administrat se calculeaz dup formula:Deficitul de ap = 60% G [(natremia/140) 1]Apa poate fi administrat sub form de:- ap pur pe cale oral sau pe sond gastric;- soluie glucozat 5% sau 2,5% pe cale iv, sau sol. NaCl 4,5.- Tratamentul va fi adaptat n funcie de starea de contien a pacientuluii de starea de hidratare extracelular.- n caz de deshidratare global cu colaps cardio-vascular se impunecorectarea volemiei prin sol. macromoleculare (albumin, amidon) pn lastabilizare hemodinamic i apoi adm. de sol. NaCl 4,5 sau 9 .- n caz de deshidratare intracelular pur trebuie administrat ap po.DESHIDRATAREA EXTRACELULARDefiniie: diminuarea volumului extracelular(sub 20% din Gc), pe seama celor dou sectoare:vascular i interstiial.- Se produc pierderi iso-osmotice de sodiu i ap. Cauzele deshidratrii extracelulare:- extrarenale- renale- n al treilea spaiuCauzele deshidratrii extracelulare1. pierderi extrarenale :- digestive: vrsturi prelungite, diaree sever, aspiraiidigestive necompensate, fistule digestive, abuz de laxative;- cutanate: transpiraii imp; febr prelungit, ef. fizic intens, arsuri ntinse;2. pierderi renale :- boal renal intrinsec: polichistoz renal, PNC, IRCT;- maladie extrarenal: poliurie osmotic: DZ decompensat,perfuzie cu manitol, hipercalcemie, trat. cu diuretice.3. pierderi n al treilea sector: n peritonite, pancreatiteacute, ocluzii intestinale.DESHIDRATAREA EXTRACELULARDiagnostic pozitiv1. Semne clinice:Afectarea sectorului vascular:hipoTA ortostatic, apoi de decubit;tahicardie reflex;oc hipovolemic cnd pierderile lichidiene depesc 30%;aplatizarea venelor superficiale;scderea presiunii venoase centrale;oligurie cu urini concentrateAfectarea sectorului interstiial:pierdere n greutate, n general moderat;pliu cutanat persistentuscciunea pielii n axile;seteDESHIDRATAREA EXTRACELULAR2. Semne biologice:- Diminuarea sectorului vascular determinhemoconcentraie: creterea proteinelor (>75g/l);i creterea Ht (>50%) (exceptnd hemoragia);- IRA funcional (scderea perfuziei renale, sec.hipovolemiei)Dg. se bazeaz pe analiza contextului, ex. clinic imsurarea Na urinar, care permite det.originei renalesau extrarenale a pierderilor sodate.DESHIDRATAREA EXTRACELULARTratament Dou obiective: tratamentul simptomatic i corectarea cauzei 1. Tratamentul simptomatic - aportul de NaCl: - pe cale oral (supe srate, tablete de NaCl); - pe cale iv: soluie salin izotonic 9g/l. Cantitatea de sodiu de administrat se apreciaz prin pierderea n greutate (1kg G = cu aprox. 1 L soluie salin 9 g/l). Viteza de administrare trebuie adaptat la funcia miocardic, urmrind: TA, pulsul, diureza, ascultaia pulmonar. 2. Tratament etiologic - Se instituie imediat dup tratamentul simptomatic. - Const n: oprirea trat. diuretic, instituirea trat. cu mineralocorticoizi, a insulinoterapiei (DZ), tratament de ncetinire a tranzitului, corecia unei hipercalcemii, etc.HIPERHIDRATAREA EXTRACELULARDefiniie: creterea vol. extracelular, n particular a sectorului interstiial, determinnd edeme generalizate. Se produce o retenie izo-osmotic de sodiu i ap. Cauzele hiperhidratrii extracelulare: Cele mai frecvente: - Insuficiena cardiac, ciroza ascitogen, SN; - Boli renale primitive: GNA, IRA, IRC; - Cauze diverse: hipoproteinemii, sarcin, medicaie vasodilatatoare.HIPERHIDRATAREA EXTRACELULARFiziopatologie n producerea edemelor generalizate pot interveni mai multe mecanisme: Diminuarea presiunii oncotice: n hipoproteinemiile severe sec.(insuf. hepatic, caexie, pierderi digestive sau renale). Creterea presiunii hidrostatice intracapilare: ambele sectoare (interstiial i plasmatic) sunt crescute de volum. Cauze: insuficien cardiac sau de origine renal.HIPERHIDRATAREA EXTRACELULAR DiagnosticDiagnosticul pozitiv este mai ales clinic.- Creterea rapid a vol. intra-vascular poate avea consecineclinice grave (EPA).- Creterea vol. interstiial det. formarea de edeme.1. Semnele de hiperhidratare EC:- edeme periferice generalizate, declive, albe, moi, indolore,cu semnul godeului. Edemele pot interesa i seroasele(revrsat pericardic, pleural, ascit)- semne de cretere a sect. vascular (HTA i EPA);- ctig n greutate.2. Semnele biologice- hemodiluie (Ht sczut, hipoproteinemie)Diagnosticul etiologic- este n general simplu. El se pune pecontextul i datele examenului clinic.HIPERHIDRATAREA EXTRACELULAR TratamentTratamentul simptomatic:- regim alimentar desodat (< 2g/24h)- reducerea aportului hidric.- repaus la pat (util n caz de sdr. edematos important)- diuretice :1. de ans (furosemid), cu aciune rapid;2. tiazidice (hidroclorotiazida), mai puin eficace dectdiureticele de ans, dar cu o durat de aciune mai lung.3.economizatoare de potasiu (spironolactona i amiloridul);pot fi utilizate n asoc. cu diureticele precedente n caz deedeme rezistente.Tratamentul factorilor fiziopatologici- depinde de etiologie: creterea DC n cursul ICC, unt porto-cav n ascita ciroticilor, albumin + diuretice n sdr. nefrotic.HIPONATREMIADefiniie: Concentraia sodiului plasmatic < 135 mEq/l; Devine manifest clinic la valori < 130 mEq/l. Cauza: excreie renal insuficient de ap, n prezena unui aport continuu de ap. Hiponatremia determin scderea osmolalitii plasmatice ( 6 mEq/l trebuie s suspecteze o fals hiperK;- Simpt. clinic este tardiv i atipic (bradicardie, colaps, oprire cardiac).- Hiperkaliemia sever + modificri ECG este o urgen!- Dac pacientul are insuficien renal trebuie efectuat dializa de urgen..- Pn la obinerea efectului prin dializ trebuie luate msuri:- Protecia cardiac imediat calciu gluconic (10 - 20 ml 10%).- Msuri ce favorizeaz ptrunderea K intracelular: adm. iv. concomitent deinsulin i glucoz, beta agoniti inhalatori, adm. de bicarbonat de sodiu;- Msuri ce urmresc ndeprtarea potasiului din organism: diureticele, rini schimbtoare de ioni, hemodializa sau dializa peritonealPrevenirea recidivelor hiperkaliemice:- regim alimentar srac n potasiu (limitarea consumului de legume i fructe); evitarea medicamentelor economisitoare de potasiu, AINS, IECA;