Ciencias Básicas e Ingeniería.Unidad Iztapalapa.

“D I S E ÑO D E U NA U N I D A D D EP R O C E D I M I E N T O S E ND O S C Ó P I C O s ,

E N D O U R O L Ó GI C O S Y L I T I A S I S R E NA L D EU N H O S P I T A L 3 e r N I V E L ”

T E S I S :QUE PARA OBTENER EL T ITULO DEINGENIERO BIOMÉDICO

P R E S E N T A :ADRIÁN MAURICIOPÉREZ CASTELLANOS

Asesor (a):ING. Teofila Cadena Alfaro.

México, D.F., 2003

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INTRODUCCIÓN.CAPITULO I. ANTECEDENTES.1.1. Nacimiento de la Cirugía1.2. Antecedentes y Evolución de la Gastroscopía1.3. Aparato Digestivo (Fisiología y Patología).

1.3.1. Endoscopía.1.4. Sistema urinario (Fisiología y Patología)

1.4.1. litotripsia.

CAPITULO II CAPITULO II. ANALISIS DE LAS UNIDADES DE PROCEDIMIENTOSENDOSCOPICOS Y ENDOUROLOGICOS DE UN HOSPITAL DE 3er NIVEL.2.1. SITUACIÓN ACTUAL.2.1.1. Clínica de Litiasis Renal.2.1.1.1. Infraestructura.2.1.1.2. Equipamiento.2.1.1.3. Función de Áreas.2.1.1.4. Flujo grama.2.1.1.5. Relación con otras áreas.

2.1.2. Unidad de Procedimientos Endoscópicos.2.1.2.1. Infraestructura.2.1.2.2. Equipamiento.2.1.2.3. Función De Áreas.2.1.2.4. Flujo De Pacientes.2.1.2.5. Relación con Otra Áreas.

CAPITULO III. DEFINICIÓN DE NECESIDADES..3.1. Objetivo general.3.2. Integración de Equipo Multidisciplinario.3.3. Requerimientos generales para la Unidad de Procedimientos Endoscópicos,

Endourológicos y Litiasis.3.4. definición de necesidades.3.5. Planta Física (Áreas Especificas).3.6. Equipamiento.3.7. Evaluación Técnica.3.8. Recursos Humanos y Materiales.3.9. Flujo de Pacientes y Personal.

CAPITULO IV. RESULTADOS.4.1. Flujo de Pacientes.4.2. proyecto Arquitectónico.

4.2.1. Planta Física.4.3. Proyecto Ejecutivo.

4.3.1 Obra Civil.4.3.2. Instalaciones.4.3.3. Acabados y Mobiliario

Conclusiones.Bibliografía.Sección de Planos.Apéndice AApéndice B

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INTRODUCCIÓN.

El avance tecnológico en equipo médico ha venido a desarrollar nuevas y mejorestécnicas de diagnostico y terapia que han beneficiado muchas especialidades médicas,entre otras la urología, la ginecología, la urología y la gastroenterología. Un ejemplo muyclaro es que anteriormente la eliminación de cálculos renales y vesiculares, eraneliminados por procedimientos quirúrgicos, actualmente existen procedimientosterapéuticos, que evitan en el peor de los casos llegar a una cirugía, como el deeliminación de cálculos por ondas de choque.

Estas nuevas tecnologías también han permitido que en el campo de lagastroenterología y urología existan nuevas técnicas de diagnostico y terapeutica, lascuales para el paciente son de gran beneficio, en su recuperación y permanencia mínimaen un hospital, estas técnicas las conocemos como procedimientos endoscópicos o demínima invasión.

El procedimiento consiste que a través de las cavidades naturales del cuerpohumano, tales como el duodeno, colón, etc., se introducen instrumentos muy delgados yfinos (pinzas, tijeras, electrocauterio, láser, engrapadoras, ligaduras, etc.), hasta llegar a lazona donde se desea diagnosticar. Esto permite que la recuperación del paciente seamucho mas rápida, las molestias son menores y el resultado satisfactorio.

La combinación de la endourología con la litotripsia, a llevado a un gran beneficioel que se han reducido la cirugía de litiasis a menos de un 10% de los casos, siendoespecialmente efectiva esta asociación en la litiasis coraliforme y ureteral.

Actualmente la litotripsia extracorpórea es un procedimiento ambulatorio (norequiere hospitalización) el cual se da con un equipo de Litotripsia, el cual genera ondasde choque, con una fuente de tipo electromagnética.

Es importante ver que la tecnología día a día forma parte de nuestro entorno y quecada vez más esta inmersa en cada una de nuestras actividades, pero lo mas interesantees que todo este desarrollo tecnológico también nos proporciona beneficios en el campode la medicina, que como objetivo primordial es proporcionar una mejor calidad de vida,intervenciones con menor traumatismo, y lo mas importante que el ser humano tenga unamayor accesibilidad a ella.

El presente proyecto tiene como finalidad proyectar un área de procedimientosendoscópicos y endourológicos en base a las necesidades y al avance tecnológico que enestos campos se ha desarrollado, el objetivo es tener un área especializada con estostipos de procedimientos y aprovechar al máximo los recursos humanos y tecnológicos queen ella se cuentan.

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CAPITULO 1. ANTECENDENTES.

1.1. Nacimiento de la Cirugía.

Existen evidencias de que el hombre primitivo practicaba ciertas técnicas decuración que podrían definirse como quirúrgicas desde tiempos inmemoriales. En aquellostiempos lejanos se usaron instrumentos fabricados con los materiales de los cuales sedisponía entonces: madera, hueso y una variedad del cuarzo llamada pedernal. Luego elhombre aprendió a fabricar objetos de metal, y usando el cobre y el bronce se lograroninstrumentos más eficientes.

Hay registros de que en Babilonia existieron personas especializadas en realizarintervenciones quirúrgicas hacia el año 2.000 antes de Cristo. Con el logro del hierro nosólo se fabricaron armas más letales, sino también herramientas que permitieron salvarvidas. "El arte de curar con las manos" fue la definición de la Cirugía que dejó Hipócrates,médico de la Antigua Grecia considerado hoy el padre de la Medicina. Por tener que vercon la vida y la muerte, y por el ancestral lazo que los hombres han encontrado entreenfermedad y pecado, quienes desarrollaron el arte de curar siempre han sidoendiosados, llegando a la categoría de brujos y hechiceros.

La cirugía, como cualquier otra rama de la ciencia, necesita de la investigación y laexperimentación. Durante mucho tiempo, el cortar y estudiar el cuerpo de una personaestaba mal visto y hasta fue condenado por autoridades civiles y religiosas.

En la Edad Media, todavía la cirugía era una actividad marginal, y la formación seadquiría de oficio, transmitiéndola de padres a hijos. Durante mucho tiempo existió, por unlado, el médico culto que estudiaba en las universidades y se expresaba en latín, y por elotro el cirujano que desarrollaba una pura actividad manual.

Luego de siglos de intentos frustrados de los cirujanos por reglamentar suformación universitaria, en el siglo XVI el rey Enrique VIII de Inglaterra autoriza a loscirujanos barberos a matricularse en las Facultades de Medicina y adquirir una formaciónuniversitaria. Este fue un paso importantísimo, que dotó a la Cirugía de mayor rigorcientífico y, por lo tanto, efectividad terapéutica.[27]

• Adelantos y Beneficios.

Todavía en aquella época toda intervención quirúrgica, incluida la extracción de unamuela, se practicaba en condiciones que hoy serían inadmisibles. No existían la anestesiani las técnicas de esterilización y antisepsia. Las escasas e insuficientes medidas dehigiene consistían en lavarse las manos y los instrumentos, pero no la piel del paciente. Alno haber gasas esterilizadas, eran usadas reiteradamente unas esponjas de mar queservían para absorber la sangre y fluidos.

Al no haber anestesia ni las técnicas de esterilización y antisepsia, y las infeccionespostoperatorias eran muy frecuentes.Venas y arterias seccionadas se ataban con hilos de seda, cuyos extremos debíandejarse sobresaliendo de la piel suturada con agujas e hilo comunes.

Por lo tanto, las infecciones postoperatorias eran muy frecuentes, y muchospacientes no sobrevivían a ellas, ya que tampoco se contaba con antibióticos paracurarlas.

Quien dio un viso de modernización a estas prácticas fue el médico militar francésAmbroise Paré, a quien se considera el fundador de la Cirugía moderna. En el siglo XVIParé fue el primero en realizar una ligadura de vasos sanguíneos lesionados y enabandonar el clásico tratamiento de cauterización con aceite hirviendo. Todavía a

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mediados del siglo XIX, la Cirugía se debatía por vencer a sus tres grandes adversarios:el dolor, la infección y la hemorragia.[27]

• Anestesia y Antibióticos.

Si bien la Cirugía sostiene hasta hoy su constante avance y perfeccionamiento delas técnicas, existieron tres descubrimientos trascendentes que habrían de dar solución alos problemas de las operaciones.

Wells y Morton, dos dentistas norteamericanos, descubrieron los principios de laanestesia, comenzando así a combatir el viejo fantasma del dolor.

Por su parte, el francés Louis Pasteur trabaja sobre la existencia demicroorganismos que producen la infección de las heridas. Se descubre así la importanciade las prácticas antisépticas, tanto de los materiales quirúrgicos como de la piel delpaciente y del resto del campo quirúrgico. Es el cirujano inglés Lister quien desarrolla labase del método antiséptico que se usaría de allí en adelante, aunque los adelantos de latecnología y la química darían constantemente nuevas y más efectivas técnicasantisépticas.

Por su parte, el tercero de los problemas mencionados, la hemorragia, es resueltomás lentamente. A ello contribuyen el avance de los conocimientos anatómicos: mejoresdisecciones, diseño de nuevos instrumentos quirúrgicos y descubrimiento de los grupossanguíneos, que hace posible la sustitución de la sangre perdida.

En la actualidad estamos abocados a comprender y controlar el desequilibrioprovocado por las intervenciones, y de allí que en gran parte el desarrollo de la técnicaquirúrgica se incline cada vez más a minimizar la magnitud de ese impacto. De allí eldesarrollo de técnicas poco invasivas, como la laparoscopía o la operación con láser.

También el avance de la anestesia y la analgesia han contribuido a mejorar elconfort del paciente, quien está asistido con modernos antibióticos que impiden lasinfecciones. [27]

1.2. Antecedentes y Evolución de la Gastroendoscopia.

En Europa y en los Estados Unidos de Norteamérica, la endoscopia habíarecorrido un largo camino de avances conceptuales y técnicos. Desde 1907 ChevalierJackson difundió el uso de sus endoscopios rígidos de excelente hechura, eficiencia ydiseño, técnicas cuya vigencia aún permanece. En 1911, Elsner mostró un endoscopiorecto con un sistema óptico que proporcionaba una imagen de buena calidad; entonces seintentó la fotografía.

En 1922 Rudolf Schindler diseñó su primer endoscopio, que era todavía rígido y en1923 apareció su clásico libro: Lehrbuch und Atlas der Gastroskopie, que fue una muestradel alto refinamiento de la endoscopia de su época. Sin embargo, los procedimientosendoscópicos eran peligrosos, como lo ilustra un acontecimiento ocurrido en 1922, que acontinuación describo: Ernest Sauerbruch invitó a Schindler y a Stenberg a unademostración publica con sus respectivos endoscopios; Schindler declinó la invitación,pero Stenberg la aceptó y efectuó la endoscopia en un paciente mal seleccionado, con sutécnica habitual, colocándolo de rodillas. Los resultados fueron desastrosos: en pocashoras el paciente desarrollo mediastinitis y murió más tarde . A pesar de que tiempodespués Sauerbruch observo y halago la técnica refinada de Schindler, no dejó de afirmarque la endoscopia era una técnica peligrosa.

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En 1928, Heinrich Lamm propuso a Schindler la fabricación de un endoscopiobasado en el principio de la fibra óptica (2); sin embargo, éste decidió construir unosemirrígido con múltiples lentes articulados y en 1932 presentó su famoso endoscopio enMunich; con este equipo se obtuvo una notable disminución de las complicaciones y unamejor capacidad de observación.

En el primer tercio del siglo XX, en los países desarrollados, la endoscopia habíadado grandes pasos, ya que se disponía de endoscopios relativamente eficientes, lastécnicas se habían perfeccionado; se contaba con textos escritos de gran calidad y en elpensamiento del hombre existía ya la posibilidad de utilizar la fibra óptica.

En ese tiempo, México estaba inmerso en una gran lucha social revolucionaria ysus prioridades eran muy diferentes. Era necesario antes esperar la sedimentación de losanhelos de justicia y consolidar una identidad, para luego cumplir con el destino de lamedicina. En cuanto a la endoscopia, se desconoce con exactitud en que momento seefectuó el primer procedimiento, pero existe una publicación en la Gaceta Médica deMéxico de 1919 en la que el Dr. Pedro P. Peredo describe con preciosura unaesofagoscopia realizada el 12 de diciembre de 1917 en una paciente con posible acalasia;seguramente no fue la primera en sus manos, porque por el contenido implícito del textomostraba experiencia previa. (3) Es difícil afirmar que el Dr. Peredo fuera el único quepracticaba esofagoscopias en México en las primeras dos décadas del siglo. [7, 11]

• Inicio De La Endoscopia En México.

La creación de la especialidad de vías digestivas en el Hospital General se debe alDr. Genaro Escalona, quien en diciembre de 1924 estableció los pabellones paraenfermos cardiovasculares, de vías urinarias altas y del tracto digestivo y los puso enmanos del Dr. Ignacio Chávez, del Dr. Aquilino Villanueva y del Dr. Abraham AyalaGonzález, respectivamente

La medicina realizada en este campo de acción era desconocido e improvisadopara aquella época y no se contaba con algún especialista para esta difícil especialidad.

Fueron dos los problemas que se presentaron: la exploración esofágica y eltratamiento de los padecimientos de este órgano.

La primera parte se ocupó de abordar lo esencial, que es la esofagoscopía.En las exploraciones realizadas en el pabellón 19 nunca se uso anestesia general.En la iniciación de estos trabajos siguieron los consejos de Jean B. Guissez y

empezaron empleando un centigramo de morfina o en su defecto sedol, una hora antesde la exploración, y anestesiando, al efectuar esta, la faringe con solución de cloruro decocaína al 10% y la laringe con una solución al 1%.

Pronto se convencieron de que esta ilusoria anestesia debía suprimirse por suinutilidad, a pesar de los consejos del maestro francés.

Se practicaron en este servicio, más de sesenta esofagoscopías entre enfermosdel pabellón y personas de la calle y solamente un caso se refirió como causa de lamuerte de un canceroso del esófago a una mediastinitis, muy probablemente consecutivaa esta endoscopía.

Después de la práctica frecuente con la esofagoscopia, se abordó otra muysuperior en dificultades y de técnica más delicada: la gastroscopía.

La primera efectuada fue en un paciente que presentaba manifestaciones francasde gastritis crónica. La visión fue perfecta y se logró ver los detalles más finos de lamucosa gástrica en las diferentes porciones accesibles a la endoscopía. Así nace laendoscopia en México. El Dr. Ayala González no hizo la primera esofagoscopía, pero sí laprimera gastroscopía. [8]

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• Evolución de la endoscopia en México

1935-1945♦ En 1935 fue fundada la Asociación Mexicana de Gastroenterología y la evolución de

la endoscopia fue integrando capítulos de interés creciente.♦ La producción científica en el campo de la endoscopia continuó en el Hospital

General de México.

1946-1955♦ En esta etapa aparece la producción de los seguidores del Dr. Ayala González, sobre

todo en el campo de la peritoneoscopía (9); el estudio visual de las hepatopatías y dela ascitis tuvo un gran desarrollo en las manos del Dr. Alfonso Acevedo Ortega y delDr. Norberto Treviño Zapata.

♦ No se descuida la esofagoscopía y la gastroscopía, sin mencionar larectosigmoidoscopía.

♦ Nuevos esfuerzos en la fabricación de gastroscopios flexibles han logrado que lagastroscopía entre en la práctica diaria de la clínica gastroenterológica ordinaria.

1956-1965Esta es una década de gran expansión de la endoscopia en México con la fundación delos grandes servicios de la especialidad y la iniciación de nuevas escuelas:♦ El Dr. Enrique Santoyo Rodríguez en el Hospital de la Raza.♦ El Dr. Eduardo Echevarría Alvarez y el Dr. Antonio León Díaz en el Hospital Infantil

de México.♦ El Dr. José Ramírez Degollado en el Hospital General del Centro Médico Nacional,

entre otros.

1966-1975♦ El panorama cambio bruscamente en esta década. Un factor mundial fue el avance

tecnológico. Los endoscopios de fibra óptica se perfeccionaron rápidamente y losprocedimientos se multiplicaron. Ahora era posible explorar la totalidad del colon, lasvías biliares y pancreática, la fotografía incrementó su calidad, la biopsia se convirtióen un acto simple y la literatura fue inundada con informes asombrosos.

♦ Los endoscopistas mexicanos ya estaban preparados para integrarse con todaeficiencia a la nueva realidad.

1976-1985♦ En efecto, las hazañas y los esfuerzos de los pioneros quedaron en la historia. La

endoscopia se difundió explosivamente. En las diversas ciudades de la República sedesarrollaron verdaderos expertos.

♦ En esta década se consolido la endoscopia como un procedimiento seguro yeficiente. Ganó la confianza del clínico y del enfermo y su demanda se incrementónotablemente, pero sobre todo penetró en el campo de la terapéutica.

1986-1995♦ La vídeo endoscopía asombró al mundo y la alta tecnología se hizo imprescindible. La

electrónica es ahora capaz de los más altos refinamientos. La imagen escapa de laestructura tubular y aparece en monitores de alta resolución, se digitaliza y penetra enlos laberintos de las computadoras. Se imprime en fotografías con nítida claridad, se

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reproduce y se repite hasta el infinito. El conocimiento se perfecciona y se descubrenposibilidades antes no imaginadas.

♦ En octubre de 1989 apareció el primer número de la revista Endoscopia, órganooficial de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Y se adquieren losprimeros video endoscopios.[8,11]

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1.3. Aparato Digestivo ( Fisiología y Patología).

• Componentes del sistema digestivo

El aparato digestivo se puede dividir en una porción tubular, el tubo digestivo otubo gastrointestinal (G.I.), y sus órganos accesorios que ayudan a la digestión. (Tabla1.3.)

El tubo gastrointestinal mide alrededor de 9m de largo y se extiende desde la bocahasta el ano, está compuesto de una serie de órganos huecos unidos al tubo, y consisteen lo siguiente:♦ La boca.♦ El esófago.♦ El estómago.♦ El intestino delgado.♦ El intestino grueso.♦ El recto.

Los órganos que ayudan en la digestión, pero no forman parte del tracto digestivo,incluyen los siguientes:♦ La lengua.♦ Las glándulas de la boca que producen la saliva.♦ El páncreas.♦ El hígado.♦ La vesícula biliar.

Parte de otros sistemas de órganos, como los nervios y la sangre, también juegan unpapel importante en el proceso digestivo. [1]

Región FuncionesCavidad bucal. Ingiere los alimentos; recibe la saliva; masticación; inicia la

digestión de carbohidratos; forma el bolo alimenticio; deglución.Faringe. Recibe el bolo de la cavidad bucal; continúa en forma autónoma la

deglución del bolo hacia el esófago.Esófago. Transporta el bolo al estómago por peristaltismo; el esfínter

esofágico limita el reflujo de alimento.Estomago. Recibe le bolo del esófago y lo mezcla con el jugo gástrico para

formar el quimo; inicia la digestión de proteínas; absorción limitada;mueve el quimo hacia el duodeno y evita su reflujo; regurgitacuando es necesario.

Intestino delgado. Recibe el quimo del estómago y las secreciones del hígado y elpáncreas; degrada el quimo por medios químicos y mecánicos;absorbe las sustancias nutritivas; transporta los desechos alintestino grueso por peristaltismo y evita su reflujo.

Intestino grueso. Recibe del intestino delgado los desechos no digeridos; absorbeagua y electrólitos; forma y almacena las heces y las expulsa por elreflejo de la defecación.

Tabla 1.3. Organización Funcional y Estructural del Tubo Gastrointestinal.

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• Órganos digestivos de la cavidad abdominal.

El peritoneo parietal reviste la pared abdominal; se reúne en la parte dorsal paraformar el mesenterio, integrado por dos capas, que sostiene el tubo gastrointestinal. (elmesenterio dorsal sostiene al intestino delgado y el mesocolon al intestino grueso). Lacubierta peritoneal continúa alrededor de las vísceras intestinales como peritoneo visceral.

Las extensiones del peritoneo parietal desempeñan funciones específicas. Elligamento falciforme une al hígado al diafragma y a la pared abdominal anterior. El epiplónmayor de la curvatura mayor del estomago al colon transverso para formar unaestructura, a manera de delantal, sobre el intestino delgado. El epiplón almacena grasa,acojina las vísceras, sostiene ganglios linfáticos y protege contra la diseminación deinfecciones. [1]

• Cavidad Abdominal y peritoneal.

La cavidad abdominal es el espacio limitado por la pared abdominal. La cavidadperitoneal es el espacio entre las porciones parietal y visceral del peritoneo. La mayorparte de las vísceras abdominales están dentro de ambas cavidades; algunas, como losórganos retroperitoneales, están dentro de la cavidad abdominal. [1]

• Identificar las Túnicas básicas del tubo gastrointestinal.

En el cuadro 1.4 se resumen las funciones básicas de las túnicas del Tubo GI.

Túnica Estructura Funciones

Mucosa Epitelio cilíndrico simple concélulas caliciformes

Secreción y absorción

Submucosa Muy vascularizada; contienefibras nerviosas autónomas.

Absorción de sustanciasnutritivas y líquidos hacia loscapilares

Muscular Capas circular y longitudinalde músculo liso, modificadaspara formar esfínteres oválvulas.

Contracciones segmentariasy peristaltismo.

Serosa Tejido conectivo areolar yperitoneo

Unión y protección.

Cuadro 1.4. función básica de las túnicas del tubo GI.

• Inervación Autónoma de las Túnicas en la región abdominal.

El plexo submucoso o de Meissner proporciona Inervación autónoma a lamuscularis mucosae (delgada capa de músculo liso de la túnica mucosa). El plexomientérico o de Auerbach, localizado entre las capas musculares longitudinal y circular de

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la túnica muscular, proporciona la principal inervación del tubo gastrointestinal e incluyefibras y ganglios de las dos divisiones autónomas. [1,3]

• El estomago y sus funciones.

El estomago, de naturaleza distensible, se localiza en el cuadrante superiorizquierdo de la cavidad peritoneal, inmediatamente por debajo del diafragma. Susfunciones se resumen en la tabla 1.3.

Las cuatro regiones del estomago son:

♦ El cardias es la región superior estrecha inmediatamente por debajo del esfíntergastroesofágico (esofágico inferior).

♦ El fondo es la porción en forma de cúpula situada a ala izquierda.♦ El cuerpo es la porción central grande.♦ El píloro es la porción terminal en forma de embudo que contiene el esfínter pilórico.♦ Además, el estómago presenta a la derecha una curvatura menor cóncava, y a la

izquierda una curvatura mayor convexa. [1]

• Fases de descripción gástrica.

♦ Fase cefálica. En respuesta a la vista, el gusto, el olfato, etc., los impulsosparasimpáticos de los nervios vagos inician la secreción de 50 a 150 ml de jugogástrico.

♦ Fase gástrica. La distensión de la túnica mucosa inducida por los alimentos más eldesdoblamiento químico de las proteínas estimula la liberación de gastrina, que hacese produzcan de 600 a 750ml de jugo gástrico.

♦ Fase intestinal. Al entrar al duodeno, el quimo estimula la liberación de gastrinaintestinal, con lo que se producen pequeñas cantidades adicionales de jugo gástrico.

• Definición de Digestión.

Los alimentos y las bebidas deben transformarse en moléculas de nutrientes máspequeñas para ser absorbidos en la sangre y transportados a las células por todo elcuerpo. La digestión es el proceso por medio del cual los alimentos y los líquidos sedescomponen en partes más pequeñas para que el cuerpo pueda utilizarlas para formar ynutrir las células y para proporcionar energía. [1]

• Proceso Digestivo.

La digestión consiste en:♦ La mezcla de los alimentos.♦ El paso de los alimentos a través del tracto digestivo.♦ La descomposición química de las moléculas grandes de los alimentos en moléculas

más pequeñas.

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El proceso de la digestión:♦ La digestión comienza en la boca en donde la dentición nos ayuda a convertir grandes

pedazos de comida en trozos más pequeños. Durante la masticación, las glándulassalivales producen un jugo enzimático (saliva), que acondiciona la comida para quepueda pasar libremente por la faringe y el esófago y contiene una enzima (tialina)necesaria para romper los carbohidratos.

♦ Una vez masticados y correctamente ensalivados, los alimentos pasan por la faringevoluntariamente y de allí al esófago donde con movimientos (peristálticos) presentesen todo el tubo digestivo llegan hasta el estómago.

♦ Es entonces cuando la activa digestión química comienza en el estómago, donde lacomida es mezclada con jugos gástricos que contienen ácido clorhídrico, agua yencimas que reducen (sintetizan) proteínas y otras sustancias.

♦ Después de 1 a 6 horas dependiendo de la complejidad de los alimentos ingeridos porel sistema (alimentos complejos, altamente condimentados, carnes, huevos fritos, etc.,tardarán mas tiempo en reducirse). Luego de esto, son expulsados hacía la primeraporción del intestino delgado (duodeno) en forma de Iíquido (quimo) en el síguienteorden: carbohidratos, proteínas y grasas que se toman un largo tiempo para serdigeridas.

♦ Cuando el quimo entra al intestino delgado (duodeno) el páncreas secreta sus jugosdigestivos que neutralizan los ácidos en la comida y expulsa enzimas adicionales parareducir proteínas y carbohidratos. Si hay grasas presentes en la comida, entonces lavesícula expulsa sus jugos biliares (bilis) que son producidos por el hígado y reduce lagrasa a porciones mas fáciles de asimilar. Es también en esta porción del intestinodonde el páncreas expulsa sus jugos pancreáticos, necesarios para la asimilación decarbohidratos y grasas.

♦ La absorción es el proceso por el cual los Nutrientes en forma de glucosa (provenientede los carbohidratos), aminoácidos (provenientes de las proteínas) y los ácidos grasosy el glicerol (de las grasas), vitaminas y minerales son absorbidos.

♦ La Absorción se lleva a cabo en el intestino delgado el cual está tapizado en su interiorpor vellosidades intestinales (pequeñas estructuras en forma de deditos). Gracias a laabsorción los Nutrientes pueden pasar a la sangre y la circulación sanguínea seencarga de llevar los Nutrientes absorbidos a cada célula de nuestro cuerpo encuestión de segundos.

♦ Todo aquello que no a sido absorbido por el intestino delgado como las fibras, algunosminerales y vitaminas, el agua y probablemente sustancias no benéficas para elorganismo, pasan al intestino Grueso (también conocido como Colon) donde seabsorbe el agua y entonces la pasta nutritiva (Quilo) se transforma en una masasemisólida llamada ahora bolo fecal que lleva adheridas las fibras insolubles denuestra dieta y con ello algunas toxinas producto de la eliminación.

En resumen las funciones del sistema digestivo son:

~ Masticación ~ Ingestión ~ Digestión ~ Absorción ~ Eliminación

Podemos afirmar que el sistema digestivo es el que permite que podamos tomarauténticos beneficios de nuestros alimentos y también es muy importante su participaciónen el proceso de eliminación de un sin fin de elementos tóxicos ya sea ingeridos en losalimentos o producidos durante el proceso metabólico que de no salir de nuestroorganismo podrían ser altamente nocivos para nuestra salud. [1,3]

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• Trastornos gastrointestinales.

♦ Ulcera Péptica.

Pueden ser provocadas por un aumento en la secreción de HCl y pepsinógeno,con secreción insuficiente de moco protector durante la estimulación simpática (tensión).El termino úlcera gástrica se refiere a su localización en el estomago más que a sucausa, que podría ser péptica o provocada por otra sustancia, como el alcohol. [3]

♦ Cáncer esofágico.

El cáncer esofágico es el cáncer que se desarrolla en el esófago, el tubo muscularque conecta la garganta al estómago. El esófago está situado exactamente detrás de latráquea, su longitud aproximada es de 10 a 13 pulgadas y permite la entrada de losalimentos en el estómago para la digestión. La pared el esófago está formada de variascapas y los cánceres generalmente comienzan en la capa interna y crecen hacia fuera.

Nadie conoce exactamente las causas del cáncer esofágico. En la parte superiordel esófago en el esfínter, que se relaja para permitir el paso de los alimentos o líquidos através de él. La parte inferior del esófago está conectada al estómago. Otro músculo estásituado en esta conexión que se abre para permitir que los alimentos entren en elestómago. Este músculo también evita que los alimentos y jugos del estómago regresenal esófago. Cuando estos jugos regresan ocurre el reflujo, comúnmente conocido comoacidez.

El reflujo a largo plazo puede cambiar las células en el extremo inferior delesófago. Esta condición se conoce como esófago de Barrett. Si estas células no se tratan,se corre un riesgo mucho más alto de que se conviertan en células cancerosas. [3]

♦ El Helicobacter Pylori.

El H. Pylori es una bacteria en forma de espiral que se encuentra en el estómago,la cual (acompañada de la secreción ácida) daña el tejido abdominal y duodenal,causando inflamación y úlceras pépticas.Se cree que la forma y las características del H. pylori causan el daño que produce laformación de úlceras.

Debido a su forma y a cómo se mueven, las bacterias pueden penetrar elrevestimiento mucoso protector del estómago donde producen la enzima ureasa, la cualgenera sustancias que neutralizan los ácidos del estómago. Éstas debilitan la mucosidadprotectora del estómago, hacen que las células del estómago sean más susceptibles a losefectos dañinos del ácido y la pepsina, y forman llagas o úlceras en el estómago o en elduodeno (primera porción del intestino delgado).

Las bacterias también pueden adherirse a las células del estómago, debilitandomás los mecanismos de defensa del estómago y produciendo una inflamación local. Porrazones que no se comprenden completamente, el H. Pylori también puede estimular elestómago para que produzca más ácido. [25]

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♦ La Colitis Ulcerativa.

La colitis ulcerativa es una enfermedad intestinal inflamatoria que provoca lainflamación del revestimiento interno del intestino grueso (colon o intestino) y del recto. Lainflamación normalmente comienza en el recto y en la parte inferior del intestino(sigmoide) y se propaga hacia arriba por todo el colon. En raras ocasiones, la colitisulcerativa afecta al intestino delgado, excepto a la sección inferior, el íleon.La inflamación causa diarrea o vaciamiento frecuente del colon. A medida que las célulasde la superficie del revestimiento del colon mueren y se desprenden, se forman úlceras(llagas abiertas) y producen pus, moco y hemorragia. [25]

♦ Las Hemorroides.

Las hemorroides son vasos sanguíneos, normalmente presentes dentro yalrededor del ano y en la parte inferior del recto, que se han hinchado debido aestiramiento bajo presión. Son muy comunes tanto en los hombres como en las mujeres,y alrededor de la mitad de la población tiene hemorroides antes de los 50 años. Lashemorroides también son comunes en las mujeres embarazadas debido a la presión queejerce el feto en el abdomen así como por los cambios hormonales, que causan que losvasos hemorroidales se agranden. El proceso del alumbramiento también ejerce presiónintensa en estos vasos.

Las hemorroides son internas (dentro del ano) o externas (debajo de la pielalrededor del ano).

Las hemorroides pueden desarrollarse como resultado del esfuerzo repetidodurante la defecación, el embarazo, por causa hereditaria, por la edad y el estreñimientocrónico o la diarrea. [3]

• El Diagnostico y la exploración Física.

Los primeros pasos para diagnosticar un problema son:♦ Siempre la historia clínica (médica).♦ La exploración física.

Sin embargo, los síntomas de las afecciones gastrointestinales son a menudo imprecisos,razón por la cual los médicos pueden tener dificultades para determinar con exactitud cuáles el trastorno. También las alteraciones psicológicas como la ansiedad y la depresiónpueden afectar al aparato digestivo y contribuir a los síntomas.

Durante la exploración física de una persona con síntomas de algún problemadigestivo, el médico examina:♦ El abdomen.♦ El ano.♦ El recto.

Escucha con un fonendoscopio (ausculta) para evaluar sonidos inusuales, realizauna palpación buscando masas u órganos agrandados, determina si existen áreasdolorosas a la presión, examina el ano y el recto. El médico usa guantes e introduce undedo en el ano y el recto y obtiene una pequeña muestra de heces para realizar unaprueba de sangre oculta.

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En las mujeres, un examen pélvico ayuda a menudo a diferenciar las afeccionesdigestivas de las ginecológicas.

El médico recomienda realizar las pruebas adecuadas, en función de cuál es elproblema y dónde se localiza. [3]

1.3.1. Endoscopia.

Los avances tecnológicos en óptica, vídeo e iluminación han permitidorevolucionar los métodos diagnósticos en la endoscopía y vídeo endoscopia brindando laobtención de imágenes de alta resolución que pueden ser almacenadas en vídeo ofotografía y que ofrecen la posibilidad de visualizar directamente los órganos e identificarlesiones del tubo digestivo , las vías biliares, las vías urinarias, la cavidad abdominal ypélvica etc.

Es un método para examinar los conductos y cavidades del cuerpo por medio deinstrumentos ópticos sofisticados, que proporcionan información visual acerca de órganosinternos, de otro modo inaccesibles a la exploración directa , permite:♦ Tomar biopsias.♦ Drenar abscesos.♦ Extirpar lesiones o cálculos.♦ Hasta procedimientos quirúrgicos mayores.

En el campo de la gastroenterología moderna la video endoscopia se ha vueltoindispensable en el quehacer diario, ya que permite diagnósticos más precisos yoptimiza los resultados del tratamiento. Es una alternativa para el tratamiento de algunosproblemas que anteriormente sólo se curaban con cirugía. La endoscopía debe serrealizada por un especialista entrenado.

En las pruebas diagnósticas del aparato digestivo se utilizan varias técnicas, asaber:♦ La endoscopía (mediante un tubo de fibra óptica que ayuda a los médicos a observar

las estructuras internas y a obtener muestras de tejido del interior del organismo).♦ Estudios de radiología.♦ Indicadores radiactivos.♦ Ecografías.♦ Determinación de sustancias químicas.

Estas diferentes pruebas ayudan tanto en el diagnóstico, como en la localización y,a veces, en el tratamiento de un problema. Algunas requieren que el aparato digestivo nocontenga heces, otras precisan un ayuno de 8 a 12 horas y otras no requierenpreparación previa. [8]

• Principio de Funcionamiento del Endoscopio.

El endoscopio auxiliado por el sistema de video permite la visualización deimágenes a través del monitor. El endoscopio es introducido a través de las cavidades naturales del sistemadigestivo expandiendo estas cavidades por medio de aire e irrigación de agua. Por ellocontiene un contenedor de agua.

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Las imágenes son captadas por un sistema de lentes que el endoscopio contieneal inicio del tubo, y apoyado por una fuente de luz logran captar las imágenes, en la partedel conector eléctrico del endoscopio existe un chip de memoria el cual almacena lainformación y posteriormente la transmite a través de un arreglo de fibras ópticas que eltubo del endoscopio contiene en el interior.

La información que ha sido almacenada, para su visualización llegan a hasta elsistema central de vídeo (cámara), donde finalmente muestra a través de los dispositivosde salida, monitor, videograbadora, videoimpresora las imágenes deseadas.

Se tiene la opción del procesamiento digital de estas imágenes. (sistema decomputo). Las cuales el médico puede almacenar y manipular para su posteriorinterpretación. Estas son editadas según la conveniencia del médico buscando con ello unmejor diagnostico en beneficio del paciente. [9]

Diagrama A Bloques De Un Sistema De Vídeo endoscopia

• Conexión de un Sistema de Vídeo Endoscopia.

El endoscopio, como ya se ha mencionado es un tubo flexible por el cual permitela observación de las mucosas del sistema digestivo. Para tal fin el endoscopio tiene unaforma peculiar y general de conexión.

El endoscopio en la sección de conector del endoscopio contiene la guía de luz(una terminal tipo soquet), la cual, se conecta a la fuente de luz.

La fuente de luz contiene un conector auxiliar, por el cual a través de este seinterfasa con la cámara.

En la fuente de luz esta el contenedor de agua, el cual es conectado al canal desucción del endoscopio.

Del conector eléctrico del endoscopio a través del cable de video endoscopia, seconecta el endoscopio con el sistema central de vídeo. La fuente de luz y el sistemacentral de vídeo están conectados a través del cable de control de luz. Finalmente elsistema de vídeo es conectado a el monitor por donde finalmente de visualizan lasimágenes deseadas. (figura 1.4.1) [19]

Paciente Endoscopio

Fuente deluz y

contenedorde agua

Cámara Procesador digital deimágenes

Salida:• Monitor.• Videograbadora.• Videoimpresora.

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Figura 1.4.1. Conexión de un sistema de vídeo endoscopía.

• Endoscopio y sus partes.

El endoscopio es el tubo flexible el cual entra a las cavidades naturales delsistema digestivo del paciente, para que por medio de este y a través de el se puedanobservar las mucosas de esófago, estomago, duodeno, colón y recto.

El endoscopio contiene canales de trabajo, por los cuales se pueden recolectarbiopsias y realizar terapias que anteriormente se hacían, con cirugía. En general el endoscopio se divide en:

♦ Sección de angulación.♦ Tubo de inserción.♦ Sección de control.♦ Cable universal.♦ Sección de conexiones del endoscopio.♦ Sección de agarre.

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En cada una de las secciones se encuentra un grupo de elementos, quecomplementan la constitución del endoscopio. El siguiente esquema nos muestra lo antesmencionado. (Fig. 1.4.2) [19]

Figura 1.4.2 constitución del endoscopio.

• Válvulas y Conectores del endoscopio.

♦ Sección de conexión del endoscopio.

1. Conector de succión. Este conector contiene un tubo que va hasta el conector dela bomba de succión.

2. Conexión de unida de electrocirugía. (S - cord connector mount). Este conectorconecta al endoscopio con una unidad de electrocirugía.

3. Conector de abastecimiento de agua y Conector de abastecimiento de aire.Estos conectores contienen un tubo a través del endoscopio que se conectan a lafuentes de abastecimiento de agua y aire. Para expandir e irrigar en cavidades delsistema digestivo.

4. Conector del endoscopio. Este conector es el encargado de transmitir y producirla fuente de luz a través del endoscopio.

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5. Conector eléctrico. Este conector del endoscopio, conecta a este con el sistemade video central por el cable del videoscopío (cable que se conecta a la cámara).En esta parte el endoscopio contiene un chip de memoria que almacenainformación y la envía hasta el sistema de video central.

6. Botón de control de angulación. Cuando este botón se gira hace que la secciónde doblado se mueva hacia arriba o hacia abajo.

7. Perilla de angulación. Cuando la palanca se empuja en dirección de F o contrariaa ella libera la sección de doblado a una determinada angulación. Hacia arriba oabajo.

8. válvula de succión. Esta válvula activa la el sistema de succión de liquido. Estaválvula también sirve para remover o limpiar los lentes de endoscopio.

9. válvula de aire y agua. Esta válvula irriga e insufla para expandir y lavarcavidades gastrointestinales.

10. canal de instrumentación. Este puerto tiene las siguientes funciones:• Canal de trabajo. Inserción de accesorios para endo terapia.• Canal de succión.• Canal de alimentación para jeringa.

11. Marca Limite. Esta marca de limite en el tubo muestra el punto máximo deinserción del endoscopio a través del cuerpo del paciente.

12. Sección de doblado. Sección de la punta del endoscopio que se dobla haciaarriba, abajo, y mueve la angulación a la izquierda y derecha.

13. Siwitches de control. Estos botones de control remoto activan funciones demanejo para el sistema central de video.

14. Código de color. Este código se usa para determinar rápidamente lacompatibilidad de los accesorios de endo terapia que tengan el mismo código decolor.

15. Perilla de Angulación. Esta perilla da una determinada angulación a la sección dedoblado hacia la izquierda y hacia la derecha.

16. Botón de control de Angulación. Cuando este botón se gira la sección dedoblado se mueve hacia la izquierda o derecha.

• Componentes de un Sistema de Vídeo Endoscopia.

Un sistema de video endoscopia se compone principalmente de:♦ Monitor de alta resolución.♦ Fuente de luz.♦ Sistema central de vídeo. (cámara).♦ Videoimpresora.

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♦ Videograbadora.♦ Bomba de succión.♦ Contenedor de agua.♦ Sistema de digitalización de imágenes. (interfase un PC´s).

Además de los diversos accesorios de endo terapia, que son utilizados en conjuntocon el equipo durante un procedimiento de tipo diagnóstico o terapéutico. [19]

Elementos de un sistema de vídeo endoscopía.

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1.4. Sistema Urinario (Fisiología y Patología).

El sistema urinario se compone de los riñones, los uréteres, la vejiga urinaria y la uretra.

• Funciones Especificas.

Al igual que la mayor parte de los aparatos y sistemas del cuerpo, el sistemaurinario participa en la conservación de la homeostasia.El cuerpo toma las sustancias nutritivas de los alimentos y las convierte en energía.

Después de que el cuerpo ha tomado los alimentos que necesita, deja productosde desecho en el intestino y en la sangre.

El sistema urinario desempeña un papel determinante en la regulación de lacomposición de los líquidos (equilibrio de agua y electrolitos y equilibrio ácido base)corporales eliminando un tipo de desecho de la sangre llamado urea. La urea se producecuando la proteína, que se encuentra en los productos cárnicos, se descompone en elcuerpo.

La dinámica de la micción (el proceso de orinar) tiene lugar cuando la vejigaalcanza su capacidad fisiológica, diferenciando por tanto dos fases:

♦ Fase de llenado: En virtud de su capacidad elástica y de tono muscular la vejiga seadapta a la cantidad de orina que le llega a través de los uréteres hasta capacidadesde aproximadamente entre los 250-500ml. Este proceso de llenado es inconscientehasta que se encuentra llena. Los esfínteres permanecen cerrados.

♦ Fase de vaciado: La evacuación se produce con la relajación de los esfínteres y lacontracción simultánea del músculo detrusor precisando de una coordinaciónautomática.[2]

• Fisiología del Riñón.

El riñón es un órgano doble (hay dos) que elabora la orina con la que se eliminaagua y desechos del organismo, además de regular la presión sanguínea y estimular laformación de la sangre. Su peso medio suele oscilar en unos 150 gramos y sus medidasaproximadas son de 11,5 cm de largo , 6 cm de ancho y 3,5 de grosor. Ambas estructurastienen en su porción superior la glándula suprarrenal. (Figura 1.2)

Los riñones elaboran la orina a partir de la depuración de la sangre filtrándola a suscavidades denominadas cálices los cuales confluyen en la pelvis renal que se continuacon el uréter. La cantidad diaria de orina es aproximadamente de un litro y medio diario ysu cantidad suele estar condicionada por la ingesta de líquidos y las pérdidas por sudor,heces y la transpiración a través de la piel.

Parte de la sangre que llega a los riñones es filtrada por el glomérulo y pasa através de los túbulos, donde se producen varios procesos de excreción (de sustancias dedesecho y tóxicas) y reabsorción (de sustancias útiles aún para el organismo) que danlugar a la orina.

La orina pasa a la pelvis renal de la médula del riñón, desde donde confluye aluréter, que la conducirá hasta la vejiga y, desde aquí, será finalmente eliminada a travésde la uretra.

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Los riñones tienen una gran importancia para la salud, porque eliminan sustanciastóxicas que provocarían la muerte de las células y del organismo entero. Elfuncionamiento del aparato urinario está regulado por diversos factores, entre los quedestacan la composición y estado de la sangre, la cantidad de agua, etc.

Cuando existen componentes necesarios en el filtrado, éstos son reabsorbidos paraque puedan volver a la sangre y ser reutilizados. Las sustancias que se encuentran enexceso o son tóxicas se eliminan, y pasan a formar parte de la orina. [2, 3]

• Anatomía de la vejiga urinaria.

La vejiga es un órgano único de localización central en la pelvis, de forma esféricaque se continúa con la uretra en su porción más inferior. Su función es de almacenajeacomodándose mediante distensión a volúmenes de orina que varían entre 250-500ml.

De la misma forma desempeña un papel fundamental en la expulsión de orina alexterior cuando alcanza su límite de capacidad de llenado. Para el proceso de expulsión(micción) la vejiga se contrae utilizando su porción muscular denominado músculodetrusor constituido por fibras musculares lisas de control vegetativo autónomo. Estemúsculo gracias a sus características elásticas es capaz de distenderse hasta sucapacidad máxima sin apenas variar su presión interior, fenómeno conocido comoacomodación.

En su interior debemos diferenciar una porción denominada trígono de formatriangular limitada por los dos orificios ureterales y el uretral. (Figura 1.4.1.) [2]

• Función y estructura de los uréteres y de la uretra.

El uréter es un órgano par que une cada riñón con la vejiga desembocando en unorificio en esta última denominado meato ureteral. Transportan la orina mediantemovimientos peristálticos regulados por el sistema nervioso autónomo.

La uretra es un órgano impar y medio en el que terminan las vías urinarias. Poreste conducto se expulsa la orina desde la vejiga al exterior. En el hombre la uretra tiene4 porciones, uretra prostática, membranosa, bulbar y peneana, a diferencia de la de lamujer que mide sólo unos 4 cm. En el hombre además de conducir la orina tambiénconduce el semen a partir de la uretra prostática durante la eyaculación. (Figura 1.4.1.)

Figura 1.2. anatomía del sistema renal

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Los esfínteres son estructuras funcionales cuya función es por un lado mantener laorina en la vejiga durante el llenado vesical y facilitar su evacuación durante el actomiccional. Existen dos tipos de esfínteres:

♦ Esfínter liso: Ubicado en el cuello vesical que responde al control del sistema nerviosoautónomo, es decir sin control voluntario.

♦ Esfínter estriado o externo: Situado alrededor de la uretra, con fibras muscularescirculares con prolongaciones hasta el cuello vesical. Su control es voluntariodependiente del sistema nervioso central. [1, 2]

• Anatomía microscópica.

Los riñones están formados aproximadamente por un millón de nefronas, y elfuncionamiento del órgano es equivalente al de cada nefrona.

Las nefronas son las unidades filtradoras básicas que componen el riñón. Cadanefrona está formada por un componente que actúa como filtro, el glomérulo, y un sistemade transporte, el túbulo.

La orina se forma en pequeñas estructuras renales llamadas nefronas, queconstituyen la unidad estructural y funcional del riñón.

La nefrona es una estructura tubular que comienza en la cápsula de Bowman yfinaliza en el túbulo colector. Aunque un túbulo colector es común a varias nefronas, seincluye actualmente como componente de cada nefrona por su participación activa en laformación de la orina. Un circuito microvascular procedente de las arterias interlobularesirriga las nefronas y permite el libre intercambio entre la sangre y la nefrona, requisitoindispensable para la formación de la orina. (Figura 1.4.2)

Figura 1.4.2. Estructura de una Nefrona.

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Cada nefrona genera una pequeñísima cantidad de orina, pero el elevado número denefronas hace posible la producción de hasta dos litros diarios. Al acabar el proceso,queda un líquido (la orina) más o menos denso que contiene diversas sustancias quepodrían estar presentes en la sangre (cloruros, fosfatos, aminoácidos, creatinina, etc),algunos iones minerales y, sobre todo, iones de hidrógeno e iones de amonio. [2, 3]

• Componentes básicos de la función del riñón.

La filtración glomerular tiene lugar a través de una barrera de permeabilidad muyespecializada con un área total de 0.8 m2, y que consta de los siguientes elementos:

a) Capa endotelial del capilar. Constituida por células endoteliales, y presenta "fenestras"o poros de 500 - 1000 Amstrong (Å) de diámetro, que permiten el paso de todos loscomponentes de la sangre, excepto las células sanguíneas.

b) Membrana basal. Tiene consistencia de gel y actúa como un filtro semipermeable queimpide el paso de proteínas de alto y medio peso molecular.

c) Capa epitelial de la cápsula de Bowman. Está constituida por células llamadaspodocitos, pues presentan abundantes prolongaciones o pies que rodean los capilares.Estos pies se interdigitan entre sí creando una malla especial con "rendijas" rectangularesde 40 x 140 Å, algunas ocupadas por membranas, que dificultan el paso de las proteínassanguíneas de menor peso molecular como la albúmina sérica y la hemoglobina. [2, 3]

• Trastornos renales.

Una infección puede alcanzar los riñones a través de la corriente sanguínea, o puedeascender por el tracto urinario desde la abertura de la uretra. Es frecuente la formaciónde piedras en uno o en ambos riñones, son los cálculos renales, que ocasionan un dolormuy intenso, conocido como cólico renal, cuando pasan por los uréteres. Los riñonestambién pueden sufrir otro tipo de inflamación, denominada glomerulonefritis, que afecta alos glomérulos. También pueden formarse quistes y tumores benignos o malignos en losriñones.

♦ PielonefritisSu causa es la infección de los riñones, generalmente por vía ascendente después

de penetrar por el meato uretral. La infección y la inflamación resultantes afectan sobretodo el tejido de soporte en el que están embebidos los pequeños elementos filtrantes,llamado glomérulos.

Esto ocurre, en ocasiones, cuando los microbios de otras partes del organismo sontransportados a los riñones mediante la corriente sanguínea, o si existe un bloqueo parcialdel flujo normal de orina por un embarazo, un tumor en la vejiga cálculos renales o unapróstata agrandada. En las mujeres puede originarse por una higiene insuficiente de lazona genital.

♦ GlomerulonefritisEsta lesión aparece como consecuencia de una inflamación causada por proteínas

anormales que quedan atrapadas en los glomérulos.

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♦ NefritisLa nefritis se desarrolla a raíz de una infección bacteriana anterior, por lo general

de la garganta. Las bacterias invasoras pueden llegar a dañar los riñones, que seinflaman y quedan incapacitados para producir cantidades normales de orina.

♦ Quistes renalesExisten dos clases de quistes que afectan los riñones. La primera es un saco único

lleno de líquido, que se desarrolla en un riñón por razones desconocidas. En casos rarospuede formarse un cáncer en su pared.

♦ Tumores de riñónEl hipernefroma es un tumor maligno que sólo se forma entre los adultos, como

resultado de una multiplicación incontrolada de células anormales.Las funciones renales solamente quedan afectadas en una fase muy tardía del desarrollode esta enfermedad.Los hipernefromas son raros y se producen entre los hombres con más de 40 años deedad.

♦ Cálculos renalesPuede formarse piedras dentro de los riñones, que se desarrollan hasta alcanzar un

diámetro de 25 mm o más. (Figura 1.4.3.)

Figura 1.4.3. cálculos en riñón.

Se origina por la eliminación excesiva a través de la orina de sustancias que secristalizan si se encuentran a una concentración elevada.

Las piedras o cálculos renales pueden causar grandes molestias a los pacientes,conforme avanzan a través del tracto urinario, y su presencia puede provocar la pérdidade funciones importantes en los riñones. Las piedras tienden a localizarse en sitios específicos del tracto urinario. El cálizrenal, donde la orina es filtrada por primera vez, es una cámara natural donde las piedraspueden alojarse y crecer. Debido a que hay numerosos cálices, una sola piedra de cálizpuede no obstruir el flujo de la orina, o conducir a otros síntomas de urolitiasis.

25

Cuando los cálculos son pequeños se eliminan a través de la orina, pero si tienenun diámetro de más de 5 mm es posible que permanezcan en el riñón. Y se haneliminados por otros métodos. [2, 3]

♦ Tipos de Cálculos.Los tipos más comunes para los cálculos renales se listan en la tabla 1.4.1, en

orden descendente según su frecuencia de aparición.

TIPO DE PIEDRA FRECUENCIA DE APARICIÓN (%)Calcio 70-80Magnesio - Fosfato de amonio 15-20Ácido úrico 5-10

Tabla 1.4.1. Tipos de cálculos o piedras, encontrados con mayor frecuencia en el riñón.

♦ Comportamiento de los cálculos.

Una vez que un cálculo o piedra se ha alojado en el riñón, su comportamiento puedeser :a) Quedarse en el riñón sin producir síntomas.b) Quedarse en el riñón y causar dolor, sangrado urinario o infección.c) Dejar espontáneamente el riñón y viajar a través de la uretra.d) Quedarse en el riñón y crecer, mientras causa deterioro progresivo a las funciones del

riñón. [2]

1.4.1. Litotripsia.

Litotripsia es el término empleado para denominar a la destrucción de piedras porel uso de un gradiente de presión. Las piedras o cálculos renales pueden causar grandes molestias a los pacientes,conforme avanzan a través del tracto urinario, y su presencia puede provocar la pérdidade funciones importantes en los riñones. En 1937 se desarrolla la Litotripsia transuretral yen 1974 la litotripsia extracorpórea. Las piedras tienden a localizarse en sitios específicos del tracto urinario. El cálizrenal, donde la orina es filtrada por primera vez, es una cámara natural donde las piedraspueden alojarse y crecer. Debido a que hay numerosos cálices, una sola piedra de cálizpuede no obstruir el flujo de la orina, o conducir a otros síntomas de urolitiasis.

Las piedras grandes que se forman en el contorno interno, se llaman "cuernos devenado", estas piedras tienen una larga vida y son difíciles de remover. [4]

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• Inicios y Evolución de la Litotripsia.

Henry Morris en 1880 realizó la primera nefrolitotomía con éxito. Durante un siglolas únicas opciones terapéuticas ante un cálculo han sido la cirugía abierta y laendoscopía ciega mediante la sonda de Dormia o el lazo de Zeiss. En la década de los ochenta se ha producido un cambio radical en el modo detratar la litiasis renal y uretral. La litotripsia extracorpórea por ondas de choque asociada ala endourología se ha convertido en el método de elección para el tratamiento de loscálculos renales en todo el mundo.

En 1966 se descubrió, por azar, la transmisión de las ondas de choque por elcuerpo humano durante los trabajos experimentales realizados en la compañíaaeroespacial DORNIER cuando, al tocar un ingeniero una cartulina de uso diario en elmismo momento en que reciba un impacto de un proyectil de alta velocidad, sintió unaespecie de shock eléctrico pero sin evidencia alguna de fenómenos eléctricos reales.

En 1971 se consiguió la primera desintegración in vitro de cálculos renalesmediante ondas de choque. Entre 1972 y 1974 se realizaron investigaciones sobre ladesintegración de los cálculos renales por ondas de choque, producidas mediante ladescarga de un electrodo bajo el agua y enfocadas con la ayuda de un semielipsoide. Deesta manera se pretendía experimentar con una generación reproductible de ondas dechoque aportando el enfoque y el acoplamiento acústico adecuados para conseguir latransferencia de energía.

Entre 1974 y 1978 Chaussy efectuó estudios in vitro e in vivo sobre la reacción delas ondas de choque enfocadas, sobre los tejidos, para descartar la posible aparición delesiones graves en tejidos vecinos tras la aplicación del tratamiento.

El departamento de urología de la Universidad de Munich, Chaussy el 7 de febrerode 1980 trató al primer paciente con un cálculo renal mediante la litotripsia extracorpóreapor ondas de choque (E.S.W.L.). Dos años después se inauguró en dicho centro laprimera Unidad de E.S.W.L.

En 1983 se desarrolla el modelo DORNIER HM3 que comienza a producirse enserie y a distribuirse en diferentes hospitales del mundo.A finales de 1984 la Food and Drugs Administration aprobó la utilización del equipoDornier HM3, lo cual propició una amplia y rápida difusión del método en todo el mundo.

El tratamiento de la litiasis mediante ondas de choque y endourología(nefrolitotomía percutánea y ureteroscopía) ha limitado la cirugía abierta a una minoría decasos, sobre todo cálculos coraliformes complejos, lesiones anatómicas que requierenuna corrección quirúrgica o la nefrectomía en el caso de riñón no recuperable. LaE.S.W.L. ha posibilitado la fragmentación de los cálculos del tracto urinario medianteenergía generada y aplicada externamente al cuerpo humano que, posteriormente, seráneliminados de forma espontánea a través de la vía urinaria. [4]

• Principio Físico.

Cuando una onda de presión entra en contacto con una interfase tejido-cálculo,hay un cambio en la impedancia acústica y se produce tensión. Una onda de choque generada externamente, entra en el cuerpo y se propaga sininterferencias porque no hay virtualmente diferencia entre la impedancia acústica del aguay el tejido humano. En la interfase tejido-cálculo, por la reflexión parcial de la onda dechoque, se establece una carga de alta presión que inicia la destrucción del cálculocomplementándolo con sucesivas ondas.

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La acción sobre una piedra renal en un procedimiento no invasivo, consiste en eluso de ondas de choque (energía originada en la fuente del equipo), que luego deatravesar el cuerpo y ser dirigida al cálculo lo rompe en pequeños fragmentos de fácilexpulsión por las vías urinarias.(figura. 1.4.1.1.)

figura.1.4.1.1. Acción sobre Piedras Renales.

Para destruir las calcificaciones en el tejido biológico, se requieren cinco condiciones:

1. La intensidad de la onda de choque debe exceder a la compresión y fuerza de lapiedra.2. La intensidad de la onda de choque debe ser menor (inferior) al nivel de tolerancia deltejido.3. La duración de la onda de choque debe ser corta, para evitar superposición y ondasreflejadas.4. Localizar la onda de choque la más posible, para evitar tensión en los tejidos y asíejercitar la máxima amplitud en el foco, mientras que en los puntos periféricos disminuyela presión.5. La onda de choque se debe introducir en el cuerpo a través de agua, para evitarreflejos nocivos y la tensión superficial en el tejido.

Es importante hacer notar que las ondas de choque no son ondas de ultrasonido.Cuando se comparan ambos tipos de ondas, se observa que las ondas de choque tienenun pico único y más alto con una relajación gradual, mientras que los ultrasonidos tienenondas sinusoidales alterando la compresión y la tensión, además de que éstas últimastienen una frecuencia bien definida, mientras que las ondas de choque tienencomponentes por espectros de alta y baja frecuencia. [5, 6]

• Equipo básico de un Litotriptor Extracorpóreo

1. Sistema generador de ondas de choque. 2. Depósito acoplador y bastidor. 3. Sistema de localización. 4. Dispositivo para la localización del paciente.

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Desde el punto de vista médico, la onda ideal para desintegrar cálculos renales esuna onda de presión pura con un tiempo de subida de 1 nanosegundo y una semianchurainferior a 200 nanosegundos, que corresponde a un tamaño medio de los productos dedesintegración inferior a 1mm. (Figura 1.4.1.2.). [5]

Figura 1.4.1.2. Onda ideal para la desintegración de cálculos.

• Modalidades de Generación de Ondas de Choque.

Las fuentes de ondas de choque pueden clasificarse en dos tipos distintos:♦ Fuentes puntuales.♦ Fuentes extendidas.

Las fuentes puntuales.

Emiten una onda de choque esférica, que queda indicada por un círculo de trazos.Dentro de las fuentes puntuales, está primeramente la chispa inducida

eléctricamente; en segundo lugar, la chispa inducida ópticamente mediante radiaciónlaser por impulsos y finalmente la generación de ondas de choque con pequeñas esferasexplosivas. Todos estos métodos llevan a la forma teórica de las ondas de presión.

El primer pico de presión se produce por la rápida evaporación del fluido ypodemos denominarla onda de choque primaria. Esta onda es esférica y su amplituddisminuye de modo inversamente proporcional a la distancia de origen. Luego sigue unaserie de ondas con un retardo de aproximadamente 1 milisegundo. El origen de estasondas es la cavidad de implosión que ha causado la onda de choque en su fase inicial deexpansión.

Una característica principal de estas fuentes puntuales es el bajo contenido deondas de tracción procedentes de la forma simétrica de los impulsos de la onda dechoque primaria. [5]

29

Las fuentes extendidas.

Este tipo de fuentes emite ondas planas.Dentro de estas fuentes tenemos:

a) Fuente electromagnética. Con el generador se aplica una corriente de impulsos a unabobina plana; esta corriente da lugar a una fuerza repulsiva entre la bobina y lamembrana metálica, y el movimiento resultante de la membrana induce una onda planaacústica dentro del fluido. Esta onda plana se concentra con una lente acústica hacia elcálculo.

b) Fuente de emisor piezoeléctrico. Este tipo de fuente es casi igual a la electromagnética,solamente hay que substituir la bobina y la membrana por una placa piezoeléctrica. Aquíse utilizan un gran número de pequeños piezoeléctricos de diámetro aproximado a 5mm.Los impulsos de presión emitidos por tal fuente son siempre simétricos, lo cual significaque el tiempo de subida es el mismo que el de caída.

Los factores físicos que condicionan la eficacia e inocuidad de las ondas de choque son :a). El tamaño de la zona focal. el tamaño del punto focal condiciona la cantidad de

energía producida por unidad de superficie y es proporcinal al traumatismo tisular. Eltamaño de la zona focal esta directamente relacionado con el tamaño de la zonaemisora y se puede reducir con los generadores de gran tamaño en los que lasuperficie de penetración de la onda a nivel de la piel es grande y, por lo tanto, existemenor sesanción dolorosa.

b). Depósito acoplador. El líquido acoplador agua desgasificadora se encuentra en uncojín. Este ha sido diseñado para permitir el acceso preciso al cálculo renal,indistintamente se trate de riñón izquierdo o derecho.

c). Sistema de localización. Para minimizar los tiempos de exposición a Rayos-X, elsistema permite una memorización total del cuadro.

d). Dispositivo para la localización del paciente. Permite localizar exactamente el cálculorenal en el punto de reflexión del reflector. Para ello el paciente es situado sobre unacamilla que permite acomodarlo adecuadamente con respecto a las condicionesanatómicas. La camilla es ajustable para poder adaptarla a diferentes tamaños y parael tratamiento de ambos riñones. Un procedimiento requiere 2000 pulsos. [4, 5, 6]

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CAPITULO II. ANALISIS DE LAS UNIDADES DE PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOSY ENDOUROLOGICOS DE UN HOSPITAL DE 3er NIVEL.

2.2. SITUACIÓN ACTUAL.

2.1.1. Clínica de Litiasis Renal.

Es la clínica donde se cuenta con la tecnología para diagnosticar y atender losproblemas de litiasis renal y endourología, estudiando el metabolismo de los pacientes yprevenir o eliminar la formación de cálculos en las vías urinarias.

• Planta Física.

Actualmente la Clínica de Litiasis Renal cuenta con los siguientes locales para eldesempeño de sus funciones:♦ Recepción.♦ Sala de espera.♦ Oficina de jefe de servicio.♦ Consultorios de urología.♦ Consultorio.♦ Sala de litotripsia.♦ Sala de cistoscopia.♦ Tres habitaciones los cuales tienen la función de preparación y recuperación de

pacientes.♦ Una habitación acondicionada para clínica del sueño.♦ Central de enfermeras.♦ Cuarto oscuro para el revelado de placas de Rx.♦ Coffe break.

No cuenta con servicios de cuarto séptico y archivo clínico como tales, este tipo deservicios han tenido que ser adaptados. En espacios no adecuados para desempeñardichas funciones.

• Ubicación.

La Clínica de Litiasis Renal se encuentra ubicada en la planta baja entre el edificiode hospitalización y la torre I de consultorios. El acceso a esta clínica desde el punto devista práctico no es lo optimo, ya que muchos de los espacios no son aprovechados almáximo, como lo explicaremos más adelante. Esta clínica de Litiasis Renal tiene relacióncon diversos servicios del hospital como son hospitalización y servicio de urgencias. Elplano de la clínica de litiasis en su situación actual se muestra en el diagrama 2.1.

31

Diagrama2.1. Que muestra la distribución arquitectónica actual de la clínica de litiasis renal.

0.00A

ACCESO

VESTIBULO

RECEPCION

TOILET

TOILET

TOILET

BAÑO

ESPERA

CONSULTORIO

CONSULTORIO

BODEGA

BODEGA

TOILET

TOILET

TOILETEQUIPO

CONSULTORIO LITIASIS CISTOSCOPIA

EQUIPO DE LITIASIS

CUARTO 4 CUARTO 3

CUARTO 2

CUARTO 1

BAÑO

BAÑO

BAÑO

BODEGACUARTO

OBSCURO

B5.70

C11.40

D17.10

E22.80

10.00

20.00

30.00

32

2.1.1.1. Infraestructura.

Entendemos como infraestructura al conjunto de áreas o locales y materiales,interrelacionados con los servicios e instalaciones (instalaciones eléctricas, deacondicionamiento ambiental, iluminación, agua y drenaje.) indispensables para laprestación de la atención médica.

• Acondicionamiento Ambiental.

La clínica de Litiasis Renal cuenta con tomas de aire acondicionado, lo quepermite el confort en cada uno de sus locales, además de las correspondientes rejillas deextracción de aire en servicios sanitarios y aquellas áreas que así lo requieren.Desgraciadamente dicho servicio no funciona de manera optima.

• Iluminación.

Cuenta con unidades de alumbrado fluorescente con tubo doble de 32watts eiluminación de tipo incandescente de 100w a 127v. Los servicios de iluminación sonnormal y de emergencia. Cuenta con apagadores monofásicos sencillo a 127V, yapagador de tres vías monofásico de 127V, los cuales se encuentran en pasillos yhabitaciones. En alguna áreas se tiene iluminación incandescente con control deintensidad.

• Instalaciones Eléctricas.

Los centros de carga son de servicio normal y emergencia, además cuenta contablero para el LITHOSTAR el cual se encuentra en la misma sala de procedimientos.

Los contactos son monofásicos dúplex polarizados a 127V.Dado que existe equipo el cual va a interactuar con el paciente como equipos de

electrocirugía monitores de signos vitales y maquina de anestesia. Por seguridad, debenser regulados y aterrizados para evitar corrientes de fuga.

El apoyo de equipamiento en esta área es indispensable por lo que se cuenta conequipo tales, como maquina de anestesia, equipos de endoscopía, urología, etc. laubicación de estos equipos deben estar alrededor del paciente.

• Instalaciones Neumáticas y Gases Medicinales.

Dado que existen procedimientos en los que el paciente puede estar sedadorequiere el apoyo de una maquina de anestesia, por lo que existe un suministro de gases(oxigeno, oxido nitroso, aire y vacío).

La tabla 2.1 muestra como se encuentra la distribución actual de las instalacionesen la clínica de litiasis renal.

33

Área Iluminación O2 Aire Vacío NO2 Contactos apagadoresAire

Acondicionado Telefonía Computo

Recepción 2 unidadesIncandescentede 75w

2 Duplex. I monofásicoa 127V

Confort 2 líneas 1 puerto

Sala deespera.

4 unidadesIncandescentesde 75w

Confort

Oficina jefede servicio.

1unidadFluorescente2x32watts

2 Duplex 1 monofásicoa 127V

Acondicionamiento

1 línea 1 puerto

Consultoriode urología.

3 unidadesfluorescente de2x32w

3 Duplex 1 monofásicoa 127V

Acondicionamiento

1 línea

Consultoriomúltiple.

2 unidadesfluorescentesde 2x32w

1toma

2 Duplex 1 monofásicoa 127V

Inyección 1 línea 1 puerto

Sala delitotripsia.

9 Unidades dealumbradoincandescentede 100w condimer

2tomas

1toma

2tomas

1toma

Modulo decontactosduplex a127V

Sistema dimer Renovación 1 línea

Sala decistoscopia.

2 unidadesfluorescentesde 2x32w.

1toma

1toma

2 Duplex 1 monofásicoa 127V

Renovación

Cuarto 1 1 unidadfluorescente de2x32w

1toma

1toma

3 Duplex a127V

2 de tres víasmonofásico a127V

Acondicionamiento

Cuarto 2 1 unidadfluorescente de2x32w

1toma

1toma

3 Duplex a127V

2 de tres víasmonofásico a127V

Confort

34

Cuarto 3 1 unidadfluorescente de2x32w

1toma

1toma

3 Duplex a127V

2 de tres víasmonofásico a127V

Confort

Cuarto 4 3 unidadesIncandescente75w, 1infrarroja.

1toma

1toma

3 Duplex a127V

2 de tres víasmonofásico a127V

Confort

Central deenfermeras.

2 unidadesinfrarrojas de100W a 127V.1 unidadfluorescente de2x32w

3 Duplex a127V

2 monofásicoa 127V

Acondicionamiento

1 línea 1 puerto

Tabla 2.1. infraestructura actual de la clínica de litiasis renal.

35

2.1.1.2. Equipamiento.

1. El equipo de litotripsia por ondas de choque extracorporales así como la realización deexploraciones radiológicas. El cual produce ondas de presión o choque de formaelectromagnética, este es de la marca Siemens.

2. Para los procedimientos cistoscópicos se cuenta con equipo de endourología marcaOLYMPUS.

• Relación de la Instalación.

El puesto de trabajo del Lithostar consta de:♦ Una mesa de procedimientos motorizada, para el paciente, con antidifusor de

catapulta integrado, para radiografías con película, y aplicadores electromagnéticos deondas de choque integrados, con dispositivos de carga y mando.

♦ dispositivo para el disparo de las ondas de choque, con sincronía de respiración yECG.

♦ Una instalación radiológica biplana (mesa y dos monitores de observación).♦ Capacidad de almacenamiento de imágenes.

• Empleo de la Instalación.

Con el lithostar se dispone de un puesto de trabajo urológico para litiasis renal. Esigualmente apropiado para apoyar el diagnostico y tratamiento en el tracto urinario.La instalación permite realizar además manipulaciones endourológicas.

♦ El Lithostar. Permite la litotripsia extracorpórea por ondas de choque para la fragmentación de

cálculos renales y ureterales, mediante dos aplicadores de ondas de choque. (Figura2.1)

El tratamiento de ambos riñones o uréteres se lleva a cabo, en caso necesario, sincambiar al paciente de posición, utilizando el aplicador de ondas de choque del ladocorrespondiente.

El sistema de producción de ondas de choque está completamente cerrado; quedadescartado el peligro para el paciente por alta tensión, siempre que la instalación semantenga adecuadamente.

Fig. 2.1. Empleo del equipo Lithostar durante la fragmentación de cálculos renales

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La transmisión de las ondas de choque desde el aplicador al cuerpo del paciente serealiza a través de una gran superficie y protegiendo la piel.

La posición exactamente definida del punto de foco de las ondas de choque en laintersección de los ejes de radiación de la instalación radiológica biplana permite unemplazamiento seguro del blanco a alcanzar.

La seguridad de acierto de las ondas de choque formando un haz muy estrecho esextraordinariamente grande, gracias a que la localización y el disparo de las ondas dechoque se efectúan con sincronización de la fase respiratoria. Se deriva de aquí unnumero muy reducido de aplicaciones. Esto, junto con la frecuencia de las ondas dechoque, da lugar a unos tiempos totales de aplicación muy cortos.

Los parámetros respiratorios y el ECG y el disparo de las ondas de choque puedenser vigilados durante todo el tratamiento. [22]

• Manipulaciones Urológicas.

El sistema de localización radiológica esta dispuesto de tal forma, que un planoradiológico es siempre el correspondiente a la proyección.

El urólogo dispone así de las proyecciones conocidas de riñón, cálices renales,etc. La instalación radiológica biplana permite aquí una fácil orientación espacial en elpaciente.

Unido a las posibilidades de fijación del paciente en la posición de corte del cálculo,se dispone de esta forma de las siguientes aplicaciones urológicas, además de la terapiapor ondas de choque extracorpóreas:

- Radiografías en proyección a.p.- Exploraciones endourológicas y procedimientos terapéuticos (desplazamiento de

cálculos ureterales a la pelvis renal, ureterorrenoscopia, etc.). [25]

• Funcionamiento en Diagnostico.

Con el emisor de rayos X son posibles los siguientes tipos de diagnostico:- Radioscopia.- Radiografía.- Disparo radioscópico (fluoroscopia).

• Accesorios.

Relación de todos los accesorios así como de su fijación y utilización. Parte de estosaccesorios se suministraron con el equipo, como dotación estándar, y los accesoriosrestantes (especiales) y el material de consumo deben ser adquiridos.

♦ Accesorios Estándar:

Piezas de inserción en la mesa:

- Litotripsia.Para el tratamiento de ondas de choque de uno de ambos riñones puede utilizarse lapieza de inserción de varias partes para litotripsia.

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- Urológicas.Esta pieza de inserción se utiliza para todas las manipulaciones urológicas y par la técnicade radiografía directa, sin posterior tratamiento con ondas de choque.

- Placa de prolongación de la mesa.La utilización de la placa de prolongación es condición indispensable para los tratamientoscon ondas de choque.

- Apoyacuerpo.Para la fijación del paciente sobre la mesa de emplazamiento se dispone de dos partes dedispositivos apoyacuerpo.

Apoya cabeza y portarrollos de papel.Par situar al paciente cómodamente se dispone de un apoyacabeza.

Sujetamanos.Los sujetamanos para el paciente se fijan mediante sujetadores giratorios a las guíaslaterales a ambos lados de la mesa de emplazamiento.

Vasija de irrigación circular.

Sistema de monitorización de ECG.Para la vigilancia del paciente durante el tratamiento con ondas de choque y para suactivación, se dispone del sistema de monitorización de ECG SIRECUST 404-1. Estasincronizado eléctricamente con el lithostar.

Monitor de respiración y ECG.Indicado como monitor III, esta integrado en la instalación del lithostar. En este casonecesario, sirve de monitor de control y representa en el eje de curso temporal horizontal:

- La curva de ECG.- La curva respiratoria.- La curva de despejo de las ondas de choque.- El disparo de las ondas de choque.

Apoya piernas.Plantilla de tres campos.

Como ayuda para centrar al paciente se utiliza una plantilla de tres campos.

Fantoma de foco de las ondas de choque.Sirve para controlar la exactitud de la posición del foco del LITHOSTAR. Colo cado sobreel aplicador de ondas de choque, permite la representación radiológica de la posición delfoco de las ondas de choque.

Portabotellas de infusión.Suspende las botellas de infusión, se desplaza verticalmente en la guía lateral paraaccesorios. [22]

♦ Accesorios Especiales.Camara multiformato.

Para la documentación fotográfica de los exámenes en TV de radioscopia.

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Apoya rodillas.Carro porta accesorios.Porta cistoscopio.

♦ Material De Consumo.Rollo de papel.

Disco de gel acuoso.Para el optimo acoplamiento de los aplicadores de ondas de choque, pueden utilizarseúnicamente en estado húmedo. [22]

• Cistoscopia.Para los procedimientos de cistoscopia se cuenta con diversos cistoscopios y un RACKde procesamiento de imágenes (endourología). El cual cuenta con:

- Monitor de alta resolución.- Procesador de vídeo.- Fuente de luz.- Videograbadora.- Videoimpresora.

Para ambos procedimientos dentro del área se cuenta con equipo de anestesia, monitor yequipo de soporte de emergencia (carro de paro + desfibrilador).

2.1.1.3. Función de Áreas.

Es importante que el conjunto de servicios que componen y que se proporcionanen la clínica de litiasis renal, se realicen adecuadamente con el fin de proteger, promovero mejorar la salud de los pacientes que a ella ingresan.

• Área Gris.

Es el área, zona o espacio arquitectónico, semi restringida a la que ingresa elpaciente a través de un área de transferencia de camillas que le transporta a la sala deprocedimientos, a esta zona corresponden los cuartos de preparación y los derecuperación.

• Área Negra.

Es la zona no restringida, externa a la unidad aquí podríamos citar la sala deespera consultorios, archivo, etc. Áreas que no requieren de un cierto grado de asepsia elcual ponga en riesgo la salud del paciente, antecede a las áreas de transferencia.

• Tratamientos para la Litiasis Renal.

El tratamiento in situ de la litiasis ureteral mediante la litotricia por ondas dechoque ofrece un elevado éxito. Los factores que tipifican el cálculo ureteral se deben alas características del mismo (localización, tamaño, consistencia y número), lascaracterísticas de la vía excretora, anatómicas y funcionales de la unidad renal. Hay queadmitir que algunos cálculos impactados con larga permanencia deben de tratarse con

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maniobras endoscopicas de ascenso con catéter u otros métodos. Algunos cálculos porsu dureza, impactación o localización requieren de uretroscopia y fragmentaciónintraureteral (ultrasonidos o láser). [5]

Los tratamientos más comunes para problemas de cálculos renales son los siguientes :

a) Litiasis quirúrgica.b) Litolisis química por lavado de la cavidad renal.c) Litotripsia:

• Intracorpórea.- Electrohidraúlica:- Ultrasónica.

• Extracorpórea.

Litotripsia Intracorpórea.

Existen dos formas de litotripsia intracorpórea :– La electrohidraúlica– La ultrasónica.

– Litotriptor Electrohidráulico.Equipo capaz de fracturar cálculos de cualquier tamaño y composición.El círculo electrónico genera una serie de picos de alto voltaje a través de la punta

de un electrodo, estos picos producen una serie de ondas hidráulicas de choque precisasy de gran amplitud, las cuales trituran las piedras. [5]

– Litotriptor Ultrasónico. Sistema electromecánico capaz de fragmentar y aspirar cálculos de una maneraefectiva y segura.

Los componentes de este equipo son: Generador (fragmenta y aspira).La fragmentación: se logra a través de una sonda ultrasónica hueca, que vibra a 31 KHz.

Litotripsia Extracorpórea.Es una onda de choque generada externamente que entra en el cuerpo y se

propaga a través del tejido humano.

• Procedimientos Susceptibles a Realizarse en Litiasis Renal.

La litiasis urinaria es una afección que ha sido el problema diario de las consultasurológicas. [2,5]

Clasificación♦ Litiasis cálcicas.♦ Litiasis no cálcicas:

• Por infección.• Acido úrico y uratos.• Cistina.

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Tratamiento.

Si bien se presenta un esquema de tratamiento, el cual es muy simple, la decisiónde la terapéutica a emplear la debe realizar un urólogo con una historia clínica completa.

Se deben tener en cuenta sus antecedentes, el estado actual y contar con losmétodos de diagnóstico necesarios para completar el estudio de cada caso y así poderalcanzar de esa forma los resultados óptimos de cada técnica.

El orden de los tratamientos indica la preferencia en términos generales peroqueda sujeta su indicación a criterio del profesional. [4, 5]

Esquema de tratamiento de la litiasisLitiasis renales menores a 2 cm.

• Litotripsia extracorpórea.• Litotripsia percutánea.

Litiasis mayores a 2 cm.• Litotripsia percutánea.• Litotripsia extracorpórea con o sin catéter doble "J".• Litotripsia percutánea + litotricia extracorpórea.

Litiasis coraliformes y pseudocoraliformes.• Litotripsia percutánea.• Litotripsia percutánea + litotricia extracorpórea.• Cirugía convencional.

Litiasis de uréter superior.• Litotripsia extracorpórea in situ.• Litotripsia extracorpórea con catéter ureteral.• Litotripsia extracorpórea previo ascenso.• Ureterolitotripsia.• Ureterolitotripsia anterógrada.

Litiasis de uréter medio.• Litotripsia extracorpórea in situ.• Ureterolitotripsia.• Catéter doble "J" y litotripsia extracorpórea.• Ascenso y litotripsia extracorpórea.• Cirugía convencional.

Litiasis de uréter inferior.• Ureterolitotripsia.• Litotripsia extracorpórea in situ.• Catéter doble "J" y litotricia extracorpórea.

litiasis vesicales• Litotripsia neumática.• Litotripsia electrohidráulica.• Litotripsia mecánica.

41

2.1.1.4. Flujo de Pacientes.El siguiente flujo grama muestra de una manera general la circulación del paciente

a través de la clínica de litiasis renal, en la forma que actualmente opera. (Diagrama 2.1)Es importante hacer énfasis en que el ingreso de los pacientes a esta clínica deben serdebidamente programados, es decir, que el diagnostico (imagen, laboratorio) esténaccesibles previo al tratamiento.

• Recepción.Una vez que el paciente ha sido aceptado en la clínica el primer punto por el cual

tiene que pasar es la recepción, aquí se le da todo información relacionada con el área,tipo de procedimientos costo, etc. Aquí se inicia su expediente clínico, y es referido a losconsultorios de litotripsia o urología.

• Consultorios.Es el punto donde el paciente se le da consulta relacionada con las

especialidades, con las que esta clínica de litiasis cuenta, el paciente es interrogado yvalorado por el médico especialista, el cual determina la terapéutica a seguir. Si elpaciente ya ha iniciado alguna terapia de ondas de choque, aquí también se determina siel paciente según los resultados anteriores siga o no con procedimientos futuros. Es decirel paciente puede salir directamente desde este punto a su domicilio o el punto del cualhaya sido referido a ala clínica de litiasis renal.

• Preparación.Una vez que el paciente es programado para el procedimiento y habiendo pasado por

recepción para al área de preparación aquí el paciente es preparado para elprocedimiento ya sea, urológico o litotripsia, previamente ha sido valorado por el medicoanestesiólogo y es importante que el paciente sicológicamente se le prepare antes deentrar al procedimiento, hablándole de aspectos positivos acerca del procedimiento. Lasinvestigaciones han demostrado que las sesiones de preparación son efectivas parareducir algunos signos de angustia.

En esta misma área y por ser disposición oficial se le hace firmar al paciente, familiar orepresentante legal una carta de consentimiento, el cual contiene información de losriesgo y beneficios esperados del y durante el procedimiento. Habiendo cumplido loanterior el paciente pasa a la sala correspondiente.

• LITHOSTAR.Es la sala en la cual se encuentra el equipo generador de ondas de choque, y el

punto principal de la clínica de litiasis. Aquí se realizan los procedimientos para ladefragmentación de cálculos renales, el paciente durante el procedimiento se lemonitorizan signos vitales, ya que es sedado durante el procedimiento, para disminuir lasmolestias que las ondas de choque producen al incidir en el cuerpo.

• Cistoscopia.Es el área en la que el medico urólogo realiza procedimientos de invasión mínima

en cavidades como uretes, uretra, en general del tracto urinario para extirpacióndefragmentación de cálculos, electrofulguraciones vesicales, etc.

Cistoscopia: en este método se introduce cistoscopios al interior de las víasurinarias realizándose una punción en la espalda a la altura de los riñones o por losconductos urinarios (uretra, vejiga, uréteres.), para manipular y extraer los cálculos (figura.

42

1)y otras terapias dentro de la urología y susceptibles a realizarse en esta área. Es decirprocedimientos que no ameriten una cirugía mayor.

Por la invasión mínima hacia el paciente requiere de algún tipo de sedación, elpaciente es monitoreado durante el procedimiento.

Figura 1. Procedimiento de endourología para la extracción de un cálculo alojado en lavejiga.

• Recuperación.Una vez que sale el paciente del procedimiento, será vigilado hasta su egreso de la

unidad. En general se deben observar:- Recuperación total del efecto del sedante.- Signos vitales estable.- No presentar mareos, vomito y nauseas.

2.1.1.5. Relación con otros servicios.La clínica de litiasis renal cuenta con el apoyo de:

- Farmacia: surte de medicamentos que se usan durante el procedimiento y posteriora el.

- Ropería. Este surte de toda la ropa que se usa por el personal medico y pacientesdurante los procedimientos y sabanas para el cambio en camas de lashabitaciones.

- CEyE. Es abastece el instrumental estéril utilizado en los procedimiento, distribuyemateriales y ropa esterilizada.

- Anatomía patológica. A este servicio llegan todas la biopsias tomadas durantealgún procedimiento y que determinan el tipo de malignidad o benignidad de lamuestra.

- Ingeniería biomédica. Este departamento es el encargado de abastecer deinsumos, así como la vigilancia del funcionamiento optimo del equipo médico.

El diagrama 2.1 muestra el flujo de pacientes susceptibles a procedimientos en la clínicade litiasis renal.

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Diagrama 2.1. Flujograma de Pacientes Susceptibles a Procedimientos en la Clínica de litiasis renal.

Sala de EsperaArchivo Clínico.

PACIENTE

Unidades de Apoyo:♦ CEyE.♦ Ropería.♦ Farmacia.♦ Anatomía Patología.♦ Ing. Biomédica.

Clínicade

litiasis renal.

Recepción

Urología.Litotripsia. Consultorios.

RECUPERACIÓN

♦ Programado.♦ Consulta Externa.♦ Urgencias.♦ Hospitalización.

Salida:♦ Hospitalización.♦ Externo.

PreparaciónVestidores.Baños

Estación deEnfermeras.

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2.1.2. Unidad de Procedimientos Endoscópicos .La endoscopía es un método de diagnostico y terapéutico que se realiza para ver

la mucosa del tracto digestivo (esófago, estómago, duodeno, colon y recto) en busca deposibles alteraciones.

Planta Física.

Actualmente la unidad de procedimientos endoscópicos cuenta con los siguienteslocales para el desempeño de sus funciones:♦ Recepción. *♦ Sala de espera. *♦ Consultorio múltiple. *♦ Sala de procedimientos endoscópicos.♦ Área de recuperación.♦ Central de enfermeras. *♦ Baños y vestidores.♦ Cuarto séptico y de aseo. *

* Estos servicios son compartidos con el área de urgencias, aunque no sonexclusivamente del área de endoscopía son parte del servicio, es por ello que lasconsideramos como parte del área.

Ubicación.

El área de endoscopía se encuentra ubicada en la planta baja del edificio dehospitalización, cuenta con un área de 6.2m2, colindando con imagenología, el servicio deurgencias, y recepción de imagenología así como la de urgencias. Cuenta un área derecuperación con espacio para tres camillas y un vestidor. No cuenta con consultoriospara los médicos endoscopistas.

Los locales que integran esta área para el buen desarrollo de sus funciones son:- Recepción. *- Vestidores.- Cuartos de preparación y recuperación.- Cuarto de aseo y cuarto séptico.- Baños.

2.1.2.1. Infraestructura.

• Acondicionamiento Ambiental.

Cuento con sistema de inyección de aire, se crea una presión de tipo positiva, parano permitir que el aire exterior entre a esta sala de procedimientos, cuenta con dosdifusores para tal efecto.

• Iluminación.

La iluminación en el área es de tipo fluorescente con dos unidades dobles tipogabinete de 2x32w un contacto monofásico a 127V.

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El área de recuperación cuenta con iluminación de tipo fluorescente con 3unidades dobles tipo gabinete de 2x32w. Controladas por un apagador de tipo monofásicoa 127V.

• Instalaciones Eléctricas.

Cuenta con modulo de instalaciones eléctricas normal y de emergencia.El modulo contiene 8 contactos tipo Dúplex a 127V, con alimentación normal, y 2

contactos de emergencia tipo Dúplex a 127V.

• Gases Medicinales.

Cuenta con tomas de oxigeno, aire, vacío y oxido nitroso, cada una de estastomas perfectamente identificadas y codificadas según los estándares internacionales ynacionales. Este modulo cuenta con 2 tomas de vacío, 1 de oxigeno, 1 de oxido nitroso, y2 de aire.

• Intercomunicación y Computo.

La unidad de procedimientos endoscópicos cuenta con sistema deintercomunicación y con un puerto para computo.

La tabla 2.1. muestra la infraestructura actual con la que se cuenta en el área deprocedimientos endoscópicos.

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Área Iluminación O2 Aire Vacío NO2 Contactos apagadoresAire

Acondicionado Telefonía Computo

Recepción3estaciones

2 unidadesIncandescentede 75w

2 Duplex.Por estaciónde trabajo

I monofásicoa 127V

Confort 2 líneas 1 puerto

Sala deespera.

4 unidadesfluorescentesde 32w

Confort

Consultoriomúltiple.

1unidadFluorescente2x32watts

2 Duplex 1 monofásicoa 127V

Acondicionamiento

1 línea 1 puerto

Sala deendoscopía.

3 unidadesfluorescente de2x32w

1toma

8 Duplexnormal, 2emergencia

1 monofásicoa 127V

Acondicionamiento

1 línea

Vestidor. 2 unidadesfluorescentesde 2x32w

1toma

1toma

2tomas

1toma

2 Duplex 1 monofásicoa 127V

Inyección 1 línea 1 puerto

Recuperación.(3 camillas)

3 Unidades dealumbradofluorescente2x32w

2tomas

1toma

2tomas

Modulo decontactosduplex a127V

Con reguladorde intensidad

Renovación 1 línea

Cuartoséptico.

1 unidadesfluorescentesde 2x32w.

1 Duplex 1 monofásicoa 127V

Extracción

Cuarto deaseo

1 unidadfluorescente de2x32w

1 Duplex a127V

2 de tres víasmonofásico a127V

Extracción

Central deenfermeras.

2 unidadesfluorescente de2x32w

4 Duplex a127V

1 monofásicoa 127V

Confort 1 línea 1 puerto

Tabla 2.1. Infraestructura actual de la Unidad de Procedimientos Endoscópicos.

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2.1.2.2. Equipamiento.

Cuenta con dos sistemas de vídeo endoscopías. Modelo EXCERA 100 y EXCERA160, de la marca OLYMPUS. Cada uno de ellos incluye:

- Monitor de alta resolución.- Procesador de imagen.- Fuente de luz.- Videogravadora.- Videoimpresora.- Unidad de registro digital de imágenes. (Interfasados a una PC).

Estos incluyen también 3 gastroscopios con canal terapéutico, 1 gastrsocopio pediátrico, 2colonoscopios y un duodenoscopio terapéutico.

2.1.2.3. Función De Áreas.

• Área de Procedimiento o Área Gris.

Es la sala de endoscopía donde solo el personal técnico y médico a demás delpaciente pueden permanecer en el área de endoscopía.

• Procedimientos a Realizarse en Endoscopía.Dentro de esta se llevan acabo los procedimientos endoscópicos según se listan a

continuación:– Endoscopía digestiva alta.– Endoscopía digestiva baja.– Panendoscopia– Rectosigmoidoscopia– Colonoscopia– Colangiopancreatografía endoscópica (C.P.E.)

♦ PANENDOSCOPIADescripción:

Es la observación directa del tubo digestivo superior: esófago, estómago, y partedel duodeno. Es un método de exploración que se realiza con un endoscopio con luz fríapara ver la mucosa del tracto digestivo superior, en busca de posibles alteraciones. Elpanendoscopio, que se introduce es delgado , flexible. y equipado con sistema fotográficoy de vídeo. El panendoscopio tiene un canal de trabajo para introducir un pinzas paratomar biopsias para su análisis y prueba para Helicobacter pilory, sondas con globo paradilatar, ultrasonido , equipo de electrocirugia y esclerosis. [9, 27]

Con este procedimiento es posible el diagnóstico.- Esofágitis- Hernia Hiatal- úlceras- Gastritis- Tumores- Pólipos- Biopsias

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Procedimiento.- Se le colocara una solución intravenosa.- Se le aplicara un sedante de acción rápida intravenoso.- Se monitorizaran los signos vitales durante el estudio .- Se colocará de su lado izquierdo al paciente, sobre la mesa de Endoscopia.- Se le aplicara Xylocaina spray en la faringe para adormecerla.- Se introduce el endoscopio por la boca y pasará a través de su faringe.- Debe deglutir para facilitar el paso del endoscopio.- Se visualiza la faringe, esófago, estomago y duodeno.- Las imágenes se almacenan en videocasete y fotografía.- Se tomaran biopsias de ser necesario.- Los exámenes duran entre 30 y 60 minutos.

♦ RECTOSIGMOIDOSCOPIA

Descripción:Es la visualización directa del tubo digestivo inferior, recto y sigmoides. Es un

método de exploración que se realiza con un rectosigmoidoscopio con luz fría para ver lamucosa del tracto digestivo inferior en los 25 cm. dístales, en busca de posiblesalteraciones. El rectosigmoidoscopio que se introduce es flexible. y equipado consistema fotográfico y de vídeo. Tiene un canal de trabajo para introducir pinzas y tomarbiopsias, sondas con globo para dilatar y equipo de electrocirugía. [9, 27]

Procedimiento:- Se le colocara una solución intravenosa.- Se le aplicara un sedante de acción rápida intravenosa.- Se monitorizaran los signos vitales durante el estudio- Se colocará la mesa de Endoscopia.- Se le le realizara un tacto rectal.- Se introduce el endoscopio por la por el ano .- Se visualiza la mucosa del colon.- Las imágenes se almacenan en videocasete y fotografía- Se tomaran biopsias de ser necesario.- Podrá sentir presión y calambres abdominales pasajeros.

Se utiliza para diagnosticar:- Hemorroides- Inflamación (colitis)- Pólipos- Tumores- Sangrado- El examen dura entre 30 minutos a una hora.

♦ COLONOSCOPIA

Descripción:Es la VIZUALIZACIÓN directa de toda la extensión de intestino grueso. Es un

método de exploración que se realiza con un colonoscopio con luz fría para ver la mucosadel colon, en busca de posibles alteraciones. El colonoscopio que se introduce através del ano es flexible. y equipado con sistema fotográfico y de vídeo. El colonoscopio

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tiene un canal de trabajo para introducir un pinzas para tomar biopsias sondas conglobo para dilatar , ultrasonido y equipo de electrocirugia. (Figura 2.2.) [9, 27]

Se utiliza para diagnosticar• Hemorroides• Inflamación (colitis)• Diverticulos• Angiodisplasias• Pólipos• Tumores• Sangrado

Figura. 2.2. Procedimiento Exploratorio.

♦ LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA ENDOSCÓPICA (C.P.E.)

Es un procedimiento que combina las técnicas radiológicas y endoscópicas paravisualizar tanto el ámpula de Váter como el conducto pancreático y las vías biliares intra yextrahepáticas.

Descripción:Es la observación directa del ampula de vater y las vías biliares combinando la

endoscopía con Rx. Es un método de exploración que se realiza con un duedenoscopiode visión lateral con con luz fría . Para ver la mucosa del tracto biliar, en busca deposibles alteraciones. El duodenoscopio que se introduce es flexible. y equipado consistema fotográfico y de vídeo. El panendoscopio tiene un canal de trabajo paraintroducir un pinzas para tomar biopsias sondas con globo para dilatar , canastillas,ultrasonido y equipo de electrocirugia. Durante el procedimiento se toman Rx. [9, 27]

Indicaciones• Cálculos biliares (coledocolitiasis)• Pancreatitis crónica• Tumores de Páncreas• Tumores de los conductos biliares• Tumores del ámpula de Váter• Disfunción del esfínter de Oddi.• Se requieren 24 horas de hospitalización.

ColonEndoscopio

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• Área Común.

Esta zona o espacio arquitectónico esta destinado al área donde todo personapuede circular, es decir, Es la zona no restringida, externa a la sala de endoscopía, aquípodríamos citar la sala de espera consultorios, archivo, recepción, etc.

2.1.2.4. Flujo De Pacientes.

El paciente puede ser referido de hospitalización, urgencias y consulta externacomo ya se menciono. De igual manera el paciente debe ser apto para este tipo deprocedimientos es decir, que debe estar programado y solicitado por el médicoespecialista. Con el diagnostico previo para podérsele realizar este tipo de intervención.

– Una vez que el paciente ha sido evaluado para este tipo de procedimientos se letoman sus datos y se le comienza hacer su historia clínica, en el área, esto quieredecir que el primer punto a pasar es la recepción.

– Una vez que el paciente paso por la recepción pasa al área de preparación para sercanalizado y valorado por el médico anestesiólogo y observe que el estómago estévacío, por lo que la preparación más importante es no comer ni beber nada desdeunas 6-8 horas antes del procedimiento. Estas horas de ayuno son fundamentalesporque sino al introducir el endoscopio no se podría ver bien la mucosa del esófago,estómago y duodeno por estar tapada por los alimentos, además de que podríavomitarlos o tener algún problema más serio.

– Se le explica de que va a tratar y en que va a consistir el procedimiento, de lasmolestias que podría tener después del procedimiento.

– Y se le hace firmar una carta de consentimiento sobre efectos durante y posteriores alprocedimiento.

• Durante el procedimiento.– El procedimiento en general se realiza de forma ambulatoria, es decir, no hace falta

ingresar en un hospital. Solo cuando se aplica algún tratamiento es conveniente quepermanezca en observación unas horas. Antes de introducir el endoscopio hay quequitar las prótesis dentales, si la tiene, y se aplica un spray con anestesia en la boca ygarganta, para disminuir el reflejo de deglución y del vómito. se pone una medicaciónen la vena para que esté más relajado. Se le pondrá en una posición cómoda,generalmente acostado sobre el lado izquierdo de su cuerpo.

– A continuación el médico le introduce el endoscopio por la boca y pasará rápidamentehacia el tubo digestivo. Se irá explorando el esófago, estómago y duodeno para vertoda la mucosa de estas áreas.

– Suele ser necesario introducir aire para abrir un espacio en el tubo digestivo parapermitir el paso del endoscopio.

– Es importante que sepa que no le producirá dolor ni le dificultará la respiración.

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La exploración suele durar pocos minutos, alargándose un poco más si hay que aplicartratamientos.

• Recuperación.

– Después de la exploración no debe comer ni beber nada hasta pasadosaproximadamente 30-60 minutos. Esto es debido a que notará la gargantaanestesiada por la medicación y puede tener dificultades para tragar.

– También es posible que note gases debido al aire que se puso para ir abriendo el tubodigestivo. Estos efectos desaparecerán rápidamente. Si se utilizan sedantes en laexploración, debe evitar conducir hasta pasadas unas horas después de laexploración.

– Se deben monitorear sus signos vitales y que estos estén estables.

– No debe presentar síntomas de vomito y nausea.

– No conducir después de 4 horas.

• Complicaciones.

– Es una exploración con escasas complicaciones si el médico es experto en laexploración.

– Los posibles problemas que pueden aparecer son lesiones producidas por elendoscopio en forma de heridas que pueden sangrar o una perforación del tubodigestivo.

– También pueden haber reacciones a los medicamentos que se le apliquen. Estascomplicaciones son muy raras pero pueden necesitar de un tratamiento urgente.

2.1.2.5. Relación con Otra Áreas.

El departamento de endoscopía tiene que estar estrechamente relacionado con lossiguientes departamentos:

– Urgencias. Pacientes que debido a su estado critico pueden necesitar de unaintervención de esta naturaleza.

– Consulta Externa Y Hospitalización. Que determinan los procedimientos según elprograma. Esta relación es mas bien de carácter médico.

– La Central De Equipos y Esterilización. Que esta encargada de proporcionarinstrumental y ropa esterilizados.

– Laboratorio De Anatomía Patológica. Aquí son analizadas las biopsias tomadas porlos médicos durante el procedimiento endoscópico, mismo que debe conocer el

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diagnostico lo antes posible, para determinar el tratamiento a seguir. Hay ocasiones enque el resultado de un análisis le ayuda a decidir al medico, si extirpa o no un tumor uórgano.

– Imagenología. Existe una relación con este departamento, por la realización deestudios que necesitan ser apoyados por fluoroscopía, tal es el caso de laColangiopancreatografía.

– Ingeniería Biomédica. Este departamento es el encargado de preservar elfuncionamiento optimo del equipo médico, además del abastecimiento de insumos.

El diagrama 2.2 muestra el flujo de pacientes susceptibles a procedimientosendoscópicos.

Evidentemente el incremento en la demanda de servicios, el avance tecnológicodan origen a requerir de un replanteamiento de dichas unidades para responder a lasnecesidades del paciente y del grupo médico y paramédico de la institución. A continuación se plantea el anteproyecto para el área de procedimientosendourológicos y endoscópicos.

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Diagrama 2.2. Flujo grama de Pacientes Susceptibles a Procedimientos Endoscópicos.

Sala de EsperaArchivo Clínico.

PACIENTE

Unidades de Apoyo:♦ CEyE.♦ Ropería.♦ Farmacia.♦ Anatomía Patología.♦ Ing. Biomédica.

Unidadde

Endoscopía

Recepción

RECUPERACIÓN

♦ Programado.♦ Consulta Externa.♦ Urgencias.♦ Hospitalización.

Salida:♦ Hospitalización.♦ Externo.

PreparaciónVestidores.Baños

Estación deEnfermeras.

Endoscopía.

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CAPITULO 3. DEFINICIÓN DE NESECIDADES.3.1. Objetivos.

• Objetivo General.Diseño y acondicionamiento de una Unidad de Procedimientos Endourológicos,Endoscópicos y Litiasis.

• Objetivos Particulares.– Definir el grupo multidisciplinario que participa en el desarrollo del proyecto.– Justificar la creación de la Unidad de Procedimientos Endourológicos, Endoscópicos y

Litiasis.– Proyectar el área física definiendo las necesidades de infraestructura, equipamiento,

recursos humanos y materiales.– Una vez establecidas las necesidades del área de propone un Flujograma de

pacientes a través de la unidad de procedimientos ambulatorios.

3.2. Integración de Equipo Multidisciplinario.Tradicionalmente el personal que participa en el desarrollo de un proyecto esta

compuesto por grupos interdisciplinarios sobre las áreas mencionadas (médicos,ingenieros y administrativos) y cada uno de los grupos desarrollan la parte que lescorresponde.

El resultado de esta interacción es un estudio completo acerca de la viabilidadtécnica, económica y de mercado, que sirve como base para decidir la realización dealguna inversión. Actualmente este grupo se ha ampliado con el fin de lograr proyectosque respondan a las necesidades de la institución para ofrecer una buena atenciónmédica segura y costos razonables, así mismo los proyectos deberán contar con lainfraestructura para aprovechar los beneficios de la tecnología, esto requiere de laparticipación de un mayor número de especialidades de la ingeniería, arquitectura, laadministración y finanzas.

• Líder del proyecto.El primer paso es definir al líder del proyecto. Se refiere al grupo de personas

quienes planean y desarrollan el proyecto. Estos tienen particularmente la capacidad dedecisión sobre las características que el proyecto debe cumplir.Las funciones que debe desarrollar son:

1) Coordinar a los grupos de trabajo.2) Elaborar los programas de tiempo y costo del proyecto (obra civil, infraestructura,

equipamiento, mobiliario, decoración, etc.).3) Mantener comunicación permanente con todo el equipo para dar seguimiento al

avance del proyecto.4) Dar seguimiento a los programas para verificar que no haya desviaciones en

tiempo ni en costo .5) Integrar grupos para la etapa de pruebas y puesta en operación.

El líder del proyecto debe tener las siguientes características:1) Conocimiento a fondo del proyecto, sus objetivos, recursos humanos, materiales,

tecnológicos, y financieros.2) Tener una información en ingeniería de proyectos.3) Manejar adecuadamente las relaciones interpersonales y conocer el lenguaje de

las diferentes áreas participantes.

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En este proyecto por su experiencia en la elaboración de diversos proyectoshospitalarios, el Ingeniero Biomédico, ha sido por su formación el que puede hacer elenlace de los grupos de trabajo participantes. Los cuales a continuación de definen.

• Grupo Médico.El grupo de usuarios de las instalaciones. Conformado por personal:

1. Médico.2. Paramédico.3. Técnico.4. Administrativo.

• Arquitectos.Es el grupo de profesionistas encargado de desarrollar el proyecto arquitectónico

en base a las necesidades planteadas buscando la funcionalidad y el optimoaprovechamiento de los espacios. Posteriormente se deberá realizar el proyecto ejecutivo.

• Proyecto ejecutivo.En esta parte del proyecto el grupo esta conformado por arquitectos e ingenieros

(mecánicos, electricistas y computo).Este grupo se encarga del proyecto de instalaciones eléctricas, aire acondicionado,

hidráulicas y sanitarias, sistemas de computo, telefonía y sistemas de seguridad, etc.Este grupo deberá desarrollar cada uno de los cálculos necesarios para lograr

planos y especificaciones de construcción que conformen el proyecto ejecutivo, junto conesto deberán llegar a una cuantificación de tiempo y costo del proyecto.

• Administrativos y financieros.El grupo que se encarga de evaluar el proyecto en tiempo y costo para ver la

factibilidad del mismo y así mismo el análisis de la operatividad administrativa paradesarrollar el proyecto operativo.

• Normatividad.El proyecto deberá estar apegado de acuerdo con la normatividad vigente emitida

por la Secretaria de Salud y según lo dispuesto en la norma oficial mexicana NOM 197SSA1-2000. entre otras.

3.3. Requerimientos Generales para la Unidad de Procedimientos Endoscópicos,Endourológicos y Litiasis Renal.

• Área Física.– Un aspecto importante es la falta de áreas destinadas para servicios específicos. En

la clínica de litiasis renal actualmente se realizan procedimientos de urología ylitotripsia en una misma sala, existe una limitación en cuanto al numero de realizaciónen los procedimientos. Por lo que se necesita una sala exclusiva para cada uno deestos procedimientos.

– Existe un desaprovechamiento en las instalaciones de la clínica de litiasis, el ejemplomas claro, es que existen habitaciones de hospitalización para procedimientosambulatorios, esto limita la atención medica y no cuenta con lo necesario para unabuena vigilancia de acuerdo al tipo de procedimientos que actualmente se hacen en launidad.

– Otro punto importante es ver que cada vez los procedimientos de tipo ambulatorioestán teniendo una demanda mayor. Por lo que las unidades no están preparadaspara dar este tipo de servicios.

• Equipamiento.– Es evidente que la evolución tecnológica día a día se desarrolla con gran rapidez, por

lo que ciertas tecnologías alcanzan su etapa de obsolescencia. Tal es el caso de el

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equipo LITHOSTAR, de la clínica de litiasis renal, donde tiene 15 años en operación ydebe ser remplazado.

– Así mismo actualmente la unidad de Procedimientos Endoscópicos cuenta con dossistemas de video endoscopía, y el espacio que tiene para dar este tipo de serviciosolo permite usar uno de ellos, por lo que están sub-utilizados ocasionando que no seaprovechen los recursos existentes.

• Operativo.– Actualmente en ambas salas de endoscopía y urología no se cuenta con un

monitoreo adecuado de los pacientes, cuando estos salen de alguno de estosprocedimientos. Se requiere una vigilancia directa por parte del personal deenfermería, ya que existe la posibilidad que se presenten riesgos para el paciente, poresta razón se debe tener un monitoreo de cabecera,.

– Como sabemos los procedimientos endourológicos, endoscópicos y litiasis renal, sonprocedimientos de mínima invasión, aunque de diferentes cavidades del cuerpohumano por lo tanto pueden ser de tipo ambulatorio, por lo que es necesaria lacreación de una unidad diseñada para tal fin.

Por estas razones se da la necesidad de proyectar un área de Procedimientos detipo ambulatorio, en estas especialidades Urología, Endoscopía y Litiasis Renal. Con ellose espera lograr cubrir las necesidades que se le presentan al grupo médico yparamédico con la finalidad de proporcionar un servicio médico de calidad y estar a lavanguardia en materia de tecnología.

3.4. Definición de Necesidades.Es evidente que el incremento en la demanda de servicios, así como el avance

tecnológico, impulsan al crecimiento de nuevas áreas con requerimientos específicos.Al desarrollar este proyecto se debe tomar en cuenta:

• Tipo de pacientes que asistirán al área de procedimientos: pediátrico, geriátrico, detrauma, ambulatorio, etc.

• Tipo de procedimientos.• Información estadística y proyectar a 5 años.• Analizando estadísticas y duración de los procedimiento, tiempo de recuperación

podemos calcular el número de camas de recuperación por cada sala deprocedimientos.

• Definir la función de cada espacio y el equipamiento:Ø Espacio físico tomando como base el mobiliario y equipo que se requiera.Ø Circulación de pacientes, médicos, y otros profesionales de la salud

(farmacéuticos, proveedores de suministros, ingenieros biomédicos).Ø Acceso del paciente (comunicaciones verticales y horizontales con el resto del

hospital tomando en cuenta diferentes escenarios del paciente).Ø Sistemas de Seguridad.

• Los espacios deben ser flexibles y capaces de responder al cambio con una mínimadisrupción. Hay que tener en cuenta posibilidades de crecimiento que pueden serhorizontales o verticales.

• Para el proyecto de la Unidad de Procedimientos Endourológicos, Endoscópicos yLitiasis, y poder definir las necesidades de infraestructura y equipamiento es necesariotener en cuenta la normatividad.

Todo lo anterior deberá apegarse conforme la norma oficial mexicana NOM-197-SSA1-2000.

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Los puntos que se considerar para el desarrollo del Proyecto Ejecutivo, en la creaciónde la unidad de procedimientos ambulatorios son: [20]

1. Obra Civil.– Cimentación.– Albañilería.– Acabados.

2. Sistemas Eléctricos.– Instalación eléctrica.– Iluminación.– Distribución de cargas.

3. Sistemas Hidráulicos y Sanitarios.– Agua caliente, fría, vapor.– Drenajes.

4. Gases Medicinales– O2, Aire, Vacío, oxido nitroso.

5. Sistemas Especiales– Protección radiológica.

6. Acondicionamiento Ambiental.– Aire acondicionado.– Temperatura.– Humedad.– Filtración.

7. Sistemas De Seguridad.– Rutas de evacuación.– Códigos de emergencia– Sistemas contra Incendio, alarmas.– Control de accesos.– Detectores de fuego y humo.

• Localización.La unidad de procedimientos Endoscópicos, Endourológicos y Litiasis, ya que es

una unidad de procedimientos ambulatorios, debe estar localizada en un lugar en el quelos pacientes puedan entrar y salir sin necesidad de realizar mayores esfuerzos. Esto esen una zona accesible al llegar y deberá estar fácilmente intercomunicada con el Hospital.

• Acondicionamiento Ambiental.El área de procedimientos Endoscópicos, Urológicos y Litiasis Renal, no tendrá

una clasificación de área quirúrgica como tal, sin embargo el acondicionamiento ambientaltiende a disminuir la cantidad de bacterias, virus o microorganismos, garantizandomejores resultado para el paciente. Deberá entonces considerarse un área limpia.

En las salas de procedimientos es necesario instalar un sistema deacondicionamiento de aire que asegure su adecuada renovación, con el fin de obtener lasoptimas condiciones para el paciente.[16, 20, 34]

El acondicionamiento deberá tener especificaciones como:– Mantener la temperatura entre 21° y 24° centígrados y el 55% al 60% de humedad

relativa.– Se recomienda filtración al 99% con filtros HEPA.– Debe tener un sistema de difusores y extractores.– El aire tendrá de 12 a 15 cambios por hora.

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– La instalación y controles generales serán independientes de los demás equipos delhospital.

– La protección del paciente también se controla con la dirección del flujo del aire, elrégimen de abastecimiento y la presión de un área con su o sus áreas vecinas. En lassalas de procedimientos es indispensable la presión positiva, para evitar que elaire de los locales vecinos penetre en las salas o viceversa. [14, 16, 20,34]

• Iluminación.La iluminación del lugar se refiere a la cantidad de luz, que haya en todas las

áreas de la unidad, así como en salas de procedimientos; esta puede variar desde laoscuridad completa, como se requiere en algunos procedimientos[36]. La iluminación es muy importante para crear un entorno artificial, la manipulacióndel tipo de luz emitida por las lámparas, incluyendo implementos de fijación protección yelementos necesarios para el funcionamiento de las mismas depende de las necesidadesdel usuario. [16, 34]La iluminación o luminaria artificial se clasifica de la siguiente manera[36]:1. Por su función:

♦ Alumbrado.♦ Señalización.

2. Por el ámbito de desempeño.♦ Exteriores.♦ Interiores

3. Por la forma en que distribuyen el flujo y la intensidad lumínica.♦ Directa.♦ Indirecta.

4. Por el tipo de fuente♦ De incandescencia.♦ De descarga.♦ De sodio.♦ Fluorescentes.

• Alimentación Eléctrica.Los contactos deberán ser suficientes para cubrir las necesidades y serán

distribuidas en las paredes de las salas inclusive el techo de manera que se evitenextensiones que puedan ser un riesgo para el personal y el paciente.

Las conexiones eléctricas pueden ser las usuales de tres patas, polarizadas,tener alimentación normal y de emergencia a 127V. [34, 36]

En ambos casos el proyectista debe asegurarse que la instalación eléctrica tengala especificación necesaria para que la caída de voltaje este por debajo de la permitida,que el alimentador quede protegido contra fallas y sobre cargas.

Los sistemas de tierra deben diseñarse de acuerdo al tipo de área a proyectarse,así como los materiales, se recomiendan que la tierra presente resistencias del orden de1 Ω a 10 Ω. [15, 36]

Los principales criterios que se deben considerar para la especificación deconductor son:– Capacidad de conducción de corriente para las condiciones de instalación,– Caída de voltaje permitida.– Capacidad paro soportar la corriente de corto circuito.– Calibre mínimo permitido para aplicaciones especificas.

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Estos pueden estar colocados en ductos o tubos. Las tuberías que se utilizan paraproteger a los conductores pueden ser metálicos o plásticos no combustibles.[15, 36]

♦ Carga de la Instalación eléctrica.El diseño de una instalación eléctrica requiere del conocimiento de la potencia o

carga que se va a consumir.Mientras mayor información se tenga al respecto del consumo y de las condiciones

de operación de todos los elementos que estarán conectados a la instalación, mayoresserán las posibilidades de un cálculo que cumpla con los requerimientos técnicos y quesea económico.[15, 36]

♦ Centros de Carga. Por centro de carga se entiende el conjunto de elementos agrupados endeterminado lugar desde donde se controla la alimentación de energía eléctrica de unainstalación o de una zona. Puede tratarse solamente de un tablero que contenga todos loselementos, o también puede ser un conjunto de interruptores que juntos desarrollen lafunción de controlar la distribución de la energía a circuitos derivados.[15, 36]

♦ Distribución de la Carga por Tableros.En esta etapa ya se debe tener una idea clara de las cargas por abastecer, ya sea

que exista una carga de motores importantes o de otros equipos que no sean alumbrado ycontactos de servicio normal, o que existan alumbrado para servicios de emergencia querequieran canalizaciones y tableros completamente separados.

Conviene empezar definiendo los tableros para equipos que requieren de diseñoespecial; después separar la carga por zonas o necesidades de operación.

Por lo que respecta a los tableros de alumbrado y contactos deben considerarsepor separado y cuidar que tengan un área de servicio bien definida. [15, 34, 36]

Para la distribución de cargas debe contemplarse lo siguiente:– Requerimientos.– Necesidades de control centralizado por áreas.– Carga eléctrica requerida.– Ambiente del lugar.(polvo excesivo, intemperie, o presencia de gases.).– Ubicación de tableros.– Similitud entre las capacidades de las cargas conectadas.– Longitud de los circuitos derivados.– Protección contra incendio.

Todos los aspectos referente a las instalaciones eléctricas deben estar a pegadas anormas oficiales, tanto nacionales como internacionales. Tales es caso de la NORMAOficial Mexicana NOM-001-SEDE-1999, Instalaciones eléctricas. Que en su articulo517 especifica las instalaciones eléctricas en lugares de atención a la salud.

• Gases Medicinales.El grupo médico que participa en el diseño de la sala debe determinar el número y

la localización de las tomas de gases medicinales.Los gases que se deberán tener la instalación para la unidad de procedimientos son:– Oxígeno.– Aire comprimido.– Oxido nitroso.– Vacío

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– CO2 (opcional).La colocación de estas tomas pueden ser simplemente mangueras con acoples

rápidos con la codificación internacional y nacional, o columnas con brazos articulados.La localización exacta de estas conexiones son muy importantes preferentemente

cerca de los equipos. [16, 20, 34]

• Equipos De ComunicaciónLa comunicación es otro aspecto importante teléfonos, intercomunicadores,

sistemas de localización de personas. Igualmente circuito cerrado de TV para transmisiónpara enseñanza o investigación. El número y la localización dependen de lasnecesidades, sin embargo al menos un teléfono y un intercomunicador por cada salafacilita enormemente las comunicaciones internas y externas.

Los sistemas de computo para transmisión de datos o imágenes deberán tomarseen consideración. [16, 20, 34]

• Protección Contra IncendiosEl fuego continua siendo un peligro importante para las salas de cirugía. La

combinación de las siguientes tres factores encontrados en las salas de procedimientosque tenga suministro de gases anestésicos, fácilmente puede desencadenar un incendio.Tales como:

− Oxígeno o él oxido nitroso.− Sustancias inflamables o combustibles como son el papel, plástico, telas y campos

entre otros.− Fuente de calor como los equipos de electrocirugía y equipos de láser.

La protección contra incendios incluye: Localización de extintores. Alarma de incendios cercanas a las salas de operaciones. Detectores de humo. Rociadores. Válvulas cercanas que permitan cerrar los gases medicinales y paneles eléctricos,

convenientemente ubicados afuera de la sala. Se recomienda que la localización de los detectores de humo debe ser cercana a la

mesa de procedimientos.

Para el almacenamiento de cilindros de gases comprimidos es necesario tener un espacioadecuado con un sistema estabilizador que evite caídas, rupturas y calentamiento deestos.

En cada uno de estos espacios es necesario predecir el tamaño y la localizaciónteniendo en cuenta el objetivo general del proyecto e igualmente que en la actualidad esnecesario almacenar mayor cantidad de equipos que en el pasado. [14, 16, 20, 34]

• Seguridad Radiológica.El control de las radiaciones y las prácticas de seguridad en los hospitales son

supervisados por un funcionario designado especialmente para el caso. Naturalmentenunca se espera que el ingeniero biomédico, sea un físico médico o que preste susservicios como funcionario experto en protección contra radiaciones sin embargo debeestar familiarizado con las fuentes y los dispositivos que producen radiación por lo quedebe promover el conocimiento de reglamentos y medidas de seguridad.

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Es importante que los criterios de diseño, construcción y conservación de lasinstalaciones, en establecimientos de diagnóstico médico con Rayos X para su aplicaciónen seres humanos, se apegue a las normas de protección radiológica, el fin de garantizarla protección a pacientes, personal ocupacionalmente expuesto y público en general. [18,19]

3.5. Planta Física (Áreas Específicas).Para que esta unidad de procedimientos pueda cumplir con sus funciones debe

contener las siguientes áreas.

• Recepción.El área ante los usuarios y publico en general debe contar con un lugar visible de

amplitud adecuada, en el cual por medio de un mostrador se puede obtener informacióngeneral y además efectuar diversos tramites rutinarios relacionado con la atención medicaque se proporciona en el área, además de fijar las citas y las condiciones en que debepresentarse el paciente.En la recepción se llevan a cabo las siguientes funciones con respecto a los usuarios:– Información general.– Apertura de expedientes clínicos.– Solicitud de consulta.– Informes acerca del estado de los pacientes.– Pago por servicios.

Es necesario que la recepción cuente con un archivo clínico, se sugiere estaproximidad por que las recepcionistas en el trato con el publico necesitan consultar losexpedientes para aclaraciones que se susciten. [20, 35]

• Sala De Espera.La sala de espera se compone de espacios con asientos destinados a los

pacientes y familiares en la zona de recepción. Es indispensable que se mantenga unestado de confort para los pacientes que esperan consulta o ser canalizados algúnprocedimiento y familiares que esperan resultados por sus pacientes, por lo que se debecontar con: [20, 35]– sistema de acondicionamiento ambiental– con buena iluminación.

• Archivo Clínico.El publico que en su calidad de pacientes reciben atención en esta unidad o área

médica de procedimientos laparoscópicos y endoscópicos, requiere tener un expedienteclínico.

Las funciones propias de este archivo clínico son la formación, guarda y manejo delos expedientes clínicos de los pacientes. El archivo clínico tiene un importantemovimiento de documentos por lo que tiene una estrecha relación, con diversos serviciosmédicos del hospital, como son:

• Consulta externa.• Urgencias.• Hospitalización.

Dada la relación del archivo con estas áreas es de esperarse que exista un flujo deexpedientes hacia estas áreas y toda aquella que los requiera, por lo que el movimiento

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de expedientes debe hacerse por conducto de las recepcionistas y auxiliares de losdiversos departamentos.

El archivo clínico recibe también resultados de laboratorio clínico, imagenología,anatomía patológica, respecto a los exámenes practicados a los pacientes y que losincorpora al expediente clínico.

• Área Preparación.Es un área con disponibilidad de espacio, gases, suministros a la cual llega el

paciente donde permanece antes de ser llevado a la sala de procedimientos o unidad deEndourología, Endoscopía y Litiasis Renal.

UTILIDAD PRIMARIA: creada para recibir a los pacientes en la vecindad de las salas deprocedimientos haciendo más ágil el cambio de paciente a paciente. Recientemente se hautilizado para preparar y monitorizar a los pacientes en el periodo pre - anestésicos.

Si se utiliza para tener pacientes en fase de recuperación aumenta lasnecesidades del espacio y del personal. [14, 16, 20]

En general esta área, es un espacio que requiere:– una estación de enfermería con disponibilidad de comunicaciones,– equipo de reanimación.– monitoreo de cabecera no invasivo.– todo de acuerdo con las necesidades del hospital.– Cada cubículo dispondrá de oxígeno, aire y vacío.

• Sala de Procedimientos.Es el área más importante y punto culminante del proyecto, por lo tanto, el centro

de atención de este diseño y el cual se define a continuación.

Consta de las siguientes áreas:♦ Unidad de Procedimientos Endourológicos.♦ Unidad de Procedimientos Endoscópicos.♦ Unidad de Litiasis Renal.

Tamaño de la Sala de:q Procedimientos Endoscópicos y Endourológicos: El tamaño recomendado para las

salas de procedimientos endoscópicos suele ser de según el equipo que requieren yel mobiliario adicional. [14, 20]

q Unidad de Litiasis Renal.El fabricante recomienda:

• Para la sala de exploración del litiasis se requiere de un espacio para el equipocon un área aproximada de 426m2. [23]

• La altura del techo debe ser, por lo menos, de 3 m. El piso debe ser liso, sólido yfácil de limpiar.

La cantidad de equipos en las salas de procedimientos cada día es mayor, loscuales incluyen: equipos para rayos X, vídeo, monitoreo, maquinas de anestesia y otros.Así mismo, pensar que las salas de forma ambulatoria pueden ser más pequeñas, no esrazón, para que estas sean de menor dimensión, pues estos procedimientos van paralelosal desarrollo de la tecnología y utilizan múltiples equipos. [14]

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Por esta razón se recomienda que las salas de endoscopía, así como la deendourología sean amplias. Obviamente el buen tamaño de la sala hace más fácil trabajaren ella.

El tamaño de la puerta es de particular importancia ya que elementos de grantamaño tales como: camillas, mesas de ortopedia, máquinas de anestesia, entran y salenconstantemente de las salas de cirugía. Las dimensiones se pueden apegar según lasnecesidades del área a proyectar. Se recomienda que el tamaño de puertas y pasillossean de 1.80m. [14, 16, 20]

• Recuperación.Es crucial que la sala de recuperación esté localizada contigua a las salas de

procedimientos.El número adecuado de camillas depende del tipo de casos que se realicen y de la

duración de cada uno de ellos. Actualmente se recomienda 1.5 por sala de procedimiento.[14, 20, 35]

Cada uno de los cubículos debe contar con las instalaciones necesarias para la atencióny vigilancia del paciente:♦ Alimentación eléctrica de emergencia y regulada.♦ Gases medicinales, aire oxigeno, vació.♦ Sistemas de comunicación paciente-enfermera.♦ Cámara de circuito cerrado de TV para vigilancia desde la central de enfermeras.

Cada cubículo contara también con: monitoreo de cabecera de parámetrosfisiológicos de tres canales (ECG, presión no invasiva, saturación de oxigeno no invasiva),esta información será transmitida en línea a los monitores de vigilancia instalados en lacentral de enfermeras. [14, 20, 35]

• Central De Enfermeras.Es el lugar desde el cual se vigila el acceso al área de recuperación y donde se

tiene la central de comunicaciones, los teléfonos, el sistema de llamado de pacientes y elsistema de localización de médicos. Por otra parte se preparan y guardan losmedicamentos y material de curación necesario para la atención de los pacientes. Serecomienda que la estación ocupe dentro de la distribución de los servicios lugarpreferente y central, a fin de la distancia por recorrer a las camas de los pacientes masalejados sea la menor. [14, 20, 35]

• Otras Necesidades Del Área de Procedimientos.♦ Áreas De Descanso Y Alimentación.

Durante el diseño inicial es importante planear los espacios destinados para estasactividades, sitios cómodos con buena amplitud y organización.

Las comodidades que se ofrezcan al personal que trabaja en el área quirúrgica setraducen en mayor eficiencia en sus labores.[14, 20]

♦ Vestidores.El tamaño y la ubicación dependen del proyecto inicial, del número estimado de

personas que van a laborar en el área en horas regulares y horas pico, la razón hombre mujer y la posibilidad de hacer vestidores separados para los diferentes grupos.

Los vestidores hacen parte del área de transición del área gris al área blanca, loque hace que su localización sea estratégica. [14, 20, 35]

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♦ Baños.Usualmente están localizados en continuidad a los vestidores, pero vale la pena

tener baños ubicados en otras áreas. El número de baños recomendados son de uno porcada 10 a 15 personas en el área. [14, 20, 35]

♦ Área De Aseo .Zona bastante importante desde donde se va a dirigir los procesos de aseo del área

blanca (estéril), sitio para almacenar jabones, detergentes antisépticos y demáselementos necesarios para mantener la esterilidad del área. [20, 35]

♦ Acabados.Se recomiendo que los acabados sean [14, 20]:

• Pisos para transito pesado.• Muros lavables de resina Epoxica Durable.• Los muros de las salas de procedimientos serán de material plástico de grado

hospitalario para poderse lavar y desinfectarse de acuerdo a los procedimientosde asepsia de este tipo de áreas.

• Plafón registrable.

♦ Equipo de Emergencia.Estará ubicado en el área común de la zona de recuperación y consta de: [14, 16]

• Un desfifrilador con cardioversor y marcapaso externo.• Carro rojo con los medicamentos y equipo necesario para situaciones de

emergencia.

La tabla 3.1 muestra un concentrado de la infraestructura que se requiere para cada unade las áreas de la unidad de procedimientos endoscópicos, endourológicos y litiasis.

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UNIDAD DE PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS, ENDOUROLOGICOS y LITIASIS.

Area Eléctricos Neumáticos Comunicación Computo Hidro-sanitario Iluminación Mobiliario Aire acond. AmbienteConsultorio 3- Dúplex No 1-Telefonía si 1.- lavabo De confort Sillones

EscritoriosBasculaMesa deexploracion

De confort 1. Abierto(cancelaría)2. calido, confort

Recepción(3 estaciones detrabajo)

Por estación:2-duplex,

No 1- Telefonía 1- puerto no Alta y dirigida enestaciones detrabajo

1. Mostrador deatención -estación detrabajo.2. Silleria3. Estanteria4. Pizarron deprogramcion yavisos

De confort 1. Abierto(cancelaríaranurasverticales) 2.Visibilidad directa3. Tranquilizador,calido, confort.

Archivo 1- duplex No no no no De confort Estanteria De confort 1. Semi-cerrado

ConsultorioEndoscopia1 y 2

Si 1- Telefonía 1- puerto 1.- lavabo 1. Fluorescente2. Regulable(presentación envideo)

1. Sillones. Renovacion 1. Abierto2. Iluminado3. Calido

Litostar Modulos deinstalaciones

Si 1. Telefonia2-Intercomunicación

no De confort 1. Lockers2. Banca3. Sanitario,lavabos, espejo,regadera

Renovación yAcondicionamiento

1. Sin contactovisual directo

Baño y VestidorHombres

2-duplex(secadora,servicio,etc.)

No 1-Intercomunicación

no no De confort 1. Lockers2. Banca3. Sanitario,lavabos, espejo,regadera

Extracción 1. Sin contactovisual directo

Baño y VestidorMujeres

2-duplex(secadora,servicio,etc.)

No 1-Intercomunicación

no no De confort 1. Lockers2. 2 Bancas3. Sanitario,lavabos, espejo,regadera

Extracción 1. Sin contactovisual directo

Clinica del sueño 2. Duplex No no no completo De confort 1. Cama De confort 1. Abierto2. Calido3. Confort

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Central deEnfermeras(2 estaciones detrabajo)

Por estación:2-duplex,

No Por estación:1- telefonía1-Intercomunicación

1- puerto no Alta 1. Mostrador deatención2. Sillería

De confort 1. Abierto2. Iluminada

ProcedimientosUrológicos

modulos deinstalaciones

Si 1- Telefonia2.

Intercomunicación

no 1. Tarja - drenaje,agua fría, aguacaliente.2. Surtidor -drenaje, agua fría.1/2 baño

1. Fluorescente2. Regulable

Ventilación 1. Sin contactovisual directo

Medicamentos yropería

1-dúplex No no no no Alta 1. Anaquelesmodulares

Ventilación Cerrado

Recuperación(5 camillas)

Preparación decircuitos paraMódulos deInstalaciones

Preparaciónllegada deoxígeno, aire,vacío

1-Intercomunicación

1-puerto no 1. Fluorescente2. Regulable (encasos depresentación envideo)

1. Camillas 1. Camillas -Aireacondicionado

1. Cortina flexiblepor camilla

Aseo 1-dúplex No no no si De confort 1. Tarja - drenaje,agua fría, aguacaliente.

Confort

Pasillo No No no no no De confort 1. Silla, locker Ventilación

Séptico 1-dúplex No no no 1. Tarja - drenaje,agua fría, aguacaliente.2. Vertedero3. Lavacomodos -drenaje, agua fría,agua caliente.

Alta y dirigida 1. Tarja consuperficie detrabajo2. Vertedero3. Escurridero decomodos

Extracción

Tabla 3.1. Muestra la información de forma general de las necesidades para el área de procedimientos, que requiere para el funcionamientooptimo de la unidad de procedimientos endoscópicos y endourológicos.

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3.6. Equipamiento.• Lineamientos Básicos en Endourología

Siendo la endourología una de las subespecialidades que más se ha desarrolladoen los últimos tiempos, consideramos interesante contar con algunos esquemas prácticospara facilitar la consulta de cualquier especialista.♦ Exploraciones.♦ Derivaciones urinarias.♦ En estrecheces.♦ En litiasis.En base ha estos procedimientos que se realizan en urología a continuación definimos elequipo necesario para el desarrollo adecuado de estos procedimientos.

• Equipamiento Utilizado en Procedimientos Endourológicos.Equipo básico.– Maquina de anestesia.– Monitor de signos vitales.– Unidad de electrocirugía.– Mesa de procedimientos.Equipo de vídeo.– Monitor de alta resolución.– Procesador de vídeo.– Fuente de luz.– Videograbadora.– Videoimpresora.

Se requiere instalación para soportar un consumo de 47Amp. a 127V. Estasinstalaciones deben tener suministro normal y de emergencia, así como suministroregulado, recordemos que existe equipo, de invasión al paciente, por lo que debeconsiderarse regulación de corriente, para garantizar la seguridad eléctrica del paciente.

Se deben diseñar módulos de instalación de contactos y gases Oxigeno y oxidonitroso, así como suministro sistemas neumáticos de aire y vacío.

• Requerimientos de Instalaciones Endourología.ContactosDuplex

Consumo(Amp, Volt)

Gases (O2,A,V, CO2, N)

TelefoníaY computo

Descripción de equipo

10 A, 120 V Maquina de anestesia +Monitor de signos vitales.

1 1.5 A, 120 V Monitor de alta resolución.1 6.0 A, 120 V Fuente de luz.1 3.5 A, 120 V Videoprinter.1 0.6 A, 120 V Videograbadora.1 8.3 A, 120 V CPU (UMI)1 1.8 A, 120 V Monitor. (UMI)1 12 A, 120 V Equipo de electrocirugía.1 4.0 A, 120 V Desfibrilador.

Aire, O2, V Servicio de gases1- Vacutron Regulador de vacío

1 Computo.1 Telefonía.

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• Lineamientos Básicos en Endoscopía.Es un método de exploración que se realiza con un tubo de luz para ver la mucosa

del esófago, estómago y duodeno, en busca de posibles alteraciones.

• Procedimientos Susceptibles a Realizarse en Endoscopia.♦ Endoscopia tubo digestivo alto.♦ Endoscopia tubo digestivo bajo.♦ Colangiopancreatografía endoscópica.♦ Panendoscopia.♦ Colonoscopia.♦ Gastrotomia endoscópica.

Dentro del área de procedimientos normalmente deben permanecer, el médicoendoscopista, médico anestesiólogo y el técnico endoscopista. Para que el paciente sea susceptible a este tipo de procedimientos, debió serpreviamente programado y referido a este servicio. Por lo que no debe pasarse por alto eldiagnóstico. [10, 11, 14]

• Equipamiento a Utilizarse en Endoscopía.Se cuenta con equipos de videoendoscopia de la marca OLYMPUS modelo

EXCERA. 100 y 160. Los cuales incluye: [22]- Monitor de alta resolución.(SONY de grado médico).- Fuente de luz de XENÓN de 300 Watts.- Videograbadora.- Videoimpresora.- Unidad de registro digital de imágenes.- Monitor de signos vitales. (Tres canales).

• Requerimientos de Instalaciones para la Unidad de ProcedimientosEndoscópicos.

ContactosDuplex

Consumo (Amp,Volt)

Gases (O2, A,V, CO2, N)

Telefonía Y Computo

Descripción de Equipo

1 1.5 A, 120 V Monitor de altaresolución.

1 5.0 A, 120 V Fuente de luz.1 3.5 A, 120 V Videoimpresorar.1 0.6 A, 120 V Videograbadora.1 8.3 A, 120 V CPU (UMI)1 1.8 A, 120 V Monitor. (UMI)1 4.0 A, 125 V Monitor de signos

vitales.Aire, O2,Vacío

Servicio de gases

1- Vacutron Regulador de vacío1 puerto Computo.1 Sist. Com. Telefonía.

Se requiere instalación para soportar un consumo de 26Amp. a 127V. concorriente regulada y sistema eléctrico de emergencia. dado que existen procedimientos en

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los que el paciente tiene que ser sedado se requiere de instalaciones de gasesmedicinales, de aire y vacío. La tabla 3.1 muestra la distribución de instalaciones en cada una de las áreas dela unidad de procedimientos Endourológicos, Endoscópicos y Litiasis.

• Equipamiento utilizado en litiasis.Como se observa todo los procedimientos son realizables por litotripsia, por lo que

las necesidades de equipamiento, son primordialmente el de un litotriptor generador deondas de choque. Además del equipamiento complementario, maquina de anestesia,monitores de signos vitales, equipo de electro cirugía, etc.

Equipo litotriptor el cual mínimamente debe contener [25]:– Mesa de emplazamiento, desplazadle a motor, para el paciente.– Un dispositivo para el disparo de ondas de choque, con control por fases

respiratorias y de ECG, para vigilancia.– Una instalación radiológica biplana de tubo de sobre mesa.– Dos monitores de observación.– Fluoroscopía por Tubo emisor de Rx.

• Requerimientos en instalaciones para el LITHOSTAR.Los requerimientos en las instalaciones del Lithostar son designadas por

SIEMENS.Para instalaciones eléctricas se requiere soportar cardas, según las características

de consumo de cada modulo del Lithostar. [23]♦ Según guía mecánica, los valores de carga son:

- LITHOSTAR Modularis. 15Amp.- Monitor SC 6002. 8Amp.- SIREMOVIL Iso C. 20Amp.- Modularis Uro. 15Amp.- SONOLINE Prima. 4Amp.- Equipo de Cistoscopia 30Amp.

♦ Para la alimentación eléctrica se requieren 220V entre fases, además de un tableroexclusivo para equipo siemens. [23]

♦ Para la sala de exploración del litiasis se requiere de un espacio para el equipo conun área aproximada de 426m2. [23]

♦ La protección radiológica, el material empleado para reducir la intensidad de lasradiaciones ionizantes para interponerse en su trayectoria, en los muros debe existir,una capa de plomo, el grosor de el plomo en muros, según guía mecánica de siemenses: [23]

– Muro 1 0.25mm.– Muro 2 0.00mm.– Muro 3 0.25mm.– Muro 4 0.00mm.– Muro 5 0.25mm.

70

3.7. Evaluación Técnica Comparativa. Evaluación De Tecnología Médica En paralelo al proyecto arquitectónico se lleva acabo el proceso de equipamientomedico. Durante la fase civil y arquitectónica, se debe realizar el análisis en cuanto alproceso de adquisición de equipo médico, mercadeo, evaluación técnica comparativa,impacto social, aspectos financieros y administrativos, etc.

Para una buena toma de decisión en evaluación debemos tomar en cuenta lossiguientes puntos:• En esencia, la evaluación socioeconómica trata de analizar la relación entre el

consumo de recursos (costos) y las consecuencias (resultados) producidas con cadauna de las tecnologías alternativas para poder compararlas.

• Los resultados de aplicar una tecnología pueden ser expresados de cuatro formas:eficacia, efectividad, utilidad, y beneficio.

Eficacia es la relación que existe entre los resultados obtenidos y el costo en quese incurre para obtener dichos resultados.

Efectividad es el resultado obtenido cuando el procedimiento es aplicado encondiciones habituales, por la generalidad del sistema, en la organización real, conlos medios disponibles, y sin seleccionar a los pacientes, es decir, en la prácticareal día a día. [33, 37]

Por lo tanto, la diferencia entre eficacia y efectividad depende de las condiciones enque se aplica la tecnología.

Utilidad es el resultado de un procedimiento medido en términos de calidad de viday su duración. La importancia de la calidad de vida está aumentandoprogresivamente tanto en la conciencia de los pacientes como en los sistemas desalud, cada vez más orientados a aumentar la supervivencia y la calidad de vida.

Beneficio es una forma de medir los resultados expresados en unidadesmonetarias. Su limitación más importante es la dificultad, y en muchas ocasiones laimposibilidad, de traducir los resultados de una intervención en unidadesmonetarias. Por ejemplo, asignar un valor monetario a una vida humana, a lapérdida de un brazo, o a la sordera. Se pueden asignar valores en relación con elsalario del paciente u otras consideraciones, pero cualquier asignación es motivode controversia. [33, 37]

Dada la necesidad de adquirir el equipo para esta nueva unidad, (el LITHOSTAR),se presenta la evaluación para definir por que la compra de un litotriptor electromagnético.Los equipos de endoscopía con los que actualmente se cuentan seguirán funcionando enesta nueva área.

• Estudio Comparativo de Litotriptores.A continuación se muestra un estudio comparativo de generadores de ondas de

choque de litotriptores comerciales, con el fin de justificar, la compra de un litotriptorelectromagnético.

Los equipamientos utilizados para la realización de la litotricia extracorpórea porondas de choque, denominados litotriptores, utilizan tres diferentes principios degeneración de ondas de choque, dando lugar a los litotriptores electrohidráulicos,electroconductivos, electromagnéticos y piezoeléctricos. Aquí se presenta unacomparación de los parámetros que caracterizan a las fuentes de ondas de choqueutilizadas en litotriptores comerciales. Actualmente existen en el mercado los cuatro tipos

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de litotriptores que anteriormente se mencionaron, y estos se clasifican, dependiendo delmodo como son generadoras las ondas de choque. [32, 33]

• Algunos equipos de litotripsia en el mercado.

Equipo de Litotripsia. Fuente de Energía Localización.

DORNIER.• HM3.• HM3 Modificado.• HM4.• MPL 9000.• MFL 5000• COMPACT

Chispa Eléctrica.Chispa Eléctrica.Chispa Eléctrica.Chispa Eléctrica.Chispa Eléctrica.Electromagnética.

Rayos X.Rayos X.Rayos X.Ultrasonido.Rayos x.Ultrasonido.

TECHNOMED• SONOLITH 3000. Chispa Eléctrica. Mixto.

SIEMENS.• LITHOSTAR• LITHOSTAR PLUS.

Electromagnética.Electromagnética.

Rayos X.Mixto.

WOLF.• PIEZOLITH 2300. Piezoeléctrico. Ultrasonido.

EDAP• LT 01 Piezoeléctrico. Ultrasonido.

MEDSTONE.• 1050 Chispa Eléctrica. Rayos X.

NITECH. Chispa Eléctrica. Rayos X.DIREX.

• TRIPTER X1 Chispa Eléctrica. Mixto.BIOLITHOS.

• MARK III. Chispa Eléctrica. Rayos X.STORZ

• MODULITH. Electromagnética. Mixto.

• Parámetros Característicos de un Generador De Ondas De Choque.– Energía.– Zona focal. (Tabla 1)– Rango de Energía.– Tasa de Repetición de Pulsos.– Abertura del Sistema de Focalización.– Reproductibilidad de la Onda de Choque. [5, 32]

• Características Físicas de los litotriptores generadores de ondas de choque.Generador Electrohidráulico.

Los litotriptores que utilizan este principio para generar ondas de choque tienen lassiguientes limitaciones:– Variabilidad significativa de la energía de entrada, con una desviación estándar

estimada entre el 30% y 45%. Esta variabilidad tiene un impacto sobre la duración,eficacia y tolerancia del tratamiento.

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– Área focal mayor.– Dificultad de tratar pacientes sin anestesia aún con potencia mínima.– Elevado desgaste del electrodo debido a la variación de la presión.– Dependencia de la calidad del agua, lo cual es limitado en algunas áreas geográficas.Generador Electromagnético.

La membrana utilizada por estos litotriptores tiene una vida útil deaproximadamente 400, 000 ondas de choque, pudiendo ser remplazada. [5, 32]Generadores Piezoeléctricos.

Estos generadores a pesar de producir elevados valores de presión entreganreducida energía por pulso puesto que la zona focal es muy reducida. [5, 32]Generadores Electroconductivos.

Este generador es básicamente electroconductivo, en el cual la descarga se llevaa cabo en un medio altamente conductivo. Esto mejora mucho la vida útil de loselectrodos (hasta 50 veces), se reduce la zona focal y aumenta la presión media máxima.[5, 32]

Tabla1. Comparación de la Zona Focal de Litotriptores Comerciales.Modelo/Marca Principio de Funcionamiento Tamaño de la Zona Focal.HM3 (Dornier). Electrohidráulico. FX = FY = 15mm.

FZ = 90mmLITHOSTAR (Siemens). Electromagnético. FX = FY = 4mm.

FZ = 40mmPiezolith (3000 Wolf). Piezoeléctrico. FX = FY = 3mm.

FZ = 21mmModulith (SL20). Electromagnético. FX = FY = 6mm.

FZ = 28mmSonolith (Edap Technomed). Electroconductivo. FX = FY = 7mm.

FZ = 28mm

♦ Conclusiones.Entre los diferentes litotriptores encontrados en el mercado, los litotriptores

electromagnéticos que parecen poseer:• Un rango de energía mas amplio.• Elevada reproductibilidad.• Zona focal comparable al tamaño de los cálculos a ser tratados.• Energía por pulso considerable.• La membrana utilizada para generar las ondas de choque tiene una vida útil mayor

a la de los electrodos utilizados en los litotriptores electrohidráulicos yelectroconductivos, pero es menor a la vida útil de los elementos piezoeléctricos.

Se concluye que los litotriptores electromagnéticos y piezoeléctricos, aventajan alos litotriptores electrohidráulicos en lo que se refiere a reproductibilidad de las ondas dechoque, sin embargo los litotriptores electromagnéticos aventajan a los piezoeléctricos enenergía por pulso. Por lo tanto los generadores electromagnéticos poseen lascaracterísticas técnicas necesarias para la fragmentación eficaz de la mayoría de loscálculos.

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3.8. Recursos Humanos y Materiales.♦ Equipo de enfermeras.

El primer requerimiento para una unidad es un grupo de enfermeras conexperiencia en el manejo de pacientes ambulatorios, así como el que pueda reconocerlas complicaciones post-procedimiento.La enfermera debe estar familiarizada con la administración y las complicaciones de unprocedimiento de invasión mínima. [14, 35]

♦ Equipo de técnicos.Se requiere de técnicos especializados para cada uno de los procedimientos, es

decir técnicos endoscopitas, así como personal que apoye en emplazamientos detratamientos urológicos y de litiasis renal. [14, 35]

♦ Personal de intendencia.Se requiere de este personal ya que se debe mantener la unidad siempre en

condiciones de asepsia adecuados para evitar el contagio a pacientes de infecciones.Este personal debe estar capacitado para el manejo de desechos biológicos, esto es muyimportante y debe ponerse énfasis en que reciban cursos de actualización para tal fin. [14,35]

♦ Cuerpo Médico.El personal médico para esta unidad, necesariamente debe ser especialista para la

realización de estos procedimientos tales es caso de médicos especialistas en,endoscopía, gastroenterología y urología, así como médicos anestesiólogos. [14, 35]

3.9. Flujo de Pacientes y Personal.Una vez que ya hemos definido las necesidades de infraestructura y espacios para

la creación de esta unidad.El área debe tener una organización para el cumplimiento de sus funciones, relativo

a la recepción de los pacientes, así como la permanencia de estos en el área, por lo quese sugiere, que este flujo - grama deberá ser común y aplicable a los pacientessusceptibles de ser sometidos a procedimientos Endoscópicos y urológicos, dentro de lasinstalaciones del área de procedimientos de mínima invasión.

Los procedimientos que se realizarán a pacientes en esta Unidad deProcedimientos urológicos, endoscópicos y litiasis renal, deberán cumplir los siguientesrequisitos:♦ Procedimientos selectivos, referidos por los médicos tratantes correspondientes a los

diferentes departamentos o programados por consulta externa.♦ No deben ser invasivos de las grandes cavidades corporales (como Cráneo, Tórax,

Abdomen).♦ Los procedimientos deben producir un mínimo de alteraciones fisiológicas o

desequilibrios hidro-electrolíticos en el paciente y pérdidas sanguíneas dentro de lopermisible.

En general deben ser procedimientos de tipo ambulatorio, en el que el pacientepermanezca, un máximo de 3hrs. en la unidad.

• Recepción o admisión.Es el primer contacto que el paciente tiene con el departamento. Aquí la

recepcionista también anota o programa al paciente, el día y la hora en que deberá

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presentarse a consulta o será atendido por el médico, salvo el caso de urgencia en el cualse le remite de inmediato.

Una vez que el paciente es adscrito al programa deberá anotarse en el expedientelos datos necesarios que el medico estime (tipo de procedimiento realizado,observaciones durante la permanencia del paciente, terapéuticas, diagnostico, etc.) parala historia clínica del paciente.

A este expediente se adicionan todos los documentos que elaboran los médicosrespecto a antecedentes patológicos, evolución de los padecimientos, resultado respectoa las intervenciones de los procedimientos, diagnósticos, tratamientos y en general lo queva formando la historia clínica del paciente.

En la recepción además de dar la información general acerca de los servicios y elcosto de ellos, la recepcionista inicia el expedite clínico del paciente, anota sus datosgenerales, el medico o el servicio por el que ha sido referido al área, etc.

En la recepción también se deben proporcionar al publico respecto a los resultadosde procedimientos y en general sobre el estado que presentan sus familiares. [14, 20, 35]

• Consultorios.Principalmente consiste en el interrogatorio y apoyado por el diagnóstico se llega a

la prescripción de un tratamiento. Es aquí donde el paciente se define si es apto o no haeste tipo de procedimientos. [20, 35]

El diagnostico es apoyado, además de la historia clínica del paciente, por estudiosde gabinete laboratorio clínico y de radiología. [14]

El paciente que cumpla con los parámetros de selección de patologías o dediagnostico en la consulta externa, se le propondrá su inclusión en el área deprocedimientos de invasión mínima y se le explicaran los detalles del procedimiento, yposteriormente será incluido en el programa. [14]

• Vestidores Y Baños.En estos locales los pacientes cambian su ropa de calle por la especifica de las

salas de procedimiento, la cual debe estar esterilizada. El vestidor debe reúnen doscondiciones privacía y seguridad. Además de estar diferenciados por sexo. [14, 35]

• Preparación o Pre-Procedimiento.Después de haber pasado por la recepción, aquí el paciente es preparado

sicológicamente y es evaluado por los médicos antes de pasar a la sala deprocedimientos.

Por tratarse de procedimientos de invasión mínima, en las que son invadidascavidades naturales, el diagnostico es apoyado por los exámenes de laboratorio ygabinete:

• Análisis de laboratorio:• Tiempos de coagulación.• Análisis de orina.• Radiológicos:• Radiografías simples.• Urografías excretoras.

Además los que están referidos en la norma oficial mexicana NOM 170 SSA 1998,que establece la practica de la anestesiología, la validez de estos estudios será comomáximo de 90 días a partir de la fecha en que se efectuaron siempre y cuando duranteeste periodo no existan eventos que puedan modificarlos. [17]

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Una vez cumplido el proceso anterior, el paciente deberá:♦ Ser evaluado en la consulta Pre-anestésica, donde el anestesiólogo corroborará que

el paciente sea apto (ASA I y ASA II) para el procedimiento endoscópico y sugerirá elprocedimiento anestésico idóneo en cada caso.

♦ Una vez aceptado será incluido en el programa según el cupo disponible y el tipo deintervención a la cual será sometido, además se le explicarán los detalles delprocedimiento.

♦ Se hará una preparación psicológica de los aspectos positivos de este tipo deprocedimiento y las posibles molestias posteriores al procedimiento que podrían surgiry como corregirlas o evitarlas.

♦ Se solicita firmar la conformidad del procedimiento en su historia clínica y se le danlas indicaciones de preparación. El paciente o familiar, acepta bajo la debidainformación de los riesgos y benéficos esperados, el procedimiento médico y elanestésico que con fines de diagnostico, terapéuticos, rehabilitación o deinvestigación médica se realizará. (Según los formatos mostrados en el Anexo D).

♦ El paciente rechazado por la Consulta Pre-anestésica, será remitido a la Consultaexterna nuevamente, para ser incluido en los pacientes de hospitalización. [17]

• Salas de Procedimientos Endoscópicos, Endourológicos y Litiasis Renal.Son los locales adecuados para que en ellos se realicen principalmente los

procedimientos de invasión mínima, específicamente procedimientos endourológicos,litiasis renal y endoscópicos. [14, 17]

• Sala de recuperación post-procedimiento. A esta sala llegará el paciente cuando sale de alguna de las salas deprocedimiento a fin de que quede bajo la responsabilidad del medico que realizo elprocedimiento, así como del médico anestesiólogo y al cuidado directo de enfermerasespecializadas hasta que se recobre de los efectos de la anestesia y pueda salir por sisolo en compañía de un familiar. [14,17]

♦ Criterios de Egreso del Paciente.Después del procedimiento endoscópico, el paciente pasa a la sala de

recuperación, como ya se mencionó, donde es evaluado por el anestesiólogo y es dadode alta, en cuanto los parámetros que se describen a continuación se cumplan:– Signos vitales estables durante por lo menos 1 hora.– Paciente despierto y alerta.– En capacidad de responder preguntas sencillas o cumplir órdenes simples.– No debe referir mareos, náuseas o vómitos. [14, 17]

• Relación con otros servicios.La clínica de litiasis renal cuenta con el apoyo de:– Farmacia: surte de medicamentos que se usan durante el procedimiento y posterior a

el.– Ropería. Este surte de toda la ropa que se usa por el personal medico y pacientes

deurante los procedimientos, y sabanas para el cambio en camas de las habitaciones.– CEyE. Es abastece el instrumental estéril utilizado en los procedimiento, distribuye

materiales y ropa esterilizada.– Anatomía Patológica. A este servicio llegan todas la biopsias tomadas durante algún

procedimiento y que determinan el tipo de malignidad o benignidad de la muestra.

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– Ingeniería Biomédica. Este servicio se encarga de que el equipamiento biomédicoeste en condiciones optimas de funcionamiento, así como de mantener abastecida elárea de insumos materiales para el desempeño de las euipos en cada uno de losprocedimientos.

• Circulación Por Áreas.Esta unidad se clasifican dos áreas común o negra y gris.

– Área Negra o Común.En esta podrán circular todo tipo de personas, publico en general. [14, 20]

– Área Gris.Para la segunda área, están clasificadas aquellas en las que se realizaran losprocedimientos de tipo ambulatorio, por lo que aquí solo permanecerán el personalautorizado, médicos, técnicos y personal de enfermería. Los familiares de pacientesdeberán permanecer en la sala de espera hasta saber por parte del personal indicado, elestado de sus pacientes.[14, 20]

El diagrama 3.9 ilustra todo este proceso de circulación del paciente a través de la unidad.

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Diagrama 3.9. Flujo Grama de Pacientes Susceptibles a Procedimientos Urológicos, Endoscópicos y Litiasis Renal.

Sala de EsperaArchivo Clínico.

PACIENTE

Unidades de Apoyo:♦ CEyE.♦ Ropería.♦ Farmacia.♦ Anatomía Patología.♦ Ing. Biomédica.

Unidad de ProcedimientosEndoscópicos, Endourológicos y

Litiasis Renal.

Recepción

Urología.Litotripsia. consultoriosEndoscopia.

RECUPERACIÓN

♦ Programado.♦ Consulta Externa.♦ Urgencias.♦ Hospitalización.

Salida:♦ Hospitalización.♦ Externo.

Pre-procedimientoo Preparación

Vestidores.Baños

Estación deEnfermeras.

Re-programado

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CAPITULO IV. RESULTADOS.4.1. Flujo de Pacientes.

El área debe tener una organización para el cumplimiento de sus funciones, deacuerdo al flujo de pacientes a través del área, por lo que se sugiere, este flujograma a lospacientes programados a estos procedimientos. Figura 4.1.

RechazadoAceptado

Figura 4.1. Flujograma de Pacientes Susceptibles a Procedimientos Urológicos, Endoscópicos yLitiasis Renal.

Sala de EsperaArchivo Clínico.

PACIENTE

Unidades de Apoyo:♦ CEyE.♦ Ropería.♦ Farmacia.♦ Anatomía Patología.♦ Ing. Biomédica.

Unidad de ProcedimientosEndoscópicos, Endourológicos y

Litiasis Renal.

Recepción

Urología.Litotripsia.consultorios Endoscopia.

RECUPERACIÓN

♦ Programado.♦ Consulta Externa.♦ Urgencias.♦ Hospitalización.

Salida:♦ Hospitalización.♦ Externo.

Pre-procedimientoo Preparación

Vestidores.Baños

Estación deEnfermeras.

Reprogramado

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• Recepción o Admisión.Los pacientes que acudan a la unidad, previamente son evaluados en consulta

externa de esta manera son referidos y/o programados en esta unidad. Este es el primerpunto al cual llega el paciente, para ser anotado en el programa de procedimientos segúnsea el caso.

Aquí también se debe informar a familiares sobre el estado que presenta supaciente una vez que estos ya han sido aceptados y programados. [14, 20, 35]

• Consultorios.Principalmente consiste en el interrogatorio y apoyado por el diagnóstico se llega a

la prescripción de un tratamiento. Es aquí donde el paciente se define si es apto o no haeste tipo de procedimientos. [20, 35]

El diagnostico es apoyado, además de la historia clínica del paciente, por estudiosde gabinete laboratorio clínico y de radiología. [14]

Es aquí donde el médico decide si el paciente es apto a este tipo deprocedimientos, se propone su tratamiento en la unidad y finalmente se programa. Engeneral este tipo de procedimientos debe ser de tipo ambulatorio, es decir que el pacientepermanezca en la unidad como máximo 3hrs.

• Vestidores Y Baños.En estos locales los pacientes cambian su ropa de calle por la especifica de las

salas de procedimiento. El vestidor debe reunir dos condiciones: privacía y seguridad.Además de estar diferenciados por sexo. Cuenta con facilidades para el cambio y guardade la ropa en lockers destinados para tal fin. [14, 35]

• Área de Preparación / Recuperación.Una vez que el paciente ha sido aceptado y programado aquí se toman en cuenta

el siguiente criterio:Ø Por tratarse de procedimientos de mínima invasión en las que son utilizadas

cavidades naturales, el diagnostico es apoyado por exámenes de laboratorio ygabinete, además los que están referidos en la norma oficial mexicana NOM170 SSA 1998, que establece la practica de la anestesiología, la validez deestos estudios será como máximo de 90 días a partir de la fecha en que seefectuaron siempre y cuando durante este periodo no existan eventos quepuedan modificarlos. [17]

Una vez cumplido el proceso anterior, el paciente deberá:♦ Ser evaluado en la consulta Pre-anestésica.♦ Una vez aceptado será incluido en el programa según el cupo disponible y el tipo de

intervención.♦ Se hará una preparación psicológica de los aspectos positivos de este tipo de

procedimiento y las posibles molestias posteriores al procedimiento.♦ Se solicita firmar la conformidad del procedimiento en su historia clínica y se le dan

las indicaciones de preparación. (Según los formatos mostrados en el Anexo D).♦ El paciente rechazado por la Consulta Pre-anestésica, será remitido a la Consulta

externa nuevamente. [17]

El diagrama de la figura 4.2. muestra el flujo del paciente a través del área dePreparación/Recuperación y sala de procedimientos.

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Aceptado

Rechazado

Figura 4.2. Flujograma de pacientes en periodo pre-anestésicos y en sala de procedimientos.

• Salas de Procedimientos.Son los locales para que en ellos se realicen principalmente los procedimientos de

invasión mínima, consta de tres áreas:Ø Endoscópicos.Ø Endourológicos.Ø Litiasis Renal

Es esta sala de procedimientos es importante que los equipos de endoscopía,como los gastroendoscópios, colonoscópios, etc. Así como los utilizados en urología, seles de un adecuado tratamiento de desinfección para evitar complicaciones posteriores alprocedimiento.

• Sala de Recuperación / post-procedimiento. A esta área llegará el paciente cuando sale de alguna de las salas deprocedimiento a fin de que quede bajo la responsabilidad del medico que realizó elprocedimiento, del médico anestesiólogo y al cuidado directo de enfermerasespecializadas hasta que se recupere de los efectos de la anestesia / sedación y puedasalir por si solo en compañía de un familiar. [14,17]

♦ Criterios de Egreso del Paciente.– Signos vitales estables durante por lo menos 1 hora.– Paciente despierto y alerta.– En capacidad de responder preguntas sencillas o cumplir órdenes simples.– No debe referir mareos, náuseas o vómitos. [14, 17]

Área de Preparación / Recuperación(evaluación pre-anestésica y preparación

psicológicamente del paciente).

VestidoresConsultaExterna

Sala de Procedimientos(Endoscopicos, Endourológicos y Litiasis renal)

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• Relación con otros servicios.La clínica de litiasis renal cuenta con el apoyo de:– Farmacia: surte medicamentos que se usan durante el procedimiento y posterior a el.– Ropería. Este surte la ropa que se usa por el personal medico y pacientes deurante

los procedimientos, y sabanas para el cambio en camas de las habitaciones.– CEyE. Abastece el instrumental estéril utilizado en los procedimiento, distribuye

materiales y ropa esterilizada.– Anatomía patológica. A este servicio llegan todas la biopsias tomadas durante algún

procedimiento y que determinan la malignidad o benignidad de la muestra.– Ingeniería Biomédica. Este servicio se encarga de que el equipamiento

electromédico este en condiciones optimas de funcionamiento.

• Circulación Por Áreas.Esta unidad se clasifican dos áreas común o negra y gris.

– Área Negra o Común.En esta podrán circular todo tipo de personas (publico en general). [14, 20]

– Área Gris.Está clasificada como el área en la que se realizaran los procedimientos, por lo que aquísolo permanecerán el personal autorizado (médicos, técnicos y personal de enfermería).Los familiares deberán permanecer en la sala de espera hasta saber por parte delpersonal indicado, el estado de sus pacientes.[14, 20]

4.2. Proyecto Arquitectónico.El desarrollo del proyecto arquitectónico de la Unidad de Procedimientos

Endoscópicos, Endourológicos y Litiasis Renal, se llevo a cabo con los grupos deusuarios.

El funcionamiento del área será de acuerdo al flujograma desarrollado encoordinación con el grupo de usuarios.

Una vez establecidas las necesidades para cada área de la sala, así como loslocales que apoyarán en el servicio de Procedimientos Endourológicos y Gastroscópicosde un hospital de 3er nivel . Se presentan las propuestas arquitectónicas, deinfraestructura y equipamiento que se requiere para la remodelación y expansión de estaárea.

4.2.1. Planta Física.El plano con calve L Arq 01 se muestra la definición y distribución de las áreas

que componen la Unidad de procedimientos Endoscópicos, Endourológicos y LitiasisRenal, que en conjunto con el grupo de usuarios de ha determinado, los locales queintegran esta unidad son:

1. Recepción y sala de espera.2. Archivo Clínico.3. Consultorios.4. Vestidores y baños.5. Sala de Preparación / Recuperación.6. Salas de procedimientos (Endoscópicos, Endourológicos Y Litiasis Renal).7. Central de enfermeras.8. Cuarto séptico.9. Cuarto de aseo.

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4.3. Proyecto Ejecutivo.Esta parte muestra las tres fases importantes que se van desarrollar durante el

proyecto, es importante que aquí el líder del proyecto muestren los aspectos masimportantes que se van a ejecutar. La información deberá contener:1. Obra civil.2. Instalaciones (eléctricas, hidráulicas, sanitarias, aire acondicionado, telefonía,

computo).3. Acabados y mobiliario.

4.3.1. Obra Civil.Esta parte del proyecto muestra los desmantelamientos de los muros, puertas de

una o dos hojas, de lámparas y plafones, de muebles (sanitarios, mostrador, closet, etc) yla demolición de muros de tablaroca, muros existentes y recubiertos de barita. Todas lasdemoliciones y desmantelamientos se consideran con recuperación a favor de cliente.El plano con clave L Arq 10 muestra las demoliciones y desmantelamientos que serealizarán en la Clínica de Litiasis Renal.

4.3.2. Instalaciones.Son el conjunto de planos desarrollados para cubrir las necesidades de cada una

de las áreas que integran la unidad.

• Propuestas y Definición.Se describe el proyecto ejecutivo para cada una de las áreas conforme a lo

acordado por el grupo que participaron en el proyecto de la unidad de procedimientosEndourológicos, Endoscópicos y Litiasis Renal. Los planos arquitectónicos muestran laposición y colocación definitiva de cada uno de los elementos que componen lainfraestructura.

♦ Iluminación.Se definen dos niveles de iluminación local y general. El primero se refiere a las

necesidades de iluminación para tareas especificas. Principalmente para las salas deprocedimientos Litiasis Renal, Urología y Endoscopia. La iluminación general se refiere atodas las demás áreas.

En la colocación de las luminarias se tuvo cuidado de reducir el deslumbramientodirecto o reflejado, o las sombras indeseables.

El tipo de iluminación y lampara, así como apagadores, tipo de tubería, tipo de conductory numero, para cumplir este objetivo fueron:

• Unidad de Alumbrado Fluorescente a 127V. Modelo DownLight Decor para lamparadoble de 13w., con pantalla tipo Frosted y arillo color blanco (MCA. MAGG Clave L

1124 0), Servicio Normal.• Unidad de Alumbrado Incandescente 50w. A 127V, montaje en Plafon tipo Turbolita

A 19 CAT. 37/67 (MCA. Turbolita).• Unidad de Alumbrado Fluorescente, Modelo DownLigth Orientable para lampara

doble de 13w, a 127V (CAT 20/66, MCA, Construlita).• Unidad de Alumbrado Fluorescente, con Balastro Electrónico 2x32w lampara tipo

Curvalum en gabinete de 61x61 de acuerdo a especificación Médica Sur. ServicioNormal.

• Unidad de Alumbrado Fluorescente. Tipo Canaleta, 2x32w en Plafon Luminoso(CAT FL41232 MCA ILINSA).

84

• Unidad de Alumbrado Incandescente, 100w a 127V (Existente).• Unidad de Alumbrado Incandescente. 100w a 127V. (CAT, 600 BI. MCA ELMSA).• Apagador con regulador de intensidad Dimer monofásico, 127V, 600w. (CAT 668

15, MCA LEGRAND).• Apagador Sencillo Monofásico 127V.• Apagador Tres Vías Monofásico, 127V.• Tubería CONDUIT de acero galvanizado pared gruesa de 19mm de diametro.• Caja cuadrada de conexiones de lamina galvanizada.• El calibre de conductor para luminaria y conducción a tierra es del NUM. 12.

El plano con clave L lel 02, hace referencia a la distribución, colocación, yconexión, así como el tipo de conductor para cada una de las áreas de la unidad deprocedimientos Endoscópicos, Endourológicos y Litiasis.Notas:1. El código de colores para el cableado del sistema de contactos se elaboro con el

siguiente criterio:• FASE: ROJO.• NEUTRO: BLANCO.• TIERRA: VERDE

2. Este cableado es de acuerdo al articulo 370.4 de la Norma Oficial Mexicana NOM 001 SEDE 1999.

♦ Contactos. Los materiales que se definieron para contactos y conductores son:

• Contacto monifásico Duplex polarizado, 127V (CAT WLK 030BG, MCALUMINEX), para servicio normal.

• Contacto monifásico Duplex polarizado, 127V (CAT WLK 030BG, MCALUMINEX), para servicio de emergencia.

• Contacto monifásico Duplex polarizado, 127V (CAT WLK 030BG, MCALUMINEX), para servicio de corriente regulada.

• Canaleta de PVC.• Caja cuadrada de conexiones de lamina galvanizada.• Tubería CONDUIT de acero galvanizado pared gruesa.• El centro de carga esta agrupado por arrancadores, tableros de servicio normal,

servicio de emergencia y servicio de corriente regulada.• El calibre de conductor para el cableado de contactos es del #10 y el conductor de

puesta a tierra es de calibre # 12.

Se decide hacer un closet de tableros colocado a un lado de la sala del litostar,este es el centro de cargas, aquí se colocan los tableros de servicio normal, emergencia ycorriente regulada. Estos desarrollaran la función de controlar la distribución de la energíaa los circuitos que de aquí se deriven.Notas:3. La altura de montaje de los contactos será de 0.30m sobre el nivel de piso, excepto

donde se indique otra cosa. (solo para servicio)4. El código de colores para el cableado de contactos para equipo médico se elaboró con

el siguiente criterio:• FASE: ROJO.• NEUTRO: BLANCO.• TIERRA: VERDE

85

TableroExistente

Tabaquismo

Y estarán concentrados en módulos de instalaciones que tambien albergan gasesmedicinales, intercomunicación y computo.

El plano con clave L lel 03, hace referencia a la distribución de la energía, laderivación de los circuitos de contactos normales, de emergencia y de corriente regulada,hasta cada una de las áreas, así como la identificación de cableados. La Tabla 4.2,muestra el numero y tipo de contacto que deberá existir en cada una de las áreas.

♦ Distribución de la carga por tableros.Para la distribución de cargas se toma en cuenta que los tableros son de tipo

trifásico, la carga total se divide entre las tres fases y se requiere mantener un balaceoentre las 3 fases. Después se hicieron tres grupos cuyos circuitos puedan combinarsepara que las sumatorias respectivas sean lo más cercano al balanceo. Se toma en cuentael desbalanceo entre las tres fases y se recomienda que este sea menor al 5%. Para losvalores de balanceo en nuestro caso fue de 1.5%.

Los cuadros de distribución de cargas, para alumbrado y contactos de servicionormal, de emergencia, corriente regulada y el centro de carga para equipo siemensmuestran el las tablas que están codificadas de la siguiente:

• Centro de Cargas 220/127V alumbrado y contactos de servicio normal.(Tabla4.2.1)

• Centro de Cargas 220/127V alumbrado y contactos de servicio de emergencia.(tabla 4.2.2)

• Centro de Cargas 220/127V contactos servicio corriente regulada. (Tabla 4.2.3)• Centro de Cargas 220/127V para equipo SIEMENS. (Tabla 4.2.4)

El suministro de energía hasta el área de litiasis se muestra en la figura 4.3.

Figura 4.3. Diagrama a bloques del sistema eléctrico del área de litiasis.

Planta deEmergencia

TableroGeneral.

Transferencia

Tab.Alumbrado yContactos

deEmergencia

Tablero“S”

LITOSTAR

Reguladorde Voltaje

Tablerogeneral deemergencia

Tab. DeContactosRegulado

s

Tab. De Contas yAlumbrado de

Servicio Normal.

86

♦ Aire Acondicionado.

El proyecto de acondicionamiento ambiental se hizo por áreas, con equipos FAN &COIL esto permite darle a cada área las condiciones necesarias.

Este sistema de ventilador y serpentín utiliza un ventilador para crear el flujo deaire. El aire se enfría al pasar por un serpentín enfriado por agua helada. Estas líneasdeberán conectarse a agua helada a una línea existente de 2 de diámetro, en el cual elrefrigerante se expande y baja la temperatura.

Los sistemas de aire acondicionado realizan funciones de calefacción, añadiendoserpentines de calefacción, la toma de agua caliente a una línea existente de 1 ½ dediámetro. Para las funciones de humedad y filtración se agregan humidificadores y filtros,y así mantener cierto porcentaje de humedad relativa y purificación aire.

Los elementos del sistema de instalación del sistema de acondicionamientoambiental son:

• Motor eléctrico.• Tubería CONDUIT flexible.• Caja cuadra de conexiones• Interruptor de seguridad.• Arrancador manual a tensión plena no reversible 220V. con estación de botones

integrada. CAT 49044, MCA F.P.E.• Tubería de CONDUIT de acero galvanizado pared gruesa.• Varilla de tierras tipo Rehilete, CAT AME 043, MCA MESA.• Cable de cobre con doble aislamiento color verde en tubería conduit.

Los motores eléctricos generadores de fuerza para sistemas FAN & COIL se muestran enel plano L lel 05.

Los equipos utilizados para la generación de aire son:

• FAN & COIL.• Ventilador Centrifugo.• Serpentín de calefacción.

Los sistemas de difusión y extracción de aire se tienen:

• Difusores.• Rejillas de extracción.• Hojas fijas.• Rejilla de paso de aire.

La distribución de ductos para el área de litiasis, se muestra en detalle en el planocon clave L laa 01, aqui se observa la distribución de la instalación de los ductos,conexión del equipo, consumo de energía, alimentación, etc.

La figura 4.4. muestra el diagrama que explica la distribución del aire por las áreasde la unidad de Procedimientos Endoscópicos, Endourológicos y Litiasis desde la casa demaquinas hasta las áreas de abastecimiento.

87

Figura 4.4. Distribución a bloques del sistema de acondicionamiento ambiental.

Se genera una filtración del 90% utilizando prefiltración del 30% y una filtración del60%, utilizando bolsas de filtros de 24x24 , esto se logra con ventiladores centrífugos, loscuales están ubicados en la azotea de tabaquismo. Los ductos de filtración y extracciónde aire deben ser aislados.

♦ Sistemas contra incendio y detectores de Humo.Los sistemas rociadores se instalan de acuerdo con las recomendaciones NFPA.

Estos sistemas deben descargar agua directamente sobre los materiales en ignicióndesde una serie de tubos y salidas mediante la acción de detectores de control. Estossistemas deben instalarse de acuerdo a la normatividad y evitando riesgos al personal yequipo.Para la distribución de los sistemas contra incendio, se utiliza:1. Detectores de humos.2. Rociadores.3. Tubería de acero al carbón.

Los cuales son colocados en, recepción, sala de espera, salas de endoscopía,recuperación pasillos y consultorios.Los detectores de incendio, llevan en su instalación:

• Tubería Conduit de acero galvanizado pared gruesa.• Caja cuadrada de conexiones de lamina galvanizada.• Estación manual de alarma

En la tabla 4.2. se muestra el numero y el área que contiene sistemas contraincendio, además de los detectores de humo.

♦ Instalación de Tuberías Oxigeno, Vacío y Aire.Las tuberías están compuestas por tubos de cobre sin costura del tipo o . La

tubería es de cobre, del tipo de temple duro por ser instalaciones expuestas. El manifoldque es la válvula de control es perfectamente identificada. La presión y el flujo se usanreguladores y sistemas de seguridad, que monitorean en todo momento el flujo de gases.

Casa deMaquinas

Flujo de Aire.

Sistema Generalde agua Helada y

agua Calienteexistente.

Serpentín deagua helada.

Serpentín decalefacción

Flujo de Aire

Dren. Soloaguahelada

Válvulas de corte.

88

Las válvulas de salida de aire, vacío y oxigeno están codificadas según la normaoficial. El plano con clave L ltb 20. Muestra la distribución de tubería por el área delitiasis:

Telefonía, Computo e Intercomunicaciones.Se adaptan sistemas de intercomunicación de manera que estos deben permitir hacer

un llamado en cualquier momento y que este sea fácilmente contestado. El sistema estadiseñado para comunicación entre las áreas.

Para el manejo de información se tienes nodos del sistema, por ello consideramosterminales de computo dentro del área de litiasis.

El nuevo equipo litosthar, contiene una terminal para la manipulación de imágenesdigitales, por lo que se considera una terminal especial que conduce esta imagen hasta lacentral de la Magic View que se encuentra en el área de imagenología, esta informaciónviajara a través de fibra óptica hasta la central de procesamiento digital de imágenes.

El plano con clave L ltl 01, muestran la distribución de estos sistemas decomunicación.

♦ Instalaciones Hidráulicas.En las instalaciones de tuberías, para los diferentes servicios de suministro de aguas

fría, caliente, de retorno, etc., se clasifican como tipo para servicio pesado, tipo para instalaciones ordinarias Y tipo para trabajo liguero, estas deben ser de cobre,para el área de litiasis se especificaron los siguientes tipos:

• Tubería de cobre tipo para agua fría.• Tubería de cobre tipo para agua caliente.• Tubería de cobre tipo para agua de retorno.• Válvula compuerta de bronce roscada 125 LB/PULG2.• Tuerca unión.• Válvula macho de bronce roscada, 150 LB/PULG2.• Válvula de retención horizontal de bronce roscada, 150 LB/PULG2.• Inodora.• Lavabo.• Tarja.

La distribución y la indicación del local que contiene esta infraestructura semuestran el la tabla 4.2 y el plano con clave L lih 12.

♦ Instalaciones Sanitarias.El material usado en los sistemas de desagüe y ventilación son de hierro y PVC,

estas son seleccionadas por su gran resistencia a la corrosión, la tubería de hierro seutiliza para el transporte subterráneo, esta deberá ir cubierta adecuadamente paraprotegerla contra la corrosión.Los materiales seleccionados para la instalación sanitaria es:

• Tubería de Fo. Fo. Para drenaje sanitario.• Tubería de PVC para ventilación sanitaria.• Coladera HELVEX• Tapón registro.• Inodoro.• Lavabo tarja.• Surtidor de agua.

89

La distribución y arreglo general de la indicación del local que contiene estainfraestructura se muestran el la tabla 4.2 y el plano con clave L lis 19.

• Distribución de Infraestructura por Áreas.En las Tabla 4.1. y tabla 4.2. Se muestra el concentrado de infraestructura para

cada una de las áreas, haciendo énfasis en el numero y tipo de luminaria, que llevarácada área de la Unidad de Procedimientos Urológicos, Endoscópicos y Litiasis, además,el tipo y numero de los apagadores que la controlan la luminaria. Así como para lossistemas de gases medicinales, neumáticos y sistemas de comunicación, etc. Para cadauna de las líneas de conducción varia la cantidad de conductores esta nomenclatura semuestra en la tabla 4.1.

Los planos que se encuentran anexados a este capitulo, muetran la distribución de lossistemas de iluminación, gases, comunicación, etc. Para cada una de las áreas de laUnidad de Procedimientos Endoscópicos, Endourológicos y Litiasis.

90

Tabla 4.1. En esta tabla se muestra la cantidad y el tipo de luminaria que llevara cada una de las áreas de la unidad deprocedimientos Endourológicos, Endoscópicos y Litiasis, así como el tipo de contacto que controla la luminaria y la identificación del

circuito en el tablero.

AREA

U. De A. F127V DLightdoble 13w

(1)

U. De A. I.50w, 127 tipoturbolita (2)

U. De A. F.Dligth Orientdoble de 13w

127V (3)

U. De A. I.50w, 127Vc/foco rojo.

(4)

U de A Fc/balastro

2x32 curvalum(40)

U de A Fcaneleta

2x32 plafonluminoso

(41)

U de A I100w 127V(existente)

46

Dimermonofásico127V 300w

Apagadorsencillo

monofasico127V

Apagador 3vías

monofasico127V

Cableado

Consultorio 1

1 U. C/serv.deemergencia.Identificaciónen tablero E- 5

1U. Apagadorde controlaluminaria. l

(1) (2) (3)

pasillo entradaconsultorios

1 U. C/serv.Normal.Identificaciónen tableroN - 2

1U. Apagadorque controlaluminaria. q

(1) (2)

Consultorio 2

1U. C/serv.Normal, 1U.C/serv.EmergenciaIdentificación entablero E - 5 yN - 2

1U. Apagadorque controlaluminaria. q y l

(1)

Recepción(3 estaciones

de trabajo)

6 U.C/servicio deemergenciaIdentificaciónen tableroE - 4 y E - 2

1U. Apagadorque controlaluminaria. m, n

(1) (2)

Archivo

1U. DeC/servicio deemergemciaidentificaciónen tableroE - 2

1U. Apagadorque controlaluminaria. a

(1)

Sala de Espera

11 U. C/serv.Normalidentificación.Tablero N - 1

1U. Apagadorque controlaluminaria. p

(1) (2) (3)

91

ConsultorioEndoscopia 1

2 U. C/serv.Normal,identif. TableroN - 2 1U.C/serv. Deemergencia.Identif. TableroE - 5

2 U.Apagadorque controlaluminariar (normal)b(emerg)

(1)

ConsultorioEndoscopia 2

2 U. C/serv.Normal,identif. TableroN - 3 1U.C/serv. Deemergencia.Identif. TableroE - 5

2 U.Apagadorque controlaluminariac ys(normal)b(emerg)

(1)

Litostar

9 U. C/serv.Deemergenciaidentif.Tablero E - 1y E - 3

3 U.Apagadorque controlaluminaria. I,k, j

(1) (3) (4)

Baño litostar

1 unidadC/serv.Normalidentificacióntablero N - 4

1 U. Apagadorque controlalumninaria y

(1)

Baño y VestidorHombres

2 U. C/serv.Normalidentificacióntablero N - 4

1 U. C/serv.NormalidentificaciónTableroN - 3

1U. Apagadorque controlaluminaria. v, t

(1) (8)

Baño y VestidorMujeres

2 U. C/serv.Normalidentificacióntablero N - 5

1 U. C/serv.NormalidentificaciónTableroN - 3

1U. Apagadorque controlaluminaria. v, x

(1)

Clinica delsueño

2 U. C/serv.Normalidentif. TableroN - 5 2U.C/serv.Emergenciaindentif.Tablero E - 2

2 U.Apagadorque controlaluminaria. d,e, c

(1) (3)

92

Baño Clinicadel sueño

1 U. C/serv.Normalidentificacióntablero N - 4

1 U. C/serv.NormalidentificaciónTableroN - 3

1U. Apagadorque controlaluminaria. y, z

(1) (3)

Central deEnfermeras

(2 estaciones detrabajo)

1 U. C/serv.Emergenciaidentificación.Tablero E - 5

1U. Apagadorque controlaluminaria. f

(1) (3)

ProcedimientosUrologicos

3 U. C/serv.Deemergenciaidentif.TableroE - 3

1U. Apagadorque controlaluminaria. h

(1)

BañoProcedimientos

Urologicos

1 unidadC/serv.Normalidentificacióntablero N - 5

1U. Apagadorque controlaluminaria. Z

(1)

Pasillo Ropería

1 U. C/serv.Normal,identif. TableroN - 6 1U.C/serv. Deemergencia.Identif. TableroE - 5

1U. Apagadorque controlaluminaria.d(normal),g(emergenc)

(1)

Recuperación(5 camillas)

5 U. C/serv.Normal,identif. TableroN - 6 3 U.C/serv. Deemergencia.Identif. TableroE - 5

1U. Apagadorque controlaluminaria.e(normal)f(emergencia)

(1) (3) (4) (5)

Aseo

1 unidadC/serv.Normalidentificacióntablero N - 5

1U. Apagadorque controlaluminaria. b

(1)

Cuarto Séptico

1 unidadC/serv.Normalidentificacióntablero N - 5

1U. Apagadorque controlaluminaria. a

(1) (2)

93

2 – 12, Cantidad de conductores, Calibre del Conductor.

12 – 12T, Conductor de Puesta a Tierra.

19φ. Diámetro de la Tubería.

Pasillo

3 U. C/serv.Normal,identif. TableroN - 3 2 U.C/serv. Deemergencia.Identif. TableroE - 5

4U. Apagadorque controlaluminaria.d(normal)g(emergenc)

(1) (2) (3) (4)(5) (6) (7) (9)

• Nomenclatura de cableado en luminarias.Identificación De Cableados.(1). 2 – 12, 1 – 12T, 19φ.(2). 3 – 12, 1 – 12T, 19φ.(3). 4 – 12, 1 – 12T, 19φ.(4). 6 – 12, 1 – 12T, 19φ.(5). 7 – 12, 1 – 12T, 19φ.(6). 9 – 12, 1 – 12T, 25φ.(7). 8 – 12, 1 – 12T, 19φ.(8). 5 – 12, 1 – 12T, 19φ.(9). 11 – 12, 1 – 12T, 25φ.(10).2 – 8, 1 – 12T, 19φ.

• Nomenclatura de cableado en contactos.Identificación De Cableados.(1). 2 – 12, 1 – 12T, 19φ.(2). 4 – 12, 1 – 12T, 19φ.(3). 6 – 12, 1 – 12T, 19φ.(4). 8 – 12, 1 – 12T, 19φ.(5). 2 – 12, 1 – 10T, Canaleta.(6). 12 – 12, 1 – 10T, Canaleta.(7). 10 – 12, 1 – 12T, 25φ.(8). 12 – 12, 1 – 12T, 25φ.

94

Tabla 4.2. En esta tabla se muestra la cantidad y el tipo de infraestructura, airea acondicionado, instalaciones hidráulicas,sanitarias, etc., que llevara cada una de las áreas de Litiasis.

AREA

Contactomonofasico

DuplexPolarizado127V serv.

Normal

Contactomonofásico

DuplexPolarizado127V serv.Emergencia

Contactomonofásico

DuplexPolarizado127V serv.CorrienteRegulada

Modulo deContactos

IdentificaciónCableados

AlimentadoresFan & Coil

Acondicionamiento Ambiental.

InstalacionesSanitarias

Computo,telefonía e

Intercomunicación

GasesOxigeno

Vacío, Aire

InstalacionesHidráulicas

Consultorio 12 cont.Identificacióntablero N - 8

2 contactosIdentificación tableroE - 8

(1) Si Inyección Si1 lavabo

c/serv. Aguacaliente y fría.

1 salidatelefónica,1 puerto decomputo.

pasilloentrada

consultorios

Consultorio 23contontactos.Identificacióntablero N - 8

2 contactosIdentificación tableroE - 10

(1) (2) Si Inyección Si1 lavabo

c/serv. Aguacaliente y fría.

1 salidatelefónica,1 puerto decomputo.

Recepción(3 estaciones

de trabajo)

3 contactosIdentificación tableroE - 7

(1) 1 salidatelefónica,1 puerto decomputo.Por estaciónde trabajo.1 sist. INT

Archivo1 cont.Identificacióntablero N - 7

(1) Rack decomputo.

Sala deEspera

3 cont.Identificacióntablero N - 7

(1) Si Confort

ConsultorioEndoscopia 1

2 contactosIdentificacióntablero R - 3

ContactosdeEmergenciaIdentificación tableroE - 15,E - 16.

(1) (2) (3) Si Renovación yacondicionamien

to.Positiva

Tarja drenablecon superficie

de trabajo,c/serv. Aguafría y caliente

1 puertocomputo.1 sist. INT.

Aire,oxigeno yvacío.

95

ConsultorioEndoscopia 2

2 contactosIdentificacióntablero R - 1

ContactosdeEmergenciaIdentificación tableroE - 13,E - 14.

(1) (2) Si Renovación yacondicionamien

to.Positiva

Tarja drenablecon superficie

de trabajo,c/serv. Aguafría y caliente

1 puertocomputo.1 sist. INT

Aire,oxigeno yvacío.

Litostar

9 cont.IdentificacióntableroS - 1, S-2,S-3, S-4,S-5, S-9.N 11

3 contactosIdentificación tableroE - 9

ContactosSIEMENSidentificación R-10,R-11.contactosemergenciaidentificacion tableroE-11, E-12

(1) (2) (3) (5)(6) (7) (8)

Si Renovación yacondicionamien

to.Positiva

Servicio deagua fría 1

toma

1 puertocomputo.1 sist. INT

Aire,oxigeno yvacío.

Baño litostarExtracción 1 lavabo

c/servicio aguafría y caliente

½ baño

Baño yVestidorHombres

1 cont.IdentificacióntableroN - 12

(1) Extracción 1 lavaboc/servicio aguafría y caliente

½ baño

Baño yVestidorMujeres

1 cont.IdentificacióntableroN - 11

(1) Extracción 1 lavaboc/servicio aguafría y caliente

½ baño

Clinica delsueño

2 cont.IdentificacióntableroN - 12

(1) Confort. Baño completo

Baño Clinicadel sueño

1 cont.IdentificacióntableroN - 12

15 contactosIdentificación tableroE - 8

(1) Extracción 1 lavaboc/servicio aguafría y caliente

Central deEnfermeras(2 estaciones

de trabajo)

2 cont.Identificación tableroE - 6

3 contactosIdentificacióntablero R - 2

(1) 1 salidatelefónica,1 puerto decomputo.1 sist. DeINT.

96

Procedimientos Urologicos

4 cont.Identificacióntablero N - 10

2 contactosIdentificacióntablero R - 9

(1) Si Renovación yacondicionamien

to. positiva

Tarja drenablecon superficie

de trabajo,c/serv. Aguafría y caliente

1 puerto decomputo.1 sist. INT

Aire,oxigeno yvacío

BañoProcedimientos Urologicos

Extracción 1 lavaboc/servicio aguafría y caliente

PasilloRopería

Recuperación(5 camillas)

3 contactospor camillaIdentificacióntablero R-4,R-5, R-6, R-7, R-8

(1) (2) (3)(4) (7)

SiCon dos

unidades defuerza.

Acondicionamiento

1 sist. DeINT porcamilla.

Aire,oxigeno yvacío. 1tomo cedad unapor camilla

Aseo

2 contactos.Identificacióntablero N - 9

(1) Extracción 2 Tarjasdrenables consuperficie de

trabajo, c/serv.Agua fría ycaliente,

lavacómodos

CuartoSéptico

1 cont.Identificacióntablero N - 9

(1) Extracción Tarja drenablecon superficie

de trabajo,c/serv. Agua

fría y caliente,lavacómodos

Pasillo2 cont.Identificacióntablero N -11

(4) (3) (2) acondicionamiento

97

4.3.3. Acabados y Descripción Mobiliario.En esta parte se muestra la etapa final y culminante del proyecto, una vez

realizada la etapa de la obra civil y la de infraestructura es importante mencionar losacabados que llevaran los muros, puertas y plafón así como el tipo de mobiliario queexiste en cada uno de las áreas de la Unida de Procedimientos Endoscópicos yEndourológicos y Litiasis Renal.

Acabados.A continuación se muestran las tablas que contienen el concentrado de la

información para acabados de pisos, muros , plafones y zoclos, así también se muestra latabla de acabados en pisos, muros y plafones de las áreas que componen la Unidad deProcedimientos Endoscópicos, Endourológicos y Litiasis Renal.

ACABADOS EN MUROSCLAVE FABRICANTE DESCRIPCIÓN NOTAS

M-1 KOROSEAL WALLCOVERINGS

TAPIZ VINILICO CALAIS SMOKEROSE CC115-36

M-2 KOROSEAL WALLCOVERINGS

TAPIZ VINILICO CALAIS CIRRUSC115-78

M-3 KOROSEAL WALLCOVERINGS

TAPIZ VINIVLICO EMPRESS STRIPEDAW BLUE E221-65

M-4 KOROSEAL WALLCOVERINGS

TAPIZ VINILICO EMPRESS STRIPEBLUEBERRY E221-62

M-5 KOROSEAL WALLCOVERINGS

TAPIZ VINILICO EMPRESS STRIPECHRYSANTHEMUM E221-44

lleva junta a hueso conmoldura KEYSTONETORELLO a 0.90cm ymoldura KEYSTONETORELLO de 5x5cm.

M-6 INTERCERAMICLOSETA DE CERAMICA MODELOCOLOURS COLOR WHITE PEARL DE200 x 200mm MATE

Lleva junta a hueso

M-7 INTERCERAMICLOSETA DE CERAMICA MODELOCOLOURS COLOR RED CORAL DE200 x 200mm MATE

Lleva junta a hueso

M-8 PAWLIN TAPIZ VINILICO COLOR POWDERBLUE

M-9 PAWLIN TAPIZ VINILICO ENGLISH ROSE

ACABADO EN PISOSCLAVE FABRICANTE DESCRIPCIÓN NOTAS

P-1 POLYFLOR PISO POLYFLOR LACE BLUE 8500wr-82/20 EN ROLLO DE 13mts. junta a hueso

P-2 POLYFLOR PISO POLYFLOR GLACIER BLUE8450 wr-82/20 EN ROLLO DE 13mts. junta a hueso

P-3 INTERCERAMIC COLOR BLANCO DE 20x20cms. CONACABADO ANTIDERAPANTE junta a hueso

98

ACABADO EN PLAFONCLAVE FABRICANTE DESCRIPCIÓN NOTASPL-1 DUROCK TABLAYESO DE 13mm DE ESPESOR CON

PINTURA COLOR BLANCOPL-2 DUROCK TABLA YESO DE 13mm DE ESPESOR

CON PINTURA COLOR BLANCO

ACABADO EN ZOCLOSCLAVE FABRICANTE DESCRIPCIÓN NOTASZ-1 DURAPISO VINILICO DE 75mm COLOR GRIS

Z-2 DURAPISOTABLA YESO DE 13mm DEESPESOR CON PINTURA COLORBLANCO

zoclo voleado con r=5cmscon material de piso polyflorh=10cms

99

TABLA DE ACABADOS LITIASIS RENAL DE UNHOSPITAL DE TERCER NIVEL.

NOMBRE DELLOCAL PISOS MURO NORTE MURO ESTE MURO SUR MURO OESTE PLAFON

MATERIAL ACABADOZOCLO

MATERIAL ACABADO MARTERIAL ACABADO NATERIAL ACABADO MATERIAL ACABADO BASE ACABADOOBSERVACION

ESPERA 1 CONCRET P-1/P-2 Z-1 TY M-4 _ M-2 MUROEXISTENTE M-2 MURO

EXISTENTEM-4 VAST.

MET. PL-1 LLEVA CAJILLO ILUMINACION

RECEPCIÓN CONCRET P-1/P-2 Z-1 TY M-3 _ M-2 - M-2 TY M-3 VAST.MET. PL-1 LLEVA CAJILLO

ILUMINACIÓN

ARCHIVO CONCRET P-1 Z-1 TY M-3 TY M-1 TY M-1 MUROEXISTENTE

M-3 VAST.MET. PL-1

ESPERA 2 CONCRET P-1/P-2 Z-1 TY M-3 TY M-3 MUROEXISTENTE M-13 _ _ VAST.

MET. PL-1 LLEVA CAJILLOILUMINACION

ENDOSCOPIA 1 CONCRET P-1/P-2 Z-1 TY M-9 TY M-9 TY M-9 MUROEXISTENTE

M-8 VAST.MET. PL-1

ENDOSCOPIA 2 CONCRET P-1/P-2 Z-1 TY M-9 TY M-9 TY M-9 MUROEXISTENTE

M-8 VAST.MET. PL-1

BAÑO CLINICASUEÑO CONCRET P-1/P-2 Z-1 TY M-1/M-6

M-7 TY M-5 TY M-5 MUROEXISTENTE

M-6/M-7 VAST.MET. PL-1

CLINICA SUEÑO CONCRET P-1/P-2 Z-1 TY M-2 TY M-6/M-7 TY M-2/M-9 MUROEXISTENTE

M-1 VAST.MET. PL-1

BAÑO YVESTIDORHOMBRES

CONCRET P-1/P-2 Z-1 TY M-2 TY M-1 TY M-1 TYM-1 VAST.

MET. PL-1

BAÑO YVESTIDORMUJERES

CONCRET P-1/P-2 Z-1 TY M-1 TY M-1 TY M-15 TYM-2 VAST.

MET. PL-1

RECUPERACIÓN CONCRET P-1/P-2 Z-1 MUROEXISTENTE M-1 TY M-2 TY M-10 MURO

EXISTENTEM-1 VAST.

MET. PL-1

PASILLO CONCRET P-1/P-2 Z-1 TY M-1 TY M-1 - M-6 TY M-3 VAST.MET. PL-1

ROPERIA CONCRET P-1 Z-1 TY M-1 TY M-10 - M-2 TY M-11 VAST.MET. PL-1

LAVADOINSTRUMENTAL CONCRET P-1 _ TY M-9 TY M-11 TY M-8 TY M-8 VAST.

MET. PL-1

ENDOUROLOGIA CONCRET P-1/P-2 Z-1 TY M-9 TY M-8 TY M-8 TY M-8 VAST.MET. PL-1

BAÑOUROLOGÍA CONCRET P-1/P-2 _ TY M-9 TY M-9 TY M-8 TY M-8 VAST.

MET. PL-1

LITHOSTAR CONCRET P-1/P-2 Z-1 TY M-9 TY M-9 TY M-8 TY M-8 VAST.MET. PL-2

BAÑOLITHOSTAR CONCRET P-1 Z-1 TY M-9 MURO

EXISTENTE M-9 TY M-8 TY M-8 VAST.MET. PL-1

SÉPTICO CONCRET P-1 _ TY M-9 MUROEXISTENTE M-8 TY M-8 TY M-8 VAST.

MET. PL-1

CONSULTORIO 2 CONCRET P-1/P-2 Z-1 TY M-3 TY M-3 MUROEXISTENTE M-5 TY M-3 VAST.

MET. PL-1

CONSULTORIO 1 CONCRET P-1/P-2 Z-1 _ M-4 _ M-4 MUROEXISTENTE M-5 TY M-4 VAST.

MET. PL-1

100

Mobiliario.Consultorio.♦ Mobiliario.

• Asiento para el médico.• Asientos para el paciente y acompañante.• Mueble para escribir.• Guarda de medicamentos, materiales o instrumental.• Sistema para guarda de expedientes clínicos.• Asiento para el médico en la exploración del paciente.• Banqueta de altura o similar.

♦ Equipo• Esfigmomanómetro mercurial, aneroide o electrónico con brazalete de tamaño que

requiera para su actividad principal.• Estetoscopio biauricular.• Estuche de diagnóstico (oftalmoscopio opcional).• Báscula con estadímetro.• Lámpara con haz direccionable.

Sala De Procedimientos.♦ Mobiliario.

• Asiento giratorio.• Asiento giratorio con respaldo.• Banqueta de altura.• Bote para RPBI (bolsa amarilla).• Bote para RPBI (bolsa roja).• Bote para basura tipo municipal (bolsa de cualquier color excepto rojo o amarillo).• Cubeta 12 litros (bolsa amarilla).• Mesa carro anestesiólogo.• Mesa transportadora de material.• Portacubeta rodable.• Portalebrillo doble.• Recipiente rígido para punzocortantes.• Riel portavenoclisis.

♦ Equipo.• Aparato para cortes, coagulación y fulguración.• Aspirador de succión regulable.• Equipo básico para anestesia.• Equipo móvil de Rayos X.• Estetoscopio.• Esfigmomanómetro.• Lámpara para emergencias portátil.• Lámpara doble para cirugía.• Monitor de signos vitales: ECG, presión arterial no invasivo, temperatura, oxímetro.• Negatoscopio.• Reloj con segundero para sala de operaciones.• Portavenoclisis rodable.

101

Recuperación Post-Anestesica.♦ Mobiliario..

• Bote para RPBI (bolsa roja).• Bote para basura tipo municipal (bolsa de cualquier color excepto rojo o amarillo).• Carro camilla para recuperación.• Cortina plegable antibacteriana.• Recipiente rígido para punzocortantes.• Sistema portaexpedientes.

♦ Equipo.• Esfigmomanómetro o su equivalente tecnológico..• Estetoscopio.• Monitor de signos vitales: ECG, presión arterial no invasivo, temperatura, oxímetro.• Portavenoclisis rodable.

Trabajo De Enfermeras Recuperación Post-Anestesica♦ Mobiliario

• Asiento• Bote para basura tipo municipal (bolsa de cualquier color excepto rojo o amarillo)• Bote para RPBI (bolsa roja)• Gabinete universal• Mesa alta con tarja• Mesa Mayo• Mesa Pasteur• Mostrador escritorio• Mueble para guarda de equipo e insumos• Recipiente rígido para punzocortantes• Toallero

♦ Equipo.• Aspirador de succión regulable (2)• Desfibrilador con monitor integrado al carro rojo (1)(2)• Lámpara de haz dirigible• Portavenoclisis rodable

Transfer De Camillas.♦ Mobiliario.

• Carro camilla tipo.

Unidades administrativas.♦ Mobiliario.

• Asiento.• Asientos para visitas.• Bote para basura de tipo municipal (bolsa de cualquier color excepto rojo o

amarillo)• Credenza• Escritorio• Sillón

102

Recepción (Zona Secretarial).♦ Mobiliario

• Asiento• Bote para basura de tipo municipal (bolsa de cualquier color excepto rojo o

amarillo)• Escritorio• Mesa para máquina de escribir o para equipo de cómputo• Sistema de archivo.

♦ Equipo• Equipo de computo y comutador.• Sistemas de comunicación.

Toda la información mostrada en relación al mobiliario y equipamiento médico estaen función según lo acordado en la Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, QueEstablece los Requisitos Mínimos de Infraestructura y Equipamiento de Hospitales yConsultorios de Atención Médica Especializada. [16]

103

CONCLUSIONES:

Es interesante como la evolución de la cirugía y la anestesia conllevan a undesarrollo acelerado de requerimientos médicos así como de su tecnología asociada anivel nacional e internacional. Este fenómeno se viene dando desde hace por lo menos 25años.

Los costos involucrados resultan elevados y el número de pacientes que requierende los servicios aumenta sin cesar. La contribución sistemática y organizada de laingeniería biomédica se hace imprescindible, para aprovechar los beneficios de latecnología y ofrecer mejores servicios a los pacientes.

Entre todas estas aplicaciones tecnológicas hoy en día se da prioridad a lacreación de unidades de procedimientos de invasión mínima ya que el desarrollotecnológico así lo ha permitido, vemos que existen aplicaciones en especialidades talescomo la gastroenterología, urología y litiasis renal, etc.

Lo que es mas importante de mencionar es que para construir o renovar ciertasáreas medicas es necesaria la participación del ingeniero biomédico, ya que aplica susconocimientos científicos, tecnológicos y métodos de la ingeniería en el entorno del áreade salud. Estos conocimientos los enfoca a las necesidades medicas especificas con ellodefiniendo la infraestructura de cada una de las áreas.

Dadas las necesidades y establecidas ya las definiciones en el proyecto ejecutivose llega a la creación de esta unidad de procedimientos endoscópicos, endourológicos ylitiasis renal. Esto se llevó acabo gracias a al participación de la ingeniería biomédica enconjunto con un grupo multidisciplinario, es decir, los ingenieros biomédicos trabajaroncon otros profesionales de la salud, como miembros de un equipo.

Esto se ve reflejado en los avances sorprendentes aplicados a la medicina, tal esnuestro caso, en la habilitación de esta unidad de procedimientos de mínima invasión, enun hospital de tercer nivel, esto es factible; por que de existir una complicación en dichaunidad, esta estará apoyada por toda la infraestructura y equipamiento del hospital.

La habilitación de una unidad de invasión mínima en un hospital de tercer nivel, seespera entre otras cosas que desde el punto de vista económico, la unidad deprocedimientos endoscópicos, endourológicos y litiasis renal, debe representar unadisminución importante en los costos relacionados y una recuperación del paciente másrápida.

Otras ventajas además de los de costo-eficacia, la unidad de procedimientos tienevarias ventajas sobre la cirugía intra hospitalaria:

• Disminución en la estancia hospitalaria.• Utilización mas eficiente de las camas de hospital, y del tiempo del médico.• Reducción de los riesgos que van implícitos en la hospitalización.

Desde el punto de vista de recursos humanos las características que se debencumplir en este tipo de unidades lleva, a contar con personal de enfermería capacitado yconocedor de los procedimientos y del equipo endoscópico y quirúrgico, de las nuevasaplicaciones de la anestesia, que mejoren el manejo anestésico del paciente, así como elpersonal técnico médico, sea el especializado en estas especialidades médicas.

104

Como vemos la asesoría en la compra de nuevos equipos, que involucra elanálisis de necesidades de los servicios médicos, como son infraestructura, el estudio deadquisición de nuevas tecnologías y la definición de las condiciones para el buenfuncionamiento de equipo médico en las áreas proyectadas, fue desarrollado de buenaforma por parte de ingeniería biomédica ya que se obtuvieron los resultados esperados deacuerdo a lo propuesto en el proyecto ejecutivo, presentándose solo problemas en cuantoa los tiempos de ejecución, desviándose según de lo previsto. Pero los resultados fueronsatisfactorios, por mencionar un ejemplo la colocación del nuevo Lithostar en la salahabilitada para Litiasis Renal, tecnológicamente dicha unidad es una de las masmodernas estando a la vanguardia en unidades con estas características, los acabados lahacen una unidad confortable y psicológicamente ayuda a que el paciente en sutratamiento sea lo mas favorables a su convalecencia.

En resumen la importancia de participación del ingeniero biomédico en eldesarrollo de esta unidad son:• Asesorar en la selección, adquisición y uso de equipamiento biomédico.• Servir de interfase entre los ámbitos de salud y tecnológicos.• Entrenar a personal técnico, paramédico y médico en hospitales.• Diseñar áreas y supervisar la construcción de estas de acuerdo a los requerimientos

médicos.• Verificar normas de seguridad biológica, mecánica, eléctrica y radiológica.

105

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106

16. Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, Que Establece los RequisitosMínimos de Infraestructura y Equipamiento de Hospitales y Consultorios deAtención Médica Especializada.

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36. Bratu N., Campero E: Instalaciones Eléctricas Conceptos Básicos y Diseño,Editorial Alfaomega, México 1995. 2ª. Edición.

107

108

CLINICA DEL SUEÑO

13.71I

11.81H

17.23L

14.53J

40

40

10.00

33.20

M19.10 22.86

O

11-12, 1-12T; 25Ø

5-12, 1-12T; 19Ø

8-12, 1-12T; 19Ø

9-12, 1-12T; 19Ø

7-12, 1-12T; 19Ø

6-12, 1-12T; 19Ø

9

8

7

6

5

4

C A B L E A D O

4-12, 1-12T; 19Ø

3-12, 1-12T; 19Ø

2-12, 1-12T; 19Ø

IDENTIFICACION DE CABLEADOS

No.

3

2

1

UNIDA D DE ALUMBRA DO FLUORESCENTE 127V.

DIMMER MONOFASICO 127V. 600W.

APAGADOR SENCILLO MONOFAS ICO 127V.

APAGADOR TRES VIAS MONOFASICO 127V.

TUBERIA CONDUIT DE ACERO GALVANIZADO

CAT. 668-15, MCA. LEGRANDD

Puente de Piedra No. 150,Col. Toriello Guerra, Deleg. Tlalpan

D IS TR IBU C IO N D E ALUM BRADO

ING. TEOFILA CADENA ALFAROSUB DIRECT OR DE INFRAEST RUCT URA Y TECNOLOGIA BIOMEDICA

ING. MOISES RAMOS OSTOSDI REC TOR DE PR OY EC TOS, CONSTRUCCION E INMOBILIARIA

MEDICA SUR

MUJERESBAÑO Y VE STIDOR

P A S I L L O

6

RO

PER

IA

FUTURO CRECIMIENTO

9

10.05

11.25

10

12

12.45

14.65

40

40

40

RECUPERACION

4

PARED GRUESA

DE LAMINA GALVANIZADACAJA CUADRADA DE CONEXIONES

UNIDA D DE ALUMBRA DO FLUORESCENTE

MODELO DOWNLI GHT DECOR PARA LAMPARADOBLE DE 13W, CON PANTALLA TIPO FROSTED

UNIDA D DE ALUMBRA DO FLUORESCENTE

UNIDA D DE ALUMBRA DO INCANDESCENTE

4

3

2

40

41

2 x32W LAMPARA TIPO "CURVALUM"

MCA.

MCA. MAGG CLA VE. L-1124-0Y ARILLO COLOR BLANCO

CAT. MCA.2 x32W TIPO PLAFON LUMINOSO

SERVICIO NORMAL CAT.

SERVICIO NORMAL

100W. 127V. (EX ISTENTE)

TAB LERO DE ALUMBRADO Y CONTACTOS

TAB LERO DE ALUMBRADO Y CONTACTOS

N O T A S

SERVICIO NORMAL

SERVICIO EMERGENCIA

SIMBOLOGIA

BAÑO Y VE STIDORHOMBRES

ENDOSCOPIACon sultorio 2

1

40

1 41

6.25

40

40

CENTRAL DEENFERMERAS1

40

40

41

BAÑO

DD

2

2 2

2

LIT IAS IS REN AL

3

3

1

113

VESTIBULO

1

4040

DD

40Con sultorio 1ENDOSCOPIA

BAÑO

40

40

3CLOSET

LITIASISCONS ULTORIOS

LITOSTAR

E2.95B F

11

40

40

40

40

D

DD

EQ.LIT IASISUROLOGICOS

PROCEDIMIENTOS

1

1

SEPTICO

ASEO

BAÑO

40

1

40

41

D D

40

P A S I L L O

0.00

2

1

2.10

3

3

ESPERA

A0.00 8.815.78

11

1 13

1ARCHIVO

RECEPCION

40

40

13

22.86O

16.04

ESPERA

Con sultorio 1

Con sultorio 2

710.19

810.54

1113.34

40

40

3

46.27

8.905 3

3

3

ACCESO

1:1 00

16.0413

0.00A

5.00D

3.40C

11.34G

15.24K

ESC. 1/50

19.82N

109

S I M B O L O G I A

10.00

N O T A S

1:100

UROLOGICOS

16.0413

3.40C

0.00A

BAÑO

PROCEDIMIENTOS

ENDOSCOPIACon su ltorio 2

BAÑO

M19.1017.23

L

CENTRAL DEENFERMERAS

22.86O

12

13

14.65

16.04

3

DEMO LICION DE MUROS

6

9

PARA FUTURO CRE CIMIENTO

10.05

11.25

1012.45

4

3.20

6.25

RECEPCION

MUJERESBAÑO Y VE STIDOR

P A S I L L O

SEPTICO

LITOSTAR

RECUPERACION

CLINICA DE L SUEÑO

11.81H

8.81F

14.53J

13.71I

BAÑO Y VESTIDORHOMBRES

FUTURO CRECIMIENTO

RO

PER

IA

ASEO

ESPERA

VESTIBULO

Consu ltorio 1ENDOSCOPIA

0.00

2

1

2.10

2.95BA

0.00 5.78E

ARCHIVO

LITIAS IS REN ALPuente de Piedra No. 150, Col. Tor iello Guerra, Deleg. Tla lpan

D IS TR IBU C IO N D E C O N TAC TO S

ING. TEOFILA CADENA ALFAROSUB DIRECT OR DE INFRAESTRUCT URA Y TECNOLOGIA B IOMEDICA

ING. MOISES RAMOS OSTOSDI REC TOR DE PR OYEC TOS, CONSTRUCCION E INMOBILIARIA

MEDICA SUR

ESPERA

Con su ltorio 1

Con su ltorio 2

BAÑO

CLOSET

LITIASIS

5.00D

11.34G

EQ.LITIASIS

15.24K

ESC. 1/50

19.82N

22.86O

P A S I L L O

58.90

710.19

810.54

1113.34

ACCESO

46.27

CONS ULTORIOS

110

A FAN & C OIL

GALVANIZADO PARED GRUESATUBE RIA CONDUIT DE ACERO

CAT. 4904 4, MCA. F.P.E.ESTACION DE B OTONES INTEGRADAPLENA NO REVERSI BLE 220V. CONARR ANCA DOR MANUAL A TENSIONA

MOTOR E LECTRICO (FAN & COIL)

TUBERIA CONDUIT FLEXI BLE

CAJA CUADRADA DE CONEXIONES

INTE RRU PTOR DE SEGURIDAD

SIMBOLOGIA

1:100

16.0413

0.00A

5.00D

3.40C

MUJE RESBAÑO Y VESTIDOR

P A S I L L O

F US.15A2P-30A

RE CUPERACION

13.718.81F

5.78E

11.81H

LIT IAS IS REN AL

BAÑO

CENTRAL DEENFERMERAS

17.23L

CLIN ICA DEL SUEÑO

14.53JI M

19.10

3.20

6

9

10.05

11.25

10

12

12.45

14.65

DEMOLICION DE MUROSPARA FUTURO CRECIMIENTO

46.25

1

22.86O

0.00

3

V ESTIBULO

0.00

2

1

2.10

A0.00 2.95

B

ARCHIVO

RECEP CION

2-10 ,1-12T;19Ø

4-10

,1-1

2T;1

9Ø

A

A

4-10,1-12T;19Ø

HOMBRES

ENDOS COPIAConsu ltorio 2

2- 10,1 -12T;19Ø

SEPTICO

BAÑO

ASEO

0.189 KW.0.25 KWFC-02

2P-30AFUS.15A

N-13

RO

PE

RIA

FUTUR O CRECIMIENTO

N-13

0.18

9 KW

2-10

,1-1

2T;1

9Ø0.

25 K

WF

C-0

1

Puent e de Piedra No. 150, Col. Toriello Guerra, Deleg. Tlalpan

ALIM E N TAD O RES

ING. TEO FILA CADENA ALFAROSUB DIRECTOR DE INFRAEST RUCT URA Y TECNOLOGIA BIOMEDICA

ING. MOISES RAMOS OSTOSDI RECT OR DE PRO YECT OS, CONSTRUCCION E INMOBILIARIA

MEDICA SUR

LITOSTAR

4-10

,1-1

2T;1

9Ø

Con sultorio 1E NDOS COPIA

P A S I L L O

710.19

810.54

1113.34

46.27

8.905

Con sultorio 1

Con sultorio 2

TAB. "N"

L ITIASIS

ESPERA

CONS ULTORIOS

ESPERA

ACCESO

N-15

FUS.15A2P-30A

VE-012 KW

11.34G

2 KWVE-02

N-14FUS.1 5A2P -30A

15.24K

ESC. 1/50

19.82N

13

22.86O

16.04

BAÑO Y VE STIDOR

E Q.LIT IASISUROLOGICOS

P ROCEDIMIENTOS

6-10,1 -12T;19Ø

0.1 89 KW

FC-03

N-13F US.15A2P-30A

0.25 KW

6-10,1-12T;19Ø

BAÑO

111

L ITI AS IS RENAL

13Ø

13Ø

13Ø

13Ø10.54

8

13.34

13

11 13Ø

13Ø

6.274

ACCESO

13Ø

13Ø

10.197

8.905

CLOSET

Puente de P iedra No. 150,Col. Toriello Guerra, Dele g. Tla lpan

IN S T ALAC IO N H IDRAU LIC A

ING. TEOF ILA CADENA ALFAROSUBDIRECTOR DE INFRAESTRUCT URA Y TECNOLOGIA BIOMEDICA

ING. MOISES RAMOS OSTOSDIRECT OR DE PROYECTOS, CONSTRUCCION E INMOBILIARIA

MEDICA SUR

ARR EG LO G EN ER AL

1:100

13Ø

13Ø

16.04

0.00A

5.00D

3.40C

Con su ltorio 1

ESPERA

Con su ltorio 2

13Ø

19Ø

13Ø

13Ø

38Ø

13Ø

19ØR R R

BAÑO

13Ø13Ø13Ø

38Ø

13Ø

13ØR R

P A S I L L O

10.00

ESPERA

2.102

0.00A

RECEP CION

LITIASISCONS ULTORIOS

13Ø

LITO STAR

TUB ERIAPOR PISO

13Ø

13Ø

R R

V ESTIBULO

38Ø

TUBE RIA Y VALVULA

E XIST ENTES

ENDOS COPIAConsu ltorio 1

13Ø

13Ø

CLINICA DE L SUEÑO

I13.71

H11.81

L17.23

J14.53

0.001

19.10M O

22.86

TUBERIA DE COBRE TIPO "M"

12.4510

11.259

14.65

13

12

6.254

10.056

R R R

WC

L

T

Ø

2

PARA AGUA CALIENTE

ROSCADA, 125 LB /PULG

PARA AGUA FRIA

PARA AGUA DE RETORNO

TUERCA UNION

VALVULA COMPU ERTA DE BRONCE

TUBERIA DE COBRE TIPO "M"

TUBERIA DE COBRE TIPO "M"

INODORO

LAVABO

TARJ A

DIAMETRO EN MILIMET ROS

3.203

E N PLAFON, EXCEPTO LAS INDICADAS.

2 .- LAS VALVULAS DE CORTE EN CADA AREA

S I M B O L O G I A

1 .- TOD AS LAS RED ES G ENERALES SE LO CALIZARAN

S E LOCALIZA N EN UN RE GISTRO SO BRE EL MURO

N O T A S

13Ø

13Ø

13Ø

13Ø19Ø

19Ø

BAÑO

13Ø

13Ø

19Ø

19Ø

13Ø

25Ø

19Ø

25Ø

19Ø

19Ø19Ø

19Ø13Ø

13Ø

13Ø

13Ø19

Ø

13Ø

19Ø

13Ø13Ø

13Ø

13Ø

13Ø

RRR

Con sultor io 2ENDOSCOPIA

25Ø13Ø

13Ø

25Ø

R R25Ø

32Ø

13Ø

13Ø

25Ø

13Ø

25Ø

13Ø

13Ø

13Ø

25Ø

MUJERESB AÑO Y VE STIDOR

R R

32Ø

25Ø

13Ø

13Ø

13Ø

19Ø

19Ø

19Ø

19Ø

RR R 13Ø

25Ø

32Ø

P A S I L L O

R R13Ø

25Ø

25Ø

RO

PE

RIA

RR

RR

13Ø

RRR

R

FUTURO CRECIMIENTOR ~

~~

A C ALENTADORA ZOT E DE TABAQUISMO

RECUPERACION

RR

13Ø

E NFERMERASCENT RAL DE

ARCHIVO

13Ø

13Ø

13Ø

13Ø

5.78EB

2.95 8.81F

16.04

11.34G

15.24K

19.82N

ESC. 1/50

22.86O

TABAQUISMO

13Ø

P ROC EDIMIENTOS

EQ.LITIASISUROLOGICOS

25Ø

32Ø

S EPTICO13Ø

LAVACOMODOS

19Ø

13Ø

32Ø

19Ø

25Ø

13Ø

PREPA RACIONES

FUTURAS D E 13Ø

ASEO

13Ø

13Ø

13Ø

13Ø

13Ø

BAÑO

13Ø

13Ø

32Ø

25Ø

13Ø

HO MBRESB AÑO Y VE STIDOR

112

50Ø 50Ø

50Ø

CH-24

100Ø

100Ø

100Ø

100Ø

F JIH17.23

CENTRAL DEENFERMERAS

C LINICA DEL SUEÑO

50Ø

50ØTV

50Ø

50Ø

19.10L M

Ø DIA METRO EN MILIMETROS

SEPTICO

50Ø

50Ø

50Ø

38ØTV

ASEO

50Ø

5 0Ø

50Ø

38Ø

38ØTV

LAVACOMODOS

RO

PE

RIA

TV38Ø

MUJERESBAÑO Y VESTIDOR

50Ø

50Ø

100Ø

GCO NTINUA11.34

VER PLANO ISL-004

K

TAPON

15.24

PRE P ARA CI ON FUTURA

ESC. 1/50

N19.82

1316.04

22.86O

100

Ø

100Ø

CH -24

50Ø

50Ø

100Ø

100Ø

50Ø38Ø

LITOS TAR

50Ø

50Ø

50Ø

38Ø

100Ø

100

Ø

UROLOGICOSEQ.LITIASIS

50Ø50Ø

100Ø38Ø38ØTV CH-25

50ØBAÑO Y VESTIDOR

HOMBRE S

100Ø

100

Ø

BAÑO

50Ø

100

Ø1

00Ø

FUTURO CRECIMIENTO

38ØTV

ESPERA

0.00 5.782.95

ARCHIVO

RECEPCION

E

100Ø

O22.86

100Ø

50Ø

38ØTV

50Ø

38ØTV

50Ø

50Ø

50Ø

CL OSET

CONS ULTORIOS

L ITIASIS

50Ø

ESPERA

ACCESO VESTIBULO

TR 100Ø

0.001

22.10

BA

50Ø

50Ø 100Ø

BAÑO

100Ø

50Ø

50ØTV

50Ø

50Ø

50ØTV

38Ø

P A S I L L O

50Ø

CH-24

RE CUPERACION

14.53

3 8Ø

50Ø50Ø

50Ø

38Ø

50Ø

8.81 13.71

TR

11.81

50Ø

38Ø

CH-24

50Ø

6

9

10.05

11.25

10

1214.65

12.45

46.25

DEMOLICION DE MUROSPAR A FUTURO CRECIMIENTO

INODORO

TARJA

LAVABO

SURTI DO R DE AGUAS

WC

T

L

10.00

33.20

SANITARIO

SANITARIA

TAP ON REG ISTRO

COL ADERA HELVEX

S I M B O L O G I A

TUBERIA DE PVC . PARA VENTILACION

TUBERIA DE Fo. Fo. PA RA DRENAJE

TR

CH

1 :100

50Ø 50Ø

PROCEDIMIE NTOS

100Ø

ENDOSCOPIAConsu ltorio 2

BAÑOCH -24

100Ø

50Ø 50Ø100Ø

P A S I L L O

Puente de Piedra No. 150,Col. Toriell o Guerra, Deleg. Tlalpan

IN S TAL AC IO N S AN ITARIA

ING. TE OFILA CADENA ALFAROSUBDIRECT OR DE INFRAESTRUCTURA Y TECNOLOGIA BIOMEDICA

ING. MOISES RAMOS OSTOSDIREC TOR DE PROY EC T OS, CONSTRUCCION E INMOBILIARIA

MEDICA SUR

16.0413

A0.00

DC3.40 5.00

710.19

810.54

1113.34

46.27

58.90

C onsultorio 1

C onsultorio 2

50Ø

AR R EG LO G EN ER AL

Co nsultorio 1ENDOSCOPIA

50Ø

TV5 0Ø

LIT IAS IS REN AL

113

BAÑO

Co nsultorio 2ENDOSCOPIA

HOMBRES

ASEO

SEPTICO

FUTURO CRECIMIENTO

RO

PE

RIA

K15.24

N19.82

ESC. 1/50

O22.86

PROC EDIMIENTOSUROLOGICOS

EQ.LITIASIS

BAÑO Y VE STIDOR

LITOSTAR

P A S I L L O

ENDOSCOPIACon sultorio 1

I J14.53

L17.23 19.10

M

14.65

12.45

12

10

11.259

16.0413

6.254

10.056

DE LAMINA GALVANIZADACAJA CUADRADA DE CONEXIONES

REGISTRO TELEFONICO

P uente de Piedra No. 150,Col. Toriello Guerra, Deleg. Tlalpan

D IS T RIB U C IO N DE TELEFON IA

ING. TEOFILA CADENA ALFAROSUBDIRECT OR DE INFRAEST RUCT URA Y TECNOLOGIA BIOMEDICA

ING. MOISES RAMOS OSTOSDIREC TOR DE PROYECTOS, CONSTRUCCION E INMOBILIARIA

MEDICA SUR

C OM PU TO E IN T ER C O M U N ICAC ION

1:100

A0.00

C3.40

D5.00 LIT IAS IS RENAL

13.71

BAÑO

E5.78

F8.81

H11.81

ENFERMERASCENT RAL DE

CLINICA DEL SUEÑO

VESTIBULO

ESPERA

2.10

1

2

0.00

ESPERA

RECEP CION

ARCHIVO

0.00A B

2.95

G11.34

INDICA DIAM ETRO DE TUBERIA19Ø

3

0.001

3.20

O22.86

SAL IDA TELEFONICA

SAL IDA DE I NTERFON

SAL IDA DE COMPUTO

TUB ERIA CON DUIT DE ACERO GALVANIZADOPARED GRUESA

SIMBOLOGIA

P A S I L L O

BAÑO Y VESTIDORMUJERES

BAÑO

R ECUPERACION

13.3411

10.548

1316.04

58.90

6.274

10.197

Consultorio 2

Consultorio 1

CONS ULTORIO S

L ITIASIS

ACCESO

114

4

6

DEMOLIC ION DE MUROSPARA FU TURO CRECIMIENTO

6.25

10.05

BAÑO

Consultor io 1ENDOSCOPIA

5.78E

2.95B

8.81F

ESC. 1/50

11.34G

15.24K

19.82N

22.86O

EQ.LIT IASISUROLO GICOS

PROCEDIMIENTOS

P A S I L L O

SEPTICO

9

RO

PERI

A

11.25

FUTURO CR ECIMIENTO

10

12

13

12.45

14.65

16.04

BAÑO

P A S I L L O

0.00

2.102

1

ESPERA

A0.00

ARCHIVO

R ECEPCION

L ITO STAR

C LOSET

VESTIB ULO

LITIASIS

CONS ULTORIOS

R ECUPERACION

10.00

33.20

M19.10 22.86

O

SIMBOLOGIA

Consultor io 2

CENTRAL DEENFER MERAS

CLINICA DEL SUEÑO

13.71I

11.81H

17.23L

14.53J

ASEO

BAÑO

BAÑO Y VESTIDORH OMBRES MUJERES

BAÑO Y VESTIDOR

LITIAS IS RENAL

AIRE, VAC IO Y O XIG EN O

1:100

E NDOSCOPIA

0.00A

5.00D

3.40C

1113.34

16.0413

C onsultorio 1

C onsultorio 2

6.27

8.90

10.19

10.54

ACCESO

ESPERA

4

5

7

8

Pue nte de Piedr a No. 150,Co l. Toriello Guerra, Deleg. Tlalpan

AR REG LO D E TU BERIAS

ING. TEOFILA CADENA ALFAROSUBDIRECT OR DE INFRAESTRUCTURA Y TECN OLOGIA BIOMEDICA

ING. MOISES RAMOS O STOSDIRECTOR DE PR OY ECTOS, C ONSTRUCCION E INMOBILIARIA

MEDICA SUR