LAPORAN JAGA IGDLAPORAN JAGA IGD

PRAMITA KARTIKA SARI01.206.5247

IDENTITASIDENTITASNama : Tn. DUmur : 21 tahunPekerjaan : MahasiswaAlamat : Wonosalam rt 02/04,

demakJenis Kelamin : Laki-lakiBangsa : Indonesia, suku Jawa Agama : IslamNo. RM : 1185335Tanggal masuk : 6 januari 2013 ( 17.15

WIB)

ANAMNESISANAMNESISKELUHAN UTAMA

Nyeri bahu kanan

Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit SekarangSekarangPasien datang ke IGD RSI Sultan Agung

Semarang dengan keluhan nyari pada bahu kanan. Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas (sepeda motor tunggal akibat tergelincir) sejak satu jam yang lalu. Pasien mengatakan posisi jatuh pada saat kecelakaan, bahu kanan terhantam jalan terlebih dahulu dan pasien merasa ada sesuatu yang patah pada bahu kanannya. Nyeri dirasakan semakin berat jika tangan kanan digerakkan dan nyeri sedikit berkurang saat pasien menopang tangan kanannya. Selain itu, pasien juga mengeluhkan luka lecet di lutut kanannya.

Pasien sempat dibawa ke klinik 24 jam di daerah demak segera setelah kecelakaan. Namun, atas permintaan pasien, pasien berobat ke IGD RSI Sultan Agung Semarang

Pasien sadar ketika kecelakaan. Pasien menyangkal adanya pusing, mual, muntah, dan perdarahan dari telinga, hidung, dan mulut pada saat kecelakaan.

Pasien juga menyangkal riwayat kecelakaan sebelumnya, riwayat hipertensi dan DM disangkal,

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : sedang Kesadaran : compos

mentis GCS : E4 M5 V6

Tanda VitalTD : 120/70Nadi : 80 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 36,7 oC

Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah

dicabutWajah : hematom tidak ada, jejas tidak adaMata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, reflek cahaya (+/+) normal, pupil isokor diameter 3 mm/3 mm

Hidung : septum ditengah, mukosa tenang, jejas(-), discharge (-)

Telinga : jejas (-), discharge (-)Mulut : mukosa basah, lidah tidak kotor,

papil tampak normal, perdarahan (-)Leher : trakhea di tengah, tiroid teraba

normal, kelenjar getah bening tidak ada pembesaran, tidak ada

peningkatan JVPKulit : sianosis (-), turgor kulit baik

ParuInspeksi : Simetris, pergerakan nafas

normalPalpasi : Vokal fremitus kanan sama

dengan kiriPerkusi : Sonor seluruh lapang paru,

batas paru hepar di SIC VI LMC dextraAuskultasi : SD Vesikuler, suara

tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung Inspeksi : Pulsus ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba tidak kuat

angkat di SICPerkusi : Batas kiri atas SIC II LPS sinistra

Batas kanan atas SIC II LPS dekstra.

Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra 2 cm lateral

Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra

Auskultasi : S1 > S2 reguler, bising jantung (-)

AbdomenInspeksi : Perut datar, tidak ada

benjolan, tidak ada sikatriksPalpasi : Supel, nyeri tekan

tidak ada, tidak teraba massa, defans muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen

Auskultasi : BU (+) normal

Extremitas Inspeksi: Edema - -

- -

Tampak vulnus ekskoriatum diameter 3 cm pada regio genue dextra

Palpasi: Kekuatan Motorik 3333 5555 5555 5555

Refleks fisiologis + + + +

Refleks patologis: - - - -

Status LokalisStatus LokalisRegio clavicula dextraLook : bengkak, tampak

deformitas, hematom (+)

Feel: nyeri tekan (+), krepitasi (-), neurovaskuler distal baik

Move : nyeri gerak (+), gerak terbatas

Pemeriksaan Pemeriksaan PenunjangPenunjangRadiologis:

Foto rontgen thorax dextra AP

Pemeriksaan LaboratoriumDarah lengkap dan hitung jenisKimia klinik

Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan PenunjangPenunjangRadiologis

Dari foto rontgen dextra AP didapatkan : Fraktur tertutup clavicula dextra 1/3 medial transvers displaced

TINDAKANTINDAKANInfus RL 20 tpmKetorolac 1x 30mg IVPasang spalkCek labKonsul spesialis orthopedi

DIAGNOSIS DIAGNOSIS

Fraktur tertutup clavicula dextra 1/3 medial transvers displaced

TERIMA KASIHTERIMA KASIH