Anestesia en paciente con cardiopatia congenita

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  • 1. ANESTESIA EN PACIENTECON CARDIOPATIACONGENITA OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO RESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION UNIVERSIDAD EL BOSQUE

2. EPIDEMIOLOGIAMenos del 1% de los nacidos vivosNacen2 a 8 nios por cada 1000 con alguna forma de cardiopata.La mayora de defectos congnitos cardiacos son incompatibles con la vida. 3. INCIDENCIA DECARDIOPATIAS CONGENITAS 4. ENFOQUE DE RIESGO:SEGUN ESTADIO DE LAENFERMEDAD CARDIOPATIA NO CORREGIDA ESTADO PALIATIVO DE LACARDIOPATIA CARDIOPATIA CORREGIDA 5. BASES FISIOPATOLOGICAS PARA LAINTERVENCION ANESTESICA 6. SHUNT SIMPLE 7. SHUNT COMPLEJO 8. SECUENCIAFISIOPATOLOGICAHIPERFLUJO PULMONAR Y/O CARDIOPATIA HIPERTENSION PULMONARCONGENITAAUMENTO CRONICO IRREVERSIBLE DE RVP POVD: ENFERMEDAD VASCULAR OBSTRUCTIVA PULMONAR 9. RELEVANCIA FISIOLOGICA El control sobre las resistencias sistmicas y pulmonares puededeterminar la direccin y magnitud del Shunt en pacientes con cardiopata congnita.QS : QP 10. VARIABLES QUE MODIFICAN LARESISTENCIA VASCULARPULMONAR. PaO2: valores inferiores de 50mmHg, generan vasoconstriccinpulmonar en un rango amplio de pH. La hipocapnia ( PCO2 = 20 - 22mmHg), disminuyo significativamentela RVP. pH: La alcalosis respiratoria ymetablica reducen la RVP. 11. VARIABLES QUE MODIFICAN LARESISTENCIA VASCULARPULMONAR. 12. VARIABLES QUE MODIFICAN LA RVPPEEP:mejora PaO2Aumenta resistencia de vasos intraalveolares 13. VARIABLES QUE MODIFICANLA RVPTono simpticoEfecto farmacolgico:Anestsicos inhaladosAnestsicos endovenososVasodilatadores inhalados, endovenosos. 14. CLASIFICACIN FSPFSP OBSTRUCTIVAMEZCLAAUMENTADO. DISMINUIDOS SANGUNEA.CIATetralogaEstenosisTransposicin de Fallot artica. de gradesvasos.CIVAtresia Coartacin Truncus tricuspidea artica. arteriosoDuctus Atresia CardiomiopatVentrculoarteriosopulmonara hipertrfica nico.persistente.DrenajeAnomalaEstenosisDrenajepulmonar de Ebsteinpulmonar anmaloanmalo pulmonar total 15. VALORACIONPREOPERATORIA Historia clnica Cianosis, falla cardiaca Clase funcional Patrones de crecimientoy alimentacin Sndromes asociados Anormalidades anatmicas Examen fsico: Color de la piel Nivel de actividad Patrn respiratorio, FR Adecuacin del desarrollo para la edad dada Auscultacin cuidadosa 16. EVALUACION CLINICA Respiraciones cortas Disnea Cianosis Soplo cardaco Infeccionesrespiratoriasrecurrentes Crecimiento retardado Miembros y msculosque sonsubdesarrollados Susceptibilidad a laneumona Dolor del pecho Vrtigo o desmayos La ICC No hay a veces ningnsntoma 17. ESTUDIOSPREQUIRURGICOS Tamao del coraznaumentado Presencia de ICC Flujo de sangrepulmonardisminuido Anormalidades enla posicin delcorazn Descartarsimuladores decardiopatia 18. ESTUDIOSPREQUIRURGICOSEKG de 12 derivaciones:Palpitaciones , sncope Holter: Palpitaciones, EKG anormal. Ecocardiograma transtorxico:Decisin basada en la informacin clnica. 19. ESTUDIOSPREQUIRURGICOS Hemograma Electrolitos sricos ( Paciente con usocrnico de diurticos, digital) Funcin renal Tiempos de coagulacin 20. PREMEDICACION Idealmente todos los pacientes. Principalmentepacientes con: episodioshipercianticos. Arritmias inducidaspor catecolaminas 21. PREMEDICACION 22. MANEJOINTRAOPERATORIO 23. Generalidades Evitar embolias areas sistmicas Hemodiluir ptes con HTO > 60 70% Profilaxis endocarditis 24. MONITORIZACION Observacion, palpacion Estetoscopio PANI Pulsoximetro Capnografo EKG Temperatura SpO2 cardiopata estado paliativo:75 85% 25. MONITORIZACIONAcceso endovenoso, antes de induccin: Obstruccin al tracto de salida delventriculo. Insuficiencia cardiacadescompensada Hipertensin pulmonar severa. Inestabilidad hemodinmica. 26. InduccionTipo de lesionFisiopatologiaAnsiedadPresencia de venoclisisInhalatoriaIntravenosa Midazolam, TPS, ketamina, opioides,RNMND 27. PROFILAXISENDOCARDITIS 28. CARDIOPATAS FLUJOSANGUNEO PULMONARAUMENTADO 29. FLUJO SANGUINEOAUMENTADO Induccin anestsica Con acceso venoso Profilaxis antibitica Fentanilo 5 50 mcg/k Tiopental 3 7 mg./k Relajante muscular Sin acceso Sevofluorano Captacin alta de halogenado Canalizar lo mas rpido posible 30. FLUJO SANGUINEOAUMENTADO Manejo anestsico:FiO2 0.5 o menos para lograr saturacin de 92%Mantener relacin Qp/QsVt alto y PEEP para disminuir las secreciones y aspiraciones frecuentesMantenga la precargaMantenga la contractilidad miocrdicaTcnica inhalatoria o balanceada 31. FLUJO SANGUINEOAUMENTADO CONTRAINDICACIONES Hiperoxia. Hiperventilacin. Alcalosis Vasodilatadores pulmonares y/o sistmicos. Burbujas de aire en los lquidos endovenosos 32. CARDIOPATAS FLUJOSANGUNEO PULMONARDISMINUIDO 33. CARDIOPATIA CON FLUJOSANGUINEO DISMINUIDO HIPOXIA CRONICA HIPERGLOBULIAALTERACIONES DE FUNCION PLAQUETARIAY DE LOS FACTORES DE COAGULACION AUMENTO DE EVENTOSTROMBOTICOS 34. CARDIOPATIA CON FLUJO PULMONAR DISMINUIDO Obstruccionflujo de salida pulmonar (estenosis pulmonar)der izq (tetralogia Fallot, atresia Shunt pulmonar o tricuspidea) Entradade sangre desoxigenada circ. Sistmica: CIANOTICA 35. CARDIOPATIA CON FLUJO PULMONAR DISMINUIDOShuntder-izq: induccion inhalatoria lentaEvitar hipotension sitemica.Aumentodel espacio muerto fisiologico.Aumento de la diferencia etCO2 y CO2 arterial 36. CARDIOPATIA CON FLUJOPULMONAR DISMINUIDO Induccin anestsicaFio2 1.0 Profilaxis antibitica Fentanyl 5-50 mcg/kg. Tiopental Sdico 3 7 mg /kg. Relajante neuromuscular 37. CARDIOPATIA CON FLUJO PULMONAR DISMINUIDO Manejo anestsico Adecuada hidratacin por policitmia En HTO mayor a 60% se hace necesariorealizar hemodilucin por riesgo de ECVSe calcula como las perdidas permisibles a 58% de HTO. 38. CARDIOPATIA CON FLUJOPULMONAR DISMINUIDO Remplace con 3 veces el volumen encristaloides La hipotermia aumenta la viscosidad Mantenga las resistencias pulmonares bajas Si es necesario use vasodilatadores pulmonares, hiperventilacin, alcalinizacin Resistencias sistmicas normales o elevadas 39. FLUJO SANGUINEODISMINUIDO CONTRAINDICACIONES: Hipoxemia Hipercapnia Acidosis. Aumento de presin en la va area. PEEP Hipotermia Hipovolmia Burbujas de aire en los lquidosendovenosos 40. CARDIOPATIASOBSTRUCTIVAS 41. CARDIOPATIASOBSTRUCTIVAS Obstruccion ventricular izquierda:estenosis aortica, coartacion aorta,arco aortico hipoplasico, Sind VIhipoplasico Primeras semanas vida infusionprostaglandina. Evitar cierre DA Ventilacion presion positiva y soporteinotropico 42. CARDIOPATIASOBSTRUCTIVAS No importando el tipo de obstruccinsiempre hay una hipertrofia ventricular Riesgo de isquemia Se asocia con alto o bajo flujo pulmonar Importante la premedicacin Evitar la inotropia Mantener una buena precarga (presionesaltas) 43. LESIONES OBSTRUCTIVASTRATAMIENTO Correccion Qx completa temprana Dilatacion transcateter Sind VI hipoplasico: conversionacirculacion univentricular (proced.Norwood) 44. CONSIDERACIONESPRACTICAS DE LOSANESTESICOS ENPACIENTE CONCARDIOPATIA 45. PROPOFOLEscasa alteracin de la frecuencia cardiaca.No altera la velocidad de acortamiento de la fibra miocrdica.No altera el ndice cardiaco.Disminuye la tensin arterial (RVS), igual o ms que el tiopental.No altera la conduccin elctrica cardiaca. 46. TIOPENTAL Disminuye la velocidad deacortamiento. Depresor cardiaco. Aumenta la frecuencia cardiaca. NO es recomendable en pacientescon reserva cardiaca en el lmite. 47. ETOMIDATO Una alternativa muy recomendable. Estabilidad hemodinmica. No modifica resistencias sistmicas nipulmonares. 48. GRACIAS