Cardiopatia Congenita Cap_5

INTRODUCCINEn los ltimos aos, gracias al avance en el manejo perioperatorio y en las tcnicas quirrgicas,

un nmero importante de pacientes afectos de cardiopatas congnitas, hasta entonces considera-dos inviables, ha conseguido sobrevivir y llegar a la edad adulta(1). Este hecho ha condicionado unaumento en el nmero de operaciones no cardiolgicas en este tipo de pacientes, ya sean debidasa otras malformaciones asociadas a las cardiopatas congnitas, como labio leporino o hernia dia-fragmtica(2), o a patologa caracterstica de la poblacin general adulta, como ciruga menor,colecistectomas, feocromocitomas u obstetricia(3-7).

El manejo anestsico para la correccin quirrgica de las cardiopatas congnitas, se reserva paracentros altamente especializados en el tratamiento de las mismas y, sin embargo, el manejo perio-peratorio en estos mismos pacientes para otro tipo de ciruga, a menudo se desarrolla en centros conuna limitada experiencia. El anestesilogo tiene entonces que enfrentarse con un grupo de patolo-gas poco frecuentes, con una amplia y compleja gama de variaciones anatmicas en su presenta-cin, que han sido sometidos a complicadas intervenciones correctoras o paliativas, y que requierenun manejo fisiopatolgico diferente del de las cardiopatas adquiridas. As, en procedimientos nocardiolgicos la morbilidad anestsica asociada a los pacientes con cardiopata congnita se cifra enun 47%(8), de tal modo que 1/3 de los pacientes presentaban problemas ventilatorios, 1/4 de lospacientes arritmias intraoperatorias, y 1/5 de los mismos inestabilidad hemodinmica. Todosestos factores contribuyen a que la mortalidad perioperatoria de los mismos procedimientos no car-dacos sea ms de diez veces superior a la de los pacientes sin cardiopata congnita(9).

ANESTESIA PARA CIRUGA NOCARDIOLGICA EN PACIENTES CON

CARDIOPATAS CONGNITAS

F. Reinoso Barbero

Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Profesor Asociado deAnestesiologa. Departamento de Ciruga. Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de Madrid.

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12.libro anestesia 12/5/03 18:01 Pgina 61

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EMBRIOLOGAAproximadamente 1 de cada 100 recin nacidos vivos presenta algn tipo de malformacin

cardaca, siendo en un tercio de los casos una comunicacin interventricular (CIV)(10). Sin embar-go, en la edad adulta la cardiopata congnita ms frecuente es la comunicacin interauricular(CIA), de tal modo que casi un 2% de pacientes sometidos a angiografas por otra causa pre-sentan dicha patologa(11).

El desarrollo de todas estas cardiopatas tiene lugar entre la 3 semana y la 8 semana de vidagestacional. De hecho una alteracin anatmica en esta fase ser permanente para el resto de lavida.

En el da 18, el corazn embrionario est constituido por dos vasos angiocrdicos toraco-abdominales bilaterales (Figura 1a). En el da 20, dichos vasos empiezan a sufrir determina-das constricciones al mismo tiempo que se acercan a la lnea media. Aproximadamente el da21, coincidiendo con la fusin de ambos vasos, el corazn empieza a latir, recogiendo sangrepor el lado venoso y eyectndola por el polo arterial (Figura 1b). El da 22, las constriccionesdividen al corazn en una serie de sculos: bulbo, ventrculo y sculo atrial (Figura 1c).Aproximadamente el da 23 se inicia el descenso de la zona bulbar coincidiendo con el ascen-so del sculo atrial, lo que consigue que para el da 24 la zona bulbar haya quedado antero-caudal y la zona atrial posterocraneal (Figura 1d). Variaciones en la rotacin de estas estructu-ras podrn dar lugar en el futuro a alteraciones como dextrocardia o transposiciones de los gran-des vasos. El da 26, dividiendo el sculo atrial en dos aurculas, surge el septum primum comouna indentacin de la zona bulbar. La falta de formacin de dicho tabique dar lugar a CIA tipoostium primun. El da 28 surgen unas prolongaciones de tejido endocrdico para formar a nivelatrial el septum secundum y a nivel de la encrucijada atrioventricular los cojines endocrdicosresponsables de la formacin de las vlvulas tricspide y mitral, y de la porcin membranosadel tabique interventricular. Cualquier anomala a este nivel se puede traducir en malforma-ciones valvulares, como el canal atrioventricular comn, la enfermedad de Ebstein, la atresiamitral o tricspide, etc... El da 32, en la zona bulbar y en el polo arterial se produce la divi-sin definitiva entre arteria pulmonar y tronco artico. En caso de fallar dicha divisin nosencontraremos ante la persistencia del troncus arterioso. El da 37, el septum secundum cierra defi-nitivamente el tabique interauricular, a no ser que se produzca una CIA tipo ostium secundum.

Figura 1. Desarrollo embriolgico del corazn entre los das 18 y 24 de edad postconcepcional.


Anestesia para ciruga no cardiolgica en pacientes con cardiopatas congnitas

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Finalmente, el da 44 el tabique interventricular queda cerrado y las vlvulas formadas. Fallosen dichos mecanismos pueden dar lugar a CIV o estenosis valvulares.

Otra fuente de cardiopatas congnitas puede deberse no ya a la malformacin de estructu-ras embrionarias, sino a la persistencia de estructuras anatmicas fetales (el foramen oval y el duc-tus arterioso) necesarias para el desarrollo de la circulacin fetal, caracterizada por un rgano oxi-genador constituido por la placenta, un pulmn fetal constituido en una estructura no vital, yun corazn que eyecta preferentemente a rganos vitales como corazn y cerebro (Figura 2).

FISIOPATOLOGA DE LAS CARDIOPATAS CONGNITASSe ha intentado categorizar a las distintas cardiopatas congnitas dependiendo de la alte-

racin anatmica predominante. Sin embargo, una misma lesin anatmica puede presentarrepercusiones clnicas totalmente variadas. As, una CIA puede presentar comportamientosfisiopatolgicos totalmente contrapuestos, dependiendo de la existencia de otros tipos de defec-tos intra o extracardacos. Dada la gran variedad anatmica que presentan este grupo de pato-logas, otros autores han optado por hacer una clasificacin que contempla factores fisiopato-lgicos como la existencia de mezcla derecha-izquierda, mezcla izquierda -derecha, mezcla com-pleta sistmica-pulmonar, trabajo miocrdico aumentado y la existencia o no de obstruccin dela va area(12).

Esto permite clasificar las cardiopatas congnitas dependiendo del factor fisiopatolgicoque condiciona la actitud del anestesilogo frente a una repercusin clnica concreta.

Figura 2. Esquema de la circulacin fetal.


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Grupo I. Pacientes en situacin de hiperaflujo pulmonarEn estos pacientes el defecto anatmico produce un desvo de sangre desde el lado sistmico

hacia el lado pulmonar (Figura 3). Este desvo puede producirse a nivel intracardaco, ya sea anivel auricular (CIA), o ventricular (CIV). En caso de defecto de los cojinetes endocrdicos fal-tar la separacin entre las cuatro cavidades y el desvo de la sangre puede tener lugar, tantoa nivel auricular, como ventricular, en un canal auriculoventricular comn (CAV). El hiperaflujopulmonar tambin puede producirse a nivel extracavitario, ya sea a travs de un ductus arte-rioso persistente (DAP) o por el origen anmalo de la coronaria derecha en la arteria pulmonar(CDA). En cualquier caso, la clnica preponderante ser una sobrecarga del ventrculo derecho,con insuficiencia cardaca derecha, dependiendo del grado de hiperaflujo pulmonar. A este res-pecto, hay que recordar que la evolucin natural de la enfermedad ser la de ocasionar unahipertensin pulmonar que, al superar los niveles sistmicos provocar una inversin del shunty cianosis (fenmeno de Eisenmenger). El manejo anestesiolgico estar orientado, como vere-mos ms adelante, a disminuir el flujo pulmonar.

Grupo II. Cardiopatas congnitas que producen hipoaflujo pulmonarEn estas cardiopatas la existencia de un obstculo en el lado derecho del corazn condiciona

una disminucin de la sangre que llega al pulmn y consiguientemente un desvo de partedel retorno venoso sistmico directamente a las cavidades izquierdas (Figura 4). El obstculopuede estar localizado a nivel de la vlvula tricspide por una atresia tricuspdea (AT), o en laarteria pulmonar en forma de atresia de la vlvula pulmonar (AP), en forma de estenosis pul-monar (EP) o como EP asociada a CIV, conocida como situacin de Fallot (TDF). En la anoma-la de Ebstein, la implantacin baja de la vlvula tricspide provocar una disfuncin valvu-lar con importante regurgitacin tricspide y disminucin del flujo pulmonar con mezcla a nivelde la CIA presente. Como consecuencia de ambos factores, poca sangre oxigenada por el pul-mn y mezcla directa de sangre venosa y arterial, la clnica preponderante en estos pacientesser la de cianosis. La orientacin teraputica ir destinada al aumento del flujo pulmonar.

Figura 3. Cardiopatas congnitas en situacin de hiperaflujo pulmonar. (Flechas negras = sangre ms oxigenada; fle-chas blancas = sangre menos oxigenada; flechas rayadas = sangre mezclada; CIA = comunicacin interaricular; CIV =comunicacin interventricular; CAV = canal auriculoventricular comn; DAP = ductus arterioso persistente; CDA =origen amalo de arteria coronaria derecha).



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Grupo III. Pacientes cuyo flujo pulmonar depende de otras lesiones anatmicas asociadasEn estos pacientes se pueden producir situaciones, tanto de hiperaflujo, como de hipoaflu-

jo pulmonar, debido a que presentan una mezcla importante del retorno venoso y pulmonar,ya sea a nivel del tracto de salida ventricular (truncus arterioso), del ventrculo (ventrculo nico-VU), de la aurcula (drenaje venoso pulmonar anmalo-DVPA), o en varios niveles a la vez,como en la transposicin de los grandes vasos (TGA) o en el corazn izquierdo hipoplsico(SCIH). Esta mezcla casi total del retorno venoso sistmico y pulmonar condiciona que la eyec-cin sistmica y pulmonar se desarrolle en paralelo en vez de en serie (Figura 5). Por lo tanto,el ms mnimo obstculo a la salida del flujo pulmonar o sistmico condicionar el hiperaflujodel contrario. La clnica puede ser, por lo tanto, de insuficiencia cardaca derecha, si se produ-ce una situacin preponderante de hiperaflujo pulmonar, o de cianosis en caso de hipoaflujopulmonar, o de ambas. El manejo anestesiolgico estar orientado a compensar la situacinde hiper o hipoaflujo manteniendo un balance entre flujo sistmico y pulmonar cercano a 1.

Figura 4. Cardiopatas congnitas en situacin de hipoaflujo pulmonar (Flechas negras = sangre oxigenada; flechas blan-cas = sangre desaturada; flechas rayadas = mezcla arteriovenosa; TDF = tetraloga de Fallot; AT = atresia tricuspdea;AP = atresia pulmonar; EP = estenosis pulmonar).

Figura 5. Cardiopatas congnitas cuya situacin puede ser de hiper o hipoaflujo pulmonar. (Flechas negras = sangre oxi-genada; flechas blancas = sangre desaturada; flechas rayadas = mezcla arteriovenosa; TA = truncus arterioso; SCIH =sndrome de corazn izquierdo hipoplsico; TGA = transposicin de grandes arterias; DVPA = drenaje venoso pulmonaranmalo).


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Grupo IV. Pacientes en los que predomina el hipoaflujo sistmicoEn este caso se produce una obstruccin a la eyeccin del ventrculo izquierdo fundamen-

talmente a nivel de la vlvula artica (Figura 6). Esta obstruccin puede ser subvalvular, porbandas endocrdicas o por hipertrofia septal asimtrica idioptica (EAIH) del tabique inter-ventricular. La estenosis puede ser netamente valvular (EA) o supravalvular. As mismo, la obs-truccin sistmica puede estar localizada en el cayado artico por coartacin artica (CoA).En cualquier caso, la clnica preponderante, en caso de ausencia de otros defectos, ser la deinsuficiencia cardaca derecha por la sobrecarga de trabajo miocrdico que tiene que desarro-llar el ventrculo izquierdo para vencer dicha obstruccin. El tratamiento consistir en una mejo-ra del flujo sistmico.

FISIOPATOLOGA DE LOS PROCEDIMIENTOS CARDACOSSimilares consideraciones deben hacerse a la hora de considerar a un paciente con una ciru-

ga cardaca previa. Existe una variedad amplsima de procedimientos paliativos y definitivos,que pueden responder a situaciones fisiopatolgicas totalmente distintas entre s. Tras proce-dimientos correctores definitivos sencillos, como puede ser el cierre de una CIA o de una CIVmediante la interposicin de un parche de pericardio, se puede seguir observando durantemucho tiempo una insuficiencia cardaca a pesar de la adecuacin anatmica de la reparacin(Figura 7). Esto es especialmente cierto tras reparaciones definitivas ms complejas, como laoperacin de Jatene o la de Senning para la transposicin de grandes arterias, o la operacin deRastelli para la estenosis pulmonar, o tras la ampliacin mediante parche de una coartacin ar-tica, etc. En todos los casos, y dependiendo de la complejidad y extensin de la cardiopata pre-via y de la edad del paciente en el momento de la correccin, los procedimientos quirrgicospueden dejar una insuficiencia cardaca residual.

Antes de llegar a una correccin definitiva, a menudo es necesario realizar procedimientospaliativos que aseguren la viabilidad del paciente con cardiopata, para permitir la disminucinde las resistencias vasculares pulmonares asociadas con la edad neonatal, o para conseguir uncrecimiento adecuado del paciente, o simplemente en espera del trasplante cardaco. Las ope-raciones paliativas se caracterizan por mantener, con frecuencia, implicaciones fisiopatolgicas

Figura 6. Cardiopatas congnitas en situacin de hipoaflujo sistmico. (No existe mezcla arteriovenosa; EA = estenosisartica valvular, CoA = coartacin artica, EAIH = estenosis artica idioptica hipertrfica).



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tan complicadas como las de las mismas cardiopatas que tratan (Figura 8). Las podemos divi-dir a su vez en tres grupos:

Operaciones para limitar el hiperaflujo pulmonarBsicamente, el Banding pulmonar, que consiste en colocar una banda de tejido elstico

alrededor de la arteria pulmonar para disminuir su dimetro. Este procedimiento consigueun menor paso de sangre del ventrculo derecho a la arteria pulmonar, lo que disminuye laspresiones en la arteria pulmonar y aumenta las del ventrculo derecho, de tal modo, que tam-bin disminuye el paso de sangre desde el ventrculo izquierdo al derecho en caso de CIV. Elmanejo anestesiolgico intentar mantener este juego de presiones.

Operaciones tendentes a aumentar el flujo pulmonarCaractersticamente la operacin de Glenn y la de Fontan. En la primera, la vena cava supe-

rior es conectada directamente con la arteria pulmonar o una de sus ramas. En la segunda, la

Figura 7. Principales operaciones correctivas cardacas, (Flechas negras = sangre ms oxigenada; flechas blancas =sangre menos oxigenada; flechas rayadas = sangre mezclada).

Figura 8. Principales operaciones paliativas cardacas, (Flechas negras = sangre ms oxigenada; flechas blancas = san-gre menos oxigenada; flechas rayadas = sangre mezclada).


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vena cava superior y la inferior o directamente la aurcula derecha, son conectadas con troncoo arterias pulmonares. En este caso, el conseguir unas presiones pulmonares ms bajas quelas venosas sistmicas son fundamentales para permitir un adecuado flujo pulmonar(13). Tambinestara incluido en este grupo la operacin de Blalock-Taussing, que consiste en conectar direc-tamente o mediante un tubo protsico, una rama sistmica, principalmente la arteria subclaviaderecha, con la arteria pulmonar derecha.

Operaciones cuyo fin es aumentar la mezcla arterio venosa para hacer viable la cardiopataLa maniobra de Rashkind, consistente en rasgar el tabique interauricular mediante la intro-

duccin de un catter por va intravascular, o la reseccin del mismo tabique en la operacin deBlalock-Hanlon. Existen operaciones paliativas ms complejas como la operacin de Norwood,que consiste en la creacin de un corazn bicameral con una salida sistmica y pulmonar enserie, al adicionar a la atrioseptectoma de Blalock-Hanlon, y a la fstula sistmica de Blalock-Taussing, la creacin de una neoaorta sobre la base de la arteria pulmonar. En estos casos, elbalance entre flujo sistmico y pulmonar ir orientado a conseguir una perfusin sistmica ade-cuada, junto con un grado tolerable de cianosis.

MANEJO ANESTESIOLGICO

Manipulacin fisiopatolgicaLa ley de Hagen-Poisseuille (Q=DPpr4/8Lh) nos indica cuales son los principales factores

que van a influir a la hora de determinar un flujo sanguneo: la diferencia de presiones, el di-metro del orificio de shunt o de la obstruccin, y las resistencias a ese flujo. As, una CIV peque-a, con unas presiones igualadas entre ventrculos derecho e izquierdo (situacin de Eisenmenger),o con unas resistencias vasculares pulmonares (RVP) elevadas (por banding pulmonar)producir poco desvo o shunt izquierda-derecha. Sin embargo, una CIV grande, con pre-siones ventriculares derechas inferiores a las izquierdas, o con (RVP) disminuidas, puede pro-ducir una mezcla sistmico-pulmonar, casi tan grande como la de un ventrculo nico.

El anestesilogo no puede aumentar o disminuir la precarga o la contractilidad del lado dere-cho o izquierdo del corazn selectivamente. Sin embargo, s puede aumentar y disminuir lasresistencias vasculares pulmonares (RVP) o sistmicas (RVS) de un modo selectivo y as, mani-pular selectivamente el flujo pulmonar o sistmico, segn la frmula abreviada de Haggen-Poiseuille (Q a PxD4 /R).

El manejo anestesiolgico de distintos factores puede resultar en la modificacin de las resis-tencias vasculares (Tabla I). Factores como la estimulacin simptica por una profundidad anes-tsica inadecuada y el empleo de agentes -adrenrgicos, provocan un aumento, tanto de lasRVS, como de las RVP. Los vasodilatadores directos (nitroprusiato, etc...), antagonistas -adrenrgicos, calcioantagonistas, agonistas -adrenrgicos, y otros vasodilatadores, como lasprostaglandinas o los inhibidores de la fosfodiesterasas(14), tambin provocan un descenso con-comitante en las RVS y RVP. Sin embargo, las alcalosis metablica y respiratoria producen un



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aumento de las RVS, junto con disminucin de las RVP. As mismo, la hipoxia tiende a produ-cir RVP elevadas, y la administracin de FiO2 elevadas tiende a disminuir dichas RVP. Finalmente,se ha comprobado que el xido ntrico (ON) produce vasodilatacin pulmonar selectiva sin afec-tar a las RVS(15).

Esto nos permite un manejo adecuado sobre la base de la modificacin selectiva de las resis-tencias vasculares, junto con el resto de componentes que intervienen en el gasto cardaco, comoprecarga, frecuencia cardaca y contractilidad (Tabla II).

Finalmente, recalcar que este manejo fisiopatolgico debe ir orientado a cada situacin con-creta, de tal modo que en el mismo paciente, durante una misma operacin, y dependiendode las repercusiones de la manipulacin anestsica o quirrgica, se puede proceder a aborda-jes teraputicos distintos e incluso contrapuestos.

Tabla I Factores que influyen en las resistencias vasculares sistmicas y pulmonares (RVS = resistencias vasculares sistmicas, RVP = resistencias vasculares pulmonares).

HIPOVOLEMIA HIPERVOLEMIAESTIM. SIMPTICA -ADREN. AGONISTAS-ADREN. AGONISTAS HIPOXIA

RVS ALCALOSIS METABLICA HIPERCARBIA RVPHIPOCARBIA ACIDOSIS METABLICA

HIPER-Paw

HIPEROXIAVASODILATADORES HIPOCARBIA-ADREN. ANTAGONISTAS ALCALOSIS METABLICA-ADREN. AGONISTAS VASODILATADORES

RVS CALCIO ANTAGONISTAS -ADREN. ANTAGONISTAS RVPHIPERCARBIA -ADREN. AGONISTAS

CALCIO ANTAGONISTASXIDO NTRICO

Tabla II Manejo fisiopatolgico de las distintas cardiopatas (N = normal, PreC = Precarga, RVS = resistencias vasculares sistmicas, RVP = resistencias vasculares pulmonares, FC = frecuencia cardaca, C = contractilidad, * en la estenosis artica idioptica hipertrfica).

PreC RVP RVS FC C

HIPERAFLUJO PULMONAR N N

HIPOAFLUJO PULMONAR N N N

HIPOAFLUJO SISTMICO

Subvalvular N N *Valvular N Supravalvular N N N


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Valoracin preoperatoriaDebe establecerse perfectamente qu tipo de lesin tiene el paciente, qu procedimientos

correctivos o paliativos ha sufrido, y qu grado de compromiso cardaco residual presenta(16).Debe valorarse la funcin ventricular, la posible presencia concomitante de isquemia miocr-dica, hipertensin sistmica o pulmonar, nivel y calibres de comunicaciones intra o extracar-dacas, y la repercusin cardiolgica que puedan tener estos factores frente al estrs quirrgi-co(17). Valorar el riesgo de arritmias o bloqueos auriculoventriculares completos(18), y tener pre-paradas las medidas excepcionales para su tratamiento, como marcapasos transitorios, etc...Habitualmente y en cirugas programadas, una consulta cardiolgica, que incluya una valora-cin ecocardiogrfica, dar respuesta a la mayora de estos interrogantes.

Deben tenerse en cuenta otras posibles secuelas no cardiolgicas que puedan interferircon la tcnica anestsica. Desde el punto de vista respiratorio, y aunque los pacientes con car-diopatas congnitas no tienen por qu presentar alteraciones de la capacidad residual funcio-nal(19), s presentan secuelas respiratorias del tipo de parlisis diafragmtica(20) o malformacio-nes asociadas de la va area(21) que se relacionan con una elevada mortalidad (42%)(22). Tambin,dada la presencia de secuelas neurolgicas asociadas a los procedimientos cardacos(23), se reco-mienda documentar el grado de lesin nerviosa previa a la ciruga, para evitar que dichas lesio-nes puedan ser atribuidas a la nueva manipulacin perioperatoria.

Dada la explicable mayor ansiedad de estos pacientes con antecedentes de repetidas inter-venciones diagnsticas y teraputicas, se recomienda una premedicacin anestsica, habindo-se objetivado que, tanto benzodiazepinas(24), como morfnicos(25) o ketamina(26), en dosis que evi-ten la depresin respiratoria, no slo no se siguen de efectos cardiovasculares adversos, si no queen los pacientes cianticos aumentan la saturacin arterial por vasodilatacin pulmonar.

En pacientes peditricos, no conviene alargar el tiempo de ayuno preoperatorio, por las posi-bles repercusiones negativas a la hora de una induccin anestsica en un paciente con una pre-carga disminuida(27).

La canalizacin endovenosa deber ser especialmente cuidadosa a la hora de eliminar elpaso de burbujas de aire y, por ende, la posibilidad de embolizacin paradjica(28), y habrque tener en cuenta la especial anatoma de la cardiopata, para evitar complicaciones a la horade obtener un acceso venoso central.

Tampoco hay que olvidar, la obligatoriedad de administrar una profilaxis antibitica ade-cuada (generalmente una penicilina de amplio espectro o una cefalosporina), incluso para pro-cedimientos menores(29). En casos de alto riesgo, debido a la ciruga (operaciones gastrointesti-nales o genitourinarias, etc...), o debido al paciente (pacientes con prtesis sintticas, endocar-ditis previas, shunt sistemicopulmonar) se recomienda aadir un aminoglucsido. La eritro-micina oral o la vancomicina intravenosa podrn usarse en caso de alergia a penicilinas.

MonitorizacinEl grado ms o menos intensivo de monitorizacin depender, fundamentalmente, del fac-

tor predictivo de riesgo de mortalidad postoperatoria calculado por el trabajo del Hennein ycols.(9): 1) valoracin ASA mayor de III; 2) estancia preoperatoria larga; 3) edad (mayor ries-



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go a menor edad del paciente); 4) operacin urgente no programada; 5) procedimientos mayo-res intracavitarios; 6) pacientes con bajo peso o caquexia cardaca; 7) cardiopatas complejas(por afectacin de los cojinetes endocrdicos). Todos estos factores hacen referencia al estadofisiopatolgico de compensacin o no de la cardiopata, y a la posible descompensacin por lamanipulacin quirrgica.

En pacientes en situacin de compensacin y para procedimientos menores se pueden uti-lizar las medidas de monitorizacin habituales no agresivas (fonendoscopio precordial o eso-fgico, electrocardiograma, tensin arterial no cruenta, capnografa, etc...).

En pacientes que, aunque compensados, vayan a ser sometidos a cirugas agresivas, o cual-quier paciente descompensado, aunque sea sometido a una intervencin no agresiva, debe uti-lizarse una monitorizacin intensiva.

La monitorizacin intensiva de las constantes vitales incluye las mismas medidas que si elpaciente fuese sometido a una ciruga cardaca. La valoracin de la presin arterial y la obtencinde gases arteriales se har por medio de un catter intrarterial, que nos refleje adecuadamente elestado cido-base, ya que la capnografa del anhdrido carbnico espirado(30), o la pulsioximetra(31)

en los pacientes cianticos se han mostrado como imprecisos. Adems, deber obtenerse una pre-sin venosa central y, en aquellos casos en los que sea posible(32), un catter de arteria pulmonar.Se ha demostrado que el ecocardigrafo transesofgico es el mtodo ms preciso y completo parala monitorizacin fisiopatolgica intraoperatoria de las cardiopatas congnitas(33).

Se consideran agresivos aquellos procedimientos quirrgicos que afecten cavidades cor-porales (craneotomas, toracotomas y laparotomas) y aquellos que supongan una especial alte-racin de la fisiopatologa cardiorrespiratoria, como la laparoscopia(34).

Anestesia locorregionalLos anestsicos locales amidas no presentan diferencias farmacocinticas en los pacientes

afectos de cardiopatas congnitas(35), observndose las mismas concentraciones plasmticas defrmaco libre, y, por lo tanto, sin peligro aumentado de toxicidad sistmica(36).

Las mnimas repercusiones de un bloqueo local lo hacen preferible frente a una anestesiageneral, siempre que la manipulacin quirrgica lo permita. Sin embargo, a la hora de esta-blecer un bloqueo locorregional de tipo espinal, deben tenerse en cuenta las posibles repercu-siones hemodinmicas, de tal modo, que ningn estudio hasta la fecha ha establecido de unmodo tajante el mayor beneficio de la anestesia locorregional frente a la anestesia general. Apesar de ello, la existencia de numerosos casos clnicos de eficacia del bloqueo epidural(37), podr-an hacer recomendable el bloqueo epidural en aquellos procedimientos quirrgicos que preci-sen niveles anestsicos por debajo del dermatoma T5 y en los cuales las repercusiones hemo-dinmicas son mnimas(38).

Anestesia generalLa administracin de los distintos agentes anestsicos inhalatorios depende de la existencia

de cianosis, insuficiencia cardaca derecha o izquierda y de la existencia de hiperaflujo pul-monar o no (Tabla III).


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En los pacientes cianticos se ha demostrado que existen diferencias farmacocinticas paralos anestsicos inhalatorios, especialmente para los ms insolubles(39). Dependiendo del gradode shunt derecha-izquierda, se produce una menor captacin del agente inhalatorio a nivelalveolar y, por lo tanto, una induccin ms lenta. As mismo, a la hora de la eliminacin, un menortanto por ciento del agente inhalatorio ser lavado a nivel pulmonar, y consecuentemente ori-ginar una eliminacin ms lenta. Esto significa que los anestsicos inhalatorios en los pacientescianticos no disfrutan de la principal ventaja de manejar de un modo ms controlado los efec-tos, indeseables o no, de los frmacos administrados. Por este motivo, los agentes inhalatoriosestn reservados para aquellas situaciones en que no existe insuficiencia cardaca, o en aquellassituaciones en que sus caractersticas cardiodepresoras pueden ser beneficiosas para aumentarel tracto de salida del ventrculo derecho (TDF) o izquierdo (EAIH). El isoflurano, y seguramenteel desflurano y sevoflurano, pueden emplearse en bajas concentraciones para promover una dis-minucin beneficiosa de resistencias vasculares y aumento del gasto cardaco por vasodilatacin.Se han empleado protxido, halotano e isoflurano en pacientes con cardiopatas congnitascianticas complejas sin insuficiencia cardaca importante, sin que su empleo provocase efectosindeseables(40). No se recomienda su uso en aquellas cardiopatas congnitas, cianticas o no, quese acompaen de insuficiencia cardaca severa, por la posibilidad de cardiodepresin.

Se necesitan grados mucho ms importantes de desviacin izquierda-derecha, para obser-var alguna diferencia farmacocintica con agentes anestsicos intravenosos(41). Potentes drogasintravenosas como el alfentanilo han sido empleadas en cardiopatas congnitas, en infusincontinua, con un permanente control de los efectos hemodinmicos(42).

Pacientes afectos de cardiopatas congnitas, cianticas o no, pero sin insuficiencia carda-ca, han demostrado ser perfectamente tolerantes a los efectos hemodinmicos de los agentesanestsicos intravenosos habituales(43). La induccin anestsica, sin embargo, deber ser espe-cialmente cuidadosa en aquellos cardipatas congnitos en situacin de insuficiencia carda-ca. El propofol est contraindicado en estos pacientes por sus efectos cardiodepresores(44), en

Tabla III Tcnicas anestsicas recomendadas en cada cardiopata congnita (N = normal, ICC = insuficiencia cardaca, TIVA = anestesia intravenosa total.

PACIENTES CIANOSIS ICC INDUCCIN MANTENIMIENTO VENTILACIN

Grupo I No No N N NormoventilacinNo S Etomidato N, dosis bajas N-Hipoventilacin

Grupo II S No N N N-HiperventilacinS S Ketamina TIVA-Opiceos Hiperventilacin

Grupo III S S Opiceos Opiceos N-Hiper-Hipoventilacin

Grupo IV No No N N NormoventilacinNo S Etomidato Opiceos Normoventilacin

Arritmias - - Opiceos Opiceos -



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tanto que, el etomidato sera el agente de eleccin por su gran estabilidad hemodinmica(45).

La ketamina, por sus caractersticas de vasoconstriccin sistmica, es el inductor ideal en lascardiopatas congnitas con shunt derecha-izquierda(46).

La tcnica de altas dosis de narcticos (fentanilo 50-100 g/kg)-O2/aire-relajantes, se ha mos-trado como la ms segura, por su gran estabilidad hemodinmica y efecto arritmoltico, en todoslos tipos de cardiopatas congnitas(47). El empleo de agentes opiceos -agonistas (como el fen-tanilo, alfentanilo, o sufentanilo) parece aumentar la capacidad hipntica de la anestesia porinteraccin con estructuras hipnognicas situadas en el tronco del encfalo(48) evitando la posi-bilidad de recuerdos intraoperatorios a pesar de no asociar dosis convencionales de agenteshipnticos.

Importancia del manejo ventilatorioComo se observa en las tablas I y III, los parmetros ventilatorios suponen un factor deci-

sivo en el manejo de estos pacientes(49).En general, pacientes que estn en situacin de hiperaflujo pulmonar (grupo I), deben ser

normoventilados o incluso hipoventilados, para favorecer una hipercapnia que provoque vaso-constriccin pulmonar y disminucin del hiperaflujo pulmonar. En casos en que esta hipo-ventilacin, aunque necesaria, pueda ser perniciosa (por la produccin de atelectasias pulmo-nares, etc...), puede administrarse anhdrido carbnico y as conseguir la disminucin desea-da del hiperaflujo pulmonar(50).

En las cardiopatas ciangenas por hipoaflujo pulmonar (grupo II), ser conveniente pro-mover un grado importante de hiperventilacin. En aquellos casos, en que la ventilacin con-vencional se muestre insuficiente para obtener una hipocapnia adecuada, la ventilacin de altafrecuencia ha sido propuesta por su capacidad de eliminacin de carbnico sin provocar pre-siones elevadas en la va area(51).

En aquellas cardiopatas en que la situacin del flujo pulmonar pueda ser cambiante (grupoIII), el anestesilogo deber estar especialmente atento al tipo de ventilacin administrada y asu repercusin sobre el cociente entre RVS/RVP.

En los pacientes en que predomine la insuficiencia cardaca derecha, un grado aceptable denormoventilacin influir favorablemente sobre el desarrollo del manejo anestesiolgico.

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Cardiopatia Congenita Cap_5