2

Ulcerul de gamb Ulcerul de gamb

3

Ulcerul de gambUlcerul de gamb se definete ca o pierdere de substan localizat la nivelul membrelor inferioare, cu afectarea epidermului i dermului, avnd o evoluie cronic i recidivant, fr tendin spontan de vindecare. n marea majoritate a cazurilor (>90%) constituie complicaia unei boli vasculare subiacente. Alte cauze ale ulcerelor de gamb sunt: de natur infecioas (ectima, goma TBC, goma sifilitic, lepra, micoze profunde), de natur hematologic (anemii hemolitice, poliglobulii, trombocitoze), de natur neurologic (mal perforant plantar), ulceraii din colagenoze i vascularite, edeme (de origine cardiac, renal), tumori (carcinom, sarcom, melanom, limfom), traumatisme fizice.Exist trei forme ale ulcerelor de origine vascular:

ulcere de origine venoas (70-80% din cazuri);

ulcere de origine arterial (20%);

angiodermita necrotic.

Ulcerele de origine venoas

Incidena ulcerului venos crete cu vrsta fiind maxim la vrsta de 60-80 de ani. Fiziopatologie

Ulcerul venos reprezint faza tardiv de evoluie a insuficienei venoase cronice. Aceasta poate fi secundar varicelor hidrostatice sau de origine posttrombotic. Mult mai rar cauza este o insuficien valvular profund primitiv. Hiperpresiunea venoas va conduce la dilatri permanente ale venelor dermale care devin vizibile prin epiderm. Aceste vase numite telangiectazii au o culoare roie sau albstruie n funcie de gradul de dilatare i de profunzimea la care se gsesc, fiind dispuse n evantai.Hiperpresiunea venoas este responsabil de distensia capilar cu trecerea n spaiul interstiial a plasmei, macromoleculelor i celulelor. Capacitatea de absorbie a vaselor limfatice este n cele din urm depit facilitnd apariia edemelor. Fibrina format din fibrinogenul care este polimerizat formeaz veritabile manoane n jurul capilarelor care mpiedic schimburile nutriionale. ncetinirea fluxului sanguin la nivelul capilarelor favorizeaz agregarea hematiilor care pot obstrua lumenul capilar.

Clinic

Ulcerul venos debuteaz ca o mic ulceraie, nconjurat de vezicule, care treptat se mrete. n faza final ulcerul venos are o form oval sau de hart geografic, cu dimensiuni variabile, putnd cuprinde ntreaga circumferin a gambei. Marginile ulcerului venos sunt neregulate. Fundul leziunii este de obicei puin adnc i rareori este acoperit de o escar necrotic sau s se vizualizeze tendoanele. Iniial fundul ulceraiei este de aspect fibros, glbui, cu apariia ulterioar a esutului de granulaie. Poate s existe o secreie bogat a ulceraiei de coloraie verzuie, urt mirositoare (bacilul piocianic), care s cauzeze pruritul tegumentului periulcerativ.De obicei ulcerul venos este o leziune unic dar uneori sunt multiple, localizate cel mai frecvent la nivelul maleolei interne sau perimaleolar.

Ulcerul venos de obicei nu este dureros, n schimb ulcerele profunde, ndeosebi cele localizate perimaleolar, sunt cele mai dureroase. n cazul n care durerea este sever trebuie luat n discuie posibilitatea infeciei sau asocierea unei arteriopatii. De obicei pacientul acuz greutate i durere la nivelul gambelor, agravate de ortostatism precum i prezena edemului vesperal.Pielea periulcerativ n periferie pielea prezint stigmatele insuficienei venoase cronice care asociate pot fi prezente la acelai pacient:a) Dermatita de staz (eczema varicoas) este reprezentat de plci eritemato-scuamoase, pruriginoase, debutnd adesea la nivelul maleolei interne cu extindere apoi pe gamb.

b) Dermatita pigmentat purpuric (ocr) debuteaz cu macule roii-violacei care conflueaz n placarde mari localizate la nivelul maleolei interne i feei anterioare a gambei. n evoluie culoarea devine brun datorit depozitelor de hemosiderin.

c) Hipodermita acut i subacut se manifest ca i placarde eritemato-edematoase, infiltrate, slab delimitate, dureroase, cu apariie progresiv, localizate deasupra maleolei cel mai frecvent intern. n evoluie episoadele de inflamaie vor conduce la apariia lipodermatosclerozei. Aceasta se manifest ca o retracie tegumentar scleroas, indurat, pigmentat, care stranguleaz treimea inferioar a gleznei dnd aspectul de sticl rsturnat. d) Un edem de origine venoas poate fi asociat tulburrilor trofice. n cazul unui sindrom postflebitic vechi edemul gambei devine cronic i dur.Explorri paraclinice

Ecografia Doppler a venelor membrelor inferioare.Evoluie

Ulcerele venoase corect tratate au un prognostic imediat favorabil, dar recidivele i cronicizarea sunt frecvente.

Complicaii

a) Eczema de contact se manifest sub forma unui eritem veziculos, pruriginos, limitat la nceput n zona de aplicare a topicului dar ulterior cu posibilitatea de diseminare la distan. Principalele alergene incriminate sunt balsamul de Peru, neomicina, baneomicina, anumite antiseptice, lanolina, parfumuri i conservani.

b) Suprainfecia microbian - prezena germenilor pe un ulcer nu reprezint un fenomen patologic. n anumite situaii ulcerul poate reprezenta poarta de intrare pentru o infecie cutanat: erizipel, fasceita necrotizant, tetanos.

c) Hemoragia poate aprea n caz de rupere a unei dilataii varicoase. Compresia prelungit i ridicarea membrului poate fi eficient pentru oprirea hemoragiei venoase.

d) Cancerizarea apare rar pe ulceraii cronice cu evoluie ndelungat. Semnele care pot s atrag atenia sunt: cronicitatea ulcerului fr ameliorare n ciuda tratamentului, apariia durerilor, hemoragia local sau burjonarea excesiv.

Tratamentul ulcerului varicos

Tratamentul ulcerului varicos este complex, de lung durat i trebuie s se adreseze att factorilor determinani, ct i a celor favorizani. Tratamentul ulcerului varicos cuprinde urmtoarele etape:

I.Corectarea stazei venoase este absolut obligatorie pentru reuita tratamentului:

1.Clinostatismul prelungit sau repausul la pat, evitarea ortostatismului prelungit i a profesiilor care presupun acest lucru sau chiar schimbarea locului de munc.

2.Tratamentul compresiv sau contenia elastic extern cu fee elastice, ciorapi elastici, ndeosebi n tratamentul ambulator sau dup vindecarea ulceraiei cu rol preventiv. Dispozitivul de compresie se monteaz dimineaa, nainte de ridicarea din pat (cnd flebedemul este redus), se menin pe tot parcursul zilei, permind efectuarea normal a activitilor cotidiene, i se scoate seara.3.Diureticele pot fi utilizate pentru grbirea reducerii edemelor.4.Scleroterapia const n injectarea unei substane iritante la nivelul unei vene ce produce o reacie inflamatorie endotelial urmat de tromboz i obliterarea definitiv a acesteia. ntotdeauna sclerozarea varicelor se asociaz contenia elastic.5.Tratament chirurgical excizia dilataiilor varicoase sau aplicarea grefelor de piele.II. Debridarea ulcerului (curirea lui) este necesar n special n cazul ulcerelor cu fundul acoperit de detritusuri tisulare, sfaceluri sau secreii purulente. Autolitic se spal ulcerul cu ap oxigenat i se terge cu o compres steril, urmat de aplicarea unor comprese umede cu soluie de acid boric 3% sau permanganat de potasiu 1 sau cu soluie cloramin sau cu soluie nitrat de argint 0,5% sau ser fiziologic, schimbate de 1-2 ori pe zi, sau aplicarea pansamentelor cu substane hidrocoloidale - granule de dextran (Debrisan) care scad exsudaia i favorizeaz granulaia, sau pansamente cu substane hidratante pomad cu uree 10%. Chimic - dac depozitele de pe fundul ulcerului sunt fibroase, aderente, se aplic enzime proteolitice: tripsina, chemotripsina (Iruxol), Elaze, Catalaza, Amilaza. Mecanic dac este nevoie se face debridarea chirurgical (bisturiu, foarfece, pens) sau chiuretarea esuturilor necrotice sau devitalizate.

III.Tratamentul antiinfecios se face n prezent doar pe cale general i numai n cazurile n care s-au izolat din ulcer germeni potenial patogeni, cnd ulcerele asociaz fenomene locale sau generale de tip infecios, cnd ulcerele se extind rapid n prezena unei flore patogene, cnd ulcerele sunt acoperite de puroi i sfaceluri degajnd un miros dezagreabil. Antibioterapia local nu este indicat n ulcerul varicos deoarece favorizeaz eczematizarea i selectarea de sue rezistente.IV.Tratamentul cicatrizant i epitelizant. Tratamentul cicatrizant const n stimularea proliferrii esutului conjunctiv care s umple lipsa de substan, uurnd epitelizarea. Dintre substanele cicatrizante amintim: nitratul de argint 1%, sulfat de cupru 0,5-1%, pomada Mikulicz (cu balsam de Peru i nitrat de argint), soluie hialuronat de zinc (Curiosin), pulbere sau granule cu dextran (Debrisan), hematii de viel (Actovegin gel, crem, unguent).Tratamentul epitelizant are drept scop accelerarea procesului de acoperire a suprafeei ulcerului cu epiderm. n acest scop se utilizeaz pelicule absorbante i epitelizante (Syspur-Derm), pelicula de hidroxid coloidal (Duo-Derm, Biofilm), comprese cu medii de cultur pentru celule, culturi de keratinocite, aplicarea unor preparate care conin factori de cretere (bFGF, insulin), grefe de piele - autogrefe n lambouri sau n pastil dup pregtirea n prealabil a ulceraiei (fundul ulceraiei s fie rou, granulat, fr depozite).V.Tratamentul vascular 1.Flebotonicele Detralex scad permeabilitatea capilar i crete rezistena acestora. Detralexul crete tonusul venos, stimuleaz drenajul limfatic, influeneaz favorabil microcirculaia, cu o posologie de 2 x 1 cpr/zi. 2.Vasodilatatoare sunt utile n ulcerele nsoite de arteriopatii, la persoanele n vrst, cele asociate cu spasme arteriale, ulcere cu capilarite trombozante. Cel mai des utilizat este pentoxifilinul 2-3 x 100-400 mg/zi. 3.Sulodexidul (Vessel Due F) este o molecul heparin-like cu activitate profibrinolitic i antitrombotic, reducnd riscul microtrombozelor capilare, venoase.

VI.Corectarea tulburrilor organice asociate este absolut necesar ntr-o serie de cazuri: insuficiena cardiac, diabetul zaharat, HTA, obezitatea, insuficiena renal, boli hepatice.