CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREOIDE. N³dulo da tire³ide : Palpvel em 4 a 7% dos adultos americanos aumentam 0,08% / ano Identificvel em aprox. 50% das

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  • CARCINOMA DIFERENCIADO DA TIREOIDE
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  • Ndulo da tireide : Palpvel em 4 a 7% dos adultos americanos aumentam 0,08% / ano Identificvel em aprox. 50% das autpsias Ecografia de alta resoluo : 50% dos individuos com mais de 50 anos +
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  • Ndulo da tireide Grande maioria benigna 1% da totalidade dos cancros no humano < 0,5% da mortalidade por cancro Taxa de incidncia cancro tir.: 4/100.000/ano...mas post-morten: 6-28% cancros da tiroide (papilares) COMO DECIDIR FOBIA DO CANCRO COMO ACTUAR
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  • DILEMA BENIGNIDADE MALIGNIDADE Ansiedade Responsabilidade Custos Estudo sistemtico? Onde parar?
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  • AVALIAO CLNICA A maioria so assintomticos auto-exame incidentalomas Alteraes clnicas dependentes de : Presena de massa cervical compresso invaso Alterao funcional hipertireoidismo hipotireoidismo
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  • Ndulo da tireide AVALIAO CLNICA Factores de risco Ndulo nico/BMN Idade Irradiao cervical prvia Geografia Sexo Histria familiar Caractersticas do ndulo Tamanho Consistncia Fixao Adenopatias Paralisia das cordas vocais Sintomas compressivos
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  • PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS ESTADO FUNCIONAL: doseamento de TSH ( screening ) doseamento de T3 e T4 livres
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  • CINTIGRAFIA I 123 / Tc 99 Ndulo friono captante Ndulo normofuncionanteisocaptante Ndulo quentehipercaptante mais de 80% dos ndulos so frios - 20% malignos 10% dos ndulos so quentes- < 10% malignos Permite imagem morfofuncional da glandula Mau mtodo para distinguir benignidade/malignidade
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  • ECOGRAFIA Muito dependente do operador Permite distinguir leses > 3mm Permite caracterizar : slidas csticas simples complexas calcificaes SEM INTERESSE PRTICO NA DISTINO BENIGNO / MALIGNO
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  • CITOLOGIA POR BIPSIA ASPIRATIVA Procedimento de escolha no estudo de ndulos tireoideus Boa compliance dos doentes Seguro ( baixa morbilidade ) Baixos custos Facilmente repetvel Alta sensibilidade e especificidade Colorao por Papanicolaou e Giemsa Complementado por imunocitoquimica coloraes especiais
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  • NODULO TIREOIDEU BAAF CistoNodulo coloide Tireoidite linfocitica Maligno C. papilarC. AnaplasticoC. MedularLinfomaMetastase Tumor folicular AdenomaCarcinoma Material insuf.
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  • Citologia A nossa experincia
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  • Citologia Sensibilidade-58.0% Especificidade-98.0% Valor preditivo +-80.0% Valor preditivo --93.0% com tumores foliculares n = 956
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  • Citologia Sensibilidade-76.0% Especificidade-97.0% Valor preditivo +-96.3% Valor preditivo --80.4% sem tumores foliculares n = 743
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  • CITOLOGIA POR BIPSIA ASPIRATIVA COM AGULHA FINA Maior limitao: Tumor folicular adenoma vs carcinoma histologia invaso vascular invaso da capsula
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  • Tumores tireoideus Questes importantes na sua classificao: 1- sero alteraes nucleares minor ( de tipo papilar ) suficientes para o diagnstico da variante folicular de carcinoma papilar ? 2 - sero graus minimos de invaso da capsula suficientes para o diagnstico de malignidade ?
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  • Proposta de classificao segundo Dillwin Williams Follicular adenoma (FA) Follicular carcinoma (FC) Papillary carcinoma (PTC) Well-Differentiated carcinoma NOS (WDC-NOS) Well-Differentiated Tumor of Uncertain Malignant Potential (WDT-UMP) Follicular Tumor of Uncertain Malignant Potential (FT-UMP)
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  • Dillwyn Williams
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  • FACTORES DE PROGNSTICO NO CANCRO DA TIREIDE
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  • FACTORES DE PROGNSTICO NO CARCINOMA BEM DIFERENCIADO DA TIREIDE FACTORES CLINICO-PATOLGICOS Idade Factor de prognstico mais importante Idade piora prognstico Sexo Tamanho > 4 cm maior metastizao pior prognstico
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  • Extenso extratireoideia Diferenciao tumoral A maioria so de baixo grau A presena de reas de menor diferenciao (>10%) Agrava prognstico Multifocalidade Aumenta a probabilidade de : Metastizao ganglionar Recorrncia local Recorrncia regional Metastizao distncia Mortalidade Invaso vascular Maior incidncia de : Metastizao distncia Recorrncia
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  • Metstases Ganglionares Estudos contraditrios relativamente sua importncia (importantes se relacionadas com outros factores) distncia Tratamento Vantagem da tireoidectomia total por Multicentricidade Envolvimento ganglionar Menor tecido tireideu para ablao por I131 A maioria dos clnicos acredita que um tratamento agressivo inicial leva a sobrevida sem doena em mais de 90 % dos doentes
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  • Subtipos histolgicos C. Papilares melhor prognstico que c. Foliculares H autores que afirmam no haver diferena se os doentes forem agrupados por Idade Estadio Variantes de melhor prognstico no carc. Papilar Microcarcinoma Cstico Capsulado Variantes de pior prognstico no carc. Papilar Clulas altas Clulas colunares Esclerosante difuso
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  • SCORES PARA PROGNSTICO Nenhum completamente eficaz na previso do prognstico Factores comuns importantes Idade Extenso extratireideia
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  • AGES A age G grade E extent of the tumor Local Distncia S size 4 grupos Grupo 1 (86% dos doentes) mortalidade < 1 % Grupo 4 mortalidade 95 %
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  • AMES A age M distant metastases E extent of the tumor Local Distncia S size 2 grupos Alto Baixo risco
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  • TNM 4 estadios 2 grupos < 45 anos Apenas estadio I e II Independentemente do T ou N ( apenas M0 ou M1) >= 45 anos
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  • CARCINOMAS DIFERENCIADOS DA TIREIDE
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  • Carcinoma papilar da tireide Diagnstico pr-operatrio Tireoidectomia total vs lobectomia+istmectomia Vantagens: multifocalidade bilateralidade tratamentos complementares I 131 frenao de TSH com L-T4 seguimento
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  • Carcinoma papilar da tireide Diagnstico diferido aps lobectomia + istmectomia ? Quando no totalizar? Carcinoma papilar < 1,5 cm Carcinoma folicular minima/ invasivo < 2 cm Intratireoideu Unifocal Sem metastases
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  • Aps lobectomia+istmectomia Doentes de muito baixo risco Seguimento: Clnico LT4 para frenao de TSH ? Ecografia ???
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  • Teraputica ablativa com I 131 Indicada em todos os doentes com excepo daqueles de muito baixo risco carcinomas totalmente ressecados e < 1,5 cm intratireoideus unifocais e sem metastases
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  • Teraputica ablativa com I 131 Vantagens: Eliminao de focos neoplsicos microscpicos Facilita deteco de recidiva local Permite deteco de metstases Aumenta especificidade do doseamento da Tg Em doentes de mais alto risco: Reduz as taxas de recidiva e de mortalidade
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  • Cintigrafia diagnstica ?
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  • Teraputica com levotiroxina Frenao de TSH Doentes de baixo risco Benfico???.... S substituio ? Riscos: Cardaco sseo vigilncia da densidade ssea teraputica com bifosfonatos ?
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  • Seguimento Deve ser continuado toda a vida Recorrncias tardias Efeitos laterais levotiroxina I 131 Mdico de famlia ???
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  • Seguimento Tireoglobulina Influncia dos anticorpos antitireoglobulina devem ser sistematicamente doseados devem reduzir na ausncia de doena subida secundria sugere doena de novo indicador precoce e fivel Baixa sensibilidade se TSH Muito alta sensibilidade se TSH
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  • Seguimento Imagiologia Ecografia cervical alta sensibilidade em met. gang. cervicais deve ser efectuada 6-12 meses aps I 131 Se Tg(sob estimulao) e ecografia negativas Valor preditivo negativo 100%
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  • Seguimento Imagiologia FDG-PET til na deteco de metstases se cintigrafia negativa Maior sensibilidade sob rhTSH Captao de FDG mais frequente em tumor que no fixa I 131 Fixao intensa Pior prognstico
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  • Seguimento Aps cintigrafia negativa: Se Tg (sob estimulao) negativa Desnecessrio repetir cintigrafia
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  • Seguimento Doentes de baixo risco Tireoidectomia total Teraputica ablativa com I 131 Sem evidncia de doena residual Tg indosevel sob teraputica de frenao Sem atcs. antitireoglobulina em circulao Se Tg sob estimulao de TSH Indosevel Indicador seguro de ausncia de doena
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  • Seguimento Tireoglobulina Sob tratamento com LT4 no fivel falsos negativos Sob estimulo de TSH suficiente para determinar a orientao dos doentes de baixo risco Suspenso de LT4 ou rhTSH ???
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