Funciones ejecutivas y calidad de vida en pacientes pediatricos … · 2016-12-15 · Funciones ejecutivas en trasplantados hepáticos 291 trabajos originales Funciones ejecutivas

Funciones ejecutivas en trasplantados hepáticos 291

trabajos originales

Funciones ejecutivas y calidad de vida en pacientes pediatricos trasplantados hepaticos

Dres. L. Bin1, C. Cambaceres2, H. Waisburg3, O. Imventarza4, M. Iturry5

IntroduccIonEl trasplante hepático (TxHep) es actualmente

la intervención terapéutica de elección para pacien-tes con enfermedades hepáticas agudas o crónicas en estado terminal modificando sustancialmente en la población pediátrica las expectativas y calidad de vida.

Los avances en las técnicas quirúrgicas, los inmu-nosupresores y el conocimiento clínico logrado a la fecha avalan esta posibilidad.

1. Psicopedagoga y Dra. en Psicología del Servicio de Clínicas Inter-disciplinarias.

2. Médico del Consultorio de Seguimiento del Servicio de Trasplante Hepático.

3. Jefe del Servicio de Clínicas Interdisciplinarias.4. Jefe del Servicio de Trasplante Hepático. Hospital de Pediatría Dr. Juan P. Garrahan.5. Coordinadora Académica del Doctorado en Psicología con Orienta-

ción en Neurociencia Cognitiva Aplicada, Universidad Maimónides.Recicido: 08-10-2014 — Aceptado: 29-10-2014Correspondencia: Liliana Inés Bin, Lambaré 1351, Haedo, 4659-4860,Cel: 156641-0807. [email protected]

rESuMEnObjetivos: caracterización de las Funciones Ejecutivas (FE) y Calidad de Vida (CV) en niños de 8 a 12 años con trasplante hepático (TxHep). Metodología: Se evaluó al primer paciente de la agenda de seguimiento de TxHep (37 niños). Excluidos 7: 6 por discapacidad intelectual: 16,6%, 1 desertó. Instrumentos: escala Graffar, WISC III, NEPSY II, d2, Test de Trazados A y B, y Peds QL. FE: 30 TxHep y 30 controles. (Statistical Package for Social Sciences, versión 11.5). Resultados: 53,3% diagnóstico de Falla Hepática Fulminante (FHF), 70% TxHep con dificultades escolares. CI total: diferencia estadísticamente significativa: p < 0.023; T test de Student (TtS), entre FHF (82 ± 8.2) y el resto TxHep (75.43 ± 6.5). 60% TxHep en el nivel fronterizo. Diferencias estadísticamente significativas FE: Flexibilidad cognitiva; Fijación de Metas; y Procesamiento de la Información. Calidad de Vida: déficit leve en el dominio Escolar (score Z, -0.88 ± 0.87) y en el Psicosocial (score Z, -0.63 ± 1.06), en el reporte de niños TxHep. Conclusiones: una muestra mas amplia podría diferenciar las FE y CV entre FHF y otros diagnósticos. La intervención oportuna del diagnóstico y terapia neurocognitivos favorecen el neurodesarrollo acompañando la sobrevida.

Palabras clave: trasplante hepático; neuropsicología, cociente intelectual, funciones ejecutivas y calidad de vida.

Medicina Infantil 2014; XXI: 291 - 300.

ABStrActPurpose: To describe executive functions (EF) and quality of life (QOL) in children between 8 and 12 years of age who underwent liver transplantation (LTx). Methods: Patients from the list of LTx patients in follow-up were evaluated (37 chil-dren). Excluded 7: 6 because of intellectual disability: 16.6%, 1 dropped out. Tools: Graffar index, WISC III, NEPSY II, d2, Trail Making Tests A and B, and Peds QL. EF: 30 LTx and 30 controls. (Statistical Package for Social Sciences, versión 11.5). Results: 53.3% had a diagnosis of acute liver failure (ALF), 70% of LTx had difficulties in their school performan-ce. Total IQ: a significant statistical difference was found: p < 0.023; Student’s t test (StT), between patients with ALF (82 ± 8.2) and the remaining LTx patients (75.43 ± 6.5). Sixty percent had a borderline level. Statistically significant differences in EF: Cognitive flexibility; Goal setting; and Information Proces-sing speed. QOL: A mild deficit in the School (Z-score, -0.88 ± 0.87) and Psychosocial Domain (Z score, -0.63 ± 1.06) in the LTx children’s report. Conclusions: A larger study sample will be useful to differentiate EF and QOL in LTx children with ALF and those with other diagnoses. Early intervention after diagnosis and neurocognitive therapy is important to improve patients’ quality of survival.

Key words: Liver transplantation, neuropsychology, intellectual quotient, executive functions, quality of life.

Medicina Infantil 2014; XXI: 291 - 300.

http://www.medicinainfantil.org.ar

292 Medicina Infantil Vol. XXI N° 4 Diciembre 2014

La enfermedad hepática crónica y el proceso de TxHep pueden afectar la función cognitiva ya que los niños receptores están expuestos a numerosos fac-tores de riesgo durante una etapa fundamental del desarrollo del cerebro. La encefalopatía hepática, la desnutrición que pueda resultar de la enfermedad y la exposición a diversos medicamentos pueden ser algunos de ellos.

El hospital Juan P. Garrahan ha sido el primer hos-pital público de Argentina en realizar un TxHep pe-diátrico en el año 1992. Desde ese momento, se han efectuado aproximadamente 600 trasplantes. Los niños y adolescentes se encuentran en seguimiento interdisciplinario.

Mientras que el deterioro físico es clínicamente evidente, leves variantes de la condición encefalo-pática pueden tener un significativo impacto en las actividades cotidianas a pesar de no ser visibles al examen medico 1.

EVALuAcIon nEuroPSIcoLoGIcA En trASPLAntE HEPAtIco

La evaluación neuropsicológica permite realizar un análisis de la relación entre cerebro, comporta-miento, emoción y cognición, siendo sumamente útil para detectar y objetivar las disfunciones del sistema nervioso, especialmente las no evidenciables a través de diversos estudios neurológicos2.

En los pacientes TxHep pediátricos se describe un funcionamiento cognitivo general mas bajo que el promedio en técnicas psicométricas que valoran co-ciente intelectual general.

Kaller y equipo3 investigaron las habilidades cog-nitivas en niños después de un TxHep. Examinaron 44 niños quienes fueron intervenidos en el Instituto de Psicología Medica en el hospital universitario Ep-pendorf, en Hamburgo, Alemania. La media de edad correspondió a los 8,9 años siendo el desvío típico de ± 2,3. Las habilidades cognitivas fueron investigadas con las tres subescalas de Kaufman Assesment Bat-tery for Children (K-ABC)4. Para todas las subescalas, la media de los resultados era mas baja que para la media de la población, pero dentro del rango normal (± un desvío standard). La diferencia entre las subes-calas no era significativa.

Adeback y colaboradores5 reportaron que los re-sultados del test Wechsler para preescolares (WPP-SI)6,7 fueron significativamente bajos en la población con TxHep en comparación con los valores normales (p < 0.01).

Gilmour y otros8 realizaron un estudio en Alberta, Canada, a treinta niños en edad preescolar a través de las escalas Bayley9 y Wechsler10; hallaron que ni-veles de retraso y limítrofe eran muy frecuentes en este grupo de niños, no solo en comparación con la población general, sino también en relación a otras cohortes de niños trasplantados. Los resultados indi-caron un 27% de la muestra con nivel de retraso, un

27% con nivel fronterizo y solo un 46% con una inte-ligencia normal. La evaluación pedagógica demostró déficit de aprendizaje en todas las materias, pero mas profundamente en matemáticas.

Sorensen y equipo11, a través de una investiga-ción multicentrica en Chicago, USA, examinaron la prevalencia de los retrasos cognitivos y académicos en los niños después de TxHep. La muestra estuvo constituida por 144 pacientes con un rango de edad entre los cinco y siete años, siendo evaluados des-pués de dos anos del trasplante. Se les administró la escala Wechsler de inteligencia para preescolares y niños de nivel primario, tercera edición (WPPSI-III), la Escala de Bracken12 de concepto básico revisa-da, (BBCS-R), y el test de amplio rango que evalúa contenidos escolares, cuarta edición (WRAT-4)13. Los padres y los maestros completaron el Inventa-rio de Evaluación del Comportamiento de las Fun-ciones Ejecutivas (BRIEF)14. El 26% de los pacien-tes (el porcentaje esperado era 14%) mostraron un cociente intelectual general (CI) entre 71 y 85, y el 4% (se esperaba un 2%) presentaron retraso, con cociente intelectual igual o inferior a 70 (p < 0,0001). Los resultados en lectura y en matemáticas fueron más débiles que el CI, lo que sugiere problemas de aprendizaje. Los déficit de funcionamiento ejecutivo se observaron en el informe escrito de los maestros. Los resultados sugirieron una mayor prevalencia de retrasos cognitivos y académicos, y problemas de aprendizaje en la población pediátrica con TxHep comparados con la población normal.

En la publicación realizada por Kaller y otros15, de la investigacion efectuada en Hamburgo, Alemania, entre los años 2006 y 2010, se presentó una inda-gación neuropsicológica que consideró no solo la evaluación de la inteligencia psicométrica a través de la bateria Wisc III y K-ABC, sino también la con-sideración de “la atención y las funciones ejecutivas” a través de técnicas estandarizadas. El rendimiento de la atención difería significativamente de la media poblacional en el estado de alerta, distractibilidad y atención sostenida.

FuncIonES EJEcutIVASLas neurociencias cognitivas son un conjunto de

disciplinas (neuroanatomia, neurohistologia, neurofi-siologia, neuropsicologia, neuroimagenes, etc.) que permiten comprender las funciones y los sustratos neurales de las funciones cognitivas de alto nivel, como lo son las FE.

La region dorsolateral prefrontal derecha jugaría un papel fundamental en el control ejecutivo en tareas de flexibilidad cognoscitiva, mientras que las regiones

prefrontales rostro laterales izquierdas serian centrales en la planeación de tareas con alto nivel de dificultad y las regiones prefrontales mediales se activarían fundamentalmente en tareas que requieren inhibición comportamental16.



Las técnicas de neuroimagen han demostrado ade-más que como mediador de las funciones ejecutivas, el area prefrontal trabaja en colaboración con otras re-giones cerebrales, tales como el lobulo parietal, regio-nes subcorticales y algunos núcleos talamicos17.

Anderson P (2002), tomando como referencia a Alexander y Stuss (2000), desarrolla un modelo de las FE basado en cuatro dominios distintivos: Control Atencional (CA), Flexibilidad Cognitiva (FC), Fijación de Metas (FM) y Procesamiento de la Información (PI). Estos “operan de una manera integrativa en or-den a ejecutar ciertas tareas, y en conjunto pueden ser conceptualizados como un sistema de control ge-neral” (Anderson P, 2002)18.

Los procesos de CA influyen fuertemente sobre el funcionamiento de los otros dominios ejecutivos, mientras que los otros tres son “interdependientes e interrelacionados”, “cada dominio involucra a proce-sos cognitivos altamente integrados, y cada uno reci-be y procesa estímulos desde varias fuentes” (Ander-son P, 2002).

El dominio de CA incluye “la capacidad de aten-der selectivamente a estímulos específicos e inhibir respuestas prepotentes, y la habilidad de focalizar la atención por un periodo prolongado” (Anderson P, 2002). También involucra la regulación y monitoreo de acciones de tal manera que los planes se ejecuten en el orden correcto, se identifiquen los errores y se logren los objetivos” (Anderson P, 2002).

La FC se refiere a “la habilidad de cambiar de eje de respuesta, aprender de los errores, trazar estrate-gias alternativas, dividir la atención, y procesar múlti-ples fuentes de información de manera concurrente”, “la memoria de trabajo es también un elemento del dominio” (Anderson P, 2002).

Esta ultima se define como “la capacidad para mantener activa y manejar información mientras se trabaja” (Barroso JM y otros, 2002)19.

El dominio FM incorpora “la habilidad de desa-rrollar nuevas iniciativas y conceptos, como también la capacidad de planificar acciones con anticipación y abordar tareas de manera eficiente y estratégica” (Anderson P, 2002). En Organización Estratégica se pueden considerar tanto la dimensión Temporal como la Espacial.

El PI considera la velocidad, eficacia y eficiencia con la que se maneja la información.

Alteraciones tempranas en el desarrollo ejecutivo limitan de forma dramática la capacidad del niño para hacer frente a situaciones novedosas, así como para adaptarse a los cambios de manera flexible. (Garcia Molina y otros, 2009)20.

“La maduración de las funciones ejecutivas es len-ta y por ende es la estructura cerebral mas vulnerable a la injuria” (Waisburg H.)21.

cALIdAd dE VIdALa calidad de vida (CV) consiste “en la sensación

de bienestar que puede ser experimentada por las personas y que representa la suma de sensaciones subjetivas y personales del sentirse bien” (Jurado EV y Figueroa CA, 2002)22.

En los últimos años ha habido un cambio en el modelo de atención de la salud en niños con enfer-medades crónicas, centrándose no solo en el aspecto físico sino en un modelo más integral en el que están los índices de bienestar, y CV23.

La investigacion de Alonso y otros (2010)24, reali-zada en veintidós centros de los Estados Unidos de Norteamérica, entre los años 2005 y 2008, a 873 ni-ños, reportaron que en la escala de CV Peds QL TM, los dominios Emocional y Escolar eran los que pre-sentaban niveles mas bajos comparados con los niños sanos cuando era respondida por los niños TxHep.

En el estudio multicentrico de Varni JW, Limbers CA, Sorensen LG y otros (2011)25 efectuado en USA, a quinientos dos niños (rango de edad 2 a 18 anos), se correlaciono la escala de CV Peds QL TM26 ge-neral con la de Funcionamiento Cognitivo y la esca-la BRIEF. Se la aplicó a los niños después de haber transcurridos 12 meses del TxHep. Los resultados mostraron la viabilidad, fiabilidad y validez de la Es-cala de Funcionamiento Cognitivo Peds QL TM en pa-cientes pediátricos. Se propone como un instrumento rápido que permitiría reemplazar evaluaciones neu-ropsicológicas amplias. En este caso se correlacionó con la escala BRIEF, Inventario de FE.

Valorar la CV en sus distintos funcionamientos (fí-sico, emocional, social y escolar) a través del reporte de los niños y sus padres permite complementar la evaluación de las funciones ejecutivas, otorgando in-formación acerca del contexto.

El adelanto científico de las ciencias médicas debe ser acompañado por las ciencias sociales. La inter-vención de un equipo interdisciplinario puede proveer programas de rehabilitación específicos y una ade-cuada orientación escolar para mejorar el neurode-sarrollo y CV.

oBJEtIVoS dEL trABAJoGenerales1) Describir los componentes de las FE en pacientes

pediátricos TxHep.2) Caracterizar los dominios relacionados con la CV

en los niños con TxHep.

Específicos1) Evaluar el CI, discriminando el área Verbal y la de

Ejecución Motora.2) Comparar el rendimiento en los dominios de las FE

según el modelo de Alexander y Stuss, adaptado por Anderson (2002).

3) Describir los funcionamientos físico, emocional, social y escolar relacionados con la CV de los ni-ños con TxHep a través de su reporte y el de sus padres.



MEtodoSSe convocó al niño que asistía al primer turno del

Seguimiento Ambulatorio de la Unidad de TxHep que reúna el criterio de elegibilidad, derivado por el Dr. Carlos Gonzalez Cambaceres y médicos del área.

Se evaluaron 37 pacientes entre 8 y 12 anos. Se decidió acotar la franja etaria con el fin de implemen-tar una batería consistente en un grupo de edad con características pertenecientes a la misma etapa en el neurodesarrollo.

Los criterios de exclusión fueron:• Niñosenpre-trasplanteoque seencuentrenen

una situación aguda de su enfermedad.• Niñosquepresentenotrosdiagnósticosmédicos

asociados.• Niñosconretrasomental(cocienteintelectualinfe-

rior a 70).Uno de los pacientes no concluyó el estudio. Se

excluyeron seis niños por presentar retraso mental (cociente intelectual inferior a 70).

El grupo control esta constituido por treinta niños que concurren a escuelas comunes, sin trastornos de aprendizaje, considerando las variables edad y nivel socioeconómico. Se realizaron las evaluaciones en cuatro escuelas de la Ciudad de Buenos Aires y del Gran Buenos Aires: Miguel de Azcuénaga (Capital Fe-deral, pública), Schull (Palomar, privada), No 23 (Hae-do, pública) y colegio Irlandés (Adrogué, privada).

Al grupo control se le instrumentaron las técnicas relacionadas con las FE.

Las variables médicas que fueron consideradas son:1) Hepatitis crónicas: integradas por Atresias de Vías

Biliares, Cirrosis Auto inmune y otras.2) Hepatitis agudas: correspondiente a la Falla He-

pática Fulminante (FHF).Las variables neuropsicológicas que se analizaron

son: CI, Cociente Intelectual Verbal (CIV), Cociente Intelectual de Ejecución Motora (CIEM), CA, FC, FM, y PI. Las técnicas instrumentadas fueron: Escala de inteligencia de Wechsler para niños, WISC III (nor-mas de la Ciudad de Buenos Aires y el conurbano bonaerense, Cayssials A y otros, 2002)27; d228; Aten-ción Auditiva A y Set de Respuestas, Clasificación de Animales, Reloj, Fluencia de Diseños, Generación de Palabras de NEPSY II29; Test de Trazados A y B30; Dí-gitos Inversos, de TOMAL31; PedsQL TM para niños y padres; y Escala Graffar32.

En la evaluación de las FE se procesaron los da-tos de 60 niños (30 TxHep y 30 controles) por medio del paquete estadístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versión 11.5 para Windows. No se instrumentó grupo control para la valoración de CI y CV porque existen baremos nacionales para dichas técnicas.

rESuLtAdoSEn el grupo TxHep, constituido por 30 pacientes, la

edad osciló entre 96 y 151 meses (media ± DS: 123 ± 16 meses). En el grupo control la edad osciló entre 99 y 148 meses (media ± DS: 122 ± 15 meses). Fueron excluidos 6 niños TxHep con discapacidad intelectual (CI inferior a 70): 16,6% de la muestra inicial de 37 pacientes. Uno de ellos no concluyó la evaluación.

En relación al diagnóstico hepático, la muestra se distribuyó de la siguiente manera: Atresia de vías biliares 33,3%; FHF 53,3% y otras 13,3%. Solo tres pacientes (10% de la muestra) fueron trasplantados por segunda vez.

La edad al primer trasplante tuvo una mediana de 23 meses con un rango entre 8 y 146 meses.

El 70% de los pacientes TxHep refirieron dificul-tades escolares cuando se los convocó para la eva-luación neuropsicológica. El 56,7% de los niños se encontraba en la escuela común, sin repitencias y sin apoyo escolar. Otros 6,7% aunque iban a la escuela común, eran repitentes. El 20% contaba con apoyo extraescolar debido a sus dificultades de aprendizaje. El 10% tenía maestra domiciliaria a pesar de encon-trarse con alta médica para ir a la escuela. 6,7% se encontraba sin escolaridad. Ninguno de ellos tenía organizado un Plan de Integración Escolar. Figura 1.

Según la escala Graffar, el 85% de los ninos Tx-Hep corresponden al nivel socioeconómico medio y el 15% a un nivel alto.

Análisis de cociente IntelectualEn los pacientes trasplantados (n: 30): el CI (me-

Figura 1: Escolaridad y apoyos en Txhep: Escolaridad Común sin repitencias ni apoyos extraescolares, Escolaridad Común con repitencias, Apoyos extraescolares, Maestra Domiciliaria y Sin escolarizar.

Escuela común, sin repitencias 56,7%Escuela común, repitentes 6,7%Con apoyo extraescolar 20%Maestra domiciliaria 10%Sin escolaridad 6,7%



dia 100, desvío 15) tuvo un promedio (media ± DS de 78.93 ± 8.06 (rango: 70-101); el CIV tuvo un promedio (media ± DS) de 81.93 ± 9.1 (rango: 64-101) y el CIEM tuvo un promedio (media ± DS) de 79.67 ± 11.41 (ran-go: 65-110). Dentro de los pacientes trasplantados, los que tuvieron FHF lograron un CI promedio

(media ± DS) de 82 ± 8.2 y los que tuvieron otro tipo de diagnóstico fue de 75.43 ± 6.5. La diferencia promedio entre ambos grupos fue de 6.5 ± 2.7 (IC 95% de la diferencia de medias: entre 1 y 12 puntos). Estas diferencias fueron estadísticamente significati-vas (p < 0.023; TtS). Figura 2.

Si se consideran los treinta TxHep, los niveles de cociente intelectual total se distribuyeron de esta ma-nera (Wechsler, 1994):

CI 70-79: Fronterizo. 60%CI 80-89: Normal Bajo. 26,66%CI 90-101: Normal Promedio. 13,33%. Figura 3.

En relación a los subtests del test de inteligen-cia wechsler, WISC III, los que se encuentran por debajo de la media (puntaje escalar 10) y los dos desvíos Standard (desvío estándar 1,5) son: Informa-ción (promedio 5,17 ± 2,23; mediana 5, rango 1-11); Completamiento de Figuras (promedio 5,1 ± 2,74; mediana 4, rango 1-11) y Construcción con Cubos (promedio 6,13 ± 2,54; mediana 6, rango 1-11). Estos ítems evalúan la capacidad de recabar información relacionada con el medio y los contenidos escolares, la discriminación perceptivo visual y la coordinación visomotora práxica.

En el CA, de todas las funciones atencionales investigadas, ninguna presentó una diferencia esta-dísticamente significativa entre el grupo TxHep y los controles. El d2 (atención visual selectiva y concen-tración omisión p<0,104; atención visual selectiva y concentración comisión p=0,05; atención visual se-lectiva y concentración total de respuestas p=0,144) y Nepsy II (atención auditiva selectiva total de res-puestas p=0,386; atención auditiva adaptativa Set de Respuestas p=0,214) fueron valorados con TtS. Se aplicó test de Chi Cuadrado en el análisis de la atención auditiva del Nepsy II (atención auditiva omi-siones p=0,40; atención auditiva comisiones p=0,71; atención auditiva inhibiciones p=0,60; set de respues-tas omisiones p=0,386; set de respuestas comisiones p=0,588; set de respuestas inhibiciones p=0,06).

En el dominio FC, la ATENCION DIVIDIDA, TEST DE TRAZADOS B, tuvo un promedio (media ± DS de score Z) de -1.36 ± 1.94 (rango: -7.12 a +0.66) en los pacientes trasplantados (Grupo 1) y de -0.22 ± 1.77 (rango: -7.75 a +1.8) en los controles (Grupo 2). La diferencia promedio entre ambos grupos fue de -1.14 ± 0.5 (IC 95% de la diferencia de medias: entre -0.13 y -2.15). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p =0.027; TtS). Figura 4.

Figura 2: Falla Hepática Fulminante y otros diagnósticos en TxHep.

Cl G

ener

al

FH Fulminante

*29

N= 14 16No Si

110

100

90

80

70

60

Figura 3: CI en TxHep.

Fronterizo

Normal bajo

Normal promedio

Figura 4: Flexibilidad cognitiva. Test de Trazados B.Grupo

N= 26 291 2

2

0

-2

-4

-6

-8 *48*25

28

20

53



También ha dado significativo el test de CLASIFI-CACION DE ANIMALES, del Nepsy II, que valora el cambio de categorías (media 10 DS ± 2). El promedio (media ± DS) fue de 6.97 ± 2.74 (rango: 3 a 13) en los pacientes trasplantados (Grupo 1) y de 9.31 ± 2.65 (rango: 4 a 14) en los controles (Grupo 2). La dife-rencia promedio entre ambos grupos fue de -2.34 ± 0.7 (IC 95% de la diferencia de medias: entre -0.94 y -3.75). Estas diferencias fueron estadísticamente sig-nificativas (p = 0.001; TtS). Figura 5.

La memoria de trabajo, evaluada a través del sub-test DIGITOS INVERSOS, del TOMAL (Media 10 DS ± 3) tuvo un promedio (media ± DS) de 7.17 ± 2.51 (mediana: 7; rango: 4 a 13) en los pacientes trasplan-tados (Grupo 1) y de 9.34 ± 2.88 (mediana: 10; ran-go: 3 a 17) en los controles (Grupo 2). La diferencia promedio entre ambos grupos fue de -2.17 ± 0.71 (IC 95% de la diferencia de medias: entre -3.6 y -0.75). Estas diferencias fueron estadísticamente significati-vas (p = 0.003; TtS). Figura 6.

La FM, ORGANIZACION ESPACIAL Y TEMPO-RAL, evaluadas a través del subtest RELOJ, del Nep-sy II (Media 10 DS ± 2), tuvo un promedio (media ± DS) de 4.62 ± 3.45 (rango: 1 a 13) en los pacientes trasplantados (Grupo 1) y de 9.27 ± 2.8 (rango: 2 a 14) en los controles (Grupo 2). La diferencia promedio entre ambos grupos fue de -4.65 ± 0.84 (IC 95% de la diferencia de medias: entre -2.98 y -6.33). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p = 0.0001; TtS). Figura 7.

En PI, la FLUENCIA DE DISEÑOS y la FLUIDEZ VERBAL FONOLÓGICA, del Nepsy II, no presentaron diferencias estadísticamente significativas (p: 0.094 y p: 0.172, respectivamente; TtS).

La FLUIDEZ VERBAL SEMANTICA tuvo un pro-medio (media ± DS) de 7.63 ± 2.54 (rango: 2 a 13) en los pacientes trasplantados (Grupo 1) y de 9.27

± 2.72 (rango: 4 a 16) en los controles (Grupo 2). La diferencia promedio entre ambos grupos fue de -1.63 ± 0.68 (IC 95% de la diferencia de medias: entre -2.99 y -0.28). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p = 0.019; TtS). Figura 8.

La VELOCIDAD en el TEST DE TRAZADOS A tuvo un promedio (media ± DS) de -2.51 ± 2.56 (me-diana: -2.25; rango: -13.43 a 0.20) en los pacientes trasplantados (Grupo 1) y de - 0.85 ± 1.63 (mediana: -0.32; rango: -6 a 2.01) en los controles (Grupo 2). Es-tas diferencias fueron estadísticamente significativas (p = 0.00044; Test de Mann-Whitney). Figura 9.

Paraestudiar la influenciadelCI fronterizo (≤79,18 pacientes, 60%, mediana 77) en el análisis de las FE se efectuaron los siguientes análisis: Atención Di-vidida Test de Trazados A (p=0,892) y B (p=0,477), Transferencia Conceptual Clasificación de Animales

Figura 5: Test de Clasificación de Animales, Nepsy II.

Grupo

N= 30 291 2

16

14

12

10

8

6

4

2

Figura 6: Dígitos Inversos, TOMAL.

Figura 7: Reloj en Falla Hepática Fulminante y otros diagnósti-cos en TxHep.

Grupo

N= 29 291 2

18

16

14

12

10

8

6

4

2

*45

63

60

59

29

Grupo

N= 26 301 2

16

14

12

10

8

6

4

2



Nepsy II (p=0,152), Organización espacial Reloj Nep-sy II (p=0,203), Fluidez Verbal Semántica Nepsy II (p=0,902), Memoria de Trabajo Dígitos Inversos TO-MAL.

Ninguna de las diferencias fueron estadísticamen-te significativas.

También se ha realizado una correlación entre CI y FE en la muestra total. Se observó una correlación positiva estadísticamente significativa, generalmente baja, entre el grupo con nivel fronterizo y los que tie-nen cociente intelectual normal en: Atención Dividida Test de Trazados B, Clasificación de Animales Nepsy II, Reloj Nepsy II, Fluencia Verbal Semántica de Nep-sy II y Test de Trazados A.

La calidad de vida ninos / escolar comparados con niños con otras condiciones crónicas tuvo un promedio (media ± DS de score Z) de -0.88 ± 0.87

(rango: -2.46 a +0.76) en los pacientes trasplantados.Dentro de la escala adaptada (Russell y otros,

1970) (36), la media de puntaje z obtenida compa-rando los niños TxHep con otros niños con condición crónica correspondería al Déficit Leve en el dominio Escolar. Figura 10.

Los dominios Físico (media ± DS de score Z: -0.28 ± 0.94; rango -1.88 a + 1.35), Emocional (media ± DS de score Z: -0.50 ± 1.24; rango -2.3 a + 1.73), y Social (media ± DS de score Z: -0.28 ± 1.19; rango -2.42 a + 1.44) se encuentran dentro del promedio cuando los niños TxHep responden a la Escala de Calidad de Vida y se los compara con niños con otras condicio-nes crónicas.

Dentro del dominio Psicosocial, cuando respon-den a la escala los ninos TxHep y se los compara con niños con otras condiciones crónicas, el puntaje (media ± DS de store Z: -0.63 ± 1.06; rango -2.51 a + 1.41) correspondería al Déficit Leve. Figura 11.

Figura 9: Test de Trazados A.

Figura 8: Fluidez Verbal Semántica de Nepsy II.

Grupo

N= 30 301 2

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

310

51

28159

Grupo

N= 30 301 2

5

0

-5

-10

-15*25

1045

Figura 10: Calidad de Vida, dominio Escolar, reporte de los ni-ños tx hep comparados con otros niños con condición crónica.

Calidad de vida8

6

4

2

0

Frec

uenc

ia

-2,5-2,0 -1,0 0,0 1,0

-1,5 -5 ,5

Desv. típ. 86Media = -,9N = 28,00

Figura 11: Calidad de Vida, dominio Psicosocial, reporte de los niños comparados con otros niños con condición crónica.

Calidad de vida8

6

4

2

0

Frec

uenc

ia

-2,5-2,0 -1,0 0,0 1,0

-1,5 1,5-5 ,5

Desv. típ. = 1,06Media = ,6N = 230,00



En el reporte que hacen los padres cuando se compara los niños TxHep con niños con otras con-diciones crónicas, ninguno de los dominios presento puntajes significativos (Físico: media ± DS de score Z 0.23 ± 0.73, rango -1.38 a + 1.40; Emocional: media ± DS de score Z 0.035 ± 0.88, rango -2.15 a +1.78; So-cial: media ± DS de score Z 0.07 ± 0.93, rango -1.76 a + 1.19; Escolar: media ± DS de score Z -0.44 ± 0.89, rango -2.26 a + 1.52; Psicosocial: media ± DS de sco-re Z -2.56 a + 1.38, rango -2.56 a + 1.38).

La calidad de vida de los niños TxHep compara-dos con niños sanos correspondió al déficit leve cuan-do la información la brindaron los niños, tanto en el dominio Físico (media ± DS de score Z -0.94 ± 1.18, rango -2.96 a + 1.15) como en el Psicosocial (media ± DS de score Z -1.02 ± 1.24, rango -3.22 a + 1.37).

Desde un punto de vista descriptivo, si se consi-dera en el dominio Emocional la pregunta: “Sentirte triste o decaído”, el 49, 9% de los niños presentan dificultades y el 76,6% de la muestra respondió haber tenido un sentimiento de enojo cuando el reporte lo hacen los niños TxHep y se los compara con niños sanos.

En la escala adaptada, correspondería el puntaje z a un nivel de déficit leve cuando los padres com-paran la calidad de vida de los niños TxHep en los dominios Físico (media ± DS de score Z -0.87 ± 1.29, rango -3.71 a +1.12) y Psicosocial (media ± DS de score Z -0.94 ± 1.01, rango -3.44 a + 0.67) con otros niños sanos.

dIScuSIonEn el reporte que los niños con TxHep realizan en

la escala de Calidad de Vida Peds QL TM refieren con valores significativos el dominio Escolar como el mas descompensado, cuando se los compara con ni-ños con otras condiciones crónicas, coincidiendo con el trabajo de Alonso y otros (2010)24. En este último estudio multicentrico también estaba afectado el do-minio Emocional en la escala reportada por los niños trasplantados comparados con niños sanos.

Es de considerar que en nuestro grupo el 16,7% de los niños se encontraban con maestro domicilia-rio o sin escolaridad. En el grupo de Alonso y otros (2010), solo el 4% presentaba estas características en niños con 6 o más años de edad.

Habría que realizar investigaciones comparativas entre la historia y características de escolaridad de estos niños con enfermedad del hígado y niños con otras enfermedades crónicas.

El cociente intelectual general presentó niveles mas descompensados en los niños que sufrieron enfermedades del hígado crónicas que en aquellos en los que la enfermedad fue aguda, como la Falla Hepática Fulminante. En nuestra muestra, el 53,3% presentó este diagnóstico. En el grupo de Alonso y otros (2010), el 12,6% de los pacientes TxHep.

En el 2005 se implementó en el calendario de

nuestro país la vacunación obligatoria con una sola dosis contra el virus de la Hepatitis A y desde ese en-tonces no ha habido trasplantes hepáticos por falla hepática aguda secundario a este virus, que era la causa principal desde el inicio del programa en este hospital de TxHep y que en numerosas oportunida-des había sido objeto de cuestionamiento ya que se estaba trasplantando una causa que era totalmente prevenible con una vacuna.

La mayor afectación del cociente intelectual en los niños con enfermedad crónica del hígado puede es-tar relacionada con la afectación que la enfermedad produce en el neurodesarrollo a través de diversas etapas de la vida así como los condicionamientos que la enfermedad origina en la vida cotidiana, incluida la escolar, ante la espera de resolución del trasplante.

En esta muestra el porcentaje de niños en etapa escolar (8 a 12 anos) con retraso mental es inferior (16,6%) a la del estudio de Gilmour y otros (2009), de Canadá, en niños en edad preescolar (27%). Pero, nuestro grupo de pacientes presentó mayor cantidad de niños con niveles fronterizos (60%).

Sorensen y otros (2011), describieron un 26% de niños con cociente intelectual limítrofe, pero tomaron un rango mas amplio para este nivel: cociente intelec-tual de 70-85.

En relación a la evaluación de las FE, en esta muestra el Control Atencional no ha dado diferencias estadísticamente significativas. Los dominios Flexi-bilidad Cognitiva, Fijación de Metas y Procesamien-to de la Información están comprometidos a través de diferentes técnicas pertenecientes a una batería ecléctica. Lo que implica una afectación y la evidencia de que los dominios son difícilmente separables unos de otros.

Será necesario instrumentar un test de atención continua que evalúe la atención sostenida durante un lapso mas prolongado de tiempo que los aplicados en este grupo para valorar el Control Atencional. Las técnicas administradas si bien son reconocidas por su validez y confiabilidad, podrían tener esta objeción.

Varios autores como Ardila (1999)33, Pineda (1996)34 y otros, se refieren a la atención como una de las funciones ejecutivas. Rebollo MA y Montiel S (2006)35, explicitan que “la atención se relaciona con las funciones ejecutivas, pero no es una de ellas”. Co-labora para que estas se integren y su falla las per-turba. Refiriéndose a las formas clínicas del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, describe que una de las formas clínicas puede ser el síndrome di-sejecutivo.

Segun Korkman y otros (2007)24, la atención y las FE tienen varios subprocesos en común, debido a ello se tratan ambos procesos juntos.

Las características de esta muestra, comparada con el grupo control, presenta disfunción ejecutiva dado que están afectados los tres dominios del mo-delo de Anderson (Flexibilidad Cognitiva, Fijación de



Metas y Procesamiento de la Información) pero no el Control Atencional, según Rebollo y Montiel (2006).

La Dra. Soprano (2003)36 considera que es nece-sario empezar a discriminar el déficit de atención, es decir, la falta de atención, con la dificultad para la re-gulación de la atención, siendo esta la vinculada a las funciones ejecutivas.

En este grupo de niños con TxHep la atención di-vidida del test de Rastreo B, en el que interviene la función de enfocar visualmente y ejecutar motrizmen-te, mostró diferencias estadísticamente significativas en relación al grupo control. La tensión dividida es un subdominio de la Flexibilidad Cognitiva.

Duncan y otros (1995)37 en una investigación con adultos toman la división del factor “g” psicometrico utilizando los conceptos de inteligencia fluida e inte-ligencia cristalizada. Según este autor la inteligencia fluida esta vinculada con las habilidades necesarias para adaptarse satisfactoriamente a estímulos desco-nocidos o situaciones cambiantes. Tal capacidad esta libre de las influencias culturales o sociales. Por otra parte, la inteligencia cristalizada depende del entor-no, la estimulación y los conocimientos que aumentan con la experiencia. Según Duncan y otros, la inteli-gencia cristalizada es más resistente que la fluida a las lesiones frontales, los sujetos con estas lesiones presentan alterada su inteligencia fluida.

Los items Completamiento de Figuras, Construc-ción con Cubos y Ordenamiento de Historias del test de inteligencia presentan tareas novedosas para los niños, que le implican la resolución frente a un esti-mulo visual. Estos subtests presentaron niveles des-compensados cuando se compara el grupo TxHep con los valores normativos, pudiendo expresar tam-bién un compromiso de las funciones ejecutivas en estas tareas del test de inteligencia.

La flexibilidad cognitiva se encuentra perturbada fundamentalmente a través de la dificultad en crear categorías a través de un tiempo determinado con un mismo estimulo objetivo. Y se relaciona con la fluidez semántica, que es la capacidad de nominar rápida-mente diferentes palabras relacionadas con el pensa-miento categorial.

Tanto en el estudio de Kaller y otros (2010)15 como en esta investigación, la memoria de trabajo presentó valores descompensados.

El bajo nivel en Información, subtest del Wisc III, de los niños TxHep cuando se los compara con el gru-po normativo podría estar relacionado con las dificul-tades para realizar una adecuada codificación de los conocimientos en la memoria de largo plazo al estar afectada la memoria de trabajo y el pensamiento ca-tegorial.

Una polémica asociada a la definición de FE es su asociación con la capacidad cognoscitiva general. Algunos autores proponen una correlación estrecha entre las dos (Duncan, 2005)37, mientras que otros consideran que el CI o factor “g” de inteligencia no

constituye la base de las FE (Ardila y otros, 2000)38.Cuando se realizó en esta muestra un estudio

comparativo para ver la influencia del CI fronterizo so-bre las FE, no hubo significación estadística. Cuando se aplico un estudio de correlación, fue baja y signi-ficativa en el test de Trazados A y B, Reloj y Fluidez Verbal Semántica de Nepsy II.

Shenal y otros (2003)39 refieren que los niños y adolescentes con depresión tienen problemas con la velocidad de procesamiento, la memoria para la infor-mación verbal, para establecer el cambio e inhibir la impulsividad durante las pruebas de funcionamiento ejecutivo.

Las dificultades de secuenciación referidas por Ka-ller y otros (2010)15 están relacionadas con la Fijacion de Metas, afectada en la muestra de TxHep. Tanto la prueba de Reloj como el Ordenamiento de Historias implican secuenciación y planeamiento temporal.

Las dificultades en la velocidad de procesamien-to, la información verbal, el planeamiento temporal y la flexibilidad cognitiva de los niños TxHep de esta investigación podrían relacionar los aspectos neu-rocognitivos con el estado de ánimo. Los datos au-toreferidos por los niños en la escala de Calidad de Vida, describen un mayor porcentaje de sentimientos de enojo (76,6%). Para los niños es mas fácil identi-ficar este sentimiento que el sentirse triste o decaído (49,9%). A varios hubo que explicarles en que consis-tía esta última pregunta.

La investigación de Alonso y otros (2010)24, rea-lizada en veintidós centros de los Estados Unidos de Norteamérica, entre los años 2005 y 2008, a 873 niños, reportaron que en la escala de CV Peds QL TM, los dominios Emocional y Escolar eran los que presentaban niveles mas bajos comparados con los niños sanos cuando era respondida por los niños Tx-Hep. El haber perdido días de clase por la enferme-dad se considero como un factor interviniente. Mos-trando de esta manera la necesidad de considerar el aspecto escolar y emocional como imbricados.

concLuSIonESLos dominios Flexibilidad Cognitiva, Fijación de

Metas y Procesamiento de la Información están com-prometidos, pudiéndose afirmar que los niños TxHep de esta muestra presentan disfunción ejecutiva a tra-vés de la aplicación de una batería ecléctica cuando se los compara con el grupo control de niños sanos.

Clasificación de Animales y Fluencia Verbal Se-mántica han dado valores estadísticamente signi-ficativos cuando se comparó la muestra TxHep con el grupo control, mostrando dificultades en el pensa-miento categorial y la flexibilidad cognitiva.

El rendimiento escolar es uno de los grandes de-safíos de la acción del equipo de salud en el futuro. El 70% de los niños TxHep presentaba dificultades escolares en el momento de la evaluación. Compara-dos con niños sanos, las escalas de Calidad de Vida



reportadas tanto por ellos como por sus padres, mos-traron un compromiso tanto de los aspectos físicos como psicosociales.

Futuros proyectos de investigación podrían ayu-dar a formar una mejor comprensión de si las funcio-nes ejecutivas afectadas en los niños TxHep presen-tan características específicas que los diferencian de otros niños trasplantados o con otras enfermedades crónicas. Una muestra mas amplia podría diferenciar entre la afectación en niños con diferentes diagnósti-cos de enfermedad del hígado. Se necesitan estudios longitudinales y escalas de comportamiento para po-der categorizar el estado de ánimo. Así como el traba-jo interdisciplinario.

Procedimientos diagnósticos estandarizados y sis-temáticos deberían implementarse antes y después del trasplante, avisando a los padres desde temprana edad acerca de la implementación de programas edu-cativos basados en las necesidades especiales.

La Neurociencia Cognitiva abre un camino de esperanzas para que a través de distintas investiga-ciones podamos acompañar la sobrevida de niños y adolescentes con enfermedades agudas y cróni-cas, con la construcción y aplicación de una Terapia Neurocognitiva que trate los aspectos intelectivos y afectivos de los niños que han sido afectados en su neurodesarrollo.

Cuanto antes se intervenga en la educación y en la terapia, mas posibilidades de desarrollo a través de la plasticidad neuronal.

rEFErEncIAS1. OĆarroll RE. Neuropsychological aspects of liver disease and its

treatment. University of Stirling, UK. Neurochem Res, 2008. 33 (4): 683-90.

2. Herrera Pino JA. Introducción a la evaluación neuropsicológica. Ficha de la materia Neurociencia Cognitiva Aplicada Uno. Doctorado en Psicología con Orientación en Neurociencia Cognitiva Aplicada. Univ. Maimónides, 2006

3. Kaller T, Heinz Schulz K, Sander K, Boecki A, Rogiers X, Burdelski M. Cognitive Habilities in Children after Liver Transplantation. Transplan-tation, 2005; 79.

4. Schulz KH, Oein C, Boeck A, Rogiers X; Burdelski M. Cognitive perfor-mance of children who have undergoneliver transplantation. University Hospital Eppendorf, Hamburg, Transplantation, 2003; 75: 1236-40.

5. Adeback PP, Nemeth A, Fischler B. Cognitive and emocional outcome after pediatric liver transplantation. Huddinge University Hospital, Ka-rolinska Institutet, Stockholm, Sweden. Pediatr Transplant, 2003; 75: 385-9.

6. Kaufman As, Kaufman N. K-ABC: Kaufman-Assessment Battery for Children. Amsterdam, Swets and Zeitlinger. German Version 1994.

7. Wechsler DA. Escala de Inteligencia para preescolar y primaria III. TEA Ediciones. Madrid, 2009.

8. Gilmour S, Adkinsb R, Liddellb GA, Jhangric G, Robertsond MT. As-sessment of Psychoeducational Outcomes After Pediatric Liver Trans-plant. American Journal of Transplantation, 2009; 9: 294–300.

9. Bayley N, PHD. Bayley Scales of Infant and Toddler Development. Third Edition. 2005.

10. Wechsler DA. Test de inteligencia para niños WISC III. Ed. Paidós, 1994. Buenos Aires.

11. Sorensen LG, Neighborsb K, Martzc K, Zelkoa F, Bucuvalasd JC, Alonsob EM. Cognitive and Academic Outcomes after Pediatric Liver Transplantation: Functional Outcomes Group (FOG). Results Studies of Pediatric Liver Transplantation (SPLIT) and Functional Outcomes Group (FOG). American Journal of Transplantation, 2011; 11: 303–311.

12. Bracken B A Y Boatwright BS. Evaluación Clínica de Déficit de Aten-ción- Infantil (CAT-C). PAR Inc, 2005.

13. Wilkinson GS. Wide Range Achievment Test. Wide Range, 1993. USA.

14. Gioia G A, Isquith P K, Espy K. Construct validity of the behavior ra-ting inventory of executive function. Preschool version. JINS Journal of the International Neuropsychological Society 2003; 9: 297.

15. Kaller T, Boeck A, Sander K, Richterich A, Burdelski M, Ganschow R, Schulz KH. Cognitive abilities, behaviour and quality of life in children after liver transplantation. Pediatric Transplantation, John Wiley & Sons A/S. 2010.

16. Alexander MP, Stuss DT. Disorders of Frontal Lobe Functioning. Se-minars in neurology. Volume 20, nº 4. (2000).

17. Allegri RF, Harris P. La corteza prefrontal en los mecanismos atencio-nales y la memoria. Rev. Neurol. (2001); 32 (5): 449-453.

18. Anderson P. Evaluación y Desarrollo de la Función Ejecutiva durante la niñez. Child Neuropsychology. 2002; 8: 71-82.

19. Barroso JM, Martin L, León Carrión J. Funciones ejecutivas: control, planificación y organización del conocimiento. Dpto. de Psicología Experimental. Fac. de Psicología. Univ. De Sevilla. Rev. De Psicolo-gía General y Aplicada. 2002; 55: 27-44.

20. García Molina A, Tirapu Ustárroz J, Luna Lario P, Ibañez J, Duque P. ¿Son lo mismo inteligencia y funciones ejecutivas?. Revista de neurología; 2010; 50: 738-746.

21. Waisburg H. Neurociencias, desarrollo y pediatría. En Revista Medi-cina Infantil. 2011; 18: 97.

22. Jurado EV, Figueroa CA. Evaluación de la calidad de vida. Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe. Ciencias Sociales y Humanidades. 2002; 44: 349-361.

23. Roizen M, Figueroa C, Salvia L y miembros del comité de calidad de Vida y Salud. Calidad de vida relacionada con la salud en niños con enfermedades crónicas: comparación de la visión de los niños, sus padres y sus médicos. Archivos argentinos de pediatría. 2007; 105: 305-313.

24. Alonso EM, Limbers CA, Neighbors K, Martz K, Bucuvulavas JC, Webb T, Varni JW. Cross-Sectional Analisys of Health-Related Quali-ty of Life in Pediatric Liver Transplant Recipients. The Journal of Pe-diatrics. www.jpeds.com. 2010: 270.

25. Varni JW. The PedsQL. Measurement Model for the Pediatric Quality of Life Inventory. Peds Metrics. Quantifying the Qualitative. 1998.

26. Roizen M, Rodríguez S, Bauer G, Medin G, Bevilacqua S, Varni JW, Dussel V. Health and Quality of Life Outcomes. Initial validation of the Argentinean Spanish version of the PedsQL. Generic Core Scales in children and adolescents with chronic diseases: acceptability and comprehensibility in low-incomes settings. BioMed Central Ltd. http: // www.hqlo.com/content/6/1/59. 2008.

27. Cayssials A, Pérez M, Uriel F, DÁnna AM, Becerra L. Wisc III. Nue-vas investigaciones. Normas de la Ciudad de Buenos Aires y el co-nurbano bonaerense. Paidós. Primera edición. Buenos Aires. 2002.

28. Brickenkamp R. d2, Test de Atención. Adaptación española: Nicolás Seisdedos Cubero. Tea Ediciones. Madrid. 2002.

29. Korkman M, Kirk U, Kemp S. Nepsy II. Second edition. PsychCorp. USA. 2007.

30. Reitan RM. Validity of the Trail Making Test as an indicator of organic brain damage. Percept Mot Skills. 1958; 8: 271-276.

31. Reynolds CR, Bigler ED. Test of Memory and Learning. Texas. 1994.32. Graffar M. Une methode de classification sociale déchantillon de po-

pulation, Courrier, 1956; 6: 455,1956.33. Ardila A. Y Rosselli M. Neuropsicología Clínica. México: Manual Mo-

derno. 2007.34. Ardila A, Pineda D, Rosselli M. Correlations between intelligence test

scores and executive function measures. Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, 2008; 8: 23-46.

35. Rebollo MA, Montiel S. Atención y funciones ejecutivas. 2006; 42: S3-S7.

36. Soprano AM. Evaluación de las funciones ejecutivas en el niño. Re-vista de neurología. 2003; 37: 44-50.

37. Duncan J (). Frontal lobe function and general intelligence: Why it matters. Cortex. 2005; 41: 215-217.

38. Ardila A, Rosselli M. Development of language, memory and visuos-patial abilities in 5 to 12 year old children using a neuropsychological battery. Developmental Neuropsychology, 1994; 10: 97-120.

39. Shenal BV, Harrison DW Y Demaree HA. The neuropsychology of Depression: A Literature Review and Preliminary Model. Neuropsy-chology Review. 2003; 13 Nº 1.


Documents

Funciones ejecutivas y calidad de vida en pacientes pediatricos … · 2016-12-15 · Funciones ejecutivas en trasplantados hepáticos 291 trabajos originales Funciones ejecutivas