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  • INFECCIONES VIRALES DEL SISTEMA NERVIOSO

    RABIA

    La rabia es una zoonosis que se presenta como una encefalomielitis de curso agudo. Se transmite

    con alta eficiencia a cualquier mamfero, por la mordedura de algn reservorio del virus que se

    encuentre infectado y en periodo de transmisin.

    Agente causal. Las dimensiones del virin son 180 nm de longitud por 75 nm de dimetro, con

    forma tpica de bala. El virus est envuelto por una bicapa lipdica (membrana o envoltura), cuya

    composicin es semejante a la de la membrana neuronal. En la membrana est insertada la

    glicoprotena denominada G. Hacia el interior esta la protena de matriz o M, la nucleocpside

    constituida por tres protenas (N, P y L) y el cido nucleco que es un RNA de cadena sencilla y de

    polaridad negativa.

    La informacin gentica del virus esta contenida en 11,932 nucletidos determinados en la cepa

    PV del virus de la rabia. La posicin de los genes en el RNA de cadena negativa es N, P, M, G y L en

    sentido 3a 5'.

    El virus de la rabia pertenece al orden Mononegavirales, gnero Lyssavirus de la familia

    Rhabdoviridae que comprende el virus rbico, incluye una centena de virus de mamferos, peces,

  • crustceos, reptiles y plantas. Entre los rhabdovirus, aquellos que infectan los mamferos

    pertenecen a tres gneros: Vesiculovirus (modelo: virus de la estomatitis vesicular, VSV) Lyssavirus

    (modelo: virus de la rabia) Ephmrovirus (modelo: virus de la fiebre efmera bovina). Dentro de la

    familia, los gneros ms estudiados son el Vesiculovirus representado por el virus de la estomatitis

    vesicular (VSV) y el Lyssavirus, compuesto por los virus de la rabia.

    Cuadro 1. Clasificacin de los Lyssavirus

    Genotipo Serotipo

    Cepa

    Prototipo

    (Abreviatura)

    Distribucin Geogrfica Hospederos*

    1 1

    Cepas de la

    calle o virus

    salvaje (RAB)

    Cosmopolita; excepto en

    Australia, Inglaterra, Irlanda

    Nueva Zelanda, Japn,

    Antrtida, Escandinavia,

    Hawai.

    Humanos,

    murcilagos, bovinos

    2 2 Lagos bat (LB)

    Nigeria, Senegal,

    Zimbabwe, Rep.

    Centroafricana, Sudfrica.

    Murcilagos

    frugvoros, gatos, pero

    no humanos

    3 3 Mokola (MOK)

    Nigeria, Camern,

    Zimbabwe, Repblica

    Centroafricana.

    Humanos, gatos,

    perros, musaraa,

    roedores

    Relacin

    antignica

    con

    Mokola

    Obodhiang

    (OBD) Sudn

    Equinos, bovinos y

    mosquitos de la

    especie Mansonia

    uniformis.

    Relacin

    antignica

    con

    Mokola

    Kotonkan

    (KOT) Nigeria

    Aislado de mosquitos

    del gnero Culicoides

    spp.

    4 4 Duvenhage

    (DUV) Sudfrica, Zimbabwe.

    Humanos, murcilagos

    insectvoros.

  • 5

    EBL subtipo 1

    (EBL-1)

    Francia, Polonia,

    Dinamarca, Alemania.

    Humanos y

    murcilagos

    insectvoros: Eptesicus

    y Pipistrellus.

    6

    EBL subtipo 2

    (EBL-2)

    Francia, Espaa,

    Dinamarca, Alemania.

    Humanos y

    murcilagos

    insectvoros Myotis sp.

    7

    PLVs Australia

    Murcilagos

    frugvoros Pteropus

    spp. (zorras voladoras)

    y murcilagos

    Saccolaimus

    flaviventrus.

    EBL: European bat Lyssavirus; PLVs: pteropid lyssaviruses

    * Hospederos de los que se ha aislado.

    El ciclo de replicacin del virus de la rabia se lleva a cabo en el citoplasma de la clula blanco, ya

    que ninguna clula de mamferos contiene una enzima capaz de transcribir y replicar RNA a partir

    de una cadena molde de RNA. El virus cuenta con su propia transcriptasa y replicasa (protena L,

    RNA polimerasa dependiente de RNA) requiriendo de la clula blanco solo de la maquinaria de

    traduccin de protenas y la de sntesis de nucletidos, aminocidos y lpidos. Los eventos que se

    llevan a cabo para que se produzcan viriones en un organismo infectado son los siguientes:

    Adsorcin y Adherencia. La adsorcin es el primer evento para que la infeccin viral se pueda

    llevar a cabo, es inespecfico e independiente de energa. La adherencia es un proceso especfico

    que requiere el reconocimiento del receptor en la clula blanco (clulas del sistema nervioso

    central) por la protena G del virus (ligando). No se conoce cual es el receptor del virus in vivo, el

    mejor candicato es el receptor para acetilcolina por el tipo de neuronas que el virus afecta con

    mayor afinidad (centros colinrgicos), lo que explicara el tropismo del virus.

    Penetracin y desnudamiento. El virus penetra por endocitosis dentro de una vacuola fagoctica.

    La reaccin de fusin de membranas (membrana viral y membrana plasmtica), que favorece la

    inyeccin de la nucleocpside al citoplasma, depende de un cambio a pH cido dentro de la

    vacuola fagoctica.

    Transcripcin y traduccin. El virus de la rabia se replica exclusivamente en las regiones del

    citoplasma donde existen ribosomas (en el soma de la neurona). Cuando la nucleocpside alcanza

    el citoplasma el genoma inmediatamente empieza a ser transcrito por la transcriptasa viral

  • (protena L). Durante este proceso se generan RNAm para cada cistrn. El proceso de traduccin

    que se lleva a cabo por los ribosomas celulares es casi de manera simultnea a la transcripcin.

    Procesamiento postraduccional de la protena G. Esta fase del ciclo se refiere a la glicosilacin de

    la protena G. Una vez que el RNAm de G es traducido en el retculo endoplsmico rugoso, la

    protena se glicosila en el aparato de Golgi. Al momento de su traduccin la protena se inserta en

    la membrana del retculo endoplsmico en donde por continuidad es movida hacia el aparato de

    Golgi. Esa porcin de membrana con la protena G glicosilada es insertada en la membrana

    citoplasmtica como parte del proceso de renovacin de la membrana, quedando entonces parte

    de la membrana citoplasmtica con protena G. Esto a su vez sirve como seal para que la protena

    M, una vez traducida, se acople en el dominio citoplasmtico de la protena G.

    Replicacin. Es el proceso mediante el cual la polimerasa de RNA dependiente de RNA (protena

    L), produce miles de copias del genoma del virus de la rabia (ssRNA-) a partir de un molde de RNA+

    denominado antigenoma o intermediario replicativo.

    Ensamblaje. Ya que se llev a cabo la transcripcin, traduccin y replicacin, la formacin de las

    nucleocapsides es espontnea. Una vez formada la nucleocpside, viaja hacia la regin de la

    membrana donde ya estn las protenas G y M acopladas a la membrana de la neurona. En esta

    zona se ensamblan los viriones, por reconocimiento mutuo de secuencias de aminocidos en las

    protenas N, G y M. Los viriones recin formados inmediatamente emergen de la clula por

    gemacin y estn listos para infectar otras clulas susceptibles y continuar con el ciclo

    propagativo.

    Vas de infeccin. Se han documentado varas vas de infeccin, transcutnea, epidrmica, area y

    digestiva. Sin embargo, como mecanismos de transmisin, las vas transcutnea y epidrmica son

    las nicas relacionadas con el mantenimiento enzotico de la enfermedad, las otras son accidentes

    incluyendo la transmisin persona a persona. La gran diversidad en las vas de infeccin del virus

    rbico demuestra la plasticidad de este agente para infectar a las especies susceptibles.

    Progresin de la infeccin. La velocidad con la que se manifiestan los signos y sntomas de la rabia

    depende de las caractersticas biolgicas de la cepa del virus que infecta, de la concentracin de

    receptores para el virus en las clulas nerviosas del msculo esqueltico, de la magnitud del

    inculo, de la inervacin nerviosa en el sitio de entrada y de la proximidad de la lesin al Sistema

    Nevioso Central (SNC). Cuando la va de entrada del virus es transcutanea o epidrmica, este se

    localiza en el sitio de inoculacin durante un tiempo variable. En ese lapso puede suceder una

    primera replicacin en las clulas nerviosas de la placa neuromuscular ms cercanas a la herida.

    Las clulas donde se multiplica el virus, inicialmente son parte de los nervios sensores y motores

    que inervan el sitio de infeccin. Esto resulta en un aumento significativo de la carga viral, con

    respecto a la que fue inoculada. Luego de esta primera fase de multiplicacin, el agente infeccioso

    se desplaza de 8 a 20 mm por da, avanzando por continuidad al infectar nuevas neuronas del

    sistema nervioso perifrico (SNP) por endocitosis o fusin de membranas. El camino que sigue el

    virus de SNP al SNC se denomina diseminacin centrpeta.

  • Una vez que el virus alcanza el SNC la infeccin adquiere el carcter de irreversible, conduciendo

    invariablemente a la muerte al individuo. La infeccin y multiplicacin del virus en el encfalo

    inicia en el sistema lmbico y luego se extiende al resto del cerebro, particularmente a la

    protuberancia, el mesencfalo y el tlamo, produciendo edema, congestin vascular, infiltracin

    discreta de linfocitos e hiperemia de las leptomeninges vecinas. Las lesiones por histopatologa se

    observan en forma de focos distribuidos irregularmente en la sustancia gris, la circunvolucin del

    hipocampo es la parte ms afectada. Despus de que el virus ha completado su invasin al cerebro

    comienza una etapa de dispersin denominada diseminacin centrifuga, en la cual el virus regresa

    a los rganos del individuo con alta inervacin nerviosa.

    Cuando el virus llega a las glndulas salivales, este se difunde va el nervio trigmino por las ramas

    que inervan las fibras mielnicas y amielnicas que penetran la membrana basal, llegando al

    citoplasma de las clulas acinares, lo que inicia la eliminacin del virus a travs de saliva. En perros

    la eliminacin del virus por saliva inicia en promedio de 3 a 10 das antes de que se manifiesten los

    primeros signos clnicos, esto es importante ya que el animal est asintomtico pero ya es

    infectivo. Durante esta etapa el virus puede ser detectado y algunas veces aislado de clulas

    nerviosas de la retina, crnea, piel, pncreas, miocardio, glndulas salivales y del folculo piloso. El

    intestino, la vescula y el rin son invadidos un poco mas tarde durante el curso clnico de la

    enfermedad. Cuando la lesin ocurre en la cara, la probabilidad de desarrollar la enfermedad es

    del 60%, pero se reduce al 15 a 40 % cuando es en las manos brazos, y slo es de 3 a 10 %, si es

    en las piernas. Esto est en funcin de la cercana de la lesin con el SNC y del tamao del inculo.

    Patologa y manifestaciones clnicas. El curso clnico de la enfermedad es muy variable y puede

    iniciar pocas horas despus de la exposicin o inclusive pueden pasar meses. Las manifestaciones

    se pueden dividir en 5 etapas:

    Periodo de incubacin. El periodo de incubacin es el tiempo transcurrido desde la exposicin

    hasta el inicio de los signos clnicos de la enfermedad. Este es muy variable y depende de la

    cantidad de virus que se inocul y del sitio anatmico donde ocurri la agresin, entre otras cosas.

    Las primeras manifestaciones generalmente ocurren de uno a tres meses despus de la agresin.

    Aproximadamente en el 15% de los casos puede ser ms de 3 meses y en el 1% ms de 1 ao o

    solo algunos das. Los perodos de incubacin tienden a ser ms cortos cuando la mordedura es en

    la cabeza (30-48 das) que cuando son en mano, brazo (40 a 59 das) o extremidades inferiores (38

    a 78 das).

    Prodromo y primeros sntomas. Esta etapa dura de uno a veinte das. Se manifiestan los primeros

    sntomas neurolgicos como ansiedad y agitacin que son precedidos por malestar general,

    parestesias en el sitio de la lesin (hormigueo, ardor y fro), fiebre, anorexia, vmito, dolor de

    cabeza, letargo y fiebre.

    Periodo neurolgico agudo. Empieza cuando predominan los signos de dao al SNC, la

    hiperactividad en todas sus modalidades es caracterstica. Esta etapa se puede manifestar en dos

    formas; como rabia paraltica (muda) o furiosa. La forma paraltica o muda es ms comn en

    ganado bovino y roedores. La forma furiosa generalmente se presenta en los mamferos

  • carnvoros que son reservorios de la enfermedad. En esta forma clnica es caracterstico que las

    lesiones a nivel del encfalo sean ms extensas y diseminadas que las que se presentan en la

    mdula espinal. Lo contrario a esto se presenta en la forma paraltica. Los signos y sntomas

    comunes en ambas formas son: fiebre, rigidez de la nuca, parestesias, fasciculacin muscular,

    convulsiones generalizadas y focalizadas, hiperventilacin e hipersalivacin. La presencia de

    hidrofobia que es uno de los signos patognomnicos de la rabia, aunque es variable de lugar a

    lugar, por ejemplo en Sri Lanka se report en un 17% de los pacientes, en Estados Unidos en el

    32% y en Tailandia en un 80%. La hidrofobia dura de 1 a 5 minutos y se espacia por periodos de

    lucidez. La hidrofobia es producto de un reflejo exagerado para proteger el tracto respiratorio,

    ms que como el producto de espasmos de la faringe y laringe como se pensaba anteriormente. El

    reflejo dura unos segundos y causa espasmos en el diafragma y en los msculos accesorios de la

    inhalacin, lo que produce un shock y por lo tanto miedo al agua.

    En esta fase la enfermedad evoluciona en horas hasta manifestarse los signos de afeccin del

    sistema nervioso que incluyen hiperactividad, desorientacin, delirio, alucinaciones, convulsiones

    y rigidez en la nuca y progresan hasta que se presenta parlisis irregular de los msculos

    respiratorios lo que conduce al estado de coma que puede durar horas o das. Durante el perodo

    de transicin entre la fase neurolgica y el coma se presentan lapsos de lucidez y locura,

    respiracin rpida e irregular, y posteriormente una parlisis generalizada particularmente en las

    zonas inervadas por los nervios craneales y en el msculo cardaco, se paralizan los msculos

    respiratorios y sobreviene la muerte.

    Diagnstico. El diagnstico de laboratorio se puede hacer en muestras antemortem cuando se

    trata de seres humanos y postmortem en muestras de seres humanos y animales. La nica

    muestra postmortem aceptada para diagnstico de rabia es una porcin de 10 a 20 g de cerebelo,

    de 1 a 3 gramos de hipocampo o 5 a 10 g de medula espinal. Si es posible se enva el cerebelo y

    encfalo completos y secciones de medula. Estas regiones anatmicas son las ms comnmente

    utilizada. Las muestras antemortem incluyen biopsia de cuero cabelludo (BCC), impronta de

    crnea, saliva, suero y lquido cefalorraqudeo (LCR). Para aumentar la probabilidad de xito en el

    diagnstico, las muestras se deben tomar de 7 a14 das de iniciados los signos neurolgicos.

    La tcnica de rutina para el diagnstico de rabia es la inmunofluorescencia directa, que se basa en

    la deteccin de protenas virales en improntas de hipocampo, cerebelo o mdula por medio de

    anticuerpos especficos (monoclonales o policlonales) contra las protenas virales conjugados a

    fluorescena. Esta tcnica se puede realizar tambin en muestras de impronta de crnea y biopsias

    de cuero cabelludo.

    Otras tcnicas auxiliares para el diagnstico comprenden la determinacin en suero o LCR, de

    anticuerpos antiglicoprotena por ELISA o por la tcnica de inhibicin de focos fluorescentes en

    cultivo celular, RT-PCR en muestras putrefactas y la inoculacin del virus en cerebro de ratones

    lactantes o en cultivos celulares, estas ultimas se pueden aplicar en LCR, BCC y en muestras de SNC

    dudosas.

  • Epidemiologa. La rabia se transmite a travs de mordedura o contacto directo de mucosas o

    heridas con saliva del animal infectado; tambin se ha documentado su adquisicin a travs de

    trasplante de crnea de donante muerto infectado por rabia y no diagnosticado, o por aerosol en

    cuevas contaminadas con guano (excretas) de murcilagos y en personal de laboratorio; no

    obstante, que no se ha documentado su transmisin por mordedura de humano a humano, el

    virus se ha aislado de la saliva de los pacientes con rabia. Este virus tambin se ha identificado en

    sangre, leche y orina; no se ha documentado transmisin transplacentaria.

    El virus se excreta en el animal infectado durante cinco das previos a las manifestaciones clnicas,

    aunque en el modelo experimental este periodo puede prolongarse hasta por 14 das antes de la

    aparicin de la enfermedad.

    Apesar de la eficacia y la inocuidad del tratamiento actual, entre 35,000 y 50,000 personas mueren

    cada ao de rabia porque no son tratadas oportumanente. Afeccin conocida desde milenios y

    contra la cual la humanidad posee un tratamiento eficaz desde hace ms de 100 aos, la rabia

    ocupa el dcimo lugar entre las enfermedades infecciosas mortales. No existe en la actualidad

    tratamiento especfico para los pacientes con rabia; existen reportes aislados de sobrevida con

    medidas de cuidados intensivos, por lo que esta enfermedad se considera generalmente fatal.

    Gracias al avance significativo de las tcnicas moleculares, la diversidad dentro del gnero

    Lyssavirus se ha podido definir en diferentes niveles, serotipos 1, 2, 3 y 4, por ensayos de

    neutralizacin cruzada y con anticuerpos monoclonales, variantes antignicas, por estudios de

    topografa epitpica de las protenas G y N, realizado con paneles de anticuerpos monoclonales.

    Las variantes antignicas definidas dentro del serotipo 1 han permitido determinar que existe una

    asociacin especfica de la variante con el reservorio natural del virus. El cuadro muestra la

    distribucin y principales reservorios de las variantes antignicas segn el serotipo.

    Variante

    antignica Distribucin Geogrfica (reporte 2000) Reservorio

    1

    Estados Unidos, Mxico, todo Centroamrica y el

    Caribe, Colombia, Brasil, Chile, Ecuador, Bolivia,

    Argentina, Per y Venezuela.

    Perro domstico, mangosta y

    coyote

    2 Brasil, Per, Ecuador, Bolivia, Argentina Perro domstico

    3 Mxico, Venezuela, Brasil, Colombia, Ecuador,

    Bolivia, Argentina Murcilago hematfago

    4 Estados Unidos, Mxico, Chile, Argentina,

    Venezuela, Murcilagos insectvoros de la

    subespecie Tadarida brasiliensis

  • brasiliensis

    5 Mxico, Colombia, Ecuador, Per Murcilago hematfago

    6 Estados Unidos, Argentina, Brasil Murcilagos insectvoros de la

    especie Lasiorus cinereus

    7 Estados Unidos, Mxico Zorro gris Urocyon

    cineroargenteus

    8 Estados Unidos, Mxico, Colombia y

    Centroamrica

    Zorrillos de las especies Mephitis

    mephitis y Spilogale putorius.

    9 Estados Unidos, Mxico

    Murcilagos insectvoros de la

    subespecie Tadarida brasiliensis

    mexicana

    10 Estados Unidos, Mxico y Centroamrica Zorrillos de la especie Spilogale

    putorius

    11 Mxico Murcilagos hematfagos

    El ultimo nivel de definicin de la variabilidad viral se ha determinado por estudios de las

    secuencias nucleotdicas de los genes que codifican para las protenas N, G o P. Este anlisis,

    dependiendo la regin del genoma analizada, permite la clasificacin de los aislamientos virales en

    genotipos y variantes genticas. La definicin de las variantes genticas permite realizar estudios

    de filogenia, filogeografa y de epidemiologa molecular de la enfermedad.

    Control y prevencin. Dado que la rabia es no tratable, la prevencin de la infeccin es central. El

    modo ms efectivo para controlar la rabia humana es eliminar la infeccin en los reservorios

    animales. Cepas aisladas de perros domsticos acarrean ms del 90% de la enfermedad humana

    en el mundo. En este sentido la vacunacin de los perros juego un rol fundamental. No hay medios

    para el control en otras especies animales tales como los murcilagos insectvoros. En estos casos

    evitar el contacto, la vacunacin pre-exposicin o el rpido tratamiento post-exposicin son los

    nicos modos de prevencin de la enfermedad.

    En vista de la importancia que han recibido recientemente algunos reservorios silvestres como los

    murcilagos insectvoros y frugvoros as como los zorros y zorrillos es importante considerar otros

    mecanismos para el control que no interfieran con la organizacin de las especies animales dentro

  • de las cadenas alimenticias ni con su habitat, pero que permitan educar a las personas para evitar

    posibles contagios con estos tipos de animales infectados.

    Tratamiento. Hasta la fecha no existe tratamiento efectivo contra la rabia cuando se detectan las

    primeras manifestaciones neurolgicas de la enfermedad. La enfermedad se combate con

    vacunacin intramuscular y la administracin de gammaglobulina antirrbicas, desde el momento

    en el que se sospecha de la infeccin. La infeccin puede ser confirmada si el animal agresor se

    captura y se vigila alrededor de 10 das y si el animal presenta los sntomas se evalua el encfalo.

    Los esquemas de vacunacin y manejo post exposicin deben seguirse segn el tipo de agresin y

    deben consultar en la Gua Colombiana de Rabia.

    POLIOVIRUS Y OTROS ENTEROVIRUS

    Los enterovirus pertenecen a la familia Picornaviridae, llamada as por tratarse de pequeos (pico)

    virus RNA c45 (pico) virus RNA con una cpside no encapsulada, la cual incluye 230 miembros

    distribuidos en 9 gneros, Enterovirus, Rhinovirus, Cardiovirus, Apthovirus, Hepatovirus,

    Paraechovirus, Erbovirus, Kobuvirus y Teschovirus. De los enterovirus, llamados as porque la

    mayora habitan y se replican en el aparato digestivo, se conocen al menos 64 serotipos e incluye a

    los subgrupos de poliovirus (3 serotipos), coxsackievirus (28 serotipos), echovirus (29 serotipos) y

    enterovirus (4 serotipos).

    Cuadro 1. Gnero Enterovirus.

    SUBGRUPOS DEL GENERO

    ENTEROVIRUS SEROTIPOS

    Poliovirus (PV)

    3 TIPOS

    P1, P2 y P3

    Enterovirus de humanos A (HEV-

    A)

    Coxsackievirus A (CV-A)

    Enterovirus humano 71

    12 TIPOS

    CV-A2 al CV-A8, CV-A10, CV-A12, CV-A14, CV-A16

    EV 71

    Enterovirus de humanos B (HEV-

    B)

    Coxsackievirus B (CV-B)

    Coxsackievirus del grupo A (CV-

    36 TIPOS

    CV-B1 al CV-B6

    CV-A9

  • A)

    Echovirus (E)

    Enterovirus (EV)

    28 tipos: E1-E7, E9, E11-E21, E24-E27, E29-E33

    EV 69

    Enterovirus de humanos C (HEV-

    C)

    Coxsackievirus A (CV-A)

    11 TIPOS

    CV-A1, CV-A11, CV-A13, CV-A15, CV-A17 al CV-A22, CV-

    A24

    Enterovirus de humanos D (HEV-

    D)

    Enterovirus (EV)

    2 TIPOS

    EV68, EV70

    Enterovirus de bovino (BEV)

    Enterovirus de porcino (PEV-A)

    Enterovirus de porcino (PEV-B)

    Serotipos que no han sido

    asignados

    Enterovirus de simios (SEV)

    Enterovirus de simios (SEV)

    Enterovirus de simios (SEV)

    BEV-1, BEV-2

    PEV-8

    PEV-9, PEV-10

    20 TIPOS

    SEV-1 al 18

    SEV-N125

    SEV-N203

    Los enterovirus integran al gnero ms virulento, se caracterizan porque provocan una gran

    cantidad de manifestaciones clnicas y subclnicas. Cuando se trata de una infeccin clnica los

    pacientes pueden sufrir desde una enfermedad febril leve hasta una parlisis muy severa y

    permanente que puede ser fatal. Los enterovirus han sido responsables de epidemias como la

    poliomlielitis con sndromes especficos, aunque en otros tiempos eran considerados causantes de

    infecciones espordicas con diferentes manifestaciones clnicas o asintomticas; adems

    diferentes tipos de enterovirus pueden producir los mismos sndromes. Por otro lado, desde que

    se reconoci por primera vez a los enterovirus no-polio fue evidente que las infecciones tambin

    podan ser subclnicas, aunque tambin se presentaba una gran variedad de manifestaciones

    clnicas que ocurren con ms frecuencia de lo que se consideraba.

  • El prototipo de los enterovirus es poliovirus, el agente causal de la poliomielitis, y el gnero

    incluye a muchos virus patgenos de animales y del ser humano. El registro ms antiguo de una

    enfermedad probablemente causada por un virus es en una estela egipcia de alrededor de 1300

    AC en la que se ve a un sacerdote con una deformidad en una pierna tpica de poliomielitis. En

    1909 se trasmiti la enfermedad por medio de la mdula espinal de un caso fatal de poliomielitis a

    monos y en 1949 se cultiv el virus en clulas de primates, con estos datos qued demostrada la

    etiologa viral de la poliomielitis. El desarrollo de las tcnicas para el crecimiento de poliovirus en

    cultivos en clulas de mamfero para su purificacin, aislamiento y la caracterizacin de cepas se

    aplic rpidamente al estudio de otros enterovirus.

    Poliovirus Tipo 1 (Mahoney Strain).

    Virus Particle Explorer (VIPER)

    El subgrupo Coxsackievirus se divide en dos grupos A y B, que producen diferentes enfermedades

    en el hombre. El nombre viene del pueblo de Coxsackie en el estado de Nueva York en donde se

    aisl el virus de dos nios con parlisis en 1948 por la inoculacin de ratones recin nacidos con

    extractos fecales de los nios. Los virus del grupo A causan, entre otras, herpangina, enfermedad

    de la mano, el pie y la boca y conjuntivitis hemorrgica aguda. Los del grupo B originan, entre

    otras, pleurodinia (garra del diablo), adems de miocarditis, pericarditis y meningoencefalitis.

    Ciertos serotipos de los grupos A y B pueden provocar meningitis asptica, enfermedades

    respiratorias y febriles indiferenciadas, y parlisis. Los Echovirus (por sus siglas del ingls enteric

    cytopathogenic human orphan virus) infectan el intestino del hombre; en la actualidad se conocen

    30 tipos antignicos y dentro de las enfermedades que causan estn la meningitis asptica,

    cuadros febriles con o sin exantema y catarro comn.

    Otros enterovirus importantes son el 68, 69, 70, y 71. El enterovirus 68 causa neumona, el 70 es el

    principal causante de la conjuntivitis hemorrgica aguda, queratitis epitelial y en ocasiones

    radiculomielopata lumbar. El enterovirus 71 puede provocar encefalitis y una enfermedad

    paraltica que afecta al sistema nervioso central y se parece a la poliomielitis. En algunos pases,

    principalmente Japn y Suecia, el enterovirus 71 ha causado focos endmicos. El problema

    principal para la identificacin de estos agentes es el gran nmero de serotipos existentes.

  • El gnero de enterovirus se define con base en sus propiedades genticas y fisicoqumicas tales

    como la densidad (1.32 - 1.35 g/cm en CsCl), el coeficiente de sedimentacin (de 8x106 a 9x106 D),

    la ausencia de envoltura lipdica, la resistencia al ter y la estabilidad sobre el rango del pH de 3 a

    10. Todos los enterovirus tienen la misma organizacin gentica, aunque este criterio tambin se

    est usando para su clasificacin, y ha permitido su reclasificacin. La identificacin y aislamiento

    de los enterovirus se realiza con tcnicas de neutralizacin empleando antisueros especficos, pero

    los aislados diferentes del mismo tipo de virus pueden dar origen a una gran diversidad en los

    eptopes en la neutralizacin, el rango del hospedero, el tropismo hacia ciertos tejidos y la

    virulencia.

    Poliovirus, 3 tipos, PV1-PV3: Parlisis, Meningitis asptica, Enfermedad febril

    indiferenciada (en verano).

    Coxsackievirus Grupo A, 23 tipos: CV-A1 al CV-A22, CV-A24

    Herpangina: CV-A2-6, 8, 10

    Faringitis aguda linftica: CV-A10

    Meningitis asptica: CV-A2, 4, 7, 9, 10

    Diarrea infantil: CV-A18, 20-22, 24

    Conjuntivitis aguda hemorrgica: CV-A4

    Neumonia infantil: CV-A9, 16

    Resfriado comn: CV-A21 y 24

    Parlisis: CVA-7-9

    Exantemia: CV-A4-6, 9, 16

    Enfermedad de mano-pie-boca: CV-A5, 6, 16

    Coxsackievirus Grupo B, 6 tipos: CV-B1-CV-B16

    Pleurodinia: CV-B1-5

    Meningitis asptica: CV-B1-6

    Parlisis: CV-B2-5

    Infeccin sistmica severa, meningoencefalitis y miocarditis: CV-B1-5

    Pericarditis, miocarditis: CV-B1-5

    Enfermedad en vas respiratorias superiores y neumona: CV-B4, 5

    Enfermedad febril indiferenciada: CV-B 1-6

    Echovirus, 28 tipos E1-E7, E9, E11-E21, E24-E27, E29-E33

    Meningitis asptica: E1-7, 9, 11, 13-21, 25, 27, 30, 31

    Parlisis: E2, 4, 6, 9, 11, 30, probablemente E1, 7, 13, 17-18, 31

    Encefalitis, Sndrome de Guillain Barr: E2, 6, 9, 19 y E3, 4, 7, 11, 14, 18, 22

    Exantema: E2, 4, 6, 9, 11, 16, 18 y E1, 3, 5, 7, 12, 14, 19, 20

  • Enfermedad respiratoria: E4, 9, 11, 20, 25 y E1-3, 6-7, 16, 19

    Mialgia epidmica: E1, 6, 9

    Pericarditis y miocarditis: E1, 6, 9, 19

    Alteraciones hepticas: E4, 9

    Enterovirus 4 tipos EV68-EV71

    Neumonia y bronquitis: EV68

    Conjuntivitis aguda hemorrgica: EV70

    Parlisis: EV70 y EV71

    Meningoencefalitis: EV70, EV71

    Enfermedad de mano-pie-boca: EV71

    La infeccin de los picornavirus inicia con la unin a molculas de la superficie celular, los tres

    serotipos de poliovirus se unen al mismo receptor (CD155), poseen en su cpside una depresin

    conocida como can en la cual se han encontrado residuos conservados que permiten la

    interaccin con su receptor, pero debe existir una estrategia que facilite que los virus escapen a la

    respuesta inmune del hospedero de modo que los anticuerpos neutralizantes sean incapaces de

    interactuar con el can. La infeccin se inicia en el tracto digestivo, rara vez causan enfermedad

    entrica. Los sndromes clnicos ocasionados por los enterovirus dependen de diversos factores,

    entre los que se incluyen el serotipo viral, la dosis de inoculacin, el tropismo tisular, la va de

    entrada, la edad y el sexo. Un serotipo especfico de enterovirus puede dar lugar a varios

    sndromes distintos, en tanto que serotipos diferentes pueden causar el mismo cuadro,

    dependiendo del tejido afectado.

    Las propiedades genmicas de poliovirus son representativas para todos los enterovirus. Poliovirus

    tiene un genoma de RNA 3 poliadenilado de 7,441 nucletidos, el cual est covalentemente

    asociado a un oligopptido codificado por el virus (VPg) en su extremo 5. El genoma consta de un

    RNA de cadena positiva y cuenta con una regin llamada VPg. El RNA idntico a un RNAm ya que

    presenta una cola de poliA y al entrar el citoplasma es traducido para producir todos los

    polipptidos virales necesarios para su replicacin. El genoma de los enterovirus es

    monocistrnico y tiene una regin llamada 5 de "no traduccin" (NTR) que consiste de 711 a 822

    nucletidos. Las unidades genticas del virin que dan lugar a la sntesis del RNA corresponden a

    la regin P1 (1ABCD), P2 (2ABCD) y P3 (3ABCD) que codifica para genes estructurales (P1) y no

    estructurales (P2 y P3), adems cada uno da lugar a 4 productos respectivamente. El precursor P1

    produce una poliprotena que se procesa proteolticamente originando las protenas estructurales

    de la cpside VP4, VP2, VP3 Y VP1. La regin P2 del genoma codifica para los polipptidos 2A, 2B y

    2C. 2A es una protena pequea parecida a la tripsina; del papel de 2B an no se sabe, 2C es la ms

    fuertemente conservada y tiene una actividad ncleosido-trifosfatasa adems de participar en la

    replicacin del RNA viral, tambin participa en la encapsidacin y 2D participa en el proceso de la

  • replicacin del RNA viral. El precursor P3 produce los polipptidos 3A, 3B, 3C y 3D. 3A est

    asociado a complejos de replicacin de la membrana en la clula infectada. 3A es parte de un

    precursor estable 3AB el cual tambin contiene la secuencia de VPg, que codifica para un

    oligopptido de 22 aminocidos que se une en el extremo 5' de la cadena positiva y de la cadena

    negativa del RNA viral. 3CD es una proteinasa que cataliza al precursor P1 para producir las

    protenas de la cpside VP0, VP3 y VP1; 3C es el ncleo cataltico de esta proteinasa y 3C es una

    RNA polimerasa dependiente de RNA.

    Patologa y manifestaciones clnicas. Las cpsides de los enterovirus son muy estables en

    condiciones ambientales difciles (por ejemplo en la red de alcantarillado y en las vas

    gastrointestinales) lo cual facilita su transmisin por va fecal-oral. La severidad de la enfermedad

    va desde enrojecimiento en la piel, parlisis hasta la destruccin de rganos. Los enterovirus

    penetran por las vas respiratorias altas, la orofaringe o la mucosa intestinal e infectan el tejido

    linftico. El perodo de incubacin es normalmente entre 7 y 14 das pero en algunos casos de 2 a

    35 das. Por lo general, los enterovirus inician su replicacin en la mucosa y el tejido linfoide de las

    amgdalas y de la faringe infectando ms tarde el intestino dando lugar a la viremia para mas tarde

    proliferar hacia las clulas del sistema retculo endotelial y finalmente involucrar a otros rganos

    como la espina dorsal, las meninges, el miocardio y la piel. El virus generalmente est presente en

    la faringe durante 1 2 semanas, despus de haberse presentado la infeccin clnica o subclnica,

    es decir, antes de la instauracin de la sintomatologa mientras que la produccin y eliminacin

    del mismo, a partir del intestino puede durar 30 das ms. Incluso en presencia de una respuesta

    inmune humoral el virus se presenta en las heces antes de que la enfermedad se establezca

    clnicamente.

    Dos ms enterovirus pueden propagarse simultneamente en las vas digestivas pero la

    multiplicacin de un virus puede interferir con el crecimiento del tipo heterlogo. De modo que

    una infeccin activa por enterovirus puede bloquear la vacuna de poliovirus viva, establecindose

    en el intestino, siendo necesaria la revacunacin para proporcionar inmunidad contra la

    poliomielitis. La enfermedad ms seria causada por enterovirus es la poliomielitis, cuya patogenia

    ha sido ampliamente investigada. El poliovirus ha sido detectado en la sangre de pacientes que

    presentan la forma abortiva (la enfermedad menor), la cual puede detectarse antes de que se

    presenten los signos clnicos que se ha visto que afectan al sistema nervioso central en pacientes

    que desarrollan poliomielitis paraltica o no paraltica. En monos y chimpancs que han sido

    infectados oralmente, se presenta una viremia en la fase preparaltica de la enfermedad y los

    anticuerpos se presentan en el momento en el que aparece la parlisis. Entre el segundo y quinto

    das, despus de la vacunacin, se presentan virus libres en el suero y pueden aparecer los

    anticuerpos unidos a los virus varios das despus.

    Los poliovirus infectan ciertos tipos de clulas nerviosas y durante su multiplicacin pueden

    destruirlas afectando principalmente a las clulas de las astas anteriores de la mdula espinal,

    pero en casos severos tambin se ve afectada la sustancia gris, as como los cuernos posteriores y

    dorsales de la mdula espinal. Las lesionen se encuentran a nivel del hipotlamo y del tlamo. En

    el cerebro los rganos ms afectados son la formacin reticular, el ncleo vestibular, la vermis

  • cerebelar y el ncleo cerebelar profundo. Pueden presentarse cambios en las neuronas, que van

    desde una ligera cromatoliosis hasta una neuronofagia y total destruccin. La inflamacin ocurre

    de forma secundaria en las clulas nerviosas, teniendo una infiltracin focal y perivascular

    principalmente por linfocitos y algunos polimorfonucleares, clulas del plasma y de la microglia.

    Adems se presentan cambios patolgicos en el sistema nervioso como hiperplasia y lesiones

    inflamatorias de ganglios linfticos y de las placas de Peyer as como de otros ganglios linfticos

    del intestino. La patognesis de los enterovirus no polio es muy similar durante el estado inicial de

    la infeccin, pero vara el tipo de rgano afectado. Por ejemplo, algunos de estos virus puede

    afectar el sistema nervioso central y puede causar meningitis parlisis (por ejemplo: el echovirus

    4 el enterovirus 71) mientras que otros pueden infectar el msculo cardiaco en nios (por

    ejemplo; los coxsackievirus del grupo B) y adems del pncreas.

    Deformidad en EPD causada por

    poliovirus. CDC

    La naturaleza de la enfermedad por enterovirus esta determinada por el tropismo celular de los

    mismos. Los virus coxsackie y echo reconocen receptores ampliamente distribuidos en el

    organismo y pueden causar un mayor repertorio de cuadros clnicos. Hay 64 enterovirus humanos

    distintos que han sido asociados con cerca de 20 sndromes clnicamente reconocidos, incluyendo

    poliomielitis y polioencefalitis, meningitis asptica, encefalitis, enfermedad enteroviral perinatal,

    mocarditis, pericarditis, pleurodinia, enfermedad respiratoria, enfermedad febril, exantema,

    conjuntivitis no especfica, conjuntivitis hemorrgica aguda, uvetis, gastroenteritis, hepatitis,

    artritis, pancreatitis, infeccin crnica en pacientes inmunocomprometidos, entre otras.

    La poliomielitis es una enfermedad muy contagiosa causada por un virus que invade el sistema

    nervioso y puede causar parlisis en cuestin de horas. El virus entra en el organismo por la boca y

    se multiplica en el intestino. Los sntomas iniciales son fiebre, cansancio, cefalea, vmitos, rigidez

    del cuello y dolores en los miembros. Una de cada 200 infecciones produce una parlisis

  • irreversible (generalmente de las piernas), y un 5% a 10% de estos casos fallecen por parlisis de

    los msculos respiratorios.

    Existen tres tipos bsicos de infecciones ellas son: Infeccin subclnica, la no paraltica y la

    paraltica. El 90 % de los casos posee infeccin subclnica.

    Infeccin subclnica: muchas veces esta infeccin puede pasar inadvertida, en ella no se presentan

    sntomas, pero en caso de que se presenten estos pueden durar solo 72 horas (Irritacin en la

    garganta, malestar, fiebre, dolor de cabeza, vmitos). sta afecta el cerebro y la medula espinal, se

    divide en no paraltica y paraltica.

    Infeccin no paraltica: (meningitis asptica) esta infeccin es similar a la subclnica tambin

    conocida como abortiva. La meningitis asptica afecta menos que la meningitis bacteriana. Entre

    los sntomas descritos estn: Dolor de cabeza, dolor de espalda, rigidez muscular, dolor en brazos,

    cuello, piernas y abdomen, irritabilidad, espasmos, fiebre, erupciones en la piel, diarrea, vmito.

    Infeccin paraltica: sta llega a cerebro y destruye las neuronas motoras y autnomas. Quienes

    padecen esta infeccin pueden quedar con varias secuelas leves o con parlisis permanentes.

    Sintomas: Fiebre, dificultad para respirar, prdida de sensibilidad, dolor muscular, estreimiento,

    irritabilidad, rigidez en la nuca y la espalda, dolor de cabeza, ebilidad muscular, ificultades para

    orinar, espasmos musculares, babeo y sensibilidad al tacto.

    Diagnstico. El diagnstico se realiza mediante el aislamiento del virus a partir de heces

    colectadas, de preferencia en dos ocasiones, en los primeros 30 das de haber iniciado la parlisis.

    nicamente los laboratorios con autorizacin de agencias internacionales de salud, pueden

    realizar dichos aislamientos. El virus se asla en diferentes lneas celulares, especialmente de rin

    de mono, RD y Hep 2C, se identifican los serotipos con anticuerpos especficos para poliovirus

    tipos 1,2 y 3 producidos por los CDC o por otros centros de referencia. Si no se identifica ninguno

    de estos serotipos entonces se buscan otros enterovirus, con la batera de anticuerpos de Melnick

    obtenida de las mismas agencias, actualmente ya se inicia la caracterizacin molecular de estos

    virus por RT-PCR.

    Tratamiento. No existen agentes antivirales para el tratamiento de enfermedades causadas por

    enterovirus. Se podran realizar cuarentenas, pero esto es difcil porque la mayora de las

    infecciones son inaparentes, excepto cuando se identifican en guarderas, clnicas oftalmolgicas,

    etctera. En una unidad de prematuros en Inglaterra se control en 1983 un brote de echovirus 11

    mediante el uso de gammaglobulina comercial.

    Epidemiologa. Los seres humanos son el nico reservorio conocido para los miembros del grupo

    de enterovirus humanos. El virus generalmente se libera durante ms de un mes en la materia

    fecal y despus de la orofaringe. Por lo tanto la contaminacin fecal es la fuente de infeccin ms

    comn. Aparentemente el enterovirus 70, que es el agente de la conjuntivitis hemorrgica aguda,

    se ha encontrado casi exclusivamente en muestras de conjuntiva y faringe. En climas templados

  • los enterovirus se encuentran ms en verano y otoo, mientras que en climas tropicales pueden

    circular todo el ao o se asocian a la poca de lluvia.

    Los nios pequeos son el reservorio usual de enterovirus. El ataque secundario en miembros de

    familias susceptibles llega hasta 92% para poliovirus, 76% para coxsackie y 43% para echo. Estos

    datos favorecieron que a partir de 1963 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estableciera un

    sistema de vigilancia epidemiolgica mundial de enterovirus.

    La poliomielitis afecta sobre todo a los menores de 5 aos.

    Una de cada 200 infecciones produce una parlisis irreversible (generalmente de las piernas), y un

    5% a 10% de estos casos fallecen por parlisis de los msculos respiratorios.

    Los casos de poliomielitis han disminuido en ms de un 99%, de los 350 000 estimados en 1988 a

    los 223 notificados en 2012. Esta reduccin es la consecuencia de los esfuerzos mundiales por

    erradicar la enfermedad.

    En 2013, la poliomielitis sigue siendo endmica solo en tres pases, en comparacin con los

    125 pases endmicos que haba en 1988. Esos tres pases son el Afganistn, Nigeria y el Pakistn.

    Mientras haya un solo nio infectado, los nios de todos los pases corren el riesgo de contraer la

    poliomielitis.

    En la mayora de los pases los esfuerzos mundiales han ampliado la capacidad para hacer frente a

    otras enfermedades infecciosas gracias a la creacin de sistemas eficaces de vigilancia e

    inmunizacin.

    Vacunacin y erradicacin de poliovirus. En 1960 Salk desarroll la primera vacuna contra la

    poliomielitis de administracin intramuscular a partir de virus inactivados con formol.

    Posteriormente en 1973 Sabin y Bougler desarrollaron una vacuna de virus vivos atenuados de

    administracin oral, la que tiene neurotropismo reducido. La generacin de estas vacunas

    altamente eficientes (Salk y Sabin) y su uso mundial permiti que la OMS declarara en 1988 la

    meta de eliminar todos los casos de poliomielitis en el mundo hacia el ao 2000. Si bien esta meta

    no ha sido completamente realizada, en el continente americano ya no hay casos de esta

    enfermedad. Esquema en Colombia son tres dosis a 2, 4, 6 meses de vida y a los 18 meses y 5

    aos el primer y segundo refuerzo respectivamente.

  • MENINGOENCEFALITIS VIRAL

    Las infecciones virales del sistema nervioso central SNC, salvo algunas excepciones, son difciles de

    diagnosticar. En comparacin con la prevalencia de infecciones sistmicas virales, las

    enfermedades virales del SNC son poco comunes.

    La invasin del SNC est relacionada a una disrupcin en los mecanismos de defensa del husped

    ms que a la virulencia del virus infectante. La encefalitis es una complicacin inusual de las

    infecciones virales sistmicas comunes como por ejemplo herpes virus simple (HVS) y enterovirus.

    Varios factores pueden verse involucrados en la epidemiologa y patognesis de la encefalitis viral

    dentro de los cuales participan principalmente la edad del paciente y su estado inmunolgico, el

    rea geogrfica, condiciones climatolgicas y poca estacional son otros factores que pueden

    tener participacin en estos eventos de infeccin viral del SNC.

    Desde el punto de vista prctico podemos decir que encefalitis es simplemente la inflamacin del

    cerebro, la menigoencefalitis es la inflamacin del cerebro y las meninges y la meningitis es la

    inflamacin de las meninges identificada por la presencia de un nmero anormal de clulas

    (leucocitos) el lquido cefalorraqudeo (LCR). La mayora de los autores consideran a la meningitis

    viral dentro de las meningitis aspticas considerando, como definicin de sta, la presencia de

    meningitis en ausencia de evidencia de alguna bacteria en el LCR, mediante las tcnicas usuales

    en el laboratorio. Cabe mencionar que la meningitis asptica puede ser causada por muchos otros

    agentes etiolgicos como hongos, otras bacterias, parsitos, neoplasias, etc.

    Agente causal. Los patgenos virales son la causa principal de muchos casos de meningitis

    asptica, trmino empleado para definir cualquier meningitis infecciosa o no infecciosa

    caracterizada por la presencia en LCR de una importante pleocitosis a expensas de linfocitos.

    Dentro de los ms frecuentes tenemos: Adenovirus, enterovirus (poliovirus, echovirus,

    coxsackievirus A y B; de los echovirus ms frecuentes reportados en la literatura sajona estn el

  • 11,9, 30, 4, 6, 3, 7, 5 y 21, y de los coxsackie, el B5, B2,B4,B3 y BI) [los enterovirus en conjunto

    suman ms de 100 serotipos], herpes virus (varicela-zoster, herpex simple 1, 2 y 6, Epstein-Barr

    virus, citomegalovirus), virus de la rabia, sarampin, parotiditis, rubola, HIV-1. Otros menos

    comunes que se han visto asociados incluyen a: Rinovirus, parvovirus B-19, influenza A y B,

    parainfluenza, coronavirus, rotavirus, variolavirus, virus de la coriomeningitis linfactica, arbovirus.

    Es importante sealar que tambin algunos casos de meningitis viral o asptica, se han asociado a

    un evento postvacunal, principalmente con vacuna contra: Sarampin, polio, viruela, y rabia. Se

    han registrado casos de menigoencefalitis recurrente viral asociados con HSV-1 y 2, as como

    Epstein-Barr virus.

    Epidemiologa. La menigoencefalitis viral es ms comn en la primera dcada de la vida, con un

    pico de incidencia en los primeros 6 meses de edad. Debido a que existen diferentes agentes

    etiolgicos causantes de meningoencefalitis viral, no existe un patrn epidemiolgico identificado.

    No obstante se puede decir que 85%-90% de los casos corresponden a enterovirus considerando

    que tienen una distribucin mundial y se diseminan directamente de persona a persona. La

    mayora de casos ocurre en climas templados sobre todo en verano y otoo. Para estos virus su

    periodo de incubacin es de 4-6 das. Aunque muchos casos de infeccin por enterovirus ocurren

    en las pocas referidas, tambin pueden presentarse durante todo el ao. Los lactantes y

    preescolares entre 1-4 aos de edad son los ms susceptibles a presentar una meningitis por

    enterovirus, pudiendo desarrollar incluso ms de un episodio. La infeccin por virus de la

    parotiditis tambin tiene un comportamiento estacional con una incidencia en los meses de abril y

    julio. El sexo masculino se afecta 2 a 5 veces ms que el sexo femenino, con un pico de incidencia

    entre los 5-9 aos de edad. Los individuos con condiciones de inmunocompromiso tienen

    mayores porcentajes de encefalitis viral, sin embargo los pacientes inmunocompetentes con una

    infeccin inaparente o subclnica, exceden significativamente el nmero de casos de encefalitis

    viral. En los Estados Unidos de Norteamrica los Centros de control de enfermedades (CDC) de

    Atlanta, registran aproximadamente 20,000 casos de encefalitis por ao, siendo la mayora de los

    casos leves. Se informa que el 10% corresponde a infeccin por virus herpes simple.

    Patogenesis. En general, la infeccin neurolgica slo ocurre despus de una viremia, de una

    inoculacin directa del virus o despus del contacto con terminaciones nerviosas libres en sitios

    especializados (sistema olfativo, mucosa entrica, labios, crnea, etc.). La gran mayora de

    infecciones virales del SNC son adquiridas por diseminacin hematgena. No obstante, de ello los

    virus tambin pueden llegar al SNC va neuronal y sistema olfativo. Poniendo como ejemplo a las

    infecciones enterovirales, la replicacin inicial ocurre en el aparato gastrointestinal, usualmente en

    las placas de Peyer, la cual es seguida de una viremia primaria con siembra al sistema

    reticuloendotelial (hgado, bazo y linfticos), una vez que el virus ha llegado aqu la replicacin

    puede terminar o continuar, dependiendo del rpido aclaramiento por parte del sistema inmune

    del husped. Si contina se produce una viremia secundaria con diseminacin al SNC. De manera

    alterna los virus pueden adherirse a glbulos rojos (paramixovirus y togavirus) o pueden

    multiplicarse dentro de glbulos blancos (virus del sarampin y de las paperas). Por otro lado, los

    virus que penetran al SNC va perifrica, ruta intraneuronal; el virus se replica localmente y los

  • viriones son transportados por los axones y antes de alcanzar la mdula espinal, los virus son

    llevados al hipotlamo y tallo cerebral. El prototipo de transmisin neuronal es la rabia. Aunque

    tambin se han reportado casos de rabia por inhalacin de partculas virales aerosolizadas

    (particularmente al asistir a cavernas infestadas de murcilagos), al igual que la transmisin de

    humano a humano despus de un trasplante de crnea.

    Despus de una mordedura, los virus se replican localmente en los miocitos e invaden la unin

    mioneuronal a partir de donde son transportados dentro de los axones va SNC. El sistema olfativo

    es una va alterna para que los virus lleguen al SNC, esto es favorecido gracias a que las neuronas

    estn en contacto con el medio ambiente a travs de la mucosa olfativa. En este sitio los nervios

    olfativos estn muy ramificados a nivel de ventana nasal e inmediatamente penetran al espacio

    subaracnoideo. Por otro lado, en lo que respecta a la encefalomielitis posinfecciosa se ha

    considerado que es un fenmeno autoinmune que es iniciado por el mismo patgeno viral. Al

    respecto se ha considerado que existe una aparente fase de latencia entre la enfermedad aguda y

    el inicio de las alteraciones o sintomatologa neurolgica y la evaluacin histopatolgica

    demuestra inflamacin perivascular y desmielinizacin.

    Manifestaciones clnicas. El punto clave de la encefalitis viral es el inicio agudo de una

    enfermedad febril. Los hallazgos clnicos comunes en la mayora de las encefalitis incluyen:

    cefalea, alteracin en el estado de conciencia, desorientacin, trastornos en conducta y lenguaje.

    Aunque los signos neurolgicos pueden ser focales, a menudo son difusos e incluyen hemiparesia

    o crisis convulsivas. Estos datos clnicos distinguen a pacientes quienes tienen encefalitis, de los

    que tienen meningitis viral, los cuales presentan rigidez de nuca y fiebre. Algunas otras

    caractersticas de los virus, con base en su tropismo por diferentes clulas, pueden sugerir la

    etiologa del cuadro infeccioso, por ejemplo, la predisposicin de VHS (virus herpes simple) por el

    lbulo temporal y frontal permite encontrar datos clnicos como afasia, anosmia, crisis convulsivas

    del lbulo temporal y focalizaciones.

    Cabe sealar algunas caractersticas de los virus ms comunes que favorecen infeccin del SNC,

    por ejemplo: En una infeccin por enterovirus el inicio puede ser gradual o abrupto,

    predominando fiebre, cefalea y malestar general. Estos patgenos producen diferentes sndromes

    clnicos, incluyendo gastroenteritis, infecciones respiratorias, conjuntivitis, procesos

    exantemticos, miopatas, miocarditis, pericarditis, hepatitis y afeccin neurolgica. Rara vez los

    enterovirus se han asociado con mielitis transversa y los enterovirus no polio se han asociado con

    enfermedad paraltica. Al respecto, los signos menngeos son ms frecuentes y la encefalitis no es

    un componente usual, pero puede presentarse, y cuando as sucede el paciente puede presentar

    disfuncin mental que vara desde leves alteraciones en la conducta hasta un franco estado de

    coma. La encefalitis asociada a enterovirus puede llegar a presentarse hasta en un 25% durante

    un evento epidmico, sin embargo estos organismos se presentan slo en el 5% de las encefalitis

    de etiologa conocida. El LCR inicialmente puede presentar predominio de polimorfonucleares

    (PMN) que rpidamente varan a mononucleares (MN) en 8-10 horas. El LCR puede persistir

    alterado hasta por ms de dos semanas. Aunque la recuperacin de la meningoencefalitis es la

    regla, el periodo de convalecencia puede ser ms prolongado. Los nios menores de 1 ao de

  • edad pueden quedar con secuelas neurolgicas y en neonatos el cuadro enceflico puede ser

    grave y fatal. Otra forma de meningoencefalitis fatal asociada a enterovirus se ha descrito en

    pacientes con inmunodeficiencias, ms comnmente en hipogammaglobulinemia asociada al

    cromosoma X (evolucin crnica), donde hay informes de que los pacientes pueden responder a la

    infusin directa de inmunoglobulina intraventricular.

    En la encefalitis causada por virus de la parotiditis, el diagnstico es a menudo sugerido por la

    presencia de parotitis que usualmente precede al inicio de los sntomas menngeos 3 a 10 das. No

    obstante hay que puntualizar que la presencia de parotitis no siempre est presente en los

    pacientes con meningitis por el virus de la parotiditis hasta en un 20-50% de los casos. Por otro

    lado la parotiditis como tal puede estar causada por otras infecciones virales como

    citomegalovirus, coxsackievirus "A", Epstein-Barr virus y coriomeningitis linfoctica, por lo que la

    parotiditis por s sola no establece el diagnstico de paperas. La meningitis sintomtica debida a

    parotiditis se estima ocurre en el 10 a 30% de los casos, es benigna y autolimitada. El cuadro

    clnico tpico se caracteriza por cefalea, vmito, fiebre e importante rigidez. Hay cambios en el

    nivel de conciencia letrgia, convulsiones, paresia, afasia y movimientos involuntarios. En LCR

    podemos observar de 10-2,000 leucocitos por mm3 con predominio linfocitario aunque en un

    porcentaje del 25% puede haber predominio de PMN, las protenas son normales o poco elevadas

    (< 70 mg/100 mL), los niveles bajos de glucosa (< 40 mg/100 mL) pueden persistir por 3-4 das y un

    aumento en los leucocitos (pleocitosis) hasta por 5 semanas o ms.

    En la encefalitis causada por virus herpes simple los datos tempranos encontrados son: fiebre,

    malestar general, irritabilidad y sntomas inespecficos que duran de 17 das con progresin a

    signos y sntomas de afeccin del SNC en 3-7 das, para finalmente llegar al coma y muerte. La

    encefalitis por herpes simple (VHS) es la causa ms frecuente de encefalitis fatal no epidmica, con

    una frecuencia estimada de 1 en 250,000 a 1 en 500,000 pacientes por ao (Estados Unidos de

    Norteamrica), su incidencia e puede incrementar en personas infectadas por VIH. El cuadro

    clnico caracterstico al inicio de instalada la infeccin son: fiebre, alteraciones en el estado de

    conciencia, cambios en la personalidad, prdida de la memoria, usualmente inicia con un cuadro

    inespecfico de cefalea, malestar general, fiebre y vmito, la mayora de pacientes

    subsecuentemente experimentan alteraciones del campo visual, ataxia, hemiparesia y crisis

    convulsivas focalizadas o generalizadas. La mortalidad en pacientes no tratados vara de

    aproximadamente un 50%-70%. El LCR muestra leucocitosis (> 2,000 clulas/mm3) con > 60% de

    mononucleares, hay hipoglucorraquia en un 525% y las protenas estn elevadas en un 80-90% de

    los casos (media de 80 mg/dL); en el 75-80% de los casos el LCR est hemorrgico, y en el 3% de

    los casos ste es normal.

    Dentro de las encefalitis virales, la causada por el virus de la rabia es de particular importancia

    considerando que su letalidad es del 100%. En el hombre la rabia clnica presenta cinco etapas que

    son: i) Periodo de incubacin: Vara de 1 semana a 1 ao, en promedio 15-60 das. ii) Periodo

    prodrmico: Sntomas inespecficos tales como: malestar general, anorexia, fatiga, cefalea y fiebre.

    Puede haber dolor neurtico o parestesias y prurito en el sitio de la exposicin. Este periodo dura

    de 2-10 das. iii) Periodo neurolgico: Desarrollo de signos de afeccin a SNC caracterizados por

  • hiperactividad, desorientacin, comportamiento desordenado, alucinaciones, convulsiones, rigidez

    de nuca y/o parlisis. Dura de 2-7 das. Entre cada periodo de hiperactividad el paciente se

    encuentra lcido, cooperador, y calmado, hay dolor a la deglucin, sialorrea, hidrofobia, aerofobia

    y fotofobia. Si el paciente no muere se instala el periodo de coma. iv) Periodo de coma: dura desde

    horas a pocos das, y por ltimo el llamado v) Periodo de estado: el cual comprende desde el inicio

    de los sntomas hasta el fallecimiento del paciente, puede durar desde 1 da hasta 31 das.

    Ocasionalmente se han reportado sobrevivientes entre los nios que adems tienen un apoyo

    extremo en unidades de cuidados intensivos, sin embargo an con un diagnstico temprano y

    tratamiento intensivo los pacientes pueden fallecer debido a disfuncin neurolgica o falla

    cardiaca.

    La encefalitis causada por adenovirus (cuyo nombre deriva de adenoides, por ser el tejido en el

    cual inicialmente fue identificado) aproximadamente la mitad de las infecciones son subclnicas,

    por lo que los cuadros de meningoencefalitis se considera ocupan el 5% de los casos de encefalitis

    con agente identificado. La mortalidad causada por adenovirus (se conocen ms de 40 serotipos)

    se informa del 15%-20%. El serotipo mayormente implicado en infeccin del SNC es el adenovirus

    tipo 7 el cual se acompaa de un cuadro de neumona grave, otros serotipos en orden de

    importancia son el 1, 2, 4, 5, 6, 10, 12 y 32. La encefalitis causada por adenovirus forma parte de

    un complejo multisistmico favorecido por la viremia, que incluye: neumona, hepatitis,

    coagulopata y falla cardiaca, por lo que la mortalidad no es simplemente atribuida a la encefalitis.

    Adicionalmente a este complejo multisistmico, se ha asociado el sndrome de Reye.

    La encefalitis por sarampin se considera resultado de una reaccin de hipersensibilidad. En el

    momento actual se ha registrado una disminucin en su incidencia, sobre todo en pases donde se

    oferta la aplicacin de vacuna, sin embargo en lugares donde el sarampin permanece endmico,

    es comn encontrar casos de encefalitis asociada a ste. Caractersticamente el inicio de los

    sntomas ocurre de 3-6 das despus de un exantema, aunque los datos de afeccin neurolgica

    pueden presentarse 1-2 das antes del exantema. El 50% de los pacientes presentan crisis

    convulsivas focales o generalizadas, la encefalitis frecuentemente presenta un curso de altibajos

    que puede involucrar movimientos involuntarios, llanto ceflico, alucinaciones, hipotona o

    espasticidad. Ocasionalmente la encefalitis puede estar acompaada por una mielitis, ataxia

    cerebelosa o neuritis ptica. Las secuelas neurolgicas se presentan en 20%50% de los casos e

    incluyen crisis convulsivas crnicas, hemipleja, retardo mental y alteraciones de la conducta. Los

    factores de mal pronstico asociados durante el evento de la encefalitis son: fiebre elevada (>

    40C), menores de 1 ao severidad y duracin de alteraciones del sensorio y crisis convulsivas de

    difcil control. Otro evento poco comn de infeccin del SNC asociado al sarampin lo constituye la

    panencefalitis esclerosante subaguda, que es una rara enfermedad degenerativa del SNC

    caracterizada por deterioro del intelecto y la conducta acompaado de crisis convulsivas; esto

    como resultado de una persistente infeccin por el virus del sarampin, desarrollada aos despus

    de la infeccin original.

    Otra patologa que es muy comn es la encefalitis asociada al virus-varicela-zoster la cual es

    caracterizada por depresin en el nivel de conciencia con cefalea progresiva, vmito, alteracin en

  • los patrones de conducta, fiebre y frecuentemente crisis convulsivas. La duracin del cuadro es de

    por lo menos 2 semanas, ocasionalmente la progresin del deterioro neurolgico conduce a la

    muerte del paciente. La meningitis asptica asociada a varicela puede presentarse incluso sin la

    presencia de un exantema previo (varicela subclnica). La encefalitis por varicela se ha

    documentado y se presenta en un 0.1% a 0.2% a diferencia de la ataxia cerebelosa que se presenta

    con mayor frecuencia.

    La encefalitis viral epidmica constituye un problema mayor a causa de la gran cantidad de

    personas que pueden contraer la enfermedad. Por lo general, el inicio es repentino, con fiebre

    cefalea, vmito y una o ms anomalas en el sistema nervioso como desorientacin, parlisis

    localizada, sordera, convulsiones o coma. Casi siempre es causada por arbovirus (virus

    transmitidos por artrpodos). Todos los implicados son virus RNA de cadena sencilla con

    envoltura: virus de la encefalitis de LaCrosse, familia de los bunyavirus; virus de la encefalitis de

    San Luis y del Nilo occidental, familia de los flavivirus; y virus de la encefalitis equina oriental y

    occidental, de la familia de los togavirus. El conocimiento de la patognesis de la encefalitis por

    arbovirus es incompleto. Los virus se multiplican en el sitio donde ocurre paicadura del mosquito,

    asi como en los ndulos linfticos locales, produciendo viremia. Los niveles de viremia son muy

    bajos y transitorios. No se sabe como estos virus atraviesan la barrera hematoencefalica tan

    rpido, los virus se replican en las clulas nerviosas y causan una destruccin extensa del tejido

    cerebral en los casos graves. La mortalidad abarca tasas que van desde el 2% con la encefalitis de

    LaCrosse hasta 35% a 50% en la encefalitis equina del este. Entre los enfermos que se recuperan,

    se registran incapacidades que oscilan entre 5% y mas de 50%, como inestabilidad emocional,

    retraso mental, epilepsia, ceguera, sordera y parlisis de una lado del cuerpo.

  • Referencias.

    http://www.cdc.gov/rabies/resources/acip_recommendations.html

    http://www.cdc.gov/rabies/resources/availability.html

    http://www.fmed.uba.ar/depto/microbiologia/ifov56.pdf

  • http://www.ins.gov.co/temas-de-interes/Rabia/Guia%20Rabia.pdf

    http://www.immunize.org/vis/spanish_rabies.pdf

    http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/polio/default.htm

    http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs114/es/

    http://www.slideshare.net/jihansimonhasbun1/poliomielitis-23562400