INFECCIONES VIRALES SANGUINEAS Y LINFATICAS.pdf

7/22/2019 INFECCIONES VIRALES SANGUINEAS Y LINFATICAS.pdf

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INFECCIONES VIRALES SANGUINEAS Y LINFATICAS

FIEBRE AMARILLA

La infección con el virus de fiebre amarilla, de forma similar al dengue, muestra un amplio

espectro hasta severas, pasando por cuadros leves y moderados. La fiebre amarilla es una

enfermedad febril aguda, causada por un arbovirus, es decir, un agente que se transmite a las

personas a través de la picadura de mosquitos. La enfermedad puede llevar a la muerte hasta 80%

de las personas infectadas durante las epidemias.

Agente causal: El virus de la fiebre amarilla es un virus RNA. Tiene un diámetro aproximado de 35-

45 nanómetros, y está compuesto por una capside icosaédrica, rodeada por una envoltura lipídica.

Su genoma contiene 10.862 nucleótidos. Tiene neurotropismo, o afinidad por el tejido nervioso y

viscerotropismo, o afinidad por el hígado, los riñones y el corazón.



Los Flavivirus tienen un genoma formado por una sola cadena de ARN (+) y se replica en el

citoplasma de las células hospedadoras. El genoma del virus es idéntico a las moléculas de ARNm

de la célula en todos sus aspectos excepto en la ausencia de cola poli-A. El virus puede utiliza lamaquinaria celular para sintetizar sus propias proteínas, tanto estructurales como no

estructurales. El ribosoma celular eel ARN vírico de manera similar al ARNm celular, dando como

resultado la síntesis de una sola poliproteína. Una vez traducida, la poliproteína subdividida en

varios polipéptidos gracias a la acción de proteasas, tanto virales como celulares. Dado que la

modificación post-traducción de las proteínas celulares es dependiente de la presencia de la cola

poli-A, este proceso no puede depender de la célula hospedadora. En efecto, la poliproteína posee

propiedades autocatalíticas que automáticamente libera el primer péptido, un enzima específico

del virus. Este enzima es capaz de segmentar el resto de la proteína en péptidos individuales; uno

de ellos es una polimerasa responsable de la síntesis de una molécula de ARN(-), la cual actúa de

molde para la síntesis del genoma de los virus hijos (RNA+).

Posteriormente, se ensamblan las nuevas partículas víricas. Ello ocurre durante la fase de

construcción que es también responsable de la acumulación de la envoltura y de la lisis de la célula

hospedadora.

http://es.wikipedia.org/wiki/Genoma

http://es.wikipedia.org/wiki/Replicaci%C3%B3n_de_ADN

http://es.wikipedia.org/wiki/Citoplasma

http://es.wikipedia.org/wiki/Hospedador

http://es.wikipedia.org/wiki/ARNm

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Cola_poli-A&action=edit&redlink=1

http://es.wikipedia.org/wiki/Ribosoma

http://es.wikipedia.org/wiki/Traducci%C3%B3n_%28gen%C3%A9tica%29

http://es.wikipedia.org/wiki/Polip%C3%A9ptido

http://es.wikipedia.org/wiki/Proteasa

http://es.wikipedia.org/wiki/P%C3%A9ptido

http://es.wikipedia.org/wiki/Enzima

http://es.wikipedia.org/wiki/Polimerasa

http://es.wikipedia.org/wiki/Lisis

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http://es.wikipedia.org/wiki/Genoma



Patología y manifestaciones clínicas. El período de incubación varía entre tres y seis días después

de la picadura de un mosquito infectado. La enfermedad presenta un amplio espectro de

severidad desde la infección subclínica, que en África llega a 80% de las infecciones durante

epidemias, hasta la forma fatal que puede llegar también a 80% de las enfermedades aparentes,

durante epidemias. Típicamente, la enfermedad se caracteriza por inicio súbito con fiebre,

escalofrío, malestar, cefalea, mialgias generalizadas, lumbalgia, naúsea y mareos. Desde la ópticaclínica, la enfermedad se ha dividido en tres períodos característicos: infección o agudo, remisión e

intoxicación.

-Infección o agudo: Corresponde a la fase congestiva de inicio súbito y síntomas generales como

fiebre, escalofríos, disociación pulso-temperatura (signo de Faget), cefalea, hiperemia conjuntival,

dolor lumbar por lo general severo, mialgias, generalizadas, postración, dolor a la palpación

abdominal, naúsea y vómito, que duran entre uno y cinco días. Los exámenes de laboratorio

muestran usualmente leucopenia. Durante esta etapa, el enfermo puede servir de fuente de

infección de un mosquito e iniciar, entonces, un nuevo ciclo de transmisión y, desde luego, en esta

etapa es probable aislar el virus de las muestrasde sangre con fines de diagnóstico.

-Remisión: Inicia hacia el tercero o cuarto día de enfermedad; el paciente presentauna mejoría

transitoria (entre 24 y 48 horas), reduciéndose o desapareciendo la fiebre y los síntomas

generales. El virus, en esta etapa, desaparece bajo la acción de la respuesta inmune del sujeto

afectado quien, por lo tanto, ya no sirve de fuente de infección a un mosquito que eventualmente

le pique y las probabilidades de aislar el virus con fines diagnósticos son prácticamente nulas.

Aquellos pacientes en quienes la enfermedad aborta en este momento, se recuperan sin más

signos ni síntomas. Alrededor de 15 a 25% de los sujetos pasan de ésta a la siguiente fase en que la

enfermedad reaparece con mayor compromiso sistémico y severidad

-Intoxicación: Está caracterizado porque predominan síntomas de insuficiencia hepática y renal,

presentándose ictericia, hematémesis, melenas u otras manifestaciones hemorrágicas, oliguria,

albuminuria y postración intensa. Entre las variadas manifestaciones hemorrágicas se incluyen

petequias, equímosis, epistaxis, gingivorragia o sangrado por los sitios de venopunsión. En los

casos fatales, además de la hepatitis, pueden ocurrir miocarditis, glomerulonefritis y encefalitis. En

los casos fatales, la hiperbilirrubinemia aparece en los primeros tres días alcanzando niveles

máximos entre el día sexto y el octavo, cuando las condiciones del paciente son críticas. En

aquellos no fatales, la hiperbilirrubinemia aparece más tarde y disminuye rápidamente. En todos

los casos las aminotransferasas (AST, ALT) se elevan y en los fatales esto ocurre también

tempranamente. Algunas veces, el aumento de la aspartato aminotransferasa (AST) es mayor que

el de la alanino aminotransferasa (ALT) debido, probablemente, al mayor compromiso miocárdico

que hepático. La fosfatasa alcalina permanece normal o un poco aumentada.

Se debe sospechar fiebre amarilla en todo paciente procedente de una zona endémica de la

enfermedad que presente fiebre, hemorragias, ictericia ligera y albuminuria. Algunos pacientes

sufren formas fulminantes con muerte en tres a cinco días; la mayoría fallecen a los siete días de

iniciarse la sintomatología y otros después de dos semanas, es la llamada fiebre amarilla tardía.



Los enfermos que se recuperan no sufren secuela alguna y tienen inmunidad vitalicia para la

enfermedad.

Los hallazgos clínicos que se asocian con mal pronóstico son temperatura muy elevada al inicio de

la enfermedad, progreso rápido al período de intoxicación, con aumento acelerado de la

bilirrubina, trastorno hemorrágico severo con coagulación intravascular diseminada, falla renalcon necrosis tubular aguda, aparición temprana de hipotensión, choque, coma y convulsiones.

Epidemiología.

Período de incubación: Varía de 3 a 6 días después de la picadura del mosquito infectante.

Algunas infecciones producidas en el laboratorio presentan un período de incubación de hasta 10

días.

Período de transmisibilidad: La sangre de los enfermos es infectante desde el día antes del inicio

de los síntomas y hasta el tercero a quinto día de enfermedad, que corresponde al período de

viremia (período en que el virus permanece en la sangre). Es altamente transmisible donde

coexisten numerosas personas susceptibles y abundan los mosquitos vectores.

Período extrínseco de incubación: Es el tiempo transcurrido entre la infección del mosquito vector

y el momento a partir del cual se vuelve infectante. Este período es de 9 a 12 días. Una vez

infectado, el mosquito permanece así durante toda la vida.

Susceptibilidad: La enfermedad confiere inmunidad activa natural permanente; no se conocen

recidivas. La vacuna confiere inmunidad activa artificial hasta por un período mínimo de 10 años.

La inmunidad pasiva natural (madre al hijo) de los niños nacidos de madres inmunes puede

perdurar hasta 6 meses. La susceptibilidad es universal.

Reservorio: Diferentes primates selváticos sufren la enfermedad natural y son reservorios del

virus. Los monos aulladores ( Alouatta seniculus) son los más susceptibles; también lo son el mono

araña (Saymiri spp) que vive en grupos que se desplazan y pueden llevar el virus a lugares

distantes; el mono ardilla (Ateles spp), las martas (Aotus trivirgatus) y otros primates. Algunos

roedores y marsupiales pueden desarrollar viremia y ser de importancia epidemiológica como las

zarigüeyas.



Vectores: El vector de la fiebre amarilla urbana es el Aedes aegypti . El mosquito es infectante

durante toda su vida, que dura de 6 a 8 semanas, y el virus se transmite transováricamente a su

descendencia, hecho que lo convierte en el verdader o reservorio. Los transmisores selváticos

(Haemagogus jantinomys, Sabethes), que también transmiten el virus transováricamente

(vertical), viven en las copas de los árboles, donde perpetúan el ciclo entre los primates que tienen

este hábitat.

La fiebre amarilla es una arbovirosis inmunoprevenible causa de una importante mortalidad y

letalidad en vastas zonas de las regiones tropicales de África y las Américas. Se reconocen dos

ciclos: uno urbano y otro selvático. Se presenta en dos formas epidemiológicas distintas: selvática

y urbana. Semejantes desde el punto de vista etiológico, fisiopatológico, inmunológico y clínico, las

diferencias entre ellas se presentan con respecto a la localización geográfica, especie vectorial y

tipo de hospedero. La fiebre amarilla urbana es una antroponosis, mientras que la selvática es una

zoonosis, con diferentes especies de primates como reservorios. Estos también sufren la

enfermedad, por lo que una señal de alerta para epidemias es encontrar en los bosques

esqueletos de estos animales selváticos. La fiebre amarilla selvática ocurre accidentalmente por lapenetración del hombre en el ciclo enzoótico natural

En Colombia, los últimos casos urbanos se presentaron en la epidemia del Socorro de 1929 que

afectó al menos a 150 personas, con 23% de mortalidad. Los últimos brotes urbanos en América se

registraron en Brasil en 1942, y el último caso urbano confirmado se presentó en Trinidad en 1954.

Entre 1997 y 1998, se diagnosticaron 6 casos de fiebre amarilla urbana en Santa Cruz, Bolivia. La

fiebre amarilla selvática se presenta predominantemente en la parte septentrional de América del



Sur, principalmente en zonas boscosas cercanas a los ríos Magdalena, Guaviare, Catatumbo,

Orinoco y Amazonas ubicados en Colombia, Venezuela, Las Guayanas, Ecuador, Perú, Brasil y

Bolivia. Ha desaparecido de Centro América (Panamá, Costa Rica, Honduras, Guatemala) y de

México, donde hasta hace unos años también fue endémica en su variedad selvática.

En Colombia, en los últimos años, se habían presentado casos esporádicos con respecto a la formaselvática de la fiebre amarilla en varios departamentos del país (entre cinco y diez anualmente en

la última década), pero en los años 2003 y 2004 se detectó una epidemia sin precedentes. se

reportaron casos en áreas selváticas cercanas de grandes ciudades de la zona Caribe (Valledupar y

Santa Marta). En 2003, los primeros casos se registraron en los departamentos de Guaviare y

Casanare. Ese año, se notificaron 101 casos humanos confirmados y 45 fallecidos (letalidad

44,5%).

La ocurrencia de casos en proximidad de zonas densamente pobladas y con elevados índices deinfestación por Aedes aegypti implica un alto riesgo de urbanización de la enfermedad, lo cual

obliga a su permanente y sistemática vigilancia en todo el territorio. En Colombia, la infestación

por este vector se ha extendido a 70% del territorio nacional, detectándose en ciudades, caseríos,

veredas y viviendas aisladas en áreas rurales. Los huevos del mosquito pueden resistir períodos de

sequía de más deun año. Las larvas se desarrollan en depósitos de agua limpia y estancada

formados por recipientes abandonados, albercas y recipientes de agua almacenada para consumo

humano.

La prevención de la fiebre amarilla selvática solo es posible por medio de la vacunación. Para

prevenir la forma urbana de la enfermedad, otra medida, además de la vacunación, es la puesta

en marcha de programas de control del vector.



Factores de riesgo: Ingreso a cualquier región enzoótica sin haber sido vacunado previamente;

personas que trabajan en labores de tala de árboles tienen mayor riesgo, debido a que el cortehace que los mosquitos desciendan al nivel del suelo; la enfermedad suele ocurrir con mayor

frecuencia al final de la época de lluvias, cuando la densidad de los vectores es alta; los factores

que actualmente condicionan la urbanización de la fiebre amarilla, se relacionan con la expansión

geográfica y el alto nivel de infestación de las zonas urbanas por Aedes aegypti ; un individuo que

sale de la selva con viremia puede ser picado por el vector urbano e iniciar la cadena de

transmisión humano - Aedes aegypti – humano; la presencia de asentamientos de poblaciones no

vacunadas en áreas selváticas.

Factores protectores: El principal elemento protector es la vacunación de la población susceptible.

Se recomienda que la vacuna debe ser administrada al menos diez días antes del ingreso a la zonade riesgo, pero estudios de viajeros a estas zonas muestran que estos lapsos no siempre son

respetados. Si bien la vacuna puede conferir protección vitalicia, de una manera conservadora se

estima que la duración del estado de protección es de diez años. Para personas que viajan a zonas

endémicas, se sugiere el uso de insecticidas como permetrina en la ropa, cuyo efecto es de larga

duración resistiendo cuatro a cinco lavados y repelentes de uso tópico que contengan DEET en

concentraciones entre 30 y 35%. Debe ser aplicado en la piel expuesta con la precaución de evitar

contacto con las conjuntivas y otras mucosas debido a su toxicidad. En niños, se recomiendan

concentraciones no mayores de 30%.

Prevención y control. Las medidas más importantes son de carácter preventivo, el diagnósticorápido de los casos sospechosos y el tratamiento sintomático de los pacientes afectados.

La fiebre amarilla es una enfermedad inmunoprevenible. Una sola inoculación subcutánea de

vacuna 17D de virus vivos atenuados induce, en diez días, la producción de anticuerpos

específicos. La vacuna es eficaz, segura y se la utiliza hace más de sesenta años para la

inmunización activa de niños y adultos contra la infección por el virus de la fiebre amarilla.

Confiere inmunidad duradera, quizá para toda la vida, pero se recomienda aplicar refuerzos cada



diez años. La vacuna no se debe aplicar en menor de seis meses de edad (riesgo de encefalitis

postvacunal); la edad recomendada de vacunación es a partir de los nueve meses de vida, sin

embargo, en casos de epidemias se pueden vacunar pacientes entre los seis meses y un año; se

puede aplicar simultáneamente con cualquier vacuna, incluso con otras inyectables de virus vivo,

tales como sarampión, SRP(sarampión, rubéolay paperas), SR(sarampión, rubéola) y varicela,

siempre y cuando se apliquen en sitios diferentes; si la vacuna contra la fiebre amarilla no seadministra simultáneamente con otras vacunas inyectables de virus vivo (sarampión, SRP, y

varicela), se respetará un intervalo mínimo de cuatro semanas entre las aplicaciones; la única

excepción es la vacuna contra el cólera, que no se debe administrar simultáneamente con la

vacuna contra la fiebre amarilla, estas dos vacunas se deben aplicar con un intervalo mínimo de

tres semanas, para que generen una buena respuesta inmunitaria; puede causar reacciones

alérgicas (proteínas del huevo); no aplicar en presencia de enfermedad febril aguda ni mujeres

embarazadas (por razones teóricas, no se recomienda la administración de la vacuna contra la

fiebre amarilla a mujeres embarazadas; sin embargo, no hay pruebas de que cause anomalías en el

feto), salvo en situación de emergencia epidemiológica y siguiendo recomendaciones expresas de

las autoridades de salud; no aplicar en personas de cualquier edad que padezcan algunaenfermedad relacionada con el timo ni personas inmunodeprimidas.

Diagnóstico. Todo síndrome febril ictérico proveniente de áreas enzoóticas de fiebre amarilla y sin

antecedente de vacunación, es sospechoso, lo cual obliga al estudio de todos los casos de fiebre

con ictericia a fin de descartar el diagnóstico de fiebre amarilla con la suficiente rapidez que

requiere el carácter de la enfermedad desde la óptica de la salud pública. La confirmación de tales

casos requiere el diagnóstico específico de laboratorio, el cual se hace en forma similar al dengue,

tanto por identificación del virus como por procedimientos serológicos.

Para facilitar el diagnóstico y la vigilancia en salud pública se han adoptado las sgts definiciones de

caso:

Caso probable: toda persona con enfermedad consistente en fiebre de comienzo brusco seguida

de ictericia dentro de las dos semanas siguientes al inicio de la fiebre, residente o procedente de

zona de riesgo de fiebre amarilla y, que además, presente uno de los siguientes síntomas:

epistaxis, gingivorragia, petequias/equimosis, sangrado digestivo; o que haya fallecido en las tres

siguientes semanas de iniciados los síntomas a que se ha hecho referencia.

Caso confirmado: caso probable con confirmación de laboratorio por uno de los siguientes

métodos: Aislamiento del virus de la fiebre amarilla en sangre o tejido hepático; presencia del

antígeno vírico en sangre o tejido hepático detectado por técnicas inmunohistoquímicas;presencia de genoma viral detectado por RT-PCR; evidencia de infección viral aguda por

aislamiento del virus en células AP61 derivadas de Aedes pseudoscutellaris, o de líneas celulares de

mamífero como Vero, SW13, BHK-21; presencia de IgM específica en suero inicial o un aumento

de cuatro veces los títulos de anticuerpos para fiebre amarilla entre el suero tomado en la fase

aguda en comparación con el suero tomado durante la convalescencia.



Si el paciente fallece debe someterse a autopsia completa, o al menos a viscerotomía (Decreto

1693 de 1979).

Asociación epidemiológica: en brotes en los cuales ya se confirmó la presencia del virus de la

fiebre amarilla y se conoce la presencia del vector. En todo caso, es necesario recordar que un

paciente no vacunado que procede de una zona endémica y muere de ocho a diez días después dehaber desarrollado fiebre con ictericia y hemorragias, albuminuria y bradicardia, esfuertemente

sospechoso de fiebre amarilla.

Brote: por lo menos un caso confirmado.



Tratamiento. Todo paciente en quien se sospeche fiebre amarilla debe hospitalizarse y

mantenerse bajo un toldillo con el fin de reducir las probabilidades de ser picado por Aedes

aegypti y asi evitar la diseminación de la infección. No existe un tratamiento específico para la

enfermedad ni se dispone de drogas antivirales realmente eficaces que puedan ser utilizadas de

rutina o de primera elección para atenuar el cuadro clínico. Para reducir la morbimortalidad

asociada con la enfermedad se recomienda hospitalizar al paciente en unidades de cuidadosintensivos en casos de compromiso hemodinámico (presión arterial sistólica menor a 90 mmHg

refractaria a infusión en bolo de líquidos endovenosos, asociada con signos de hipoperfusión y

oliguria), transtornos ácido básicos (acidosis metaólica severa), riesgo de falla hepática fulminante

(PTprolongado > 2 veces del control normal o > 18 segundos, hipoglicemia o encefalopatía

hepática) y falla renal aguda con requerimento se soporte vasopresor. La vigilancia del paciente

debe ser estrecha. El acetaminofén puede ser usado como antipirético y analgésico; el ácido

acetilsalicílico está contraindicado debido a que favorece los fenómenos hemorrágicos, empeora

la acidosis y causa irritación de la mucosa gástrica.

DENGUE

El dengue/dengue hemorrágico es una enfermedad infecciosa emergente de gran importancia en

salud pública a nivel mundial, principalmente en zonas tropicales y subtropicales. En la actualidad,

se estima que se encuentran en riesgo de adquirir la infección dos quintas partes de la población

mundial, es endémica en más de 100 países y se contempla una proyección anual de unos 50 - 100

millones de casos nuevos/año.

Agente causal. El virus del dengue se encuentra dentro de la familia Flaviviridae. Se contempla

como un arbovirus (Arthropod-Borne-Virus - virus transmitidos por artrópodos), ya que el

mecanismo de transmisión es a través de la picadura de un mosquito del género Aedes, siendo el



vector principal Aedes aegypti , aunque también ha sido encontrado en otras especies, como Aedes

albopictus, Aedes poliniensis y Aedes mediovitattus. Cabe mencionar que los arbovirus son un

grupo taxonómicamente heterogéneo, con más de 500 virus que tienen en común el mecanismo

mediante el cual se transmiten.

El agente etiológico es el virus dengue, que es del género Flavivirus y posee cuatro serotipos(DENV1, DENV2, DENV3, DENV4), los cuales están circulando simultáneamente en nuestro país. El

virion cuenta con 10 proteínas: Central (core), membranal (M), glucoproteína de envoltura (E) y 7

proteínas no estructurales (NS). El virus tiene forma esférica, con un diámetro aproximado de 50

nm. El genoma viral consiste en una cadena sencilla de RNA de polaridad positiva.

La proteína de la nucleocápside (V2/C, 14 kd) es un polipéptido básico, no glicosilado, asociado

con el RNA viral, que da lugar a la nucleocápside, la cual está rodeada por una bicapa de lípidos

con la que interacciona una proteína glicosilada transmembranal denominada (V3/E, 53-59 kd), en

la que residen las principales actividades biológicas del virus como son: hemaglutinación,

neutralización, unión a receptores celulares. La proteína V1/M (8 kd) es un polipéptido no

glicosilado, su localización dentro del virión no es clara, pero se postula que es una proteína

integral de membrana que puede interaccionar con la proteína V3/E así como con el complejo

RNA - proteína V2/C.

El virus entra en la célula por endocitosis mediada por receptores. La cubierta se funde con la

membrana del endosoma. Al acidificarse el medio de la vesícula se libera la nucleocápside en el

citoplasma. Los ribosomas se unen al genoma viral, fabricándose las poliproteínas tempranas

p230 y p270. Las poliproteínas se fraccionan para dar lugar a las proteínas no estructurales, entrelas que se incluyen una polimerasa que transcribe el genoma, formando una plantilla de RNA

negativo.

La proteína C (cápside) se traduce primero exponiendo el lugar de escisión sobre el que actuará

una proteasa, y luego un péptido señalizador para la asociación con el retículo endoplásmico. Las

glucoproteínas E se sintetizan más adelante, se glucosilan, se procesan en el aparato de Golgi y se

transfieren a la membrana plasmática. Las proteínas de la cápside se ensamblan sobre el genoma



de 42S y se asocian a regiones de la membrana citoplásmica que contiene las proteínas E1-3 y el

virus se libera por lisis celular.

Patología y manifesatciones clínicas. Las hembras del mosquito Aedes adquieren el virus del

dengue al picar a un hospedero vertebrado virémico. El virus infecta las células epiteliales del

intestino medio del mosquito, se disemina a través de la lámina basal hacia la circulación e infectalas glándulas salivales; en este sitio se establece una infección persistente con replicación

importante en estas células. Tras picar al hospedero, la hembra del mosquito regurgita saliva llena

de virus hacia la sangre de la víctima. El virus circula en forma libre y entra en contacto con células

susceptibles, tales como células endoteliales de capilares, macrófagos, monocitos y otras células

del sistema fagocítico mononuclear.

Los anticuerpos de infecciones primarias son en su mayor parte de la clase IgM y están dirigidos

principalmente contra los determinantes antigenicos específicos del virus dengue. Las infecciones

secundarias inducen anticuerpos IgG dirigidos contra los antígenos del grupo flavivirus. Los

complejos antígeno-anticuerpo que se forman durante una infección secundaria facilitan la

infección de nuevas células mononucleares. Los monocitos infectados se vuelven blanco de los

mecanismos inmunes y al ser atacados liberan los mediadores químicos que aumentan la

permeabilidad capilar, activan al complemento, liberan tromboplastina y en conjunto provocan los

cambios fisiopatológicos propios de la fiebre hemorrágica del dengue (al parecer la posibilidad de

presentar dengue hemorrágico es haber tenido previamente dengue).

El virus del dengue se replica en células de la médula ósea, hígado, tejido linfoide, bazo y en los

histiocitos de la piel. A mayor número de células infectadas mayor severidad en las

manifestaciones clínicas de la enfermedad.

El dengue es ocasionado por cualquiera de cuatro serotipos de virus que no desencadenaninmunidad cruzada, lo cual significa que una persona puede infectarse y enfermar hasta cuatro

veces. Su período de incubación gira alrededor de los 7 días. La infección que causa el virus resulta

en un amplio espectro de presentaciones clínicas, que van desde formas asintomáticas y

subclínicas hasta cuadros muy graves con compromiso vascular, afección de órganos y sistemas

que se asocian a mortalidad.

Para que en un lugar haya transmisión de la enfermedad tienen que estar presentes de forma

simultánea: el virus, el vector y el huésped susceptible.

Tiene diversas formas clínicas desde cuadros indiferenciados, asintomáticos hasta formas graves

que llevan a shock y fallas en órganos vitales pero debe ser enfocada como una sola enfermedad.

El dengue es una enfermedad viral febril aguda. Se reconoce un espectro de manifestaciones de la

enfermedad que va desde procesos asintomáticos hasta cuadros severos; es así como se definen

diversas formas clínicas: dengue sin signos de alarma, dengue con signos de alarma, y el dengue

grave donde se encuentran incluidos el síndrome de choque de dngue (SCD) y otras



complicaciones del dengue como miocarditis, encefalitis, hepatitis las cuales se asocian con mayor

mortalidad.

Dengue: Las características clínicas dependen a menudo de la edad del paciente. Los niños

mayores y los adultos pueden tener una enfermedad febril leve o la clásica enfermedad

incapacitante de inicio abrupto, fiebre alta, cefalea intensa, dolor retrorbital, dolores musculares yarticulares y erupción cutánea. Es frecuente la leucopenia (recuento de leucocitos<5000) y en

ocasiones se observa trombocitopenia. Los lactantes y preescolares pueden sufrir desde una

enfermedad febril indiferenciada con erupción maculopapular hasta complicaciones mayores.

Dengue Grave: Los casos de dengue grave están caracterizados por extravasación severa de

plasma que llevan al paciente a Shock por dengue o también existen las formas clínicas que por no

ser tan frecuentes reciben el nombre de “atípicas” u otras complicaciones por dengue que

resultan del compromiso intenso de un órgano o sistema: encefalopatía, miocardiopatía o

hepatopatía por dengue, así como el compromiso renal con insuficiencia renal aguda y otras

manifestaciones que también se asocian a mortalidad como pancreatitis, coagulación intravascular

diseminada, etc. En niños en edad escolar las manifestaciones más frecuentes son hepáticas y

neurológicas; en menor proporción se presentan las complicaciones renales, cardiacas,

pulmonares, síndrome hemofagocítico, pancreatitis y abdomen agudo.

Epidemiología. El dengue es una enfermedad viral, de carácter endémo-epidémico, transmitida

por mosquitos del género Aedes, principalmente por Aedes aegypti , que constituye hoy la

arbovirosis más importante a nivel mundial en términos de morbilidad, mortalidad e impacto

económico.

En Colombia el dengue representa un problema prioritario en salud pública debido múltiples

factores entre ellos la reemergencia e intensa transmisión viral con tendencia creciente, el

comportamiento de ciclos epidémicos cada vez más cortos, el aumento en la frecuencia de brotes



de dengue grave de la enfermedad, la circulación simultánea de los cuatro serotipos, la infestación

por Ae. aegypti del más del 90% de las poblaciones del territorio nacional situadas por debajo de

los 2.200 m.s.n.m., y la urbanización de la población por problemas de violencia. En el país, pone

en riesgo a aproximadamente 25 millones de personas que habitan en zonas urbanas ó

periurbanas con transmisión de esta enfermedad.

Desde el primer caso de dengue hemorrágico en diciembre de 1989, en Puerto Berrio (Antioquia),

se ha observado en el país una tendencia al rápido incremento en el número de casos al pasar de

5.2 casos por 100.000 habitantes en la década de los 90 a 18.1 casos por 100.00 habitantes en los

últimos 5 años.

Diagnóstico. La confirmación de laboratorio se realiza mediante pruebas que para detectar la

presencia del virus, como es el aislamiento viral y pruebas moleculares o la determinación deanticuerpos a través de pruebas serológicas. Entre las pruebas serológicas, se utilizan, con sus

respectivas ventajas y desventajas: Prueba de Neutralización en Placa (NT), ELISA IgM e IgG,

Inmunocromatografia Rápida (ICR o PanBio-test). La determinación de anticuerpos IgM e IgG son

de utilidad para determinar si se trata de una infeción primaria o secundaria. Algunos de los

métodos moleculares que se emplean en algunos centros de investigación son: RT-PCR y

secuenciación.

Tratamiento. No existen medicamentos antivirales de acción efectiva contra este virus. Se ha

demostrado que el interferon alfa administrado durante el comienzo de la enfermedad es capaz

de evitar la evolución hacia las complicaciones, pero este producto biológico no es aplicable (porrazones de costo y disponibilidad) en forma masiva como requeriría una epidemia.

Nota: La vacuna tetravalente se encuentra en etapa de ensayo clínico II en Latinoamérica

(Laboratorios Sanofi Pasteur).

Durante la etapa febril se utilizan analgésicos (no aspirina por su acción antiagregante plaquetaria)

e ingestión de abundantes líquidos. Si hay sangrado discreto y las plaquetas > 100 000 mm3 se

aplica tratamiento compresivo local. Si los sangrados son abundantes y las plaquetas están



francamente por debajo de 100 000 mm3, se debe considerar transfusión de plaquetas. Pudiera

utilizarse sangre fresca en el caso raro que las hemorragias hubieran sido tan intensas como para

hacer descender las cifras de hemoglobina y hematocrito.

Ante signos de alarma es necesario canalizar una vena e iniciar la administración de líquidos por

vía intravenosa; si se presenta choque hipovolémico se debe mantener la diuresis en30ml/m2/hora y una ventilación adecuada.

Prevención y control. Es necesario fortalecer los programas para la prevención del dengue y la

vigilancia de las poblaciones de vectores y casos en humanos para reducir la densidad de vectores

y la transmisión de la enfermedad, incrementar la capacidad de diagnóstico y la vigilancia clínica y

epidemiológica, organizar suministros de agua seguros y confiables, incrementar el personal

entrenado y fortalecer la investigación sobre la fisiopatología de las infecciones de dengue, así

como mejorar la educación comunitaria en materia de salud, promover prácticas de higiene e

incrementar la conciencia y capacidad de acción de la comunidad.

Se encuentra en estudio la posibilidad de vacunación en 8 países endémicos, en Asia (India, SriLanka, Thailand, Vietnam) y Latinoamérica (Brasil, Colombia, Mexico, Nicaragua). Los principales

factores que determinarán si se introduce la vacuna incluyen: el que la OMS recomiende la

vacuna, su precio y el que pueda incorporarse en la inmunización rutinaria.

Actualmente, uno de los productos de mayor avance es la vacuna tetravalente ChimeriVax Dengue

(CVD1-4) de Sanofi Pasteur. La evaluación del ensayo clínico Fase II solo demostró un 30% de

efectividad y eficacia ante los serotipos DENV1, 3 y 4 y se considera que se requieren mas pruebas,

modificaciones y/o ensayos clínicos en países endémicos de dengue.

Otras vacunas quiméricas en Fase clínica I y II corresponden, entre otras, a la desarrollada por los

U.S. National Institutes of Health y la elaborada por Inviragen. Una vacuna recombinante de Merckse encuentra en Fase I.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

Es una enfermedad provocada un un virus de la familia de los Herpes conocido como virus de

Epstein-Barr, que consiste en una cadena helicoidal de DNA doble rodeada de una cápside

icosaédrica de 164 cápsomeros. Todo el virus está envuelto por una cubierta glicoproteica. Los dos

tipos de virus de Epstein-Barr que existen en la naturaleza no pueden ser distinguidos

serológicamente.

La enfermedad se caracteriza por: dolor de garganta, fiebre, linfadenopatía y una linfocitosis

atípica.

El virus de Epstein-Barr (EBV) es uno de los virus más frecuentes y ha sido asociado a varios tipos

de tumores incluyendo el Carcinoma de Nasofaringe Indiferenciado (CNI), el linfoma de Burkitt y

linfomas de célula B en pacientes con inmunodeficiencas.



En los últimos años, se ha propuesto el virus de Epstein-Barr como el causante del Síndrome de

Fatiga Crónica.

Patología y manifestaciones clínicas. Los virus infectan el epitelio de la orofaringe y de las

glándulas salivares y se replican en estas células. Las células B son infectadas al contacto con estas

células epiteliales, mientras que los linfocitos de las criptas tonsilares son infectados directamente.Seguidamente el virus se disemina a través del torrente circulatorio.

El virus contiene en su envoltura una proteína, la gp350 que se une al receptor celular CD21. La

mayoría de los anticuerpos producidos por las células B durante la infección van dirigidos contra

esta proteína. En el momento de la fase aguda de la enfermedad los linfocitos T y las células NK

proliferan en grandes cantidades observándose un aumento de tamaño de los ganglios linfáticos y

del bazo. En este momento, una de cada 100 células B en sangre periférica están infectadas por el

virus mientras que en la fase de convalecencia sólo 1 por millón.

La mayor parte de las infecciones por virus de Epstein-Barr en los niños o adolescentes son

asintomáticas y se presentan como una faringitis con o sín tonsilitis. Por el contario, en los adultosel 75% de los casos presentan síntomas inespecíficos entre los que se incluyen malestar general,

fiebre, fatiga y mialgia, pero por el contrario son infrecuentes las linfoadenopatías, faringitis,

esplenomegalia y la presencia de linfocitos atípicos.

El período de incubación de la MI en los adultos jóvenes es de 4 a 6 semanas antes de que

comiencen a manifestarse los síntomas y signos. La Fatiga, Malestar y Mialgia, comienzan a

manifestarse 1 a 2 semanas antes de que aparezca la fiebre y el dolor de garganta. La fiebre no

suele ser demasiado intensa. La linfadenopatía se observa preferentemente en los ganglios

cervicales pero otros muchos puede estar afectados. En un 5% de los pacientes se desarrolla un

rash papullar, generalmente en brazos y tórax, sobre todos en sujetos que han recibido ampicilina.Sin embargo, este rash no es predictivo de una futura alergia a las penicilinas. Muchos enfermos

padecen estos síntomas durante 2 a 4 semanas, pero el malestar general y la fatiga pueden durar

meses.



EPIDEMIOLOGIA

El virus está ampliamente distribuído por todo el mundo, estimándose que hasta el 95% de los

adultos entre 35 y 40 años han sido infectados. Los niños se hacen susceptibles tan pronto como

desaparece la protección de anticuerpos maternos.

La Mononucleosis Infecciosa es, por regla general, una enfermedad de jóvenes conocida como laenfermedad del beso. Pero también suele afectar a los niños, mientras que las áreas con mejores

estándares sanitarios la enfermedad se contráe mas tarde.

El virus es transmitido mediante saliva infectada, a menudo a partir de adultos asintomáticos y

suele ocurrir cuando se besan.

Con contactos menos íntimos, el contagio es menor. En pocos casos se ha producido la

transmisión del virus por tansfusiones y transplantes de médula.

Los estudios epidemiológicos indican que más del 90% de individuos asintomáticos seropositivos

son portadores del virus en sus secreciones orales.

Diagnóstico. En general, el mejor procedimiento para el diagnóstico de las infecciones víricas, es el

aislamiento del virus o alguno de sus componentes.

Los leucocitos suelen estar elevados alcanzándose entre 10.000 y 20.000 células/ml a las 2-4

semanas de la infección, con linfocitosis y más de un 10% de linfocitos atípicos (Se trata de

linfocitos más grandes, con abundante citoplasma, vacuolas e indentaciones de la membrana; no

es un evento tipo de MI, también pueden observarse en hepatitis, primoinfeccion VIH,

toxoplasmosis).

Son frecuentes neutropenia y trombocitopenia moderadas durante el primer mes de laenfermedad. La función hepática es anormal en el 90% de los casos:Las transaminasas y la

fosfatasa alcalina están aumentadas y también la bilirrubina en un 40% de los casos.

Anticuerpos heterófilos: son anticuerpos IgM que no se unen a las proteínas del virus Epstein-Barr.

Diagnóstico diferencial: El caso típico de mononucleosis infecciosa con anticuerpos heterófilos

positivos es bastante fácil de diagnosticar. Más complicada es la situación cuando las

manifestaciones clínicas son atípicas o cuando los anticuerpos heterófilos son negativos. La causa

más frecuente de mononucleosis infecciosa con anticuerpos heterófilos negativos es la infección

por citomegalovirus (CMV). Ambos cuadros son muy parecidos e incluso en muchas ocasiones los

títulos de anticuerpos frente al CMV están también elevados en una mononucleosis por virus de

Epstein-Barr. La infección por CMV suele producir menos dolor de garganta y con frecuencia solo

cursa con astenia y fiebre.

La hepatitis por virus de la hepatitis A, puede ir acompaña de linfocitosis atípica similar a la MI,

aunque las transaminasas están mucho más elevadas. Otras infecciones que se presentan con



cuadros parecidos a los de MI son la rubeóla (si bien esta última con la erupción cutánea típica), la

toxoplasmosis aguda y sobre todo la infección por herpes virus 6.

Tratamiento. El tratamiento de la mononucleosis infecciosa consiste en reposo y alivio del

malestar. El paracetamol y la aspirina alivian la fiebre y el dolor de garganta. Debe evitarse un

exceso de actividad física durante el primer mes.

Aunque se han usado corticoides (prednisona 40-60 mg/dia durante 2 ó 3 días con reducción de

las dosis en la semana siguiente) para evitar la obstrucción de las vías respiratorias en los

pacientes con hipertrofia tonsilar, estos no se recomiendan ya que pueden originar

superinfecciones.

El aciclovir no ha mostrado ningún impacto significativo sobre la mononucleosis infecciosa aunque

in vitro inhibe la replicación del virus. Esto se debe a que el aciclovir actúan sobre la DNA-

polimerasa vírica pero no sobre la DNA-polimerasa celular implicada en la replicación del virus.

Referencias.

http://www.urosario.edu.co/urosario_files/f8/f856b4f3-ba48-4901-9d11-ca9015f25ea9.pdf

http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/libros/guiamps/guias22.pdf

http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2011/myl115-6c.pdf

http://www.ins.gov.co/temas-de-interes/Dengue/01%20Protocolo%20Dengue.pdf

http://www2.paho.org/col/dmdocuments/Guiadengue210310.pdf

http://www.slideshare.net/aduyan/mononucleosis-infecciosa-16492070

http://www.iqb.es/monografia/patologias/infeccion/mononucleosis.htm





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INFECCIONES VIRALES SANGUINEAS Y LINFATICAS.pdf