Refluxo Gastroesofágico aumenta o número de apnéias nos prematuros

extremosGastro-oesophageal reflux increases the number of apnoeas in

very preterm infants

L Covarglia, D Zama, S Gualdi, M Ferlini, A Aceti, G FaldellaL Covarglia, D Zama, S Gualdi, M Ferlini, A Aceti, G Faldella

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F188–F192Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F188–F192

Apresentação: Betânia Bisinoto e Thomaz MonclaroApresentação: Betânia Bisinoto e Thomaz MonclaroCoordenação: Dr. Paulo R. MargottoCoordenação: Dr. Paulo R. Margotto

Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCSEscola Superior de Ciências da Saúde – ESCS

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Dr. Paulo R. Margotto Doutorandos: Carolina, Thomaz, Betânia e Isabela

Introdução

• Apnéia da prematuridade é uma distúrbio do controle respiratório muito comum em crianças prematuras.

• A existência de uma relação entre refluxo gastroesofágico (RGE) e a apnéia da prematuridade é controversa.

• Muitos RNs são tratados com expectativa de reduzir a frequencia e a morbidade dos episódios de apnéia

Objetivo

• Documentar a existência de relação entre a apnéia da prematuridade e o refluxo gastroesofágico em crianças prematuras.

Métodos

Critérios de inclusãoNeonatos prematuros com IG ≤ 32 semanas;

Apnéias recorrentes;

Alimentação somente enteral

Critérios de exclusãoSepse;

Enterocolite necrotizante;

Hemorragia intra-ventricular;

Anomalias congênitas

Métodos• Foram utilizados dois métodos para a avaliação

da criança, sendo eles o uso simultâneo e sincronizado de duas técnicas diferentes:– Impedância Intraluminal Esofágica de Múltiplos

Canais Combinada com pHmetria (impedância-Phmetria)

– Polissonografia (PSG);• Cada criança submeteu-se uma gravação de 6 h

(dois períodos pós-prandiais que duram 3 h cada um); de PSG simultâneo à impedância-PHmetria;

• O investigador que analisou disposições de impedância-PHmetria era cego aos resultados do PSG, e vice-versa.

Métodos

• Para ser detectado automaticamente como um RGE pela impedância o episódio deve alcançar pelo menos três anéis consecutivos, causando uma diminuição na impedância > 50% da linha de base em cada dipolo

• Não detecta episódios de RGE menores que 4 cm• A pHmetria reconhece todo o RGE ácido (inclusive

esôfago distal) como os episódios que diminuem o pH do esôfago abaixo de 4.

• pH acima de 4 e abaixo de 7 o refluxo é denominado fracamente ácido

• pH superior a 7 sãos refluxos alcalinos

Métodos

• Foi considerado como apnéia cada cessação oral/nasal do fluxo durando pelo menos 5 segundos.

• Ela foi dividida em três tipos:Central (CA: ausência fluxo oral/nasal sem

esforço respiratório associado documentado pela ausência de movimentos na parede abdominal);

Obstrutiva (OA: abdominal respiratório: movimentos com fluxo oral/nasal inadequado); e

Mista

Métodos

• A associação temporal entre RGE e apnéia era analisado pela frequência da apnéia nos 30 segundos antes e após o início de episódios de RGE.

• As apnéias detectadas dentro de 30 segundos após RGE foram definidas como apnéias causadas por RGE

Métodos

• Termo de consentimento livre e esclarecido• Sem interesses declarados• Análise estatística SPSS 16.0 • Associação entre RGE e apnéia Wilcoxon-

signed rank test• Correlação entre o número total de apnéias

e apnéias RGE-relacionadas Spearman test

• p<0,05

Resultados26 neonatos prematuros26 neonatos prematuros

8 do sexo masculino8 do sexo masculino 18 do sexo feminino18 do sexo feminino

IG média de 30sem

P médio de 1247g

Ausência de malformações

Ausência de problemas GI

Sem uso de drogas que alteram a motilidade e/ou

acidez gástrica

1 paciente excluído

Resultados151h151h

1065 episódios de 1065 episódios de refluxorefluxo

382 (35,9%) foram 382 (35,9%) foram detectados somente pela detectados somente pela

pHmetriapHmetria 683 (64,1%) foram detectados pela 683 (64,1%) foram detectados pela impedância tambémimpedância também

RGE ácido:RGE ácido:

120(11,3%)120(11,3%)

RGE não-ácido:RGE não-ácido:

488( 45,8%)488( 45,8%)

RGE fracamente ácido: RGE fracamente ácido:

75( 7%)75( 7%)

Resultados1136 apnéias 1136 apnéias detectadasdetectadas

502 (44,2%) central502 (44,2%) central 194 (17,1%) obstrutiva194 (17,1%) obstrutiva 440 (38,7%) mista440 (38,7%) mista

156 (13,7%) eram patológicas156 (13,7%) eram patológicas

980 (86,3%) não eram 980 (86,3%) não eram patológicaspatológicas

Discussão

• Ocorrem mais apnéias nos períodos logo após RGE do que antes do RGE ou em outros períodos

• A razão das apnéias causadas por RGE com o número total de apnéias foi muito variado: alguns neonatos tiveram muitos episódios

• A razão das apnéias causadas por RGE com o número total de RGE também foi muito variado: em alguns neonatos um episódio de RGE evoca mais a apnéia

Discussão

• Pacientes que tiveram mais apnéias causadas por RGE foram os que tiveram mais apnéias no geral

• A gravidade da RGE não é preditiva do número de apnéias causadas por RGE

• Não foram achados fatores clínicos relacionados

Discussão

• A força desse estudo advém principalmente da acurácia metodológica na detecção de RGE e apnéia

• PSG consegue detectar uma precisa avalição de todos os tipos de apnéia

• A impedância-PHmetria consegue detectar tanto os refluxos ácidos como os não ácidos

Discussão

• O estudo está em contraste com dois outros estudos lançados recentemente

• Acredita-se que por eles não terem usado a impedância-PHmetria (padrão-ouro) explica essa discrepância estatística

• Existem estudos utilizando a impedância-PHmetria em neonatos à termo que demonstrou uma associação temporal entre apnéia e RGE

Discussão

• Possíveis limitações:– Escolha arbitrária do intervalo de tempo

usado para estabelecer uma correlação temporal

– Relativa pequena amostra, que não nos permite identificar características especiais e/ou comorbidades

Conclusão

• Primeiro estudo usando metodologia padrão-ouro para a simultânea e sincronizada gravação de RGE e Apnéia em neonatos prematuros

• Taxa variável de apnéias podem ser ativadas pelo RGE em prematuros extremos

• Maiores estudos são necessários para identificar fatores clínicos que identifiquem os neonatos mais sujeitos às apnéias causadas por RGE

Abstract• Objective:Objective: To document the existence of a relationship between apnoea of

prematurity (AOP) and gastrooesophageal reflux (GER) in preterm infants.• Setting:Setting: Neonatal intensive care unit.• Patients:Patients: Twenty-six preterm infants (gestational age ≤ 32 weeks) with recurrent

apnoeas.• Intervention:Intervention: Simultaneous and synchronised recording of polysomnography and

pH-impedance monitoring (pHMII). Polysomnography detects and characterises apnoeas, by recording of breathing movement, nasal airflow, electrocardiogram and pulse oximeter saturation. pH-MII is the state-of-the-art methodology for GER detection in preterm newborns.

• Main outcome measures:Main outcome measures: Relationship between AOP and GER, which were considered temporally related if both started within 30 seconds of each other.

• Results:Results: One hundred and fifty-four apnoeas out of 1136 were temporally related to GER. The frequency of apnoea during the 1-minute time around the onset of GER was significantly higher than the frequency detected in the GER-free period (p=0.03). Furthermore, the frequency of apnoea in the 30 seconds after GER (GER-triggered apnoeas) was greater than that detected in the 30 seconds before (p=0.01). A great inter-individual variability was documented in the proportion of GERtriggered apnoeas. A strong correlation between total number of apnoeas and the difference between apnoeas detected 30 seconds after and before GER was found (p=0.034).

• Conclusions:Conclusions: Our data show that a variable rate of apnoeas can be triggered by GER in very preterm infants. Further studies are needed to recognise clinical features that identify those patients who are more susceptible to GER-triggered apnoeas.

Referências1. Miller MJ, Martin RJ. Pathophysiology of apnea of prematurity. In: Polin RA, Fox WW, Abman

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Referências (cont.)13. Peter CS, Sprodowski N, Bohnhorst B, et al. Gastroesophageal reflux and apnea of prematurity:

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Consultem também:Controvérsias no manuseio do refluxo gastroesofageano no pré-termoAutor(es): Cleide Suguihara (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

     

Apnéia x refluxo gastroesofágicoAutor(es): Barrington KJ et al. Resumido por Paulo R. Margotto

     

Apnéia não é prolongada pelo refluxo gastroesofageano em crianças prematurasAutor(es): Di Fiore JM, et al. Apresentação: Juliana Queiroz

     

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