DOENÇA DO REFLUXO

GASTROESOFÁGICO

O que é a DRGE

É uma afecção crônica decorrente do refluxo de parte do conteúdo gástrico (e por vezes, gastroduodenal) para o esôfago e/ou órgãos adjacentes (faringe, laringe, brônquios), acarretando um espectro variável de sintomas e sinais esofágicos e/ou extra-esofágicos, associados ou não a lesões teciduais.

Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico, 2008

Epidemiologia É um dos distúrbios mais comuns do trato

gastrointestinal;

Prevalência (estimada pela presença de pirose recorrente): 10% a 20% da população geral, afetando qualquer faixa etária;

Predomínio do sexo masculino: 3:1

Raça branca

Criança, predomina nos lactentes, desaparecendo em 60% dos casos até a idade de 2 anos.

Epidemiologia10% a 15% dos pacientes evoluem

com complicaçõesO risco de câncer de esôfago

secundário à DRGE é baixoPorém, pacientes com DRGE

complicada por esôfago de Barret, a chance de adenocarcinoma aumenta: 1 a cada 200 pacientes/ano.

A DRGE é a terceira causa mais comum de tosse crônica

Fisiopatologia• O esfíncter esofágico inferior

(EEI) - papel fundamental:impedir o refluxo do conteúdo

gástrico para o esôfagoÉ identificada claramente como

uma zona de alta pressão durante a avaliação manométrica.

-Zona de alta pressão no esôfago distal é baixa o suficiente para permitir a passagem do conteúdo gástrico para o esôfago;

- Esfíncter com pressão normal apresenta relaxamento espontâneo não associado a uma onda peristáltica do corpo esofágico.

FisiopatologiaHIPOTONIA EEI

FisiopatologiaCLEARENCE ESOFÁGICO –

mecanismo de depuração através de ondas peristálticas. O aspecto emocional influencia tornando ineficaz o processo por desautonômia.

Fisiopatologia MECANISMO DE DEFESA –

a resistência epitelial esofágica encontra-se comprometida devida exposição crônica das céls. de defesa da barreira ao refluxo.

CAUSA X EFEITO

Fisiopatologia ELEMENTOS ANTI-REFLUXO – o defeito anatômico mais comum é a HÉRNIA HIATAL

(defeito anatômico, em que um segmento do estômago, localizado dentro do abdômen, "sobe" ou "desliza" através de um orifício conhecido como hiato diafragmático para o tórax, alterando, entre outras coisas, o esfíncter inferior do esôfago).

Fisiopatologia ESVAZIAMENT

O GÁSTRICO: D.M –

gastroparesia

Gordura - Mastigação – osmolaridade

Fisiopatologia PRESSÃO

ABDOMINAL

obesidade

Manifestações clínicas típicas

Pirose - a sensação de queimação retroesternal que se irradia do manúbrio do esterno à base do pescoço, podendo atingir a garganta.

Regurgitação

Duração e freqüência dos sintomas são informações

importantes que precisam ser sempre avaliadas e quantificadas.

Pacientes com freqüência mínima de 2x por semana, há cerca de 4 a 8 semanas , devem ser considerados possíveis portadores de DRGE.

Manifestações clínicas atípicas

Otorrinolaringológica: Rouquidão Pigarro (clareamento da garganta) Laringite posterior crônica Sinusite crônica Otalgia

Oral: Desgaste do esmalte dentário Halitose Aftas

Manifestações clínicas atípicas

Pulmonar: Asma; Tosse crônica Hemoptise Bronquite Bronquiectasia Pneumonias de repetição

Esofágica: Dor torácica sem evidência de enfermidade

coronariana (dor torácica não cardíaca) Globus histericus (faringeus)

Manifestações de Alarme!!!

Disfagia

Odinofagia

Anemia

Hemorragia digestiva

Emagrecimento

História familiar de câncer

Náuseas e vômitos

Grande intensidade

Ocorrência noturna

DiagnósticoÉ feito através da história clínica

do paciente!!! Pirose pelo menos uma ou duas

vezes por semana, de maneira recorrente, por um período de 4 a 8 semanas.

Exames complementaresHistória prolongada de pirose (>5-10

anos) – maior risco de esôfago de Barrett

Idade > 40 anosA presença de náuseas e vômitos,

história familiar de câncer e sintomas intensos ou noturnos, deve levar o médico a “considerar” a realização de endoscopia precoce

Exames complementares Hoje em dia, alguns autores não recomendam mais a

realização de exames complementares na suspeita de DRGE com sintomas atípicos, sendo a conduta inicial o teste terapêutico com IBP em dose dobrada.

Se o paciente melhorar dos sintomas atípicos com IBP, e recidivar os mesmos após a suspensão do tratamento, o diagnóstico estará dado.

Caso o paciente não melhore, mas a suspeita de DRGE atípica ainda seja predominante, aí sim estará indicado realizar testes adicionais (ex: pHmetria de 24 horas)

Tempo esperado de tratamento empírico para que se observe melhora de uma asma induzida por refluxo é de 2 a 3 meses.

Endoscopia Diagnostica complicações da DRGE: estenose,

esôfago de Barrett, adenocarcinoma

Documenta se há esofagite erosiva ou não – presente em 40% dos pacientes

Possibilita a realização de biópsias

OBS.: Ausência de lesões não exclui o diagnóstico: 25% a 40% têm a DRGE

Classificação Savary-MillerClassificação de Los Angeles

Savary-Miller modificada Grau I – Erosão única, ovalada ou linear, com ou

sem exudato fibrinoso, localizada em uma única prega longitudinal. (eritema)

Grau II – Erosões lineares, com ou sem exudato, situadas em mais que uma prega longitudinal, com ou sem confluência. (ulceração linear)

Grau III – Erosões confluentes que adquirem aspecto circular, ocupando toda a circunferência, com exudato. (ulcerações convergentes)

Grau IV – Lesões de caráter crônico: ulceras, subestenose, esôfago curto, isoladas ou associadas ás lesões observadas nos graus I, II ou III. (estenose)

Grau V – Esôfago de Barret , associado ou não ás lesões dos graus I a IV

pHmetria de 24 horasExame padrão-ouro para se detectar

o refluxo gastroesofágicoCateter colocado a 5 cm do limite

superior do EEIQuantifica a intensidade da exposição

da mucosa esofágica ao ácidoO refluxo é considerado patológico

quando o ph intra-esofágico se mantém abaixo de 4 por mais de 4% do tempo total da duração do exame

pHmetria de 24 horasIndicação:1. Pacientes com sintomas típicos de DRGE que não

apresentam respostas ao tratamento com IBP e nos quais o exame endoscópico não revelou dano à mucosa esofágica

2. Pacientes com manifestações atípicas extra-esofágiicas sem presença de esofagite

3. Pré-operatório nos casos bem caracterizados, em que o exame endoscópico não revelou esofagite

4. A pHmetria prolongada não se preta ao estabelecimento diagnostico da esofagite de refluxo propriamente dito

5. Não esta indicada para o diagnóstico do refluxo duodenogástrico

ManometriaFunção do EEI e do corpo

esofágicoEEI é avaliado na pressão média

de repouso – estático ou rápido- Pressões normais para a

passagem estática no EEI variam de 12 a 30 mmHg

• O corpo é aferido para determinar a efetividade da peristalse. Normal >80%

EsofagogramaInformações valiosas na avaliação de

pacientes com sintomas de DRGE quando uma cirurgia é contemplada ou quando os sintomas não respondem ao tratamento como esperado.

Mostra a presença e o tamanho de uma hérnia hiatal

As estenoses pépticas também podem ser encontradas num estudo contrastado

ComplicaçõesEstenose péptica de esôfago: - 10% dos casos, geralmente com esofagite grave - A complicação se inicia no terço inferior do esôfago,

assumindo com o passar dos anos, um padrão ascendente.

- Disfagia por obstrução mecânica - Pirose pode acabar, com a instalação da estenose,

devido à barreira anti-refluxo- Perdem pouco ou nenhum peso

- Tratamento com dilatação endoscópica, terapia antisecretora com IBP

- Cirurgia antirrefuxo

ComplicaçõesÚlcera esofágica- Úlceras mais profundas alcançando a submucosa

ou a mucosa- Odinofagia- Hemorragias (anemia fferropriva)

Estas úlceras estão localizadas no epitélio colunar (úlcera de Barrett)

ComplicaçõesEsôfago de Barrett- Com a lesões repetidas da mucosa esofagiana

pode ocorrer nas áreas mais expostas, o epitélio escamoso característico do esôfago seja substituído por um epitélio colunar (tipo intestinal), altamente resistente aos efeitos do refluxo – epitélio de Barrett ou metaplasia intestinal.

- Coloração rosa-salmão e aspecto aveludado que contrasta com a cor esbranquiçada do epitélio escamoso.

ComplicaçõesEsôfago de Barrett 10% a 15% dos pacientes submetidos a EDA devido a

sintomas de refluxo 20 % assintomáticos Homens brancos Prevalência aumenta com a idade 45-60 anos Obesidade é fator de risco Incidência de adenocarcinoma 40 vezes maior Confirmação é feita através de biópsia – encontro de células

caliciformes Tratamento clínico é o mesmo da DRGE Tratamento cirúrgico: correção da hérnia de hiato;

esofagectomia Tratamento endoscópico: laser; plasma de argônio; cirúrgico

Tratamento clínico -medidas comportamentais

Elevação da cabeceira da cama (15 cm)

Moderar a ingestão dos seguintes alimentos, na dependência da correlação com sintomas: gordurosos, cítricos, café, bebidas alcoólicas, bebidas gasosas, menta, hortelã, produtos à base de tomate, chocolate

Cuidados especiais com medicamentos potencialmente “de risco”, como colinérgicos, teofilina, bloqueadores de canal de cálcio, alendronato

Evitar deitar-se nas duas horas posteriores às refeições

Evitar refeições copiosas; fracionar a dieta

Evitar líquidos às refeições

Suspensão do fumo

Redução do peso corporal em obesos

Tratamento clínico Usar anti-secretores:- Bloqueadores H2- Inibidores da bomba de prótons – medicamentos

de primeira escolha para a DRGE; baixa incidência efeitos adversos; alta resolução dos sintomas e da cicatrização da esofagite; melhor adm. 30 minutos antes das refeições, pois neste

momento encontram as bombas de protón com maior grau de atividade.

(omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, esomeprazol*)

- Antiácidos – hidróxido de alumínio/magnésio

- Procinéticos (aumentar a pressão do EEI, aceleram o esvaziamento gástrico, melhoram o clareamento esofágico) – bromopramida, domperidona, metoclopramida

Escape Ácido Noturno(Acidez Noturna Intercorrente)

pH <4,0 no fundo gástrico por um período consecutivo > 60 minutos durante a noite em pacientes usando IBP duas vezes ao dia

Tratamento: IBP + Bloqueador H2 IBP duas vezes ou três vezes ao dia

Tratamento CirúrgicoPacientes que não respondem

satisfatoriamente ao tratamento clínico.

Pacientes dos quais é exigido tratamento de manutenção com IBP, especialmente aqueles com menos de 40 anos de idade.

Casos em que não é possível a continuidade do tratamento de manutenção por exemplo, a impossibilidade de arcar financeiramente com os custos do tratamento clínico a longo prazo.

Tratamento CirúrgicoNISSEN: Laparoscópica, foi realizada

primeiramente em 1991 e obteve resultado semelhante à cirurgia aberta.

Paciente com sintomas típicos (azia e regurgitação), o sucesso da cirurgia ocorre 90%

Casos especiaisESTENOSES - fundamentalmente,

uma complicação de resolução cirúrgica,apropriada de acordo com a extensão e da localização da estenose, bem como da avaliação prévia da função motora do corpo do órgão, realizada por meio da manometria. – operação anti-refluxo.

Casos especiais Esôfago de Barret

– o tratamento cirúrgico é eficaz somente para controlar o refluxo, diminuindo, conseqüentemente, o processo inflamatório. Os pacientes com displasia de alto grau devem ter o diagnóstico confirmado por outro patologista, sendo indicada intervenção cirúrgica.

importância médica – socialelevada e crescente prevalência,alterações na qualidade de vida manifestação clinicas típicas e

atípicas ( dor torácicas e sensação de globus)

ausência de manifestação clinica não exclui o diagnóstico, nem ausência de alteração endoscópica.