Status Ujian Pasien Jiwa

Embed Size (px)

Citation preview

STATUS UJIAN PASIENKEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWARUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

Nomor Rekam Medis: 26.37.38Nama Pasien: Tn. NNama dokter yang merawat: dr. Siti Khalimah, SpKJNama dokter muda: Nur Atiqah Mohamed Nasir, S.KedNama dokter penguji: dr. Amienuddin Saad, SpKJ.Masuk RS pada tanggal: 21 Mei 2013Rujukan/datang sendiri/keluarga: Tn. Natsir (Kakak)

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS Nama: Tn. NJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 40 tahun Tempat, Tanggal Lahir: 10 September 1972Agama: Islam Suku bangsa /warga Negara : Bugis/ IndonesiaStatus Pernikahan: Belum menikahPendidikan Terakhir: D3 Perhotelan (lulus)Pekerjaan: Tidak bekerjaAlamat: Jl. M. Ali No 15, RT 003/003, Beji, Depok Tanggal Masuk RS.MM: IGD 21 Mei 2013 Ruang Gatot Kaca 25 Mei 2013 II. RIWAYAT PSIKIATRIAutoanamnesis dilakukan di Ruang Gatot Kaca RSMM Bogor pada: 28 Mei 2013 pk. 14.00 WIB 29 Mei 2013 pk. 09.00 WIB 30 Mei 2013 pk. 09.00 WIB 03 Juni 2013 pk. 11.00 WIBAlloanamnesis dilakukan di rumah pasien pada tanggal 30 Mei 2013 pk. 15.00. A. Keluhan UtamaPasien keluyuran sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan TambahanPasien mengamuk, memukul keluarga, tidak bisa tidur, mudah tersinggung dan bicara sendiri

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien diantar oleh keluarga ke IGD RSMM pada tanggal 21 Mei 2013 jam 18.00 WIB, setelah keluyuran sejak 1 hari SMRS. Berdasarkan alloanamnesis dengan adik pasien, ia pulang ke rumah setelah keluyuran dengan menaiki motor. Namun pada saat pulang ia tidak membawa motor dan hanya membawa STNK motor. Menurut adik pasien, setelah ditanyakan ke pasien keberadaan motor pasien hanya mengatakan motornya dititipkan ke teman baiknya di Kedutaan Australia. Setelah dikonfirmasi dengan pihak Kedutaan Australia, pasien dikatakan telah datang ke sana dan meminta untuk bertemu dengan Presiden Australia yang menurut pasien teman baiknya pasien dan pasien berniat untuk mengunjungi teman baiknya. Menurut pasien, selain berteman baik dengan Presiden Australia pasien juga pernah bertemu dengan Raja Abdullah yang menurut pasien raja Dubai. Perkenalan dengan petinggi dunia ini terjadi karena pasien mempunyai kelebihan untuk memprediksi posisi gas dunia. Kakak pasien membawa pasien ke RSMM karena menurut adik pasien hal ini merupakan kejadian pertama kali dan keluarga khawatir keadaan pasien semakin memburuk.Sejak 3 hari SMRS, pasien menunjukkan perilaku aneh, pasien mengajak kakak pertama pasien ke showroom mobil di daerah pecenongan dengan tujuan untuk mengambil mobil pasien yang berjumlah 17 biji semuanya. Kakak pasien menuruti kemauan pasien dan membawa pasien ke showroom tersebut. Setelah sampai ke showroom tersebut, pasien meminta untuk bertemu Tn. Hendi yang dikatakan menguruskan mobil pasien. Setelah petugas menyatakan orang yang dicari tidak bekerja di sini, pasien mulai memarahi petugas disitu. Dengan bantuan satpam, akhirnya kakak pasien membawa pasien keluar dari showroom tersebut. Setelah itu, pasien mengajak kakak ke showroom yang lain. Hal yang sama dilakukan pasien. Akhirnya kakak pasien mengajak pasien untuk bertemu polisi dan melaporkan tentang mobil pasien sekiranya benar pasien memiliki mobil tersebut. Pasien tidak mahu bertemu polisi dan mengajak kakak pasien pulang ke rumah. Menurut pasien, pasien sememamngnya memiliki mobil-mobil tersebut dan di setiap showroom terdapat 6-8 mobil yang dititipkan disana. Mobil tersebut telah dianugerahkan oleh pemilik mobil mewah tersebut kepada pasien. Satu minggu SMRS, pasien mulai keluyuran terutama pada saat malam hari. Menurut pasien, pasien keluyuran atas kemauan sendiri dan berniat untuk melihat kebesaran alam dan melihat lampu. Menurut adik pasien, pasien sering keluyuran ke kawasan Pasar Festival untuk melihat mobil-mobil mewah. Pasien juga sering keluyuran ke tempat-tempat kenangan seperti kontrakan lama keluarga pasien. Pada saat ini pasien hanya tidur sekitar 1 jam setiap hari namun pasien tidak terlihat capek. Sekiranya pasien tidak tidur, pasien akan mundar mandir di dalam rumah maupun keluyuran ke luar rumah. Pasien mudah tersinggung dan marah sekiranya di ajak berobat ke rumah sakit. Pasien mengancam akan menukar agama sekiranya keluarga membawa pasien ke rumah sakit.8 bulan SMRS (September,2012), ponakan pasien meninggal dunia akibat penyakit leukemia. Menurut adik pasien, pada saat anaknya meninggal pasien tidak mahu duduk didalam rumah dan memilih untuk diam diluar rumah. Pasien cenderung menasihati adik pasien untuk bersabar dan pasien mengatakan melihat sosok keponakannya di sekitar rumah. Menurut pasien, keponakannya terlihat gembira dan bahagia.9 bulan SMRS (Agustus,2012), pasien memukul adik pasien karena pasien mengamuk setelah adik pasien menyuruh pasien makan obat. Pasien merasakan pasien tidak sakit dan tidak mahu makan obat yang diberikan. Setelah kejadian itu, adik pasien pindah dari kontrakan tersebut dan pasien akhirnya tinggal sendiri. Walaupun pasien tinggal sendiri, pasien tidak menganggu ketenteraman tetangga. 1 tahun yang lalu (tahun 2012), ibu pasien meninggal akibat kanker sekitar bulan Januari. Setelah ibu pasien meninggal pasien mulai tidak teratur makan obat karena menurut adik pasien semasa ibunya masih ada pasien sangat akrab dengan ibu dan keteraturan makan obat di awasi oleh ibu pasien. Setelah itu selama kurang lebih 3 bulan pasien mengurung diri di dalam kamar dan tidak mahu bercampur dengan orang lain. Setelah 3 bulan tersebut, pasien terlihat suka mengumpul sampah dan dedaun. Menurut adik pasien, kadang daun-daun dibawa masuk ke dalam kamar dan pasien tidur di atas daun-daun tersebut. Pasien juga sering tidur bersama kucing dan pasien sering membanting barang. Pasien sering membiarkan televisi terbuka dan sekiranya dirasakan mengganggu pasien akan mengubah posisi televisi tersebut. Pada saat ini, pasien mempunyai hobi minum air bersoda. Menurut adik pasien, pasien akan membeli air bersoda dalam jumlah yang banyak menyusunnya dan meminumnya sekaligus. Sekiranya pasien sudah bosan, air yang tersisa akan diberikan ke anak-anak di jalan. Adik pasien juga mengatakan pasien melakukan sholat dalam keadaan aneh. Pasien sering menambah ritual-ritual yang tidak biasa dalam sholat. Pasien juga mulai berubah dari seorang yang sangat pembersih dan seorang yang tidak pandai mengurus diri. Pada saat ini, keluarga coba memberikan obat dengan cara memasukkan obat dalam makanan namun pasien selalu dapat mengetahui keberadaan obat di dalam makanannya. Menurut adik pasien, pasien juga sering terlihat bicara sendiri namun isi perbicaraan tidak difahami oleh keluarga. Menurut pasien, pasien tidak bicara sendiri namun pasien sedang berkomunikasi dengan petinggi dunia melalui satelit di angkasa. Pasien menyalurkan isi pikir pasien tentang posisi gas di negara tertentu kepada ketua negara masing-masing melalui satelit. Pasien juga mengatakan pada saat ini, ada satelit yang mengawasi pergerakan pasien. Melalui kelebihan ini pasien berkenalan dengan petinggi dunia dan mendapatkan banyak anugerah. Pasien memiliki uang jutaan dolar amerika yang diberikan oleh kedutaan Amerika dan mempunyai sejumlah laptop di gudang yang diberikan oleh kedutaan German.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Psikiatri SebelumnyaPada tahun 1998 (15 tahun yang lalu), pasien mulai berubah menjadi seorang yang agresif. Pasien tidak mencederakan orang lain namun pasien sering memukul-mukul diri sendiri dan kadang terlihat menjatuhkan diri sendiri ke lantai. Pasien juga terlihat suka bicara sendiri dan sering menyebut petinggi dunia sebagai teman baiknya. Akhirnya ayah pasien membawa pasien berobat ke RS Jiwa Dali Makassar.Pasien di diagnosa skizofrenia. Pasien dirawat selama dua minggu dan sempat dilakukan ECT satu kali namun pasien menolak untuk di ECT kali kedua. Setelah keluar dari rumah sakit, pasien dalam keadaan tenang dan bisa merawat diri sendiri. Namun pasien masih tetap menyebut tentang pertemanan dengan petinggi dunia dan niat untuk menghadiahkan keluarga rumah dan mobil. Pasien rutin kontrol dan makan obat. Menurut pasien, pasien mengonsumsi obat haloperidol dan THP. Menurut keluarga, pasien menerima suntikan 1 kali per bulan. Pada tahun 2002, pasien mulai kuliah D3 dalam jurusan perhotelan di Makassar namun selama periode tersebut keluarga masih melihat kadang pasien bicara sendiri. Pada tahun 2004, pasien lulus D3 perhotelan dan mulai bekerja di hotel namun keluarga pasien lupa akan nama hotel. Menurut pasien, pasien hanya 3 bulan bekerja di situ karena berasa tidak nyaman dengan teman-teman di situ dan pasien berhenti kerja karena ingin menjadi seorang yang lebih tinggi kedudukannya.

Grafik perjalanan penyakit :

20121998 29/5/2013

1998 Pasien mulai agresif Suka memukul diri sendiri dan menjatuhkan diri sendiri Suka bagi-bagi makanan kepada tukang parkir dan pemulung Berobat ke RS Jiwa Dali Makassar, dirawat 2 minggu, di ECT satu kali2012 Ibu pasien meninggal dunia (Januari) Pasien mulai berdiam diri, kurang makan dan terlihat sering bersedih Pasien mulai tidak teratur makan obat Pasien berubah menjadi sering marah-marah dan pernah sekali memukul adik pasien Keponakan pasien meninggal dunia ( September )2013 Keluyuran satu minggu Hanya tidur satu jam dalam satu hari Pasien mengajak kakak ke showroom untuk mengambil mobil Mengancam menukar agama sekiranya di bawa ke RS29 Mei 2013 Pasien terlihat lebih tenang - Kooperatif2. Riwayat Medis LainnyaRiwayat sakit berat atau menderita sakit disangkal. Tidak ada riwayat demam, kejang, trauma kepala, ataupun penyakit lainnya.3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan AlkoholMenurut pasien, pasien jarang merokok. Menurut keluarga, pasien tidak merokok. Pasien tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif maupun alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat prenatal dan perinatalPasien tidak dapat mengingat riwayat masa prenatal dan perinatal.Menurut adik pasien, ia tidak mengetahui riwayat pada saat pasien dalam kandungan dan keadaan pasien pada saat dilahirkan.2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)Menurut adik pasien, ia tidak mengetahui riwayat pasien pada usia ini.3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)Pasien mulai masuk SD usia 6 tahun. Pasien merupakan pelajar pintar saat di sekolah. Pasien aktif dalam mengikuti kegiatan di sekolah dan mempunyai banyak teman. Menurut pasien, pasien mempunyai teman dekat saat sekolah dan namanya Mary. Menurut keluarga, pasien sering mengikuti pertandingan menggambar, lukis dan puisi dan biasanya pasien menjadi juara. Pasien juga pernah membintangi drama bersama bapa pasien.4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remajaa. Hubungan sosialPasien dikenal warga sekitar sebagai seorang yang ramah, sopan, dan mempunyai banyak teman. Pasien bersedia membantu warga sekitar jika diminta bantuan. Pasien senang ikut lomba dan kebiasaannya pasien menjadi juara lomba. b. Riwayat pendidikanPendidikan terakhir pasien adalah D3 jurusan perhotelan. Selama masa sekolah (SD, SMP, SMA) pasien selalu mendapatkan ranking dan tergolong anak yang pandai, pasien tidak pernah bolos sekolah dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien sudah tiga kali berganti-ganti jurusan saat kuliah. Tahun 1992 kuliah di FISIP Unhas selama dua semester kemudian berhenti, tahun 1994 kuliah Filsafat selama empat semester kemudian berhenti. Pasien mengaku berhenti kuliah karena ingin mecari uang. Tahun 2009 kuliah di D3 perhotelan hingga lulus.c. Perkembangan kognitif dan motorikPasien bisa membaca dan menulis dengan cukup baik dan tidak terdapat gangguan perkembangan spesifik.d. Problem emosi atau fisik khusus remajaPada saat SMA, pasien mulai fanatik dengan agama. Pasien kurang bergaul dengan teman perempuan dan menurut keluarga pasien cenderung mendalami ilmu agama dan cenderung tidak melihat perempuan.e. Riwayat psikoseksualMenurut pasien, pasien belum pernah menikah namun pernah beberapa kali berganti pacar. Pasien mempunyai keinginan untuk menikah dan mempunyai anak. Menurut keluarga,pasien belum pernah memiliki kekasih hingga saat ini karena mulai saat SMA pasien fanatik terhadap agama dan tidak melihat perempuan.f. Latar belakang agamaPasien beragama Islam dan sering sholat pada saat sebelum sakit. Namun setelah sakit pasien tetap solat, tapi menurut keluarga pasien sholat dengan gaya yang berbeda dari umumnya seperti menambah ritual-ritual lain dalam sholat.5. Riwayat masa dewasaa. Riwayat pekerjaanMenurut pasien, 3 bulan terakhir sebelum masuk rumah sakit pasien bekerja dengan perusahaan minyak bumi. Menurut keluarga pasien, sejak tahun 1997 pasien sering berdagang kecil-kecilan. Pasien pernah berdagang pastel dan sosis di pasar. Setelah menamatkan perkuliahan pada tahun 2004, pasien sempat kerja di hotel. Pasien sering berganti-ganti pekerjaan (penjual burger, office boy, pengantar galon akua, cuci piring di rumah makan). Pasien paling lama bekerja selama tiga bulan kemudian pindah pekerjaan. Pasien berhenti bekerja dengan alasan bosan dan tidak nyaman dengan pekerjaannya. Satu tahun terakhir pasien sudah tidak bekerja.b. Aktivitas sosialPasien orang yang ramah dan suka berteman. Pasien mempunyai banyak teman namun menurut pasien, pasien tidak mempunyai teman dekat pada saat ini.c. Kehidupan seksual masa dewasaPasien belum pernah memiliki kekasih, belum pernah berhubungan seks, ataupun menikah hingga saat ini.E. Riwayat KeluargaPasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Sejak kecil pasien tinggal dan diasuh oleh kedua orang tua. Setelah ibunya meninggal pada tahun 2012, pasien tinggal dengan adiknya yang ketiga. Namun 10 bulan SMRS, pasien tinggal sendiri di kontrakan milik adiknya. Saudaranya yang lain sudah berkeluarga. Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga disangkal.

Genogram

Keterangan :: Pria: Wanita

/ : Meninggal dunia: Pasien : Bercerai: 1 rumah

F. Riwayat Sosial Ekonomi.

Pasien tinggal di rumah milik adiknya. Luas rumah 3x4 m2, berupa kontrakan 2 kamar terbuat dari batu. Pasien sudah tidak bekerja lagi 1 tahun terakhir karena penyakit yang diderita pasien. Sumber pendapatan keluarga berasal dari kakak pertama pasien yang bekerja di perusahaan Alcatel.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya1. ImpianPasien ingin menguruskan perusahaan mobil.2. FantasiPasien ingin menjadi bos petinggi dunia dan mengubah dunia.3. Sistem nilaiPasien masih mampu mengurus diri sendiri seperti mandi dan makan.4. Dorongan kehendakPasien ingin cepat pulang supaya dapat kembali bekerja.5. Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat bahagia atau senangPasien merasa senang jika bercerita tentang mobil-mobil kepunyaannya.

II. STATUS MENTALDilakukan pada tanggal 29 Mei 2013 pukul 09.00 WIB di Ruang Gatot Kaca RS. Dr. Marzoeki Mahdi Bogor.A. Deskripsi Umum1. Penampilan UmumPasien seorang laki-laki berusia 40 tahun, berpenampilan fisik tampak sesuai dengan usianya. Penampilan kurang rapi, rambut botak, muka bersih, kuku panjang tidak dipotong, kulit sawo matang, dan perawakan pasien sedang.

2. Kesadaran Neurologis/biologis: compos mentis Psikologis: terganggu Sosial: baik3. Perilaku dan aktivitas motorikSebelum wawancara: pasien sedang duduk bersama pasien yang lain di bawah pohon.Selama wawancara: pasien duduk dengan ekspresi yang cukup tenang dan kontak mata dengan pemeriksa adekuat. Sesekali pasien memuji pemeriksa. Sesekali terlihat mulut pasien kumat kamit seperti sedang berbicara.Setelah wawancara: pasien kembali ke kamar dengan tenang4.Pembicaraan Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan volume suara yang cukup dan spontan.5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatifB. Alam Perasaan1. Afek : terbatas, skala differensiasi sempit2. Mood: euthym3. Keserasian: tidak serasi antara emosi dan isi pembicaraan.4. Empati: tidak dapat diraba-rasakan

C. Fungsi Intelektual1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasanTaraf Pendidikan: D3 PerhotelanPengetahuan Umum: Baik (pasien dapat menyebutkan nama presiden Indonesia saat ini)Kecerdasan: Baik (pasien mampu menjawab soal hitungan yang ditanyakan oleh pemeriksa)2. Daya Konsentrasi: Baik (pasien dapat menjawab pertanyaan 7 serial test dengan benar)3. OrientasiDaya Orientasi Waktu: Baik (pasien dapat mengidentifikasi hari, tanggal, bulan dan tahun)Daya Orientasi Tempat: Baik (pasien mengetahui dimana ia berada sekarang)Daya Orientasi Personal: Baik (pasien mengenali pemeriksa sebagai dokter).4. Daya IngatDaya Ingat Jangka Panjang: Baik (pasien ingat pendidikan terakhirnya adalah D3)Daya Ingat Jangka Pendek: Baik (pasien ingat hari ini sarapan apa dan lauk makan apa saja, serta aktivitas yang dilakukan selama hari tersebut)Daya Ingat Sesaat: Baik (pasien mampu mengingat nama pemeriksa setelah beberapa menit)5. Kemampuan Visuospatial : Baik (Pasien dapat menggambar sesuai instruksi)6. Pikiran Abstrak: Baik (pasien tidak dapat mengartikan arti peribahasa tong kosong nyaring bunyinya dan ada udang di balik batu)7. Kemampuan Menolong Diri : Baik (pasien mau makan dan mandi secara teratur)D. Gangguan Persepsi1. Halusinasi Halusinasi Auditorik : Ada Halusinasi Visual : Tidak Ada 2. Ilusi : Tidak ada3. Depersonalisasi : Tidak ada4. Derealisasi : Tidak adaE. Proses Pikir1. Arus PikirProduktivitas:Banyak (Logorrhea). Pasien berbicara banyak namun menceritakan ide yang sama berulang kali.Kontinuitas Pikiran: Asosiasi longgarHendaya Berbahasa: Tidak ada. Pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.2. Isi PikirPreokupasi: Keinginan untuk pulang ke rumahThought Broadcasting: Pasien merasakan isi pikirannya dapat disalurkan ke seluruh dunia melalui satelit. Waham: Waham bizzare : Pasien merasa yakin bahwa pasien berkomunikasi dengan petinggi dunia melalui satelit dan isi pikiran pasien dapat disalurkan ke seluruh dunia melalui satelit tersebut. Waham kebesaran: Pasien diberikan sejumlah kekayaan bernilai ratusan juta dollar. Pasien juga yakin mempunyai banyak mobil mewah dan diberikan kepercayaan untuk menguruskan perusahaan mobil-mobil mewah oleh pemilik perusahaan mobil tersebut. Pasien mahu menghadiahkan pemeriksa dengan laptop setelah pasien keluar dari rumah sakitF. Pengendalian Impuls: Baik (Pasien tenang selama wawancara). G. Daya Nilai1. Daya nilai sosial Baik (ketika diberi pertanyaan apakah mencuri itu baik atau tidak, pasien menjawab tidak baik)2. Uji daya nilai Baik (pasien jika menemukan uang 100 juta di jalan, maka pasien akan membawanya ke polisi)3. Penilaian realita Terganggu (Ditemukan adanya waham dan halusinasi auditorik)

H. Tilikan: Derajat 2I. Taraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya

III. STATUS FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 29 Mei 2013 pukul 09.00 WIB di Ruang Gatot Kaca RSMM Bogor

A. Status InternusKeadaan umum: BaikKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 120/80 mmHgFrekuensi napas: 20x/menitFrekuensi nadi: 80x/menitSuhu: AfebrisStatus gizi: Kesan gizi cukup BB 165 cm, BB = 70 kg; IMT = 25.93 kg/m2Kulit: sawo matangKepala: Tidak ada deformitas, normocephaliRambut: BotakMata: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik Telinga: Normotia, sekret (-)Gigi dan mulut: Dalam batas normalLeher: Pembesaran KGB (-)Jantung: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)Paru: Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-Abdomen: Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan pembesaran hepar dan lien.Ekstremitas: Akral hangat (+), edema (-)

B. Status NeurologisGCS: 15 (E4,V5,M6)Kaku kuduk: (-)Pupil: Bulat, isokorKesan parase nervus kranialis: (-) Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasiSensorik:Tidak ada gangguan sensibilitasReflex fisiologis: NormalReflex patologis: (-)Gejala ekstrapiramidal : (-)Stabilitas postur tubuh: NormalTremor di kedua tangan : (-)

C.Pemeriksaan Laboratorium Dilakukan pada tanggal 21 Mei 2013 di IGD RSMM

Pemeriksaan Darah

PEMERIKSAANHASILSATUANNILAI NORMAL

WBC14,89mm35000-10.000

Hb15.1g/dl11-15.5

Ht4235-50

Plt31010/mm3150-390

Ureum14,2mg/dl10-50

Creatinin0,83mg/dl0.6-1.3

SGOT30