Buku Panduan
Keterampilan Medik Blok Kesehatan Jiwa
STATUS PSIKIATRI
1. IDENTITAS PASIENNama
: DJenis Kelamin
: Laki-lakiUmur
: 37 tahunAgama
: IslamPendidikan
: SMPPekerjaan
: Tidak bekerjaBangsa/suku
: Indonesia/Jawa
Alamat
: Banguntapan, BantulNo. RM
: 5380**Tanggal masuk rumah sakit : 23-08-20142.
ALLOANAMNESISNama
: Ny. Y
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 41 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Bangsa/suku
: Indonesia/Jawa
Alamat
: Banguntapan, Bantul
Hubungan
: Kakak ipar
Lama kenal
: Sejak pasien SD (30 tahun)Sifat perkenalan
: Dekat
Tempat wawancara: Rumah kakak ipar
2.1. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit (Keluhan Utama)
Pasien datang ke rumah sakit karena obat habis dan ingin meminta
obat. 2.2. Riwayat Perjalanan Penyakit (Riwayat Penyakit
Sekarang)AlloanamnesisSekitar tahun 1990, orangtua pasien bercerai.
Tidak ada keharmonisan dalam rumah tangga, orangtuanya sering
berkelahi di depan pasien dan kakaknya. Lalu ayah dan ibu pasien
berpisah. Pasien dan kakak-kakaknya ikut tinggal bersama ibunya.
Setelah orangtuanya bercerai, pada tahun 1994 pasien jadi sering
keluar rumah untuk mendaki gunung bersama teman-temannya dan sering
menginap di rumah temannya sehingga tidak pulang ke rumah. Biasanya
setelah pulang menginap dari rumah temannya, pasien selalu lebih
banyak berdiam diri di kamar. Ibu dan kakak pasien tidak begitu
memperhatikan mengapa pasien berperilaku demikian karena mereka
mengira bahwa pasien mungkin lelah sehingga berdiam diri di
kamarnya.Sejak awal tahun 1995, pasien mulai menunjukkan sikap yang
mudah marah, mudah tersinggung, marah-marah tanpa alasan yang
jelas, sering menendang-nendang pintu, melempar kaca rumahnya,
membanting piring, berbicara kacau yang tidak dapat dimengerti oleh
oranglain. Pasien tidak pernah terlihat berbicara sendiri. Kakak
pasien pernah membawa dukun ke rumahnya agar disembuhkan, tapi itu
hanya sementara dan kembali menunjukkan gejala seperti itu.
Sehingga sekitar bulan Juni 1995, ibu pasien membawanya ke RSJ Puri
Nirmala dan rawat inap selama 1 bulan. Setelah mendapat pengobatan
dan perawatan di RSJ Puri Nirmala, pasien terkadang masih
marah-marah dengan ibunya dan berbicara kacau tetapi sudah tidak
pernah lagi merusak barang-barang di rumahnya. Setelah rawat inap
pertama kali ini tidak minum obat rutin karena pasien tidak
mau.Pasien kembali merusak barang-barang di rumahnya pada bulan
Agustus 1995 dan ibu pasien membawanya ke RSJ Babarsari. Pasien
rawat inap selama 2 minggu. Setelah rawat inap yang kedua kali,
pasien tidak minum obat rutin lagi. Pasien terkadang masih
marah-marah, berbicara kacau, dan sekali-kali melempar piring di
rumahnya jika pasien marah tetapi masih bisa dikendalikan oleh
ibunya.Saat tahun 1999, pasien masih terus marah-marah, merusak
barang-barang di rumahnya dan sering marah dengan
tetangga-tetangganya jika tidak memberi apa yang dia inginkan. Ibu
pasien membawanya ke RSJ Grhasia dan rawat inap selama 2 minggu.
Saat rawat inap, pasien sempat melarikan diri dari RS dan pulang ke
rumahnya dengan berjalan kaki. Ibu pasien memberitahu RSJ Grhasia
bahwa pasien pulang sendiri ke rumahnya. Lalu ibu pasien selalu
memberi obat rutin selama 2 bulan, lalu berhenti lagi karena pasien
tidak mau minum obat.Pada tahun 2001, pasien sering meminta rokok
di warung-warung dekat rumahnya dan selalu mengamuk tetangganya
jika tidak diberi rokok. Ibu pasien membawanya lagi ke RSJ Grhasia
dan rawat inap. Setelah pulang ke rumah, pasien tidak berobat rutin
lagi karena pasien tidak mau. Pasien sudah jarang sekali
marah-marah dan berbicara kacau tetapi pasien mulai tidak peduli
dengan penampilan dirinya seperti jarang mau mandi.Tahun 2009,
pasien mulai jarang sekali bicara, banyak diam, tidak pernah keluar
rumah dan sulit diberi pengarahan oleh ibunya, seperti ibu pasien
yang menyuruhnya mandi tetapi pasien tidak mau mandi dan tetap diam
di kamarnya walaupun pasien tidak marah. Pada tahun 2012, ibu
pasien meninggal dan pasien dirawat oleh kakak pertama dan kakak
iparnya. Tahun 2013, kakak pasien membawa pasien ke RSJ Grhasia
karena pasien semakin banyak diam, tidak pernah mau bicara, selalu
mengurung diri di kamar dan tidak mau merawat dirinya. Pasien rawat
inap selama 2 minggu. Setelah keluar dari RS, pasien mulai berobat
rutin setiap bulan dan mendapat pengobatan Risperidone 2mg,
Clozapine 25mg dan Trihexyphenidil 2mg. Agustus 2014, obat pasien
habis dan kakaknya membawanya ke RSUD Panembahan Senopati Bantul
untuk melanjutkan obat dari RSJ Grhasia. Saat ini pasien juga masih
tidak mau bicara walaupun ditanya, kadang-kadang mau merawat
dirinya jika disuruh tetapi lebih sering menolak walaupun disuruh
kakaknya. Sejak tahun 2012 kakak pasien membuatkan ruangan
tersendiri yang dekat dengan rumahnya untuk tempat tinggal pasien
sehari-hari. Sehingga walaupun terpisah tetapi setiap hari kakaknya
selalu merawatnya (memberi makan, meminumkan obat dan terkadang
memandikan).2.3. Anamnesis Sistem (Keluhan Fisik dan Dampak
terhadap Fungsi Sosial dan Kemandirian) ( alloanamnesisSistem
Saraf: demam (-)
Sistem Kardiovaskular: edem kaki (-)Sistem Respirasi: terlihat
sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-)
Sistem Digestiva:BAB normal, muntah (-), diare (-), sulit makan
(-)Sistem Urogenital: BAK normal
Sistem Integumentum: warna biru pada kuku (-)Sistem
Muskuloskeletal : edema (-), bengkak sendi (-), kelemahan otot
(-).Secara organik dari alloanamnesis dengan kakak ipar pasien,
pasien tidak terdapat kelainan pada sistem-sistem organ. Secara
sosial, saat ini pasien tidak pernah bergaul dengan lingkungan
sekitar dan hanya berada di ruangannya untuk makan, tidur, merokok
dan menonton televisi. Pasien tidak dapat melakukan pekerjaan rumah
yang berhubungan dengannya dan tidak dapat merawat dirinya,
sehingga pasien terhambat dalam hal kemandirian.2.4. Grafik
Perjalanan Penyakit Gejala Klinis
19951997199920012003200520072009201120132014 Fungsi peran2.5.
Hal-Hal yang Mendahului Penyakit dan Riwayat Penyakit Dahulu
2.5.1. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit
Faktor Organik
Panas, kejang, dan trauma fisik satu tahun sebelum mengalami
gangguan disangkal oleh narasumber. Faktor Psikososial (Stressor
Psikososial)Pasien mungkin mengalami gangguan kejiwaan tersebut
karena adanya masalah pada keluarganya (perceraian orangtuanya).
Faktor Predisposisi
Penyakit herediter disangkal oleh narasumber. Faktor
PresipitasiDari penuturan alloanamnesis kakak ipar pasien, pasien
mengalami kelainan setelah orangtuanya bercerai. Sejak saat itu
pasien mulai memperlihatkan gejala-gejala seperti pasien yang lebih
banyak diam di kamarnya dan jarang mau bersosialisasi dengan
orang-orang sekitarnya.2.5.2. Riwayat Penyakit Dahulu (
alloanamnesis Riwayat Penyakit Serupa Sebelumnya Pasien pernah
mengalami hal seperti ini sebelumnya. Riwayat Sakit Berat/Opname
Pernah dirawat di RSJ Puri Nirmala selama 1 bulan.Pernah dirawat di
RSJ Babarsari selama 2 minggu.Pernah dirawat di RSJ Ghrasia
sebanyak 3 kali, masing-masing selama 2 minggu.2.6. Riwayat
Keluarga
2.6.1. Pola Asuh KeluargaAlloanamnesis
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Keluarga
memiliki pola asuh yang kurang baik. Orangtuanya memberikan
pengawasan yang sangat longgar, selalu memberikan kesempatan pada
anaknya untuk melakukan sesuatu tanpa pengawasan yang cukup dari
orangtuanya. Pasien tidak pernah bercerita tentang masalahnya.
Kakaknya mengatakan bahwa tidak ada perilaku keras atau kasar yang
diberikan oleh keluarga kepada anak-anak termasuk pasien.2.6.2.
Riwayat Penyakit KeluargaDari hasil alloanamnesis dengan kakak ipar
pasien, masih belum jelas apakah ada yang memiliki kelainan serupa
dengan pasien karena ibu pasien yang lebih mengetahuinya telah
meninggal.2.6.3. Silsilah Keluarga
Keterangan:
: pasien2.7. Riwayat Pribadi
2.7.1. Riwayat Kelahiran Tidak ada informasi karena ibu pasien
sudah meninggal.2.7.2. Latar Belakang Perkembangan Mental Menurut
pengakuan dari kakak pasien, perkembangan mental pasien sejak kecil
sama dengan teman-teman sebayanya yang berada di sekitar tempat
tinggal mereka. Tetapi kemungkinan pasien tidak mengalami
keterbelakangan mental masih belum jelas informasinya karena ibu
pasien yang lebih mengetahuinya sudah meninggal. Sifat pasien sejak
kecil adalah orang yang selalu tertutup, pendiam, tidak pernah mau
bercerita tentang masalah pribadinya.2.7.3. Perkembangan Awal Kakak
pasien tidak mengetahui bagaimana perkembangan awal dari
pasien.2.7.4. Riwayat Pendidikan SD
: lulus dengan baik SMP: lulus dengan baik SMA: pasien masih
sempat masuk SMA dan pasien berhenti sekolah sejak ada gangguan
kejiwaan saat kelas 1 SMA. 2.7.5. Riwayat PekerjaanSemenjak kelas 1
SMA saat pasien mulai mengalami gangguan jiwa hingga saat ini,
pasien tidak pernah bekerja. 2.7.6. Riwayat Perkembangan
Psikoseksual Pasien belum pernah pacaran Pasien lebih sering
bergaul dengan teman laki-lakinya2.7.7. Sikap dan Kegiatan Moral
Spiritual Agama Islam Tidak pernah menjalankan sholat dan
mengaji2.7.8. Riwayat Perkawinan
Pasien belum pernah menikah.2.7.9. Riwayat Kehidupan Emosional
(Riwayat Kepribadian Premorbid) Pendiam Cenderung tertutup Cuek
atau acuh tak acuh Tidak mempunyai teman dekat2.7.10. Hubungan
SosialMenurut penjelasan kakak iparnya, hubungan sosial pasien
dengan teman-temannya pada saat di bangku sekolah baik. Hubungan
dengan tetangga tempat tinggal pasien juga baik. Dulu sebelum
sakit, pasien sering ikut acara-acara di kampungnya. Tetapi,
setelah pasien sakit, pasien tidak pernah lagi bersosialisasi
dengan teman-teman dan tetangganya, dan tidak pernah mengikuti
acara-acara dikampungnya lagi.2.7.11. Kebiasaan Sejak kelas 3 SMP
sejak orangtuanya bercerai, pasien mulai mencoba merokok dan terus
berlanjut hingga saat ini, tetapi pasien tidak pernah minum alcohol
dan jamu.2.7.12. Status Sosial EkonomiKeluarga pasien bisa
dikatakan merupakan keluarga yang berkecukupan. Sumber
penghidupannya didapat dari uang hasil kerja kakaknya yang bekerja
sebagai koordinator keamanan di hotel. Penghasilan kakak pasien
diperkirakan lebih tinggi dari Upah Minimum Kabupaten (UMK) Bantul.
Rumah kakak pasien terdiri dari 2 kamar tidur, satu kamar mandi,
satu ruang tamu, dan satu dapur serta ruang makan. Dinding terbuat
dari tembok, lantai dari keramik, atap rumah dari genteng. Rumah
tampak bersih tetapi kurang rapi. Pasien memiliki ruangan
tersendiri yang dibuatkan di dekat rumah kakaknya. Ruangan pasien
memiliki 1 tempat tidur, 1 kamar mandi dan 1 televisi. Dinding
terbuat dari tembok, lantai dari semen, atap dari seng. Ruangan
pasien tampak kotor tidak pernah dibersihkan dan acak-acakan.
2.7.13. Riwayat Khusus
Pengalaman militer (-)Urusan dengan polisi (-)2.8. Tingkat
Kepercayaan AlloanamnesisAlloanamnesis : dapat dipercaya 2.9.
Kesimpulan Alloanamnesis Laki-laki 37 tahun, pada tahun 1994 mulai
memperlihatkan gejala-gejala seperti pasien lebih banyak diam di
kamarnya dan jarang mau bersosialisasi dengan orang-orang
sekitarnya. Pada tahun 1995 pasien mulai menunjukkan sikap yang
mudah marah, mudah tersinggung, marah-marah tanpa alasan yang
jelas, merusak barang-barang di rumahnya dan berbicara kacau. Pada
tahun 2009, pasien mulai jarang sekali bicara, banyak diam, tidak
pernah keluar rumah dan tidak mau merawat dirinya. Pasien rawat
inap satu kali di RSJ Puri Nirmala, satu kali di RSJ Babarsari dan
tiga kali di RSJ Grhasia.
Pasien tidak berobat rutin sejak tahun 1995-2012. Pasien mulai
berobat rutin sejak tahun 2013. Pasien memiliki kebiasaan merokok
sejak kelas 3 SMP.
Pasien tidak terdapat kelainan pada sistem-sistem organ.
Terdapat stressor psikososial yaitu karena perceraian
orangtuanya. Pasien saat ini tinggal bersama kakaknya. Pasien bisa
dikatakan memiliki ekonomi yang cukup.
Pasien memiliki pola asuh keluarga yang permisif. Pasien
pendiam, acuh tak acuh dan cenderung tertutup. Pasien belum pernah
bekerja. Pasien belum menikah.
Pasien tidak pernah menjalankan kegiatan moral spiritual (sholat
& mengaji).3. PEMERIKSAAN FISIK 3.1. Status Pemeriksaan
Fisik3.1.1. Status Internus
Tanggal Pemeriksaan: 26 Agustus 2014 Keadaan Umum: Compos
Mentis
Bentuk Badan: tidak ditemukan kelainan Berat Badan: tidak
dilakukan pengukuran Tinggi Badan: tidak dilakukan pengukuran Tanda
Vital
Tekanan Darah: 120/90 mmHg Nadi
: 92 x/menit Respirasi
: 18 x/menit Suhu
: 36,6 C Kepala Inspeksi wajah : tidak ditemukan adanya kelainan
Mata : conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Leher Inspeksi : leher tampak bersih JVP
: tidak dilakukan pemeriksaan Thorax
Sistem Kardiovaskuler: S1 S2 reguler Sistem Respirasi: wheezing
(-), RBK (-), vesikuler (+) Abdomen
Sistem Gastrointestinal : bising usus (+) Sistem Urogenital:
tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas
Sistem Muskuloskeletal : tidak ditemukan kelainan Sistem
Integumentum : tidak ditemukan kelainanKesan Status Internus: Dalam
batas normal, meskipun ada beberapa pemeriksaan tidak dilakukan
karena tidak tersedianya tempat dan alat untuk pemeriksaan.3.1.2.
Status Neurologis
Kepala dan Leher: Dalam batas normal Tanda Meningeal: tidak
dilakukan Kekuatan Motorik: Dalam batas normal Sensibilitas: tidak
dilakukan Refleks Fisiologis: tidak dilakukan Refleks Patologis:
Hoffman-Tromner (-) Gerakan Abnormal: tidak ada Gangguan
Keseimbangan dan Koordinasi Gerakan: tidak adaKesan Status
Neurologis: pemeriksaan yang dilakukan dalam batas normal.3.1.3.
Hasil Pemeriksaan Penunjang EKG: tidak dilakukan pemeriksaan. EEG :
tidak dilakukan pemeriksaan. CT Scan: tidak dilakukan pemeriksaan.
Foto Rontgen: tidak dilakukan pemeriksaan. LAB darah: tidak
dilakukan pemeriksaan.3.2. Status PsikiatriTanggal Pemeriksaan: 26
Agustus 20143.2.1. Kesan Umum Laki-laki 37 tahun sesuai umur,
tampak sakit jiwa, kooperatif, rawat diri jelek dan diam
saja.NoStatus PsikiatriHasilKeterangan
1.Kesadaran Kuantitatif: GCS E4V5M6 Kualitatif : Compos
mentisPasien sadar penuh
2.Orientasi Orang: tidak dapat dinilai Waktu: tidak dapat
dinilai
Tempat: tidak dapat dinilai
Situasi: tidak dapat dinilaiPasien hanya diam saat ditanya oleh
pemeriksa
3.Sikap/tingkah lakuKooperatifPasien mau saat diajak
bersalaman
4.Penampilan/rawat diriJelekPasien jarang sekali mau mandi
walaupun disuruh oleh kakaknya ataupun dimandikan. Pasien memakai
kaos dalam keadaan terbalik, rambut tidak rapi dan terlihat agak
kotor.
5.MoodAnhedoniaHilangnya minat dan menarik diri dari semua
aktivitas rutin & menyenangkan.
6.AfekTumpulKeadaan perasaan emosional yang terbatas
7.Pikiran Bentuk pikir: tidak dapat dinilai
Progresi pikir: mutisme
Isi pikir: tidak dapat dinilaiPasien hanya diam saat ditanya
oleh pemeriksa.Tidak bersuara tanpa kelainan structural.
8.Hubungan jiwaKurang baikKurang mudah dibina hubungannya dengan
pemeriksa
9.PerhatianMudah ditarik, tidak dapat dicantumPasien
memperhatikan pemeriksa saat ditanya tetapi pasien tidak mau
menjawab
10.Persepsi Halusinasi: tidak dapat dinilai
Ilusi: tidak dapat dinilaiPasien hanya diam saat ditanya oleh
pemeriksa
11.InsightDerajat 1Penyangkalan penyakit sama sekali
3.2.2. Gangguan Intelegensi Sesuai Umur / PendidikanTidak bisa
dinilai karena pasien mutisme.3.3. Hasil Pemeriksaan
Psikologis3.3.1. KepribadianIntrovert 3.3.2. IQTidak dapat
dilakukan tes3.3.3. Lain-LainTidak ada4. RANGKUMAN DATA YANG
DIDAPATKAN PADA PENDERITA
4.1. Tanda-Tanda (Sign)a. Penampilan
Pasien tampak sakit jiwa, kooperatif, pakaian terlihat agak
kotor dan dipakai dalam keadaan terbalik, dan pasien hanya diam.b.
Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Cara berjalan biasa, gerakan tubuh biasa, pasien tidak bersuara
tanpa adanya kelainan structural (mutisme).c. Pembicaraan
(kuantitas, kecepatan produksi bicara, kualitas)
Tidak dapat dinilai karena pasien tidak mau bersuara.4.2. Gejala
(Simtom)a. Halusinasi dan ilusi tidak dapat dinilai.b. Bentuk pikir
dan isi pikir tidak dapat dinilai.c. Progresi pikir: mutisme.d.
Mudah ditarik, tidak dapat dicantum.e. Orientasi orang, waktu,
tempat dan situasi tidak dapat dinilai.f. Mood anhedonia.
g. Afek tumpul.4.3. Kumpulan Gejala (Sindrom)Berikut ini
merupakan kumpulan gejala yang diperoleh dari alloanamnesis dan
pemeriksaan status mental pasien:- Arus pikiran yang terputus yang
berakibat inkoherensi (pembicaraan kacau) atau pembicaraan yang
tidak relevan yang berlangsung bertahun-tahun.-Adanya gejala-gejala
negative seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang bahkan
tidak mau berbicara, respon emosional yang menumpulyang
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya
kinerja sosial.- Suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam
mutu keseluruhan dari berbagai aspek perilaku pribadi,
bermanifestasi sebagai hilangnya minat, tak bertujuan, sikap malas,
sikap berdiam diri dan penarikan diri dari sosial.
Kumpulan gejala ini merupakan syarat seseorang menderita
skizofrenia menurut PPDGJ III.5. DIAGNOSIS BANDING- F20.5
Skizofrenia residual- F20.4 Depresi pasca-skizofrenia6.
PEMBAHASANPedoman menurut DSM IVDSM-IV mempunyai kriteria diagnosis
resmi dari American Psychiatric Association untuk skizofrenia.
Kriteria diagnosis skizofrenia menurut DSM-IV adalah: a) Gejala
karakteristik: dua (atau lebih) berikut, masing-masing ditemukan
untuk bagian waktu yang bermakna selama periode 1 bulan (atau
kurang jika diobati dengan berhasil):
1. Waham
2. Halusinasi
3. Bicara terdisorganisasi (misalnya, sering menyimpang atau
inkoheren)
4. Perilaku terdisorganisasi atau katatonik yang jelas
5. Gejala negatif, yaitu, pendataran afektif, alogia, atau tidak
ada kemauan (avolition)
Catatan: hanya satu gejala kriteria A yang diperlukan jika waham
adalah kacau atau halusinasi terdiri dari suara yang terus-menerus
mengkomentari perilaku atau pikiran pasien, atau dua atau lebih
suara yang saling bercakap satu sama lainnya.
b) Disfungsi sosial atau pekerjaan: untuk bagian waktu yang
bermakna sejak onset gangguan, satu atau lebih fungsi utama,
seperti pekerjaan, hubungan interpersonal, atau perawatan diri,
adalah jelas di bawah tingkat yang dicapai sebelum onset (atau jika
onset pada masa anak-anak atau remaja, kegagalan untuk mencapai
tingkat pencapaian interpersonal, akademik, atau pekerjaan yang
diharapkan).
c) Durasi: tanda gangguan menetap terus-menerus menetap selama
sekurangnya 6 bulan. Periode 6 bulan ini harus termasuk sekurangnya
1 bulan gejala (atau kurang jika diobati dengan berhasil) yang
memenuhi kriteria A (yaitu, gejala fase aktif) dan mungkin termasuk
periode gejala prodormal atau residual. Selama periode prodormal
atau residual, tanda gangguan mungkin dimanifestasikan hanya oleh
gejala negatif atau dua atau lebih gejala yang dituliskan dalam
kriteria A dalam bentuk yang diperlemah (misalnya, keyakinan yang
aneh, pengalaman persepsi yang tidak lazim).
d) Penyingkiran gangguan skizoafektif dan gangguan mood:
Gangguan skizoafektif dan gangguan mood dengan ciri psikotik telah
disingkirkan karena:
1. Tidak ada episode depresif berat, manik, atau campuran yang
telah terjadi bersama-sama dengan gejala fase aktif; atau
2. Jika episode mood telah terjadi selama gejala fase aktif,
durasi totalnya adalah relatif singkat dibanhdingkan durasi periode
aktif dan residual.
e) Penyingkiran zat/kondisi medis umum: Gangguan tidak
disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya
obat yang salah digunakan, suatu medikasi) atau suatu kondisi medis
umum.
f) Hubungan dengan gangguan perkembangan pervasif: jika terdapat
riwayat adanya gangguan autistik atau gangguan perkembangan
pervasif lainnya, diagnosis tambahan skizofrenia dibuat hanya jika
waham atau halusinasi yang menonjol juga ditemukan untuk
sekurangnya 1 bulan (atau kurang jika diobati secara berhasil).
Pedoman menurut PPDGJ III
Dalam PPDGJ III dijelaskan bahwa untuk menegakkan diagnosis
skizofrenia harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat
jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu
kurang tajam atau jelas).1. Salah satu dari:
thought echo : isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau
bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan,
walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda; atau
thought insertion or withdrawal : isi pikiran yang asing dari
luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya
diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan
thought broadcasting : isi pikirannya tersiar keluar sehingga
orang lain atau umum mengetahuinya;
2. Salah satu dari:
delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
delusion of influence : waham tentang dirinya dipengaruhi oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar; atau delusion of passivity :
waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu
kekuatan dari luar; (tentang dirinya : secara jelas merujuk ke
pergerakan tubuh/anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau
penginderaan khusus);
delusional perception : pengalaman inderawi yang tak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau
mukjizat;3. Halusinasi auditorik:
Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap
perilaku pasien, atau
Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara
berbagai suara yang berbicara), atau
Jenis suara halusinasi lain yang berasala dari salah satu bagian
tubuh
4. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya
setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya
perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan
kemampuan di atas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan
cuaca, atau berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain).
Atau paling sedikit dua gejala ini yang harus selalu ada secara
jelas:
5. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila
disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah
berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh
ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila
terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan
terus-menerus;
6. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami
sisipan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau
pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme;
7. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah
(excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas
cerea, negativisme, mutisme, dan stupor;
8. Gejala-gejala negatif, seperti sikap sangat apatis, bicara
yang jarang, dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar,
biasanya mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan
menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal
tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi
neuroleptika;
Adanya gejala-gejala khas tersebut di atas telah berlangsung
selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk
setiap fase nonpsikotik prodormal); Harus ada suatu perubahan yang
konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality)
dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behaviour),
bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak
berbuat sesuatau, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed
attitude), dan penarikan diri secara sosial. Menurut saya pasien
ini menderita skizofrenia residual, karena : Pasien memiliki gejala
negatif dari skizofrenia yang menonjol seperti aktivitas pasien
yang menurun, afek yang menumpul, sikap pasif, kemiskinan dalam
kuantitas atau isi pembicaraan, komunikasi non-verbal yang buruk
(ekspresi muka), perawatan diri pasien buruk, dan kinerja sosial
yang buruk. Pasien pernah mengalami gejala psikotik pada masa
lampau yang memenuhi criteria untuk diagnosis skizofrenia.
Berbicara kacau pasien sudah sangat berkurang dan telah timbul
gejala negatif dari skizofrenia. Tidak terdapat penyakit atau
gangguan organic lain dan tidak terdapat depresi kronis.Diagnosa
skizofrenia residual digunakan pada pasien yang telah sembuh dari
gejala yang menonjol seperti delusi, halusinasi atau perilaku yang
terdisorganisasi tapi masih memperlihatkan bukti yang ringan akan
adanya proses berjalannya penyakit seperti afek datar atau
kurangnya komunikasi. Adapun cara penegakan diagnosa menurut DSM-IV
sebagai berikut:
a. Tidak adanya waham, halusinasi, bicara terdisorganisasi, dan
perilaku katatonik terdisorganisasi atau katatonik yang
menonjol.
b. Terdapat terus bukti-bukti gangguan seperti yang ditunjukkan
oleh adanya gejala negatif atau dua atau lebih gejala yang tertulis
dalam kriteria A untuk skizofrenia, ditemukan dalam bentuk yang
lebih lemah (misalnya keyakinan yang aneh, pengalaman persepsi yang
tidak lazim).Selain itu, PPDGJ-III memberikan pedoman diagnostik
untuk skizofrenia residual yakni harus memenuhi semua kriteria
dibawah ini untuk suatu diagnosis yang meyakinkan:
a. Gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol, misalnya
perlambatan psikomotorik, aktivitas menurun, afek yang menumpul,
sikap pasif dan ketiadaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas
atau isi pembicaraan, komunikasi non-verbal yang buruk seperti
dalam ekspresi muka, kontak mata, modulasi suara, dan posisi tubuh,
perawatan diri dan kinerja sosial yang buruk.
b. Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas
dimasa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia.c.
Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas
dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah
sangat berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom negatif dari
skizofrenia.d. Tidak terdapat demensia atau penyakit gangguan otak
organik lain, depresi kronis, atau institusionalisasi yang dapat
menjelaskan disabilitas negatif tersebut.Diagnosis Banding
F20.4 Depresi pasca-skizofreniaPedoman diagnostik berdasarkan
PPDGJ-III adalah : Diagnosis harus ditegakkan hanya kalau :
1. Pasien telah menderita skizofrenia (memenuhi kriteria umum
skizofrenia) selama 12 bulan terakhir.
2. Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada (tetapi tidak
lagi mendominasi gambaran klinisnya), dan3. Gejala-gejala depresif
menonjol dan mengganggu, memenuhi sedikitnya kriteria untuk episode
depresf dan telah ada paling sedikit dua minggu. Apabila pasien
tidak lagi menunjukkan gejala skizofrenia, diagnosis menjadi
Episode Depresif (F32.-). Bila gejala skizofrenia masih jelas dan
menonjol, diagnosis harus tetap salah satu dari subtipe skizofrenia
yang sesuai (F20.0-F20.3).Episode Depresif
Gejala utama
Afek depresif
Kehilangan minat dan kegembiraan
Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah
( rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja ) dan menurunnya
aktifitas. Gejala lainnya
Konsentrasi dan perhatian berkurang
Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna Pandangan masa
depan yang suram dan pesimistis
Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
Tidur terganggu
Nafsu makan berkurang
Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut
diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan
diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika
gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.7. RENCANA
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, EKG, EEG, CT Scan)Tidak perlu
dilakukan karena pasien tidak menunjukkan gejala-gejala patologik
pada organ.
8. DIAGNOSISAKSIS I (Gangguan jiwa, kondisi yang menjadi fokus
perhatian)
F20.5 Skizofrenia Residual AKSIS II (Gangguan kepribadian,
retardasi mental)
F60.1 Gangguan Kepribadian SkizoidAKSIS III (Kondisi Medik
Umum)
Tidak adaAKSIS IV (Stressor Psikososial)
Masalah dengan primary support group (keluarga)AKSIS V (Fungsi
Sosial)
GAF 40-31 Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi9. RENCANA
TERAPI/PENATALAKSANAANFarmakoterapiRisperidone 2 x 2
mgPsikoterapi
Terapi keluarga
Peran keluarga dalam perawatan pasien skizofrenia, memberikan
pendidikan dan informasi tentang skizofrenia pada keluarga pasien
(misalkan tanda-tanda awal dari kekambuhan, peran pengobatan, dan
efek samping obat yang diberikan). Terapi ini juga untuk mencegah
munculnya ekspresi emosi yang meningkat dari pasien. Terapi
kelompokTerapi kelompok biasanya memusatkan pada rencana, masalah,
dan hubungan dalam kehidupan nyata. Terapi kelompok efektif dalam
menurunkan isolasi sosial dan meningkatkan rasa persatuan. Pasien
dengan gejala negative, meskipun mereka tampak tidak berpartisipasi
aktif tapi biasanya mereka tetap mendengarkan.10. PROGNOSIS FAKTOR
PREMORBIDIndikatorPada PasienPrognosis
1. Faktor kepribadian
2. Faktor genetik
3. Pola asuh
4. Faktor organik
5. Dukungan keluarga
6. Sosioekonomi
7. Faktor pencetus
8. Status perkawinan
9. Kegiatan spiritualSkizoidTidak ada
PermisifTidak ada
Ada
Ekonomi cukupAdaBelum menikahBurukJelekBaik
JelekBaik
Baik
BaikBaikJelekJelek
FAKTOR MORBID10. Onset usia
11. Perjalanan penyakit
12. Jenis penyakit13. Respon terhadap terapi
14. Riwayat disiplin minum obat
15. Riwayat disiplin kontrol
16. Riwayat peningkatan gejala
17. BeraktivitasRemajaKronikSkizofreniaBaik
BurukBurukIyaMenurun Jelek
JelekJelek
Baik
JelekJelekJelekJelek
Kesimpulan prognosis: Dubia ad malam
11. RENCANA FOLLOW UPMemantau keadaan umum pasien dan
perkembangan penyakitnya serta efektivitas obat, dan kemungkinan
munculnya efek samping dari terapi yang diberikan.
Memastikan pasien mendapat psikoterapi keluarga dan
kelompok.UJIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
Disusun Untuk Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa
Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul
Diajukan kepada :
dr. Vista Nurasti Pradanita, Sp.KJ., M.KesCo-ass :Devi
Suryandari20090310142
SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2014Mental Health Line
62
Fakultas Kedokteran UII
