İntrauterin Enfeksiyonlara Genel Yaklaşım

  • View
    52

  • Download
    9

Embed Size (px)

Text of İntrauterin Enfeksiyonlara Genel Yaklaşım

  1. 1. NTRAUTERN ENFEKSYONLARA GENEL YAKLAIM. Prof. Dr. . Cneyt EVRKE ..T.F Kadn Hast.ve Doum AD 1
  2. 2. SUNUM PLANI ntrauterin enfeksiyon mekanizma ve etkenleri Genel Bilgiler TORCH 2
  3. 3. ntrauterin enfeksiyon mekanizmalar TRANSPLASENTAL ( TORCH) Bakteriemi, viremi, parazitemi >>> Konjenital enfeksiyon DOUM EYLEM SIRASINDA FETAL KOLONZASYON ( Bakteri, virs) ntak membranlar atake ederek Doum esnasnda (PROM, uzam eylem maniplasyonlar) DOUM SONRASI ENFEKSYONLAR (>72. Saat) Yenidoan bakm nitesi Respiratr, kateter Laktasyon ADROJENK,DGER YOLLAR. 3
  4. 4. ntrauterin enfeksiyon etkenleri Transplasental Virsler: Varisella-zoster, coxsackie, parvovirs, rubella, sitomegalovirs, HIV virs ve dierleri. Bakteri : Listeria, sifiliz. Protozoa : Toksoplazma, malarya. Asendan enfeksiyon Bakteri: Grup B streptokok, koliform ve dierleri. Virsler: Herpes simpleks 4
  5. 5. Klinikte bir gebede fetal enfeksiyon sorunu ekilde ortaya kabilir 1. Gebede semptomatik enfeksiyon varlnda; Suiei , Kzamkk,Herpes virs 2. Gebede antenatal serolojik tarama testleriyle saptanan asemptomatik enfeksiyon varlnda ; Toxoplazma, CMV,Sifiliz 3. Fetusda sorun tespit edildiinde ; Non-immn hidrops, Hidrosefali, ntrakranial kalsifikasyon ,IUGR (plasental yetmezlie bal olmayan)
  6. 6. Gebelikteki Enfeksiyonlarn Muhtemel Sonular Abortus Konjenital anomaliler Neonatal dnemde akut hastalk veya lm Uzun dnemde sekel geliimi Asemptomatik enfeksiyon
  7. 7. Prenatal dnemde rubella, hepatit B, sifiliz ve HIV iin rutin tarama yaplabilir. Dier TORCH enfeksiyonlarnn rutin taramas ise maliyet-yarar analizine gre ve epidemiyolojik risk faktrlerinin veya klinik bulgularnn varlnda yaplr. 7
  8. 8. Gebeligin Genel Ynetim Aamalar 8 Enfeksiyonun fetusa bulama riski nedir? Enfeksiyon ajannn fetus asndan oluturduu riskler nelerdir? Fetusa bulama ve fetus da oluacak hasar asndan enfeksiyonun geirildii gebelik haftasnn deerlendirilmesi. Fetusda enfeksiyonun tans(prenatal tan) mmkn mdr ve bunun pratik anlam nedir? Fetusa bulamay ve fetusda oluacak hasar nleyici tedavi var mdr? Gebeliin sonlandrlmasna gerek var mdr?
  9. 9. TORCH Kronik bakteriyel olmayan perinatal enfeksiyonlar TORCH olarak tanmlanr; T: Toksoplazma O: Other (Sifiliz, Varisella Zoster, Parvovirus B19) R: Rubella C: Cytomegalovirus (CMV) H: Herpes simplex virus (HSV) 9
  10. 10. TOKSOPLAZMOZS Gebelikte insidans % 0,2-1 Fetal gei, genellikle primer enfeksiyonun gebelik srasnda alnd olgularla snrldr ve insidans 1/1000 1/10000 canl doum arasnda deimektedir. 10
  11. 11. Fetal Enfeksiyon Konjenital enfeksiyon insidans; 1.trimesterde % 13 2.trimesterde % 60 Konjenital hastaln iddeti ise 1.trimesterdeki bulata ok ciddi iken, 2.trimesterdeki bulama durumunda hafiftir. 11
  12. 12. 12
  13. 13. Maternal Enfeksiyon Tans (1) Olgularn %90 asemptomatiktir. Semptomatik olgularda ise mononukleosis benzeri bulgulara yolaar: servikal lenfadenopati, ate halsizlik, ba ars ekzantemler ve splenomegali Tan: kltr enfekte dokuda antijenin direkt olarak gsterilmesi serolojik testler
  14. 14. Maternal Enfeksiyon Tans (2) Serolojik testler, gvenilirlii ve yorumlanmas konusunda problemler ierse de, gnmzde tan iin en ok tercih edilen metoddur. Seri olarak alnan IgG dzeylerinde drt kat art oluu akut enfeksiyon tansn koydurur. Bu antikorlar enfeksiyon balangcndan sonra 1-2 ay iinde pik dzeye ularlar ve dk titrelerde yllarca devam ederler.
  15. 15. Maternal Enfeksiyon Tans (3) IgM antikoru ise bir hafta iinde grnr ve 1-2 yl boyunca sebat eder. Tek bir (+) sonu akut enfeksiyonu gstermez. Akut enfeksiyon tansnda tek bana yeterli deil.
  16. 16. Maternal Enfeksiyon Tans (4) IgM (+), IgG(-) Olas akut enfeksiyon(IgG) titreleri 3 hf sonra tekrarlanmaldr. IgM (+), IgG (+) Akut Enfeksiyon? Geirilmi enf? IgM (-), IgG (+) Geirilmi Enfeksiyon IgM (-), IgG (-) Duyarl,Enfeksiyon geirilmemi
  17. 17. IgG ve IgM in (+)inde IgG Avidite Testi yaplr. Avidite + ise olgunun 4 aydan daha eski bir enfeksiyonla kar karya olduu belirlenir.Eer gebelik haftas 4 aydan kkse korkulacak bir durum yoktur. Fakat eger gebelik haftas 4 aydan bykse Amniosentez nerilir ve PCR ile Toxo DNA aratrlr. Amnion svsnda PCR (+) sonu verirse Terminasyon nerilebilir.Aksi takdirde medikal tedavi balanr. Avidite Testi (-) ise antikorlarn yeni olduunu dnmek ve hemen amniosentez nermek gerekmektedir.
  18. 18. Prenatal Tan Metodlar 1) Kordosentezle alnan fetal kan kltrleri 2) Amniosentezle elde edilen hcrelerde PCR teknii ile paraziti aramak En erken 18. haftada uygulanr ve %97,4 sensitivite Fetal kan rneklemesine gerek olmamas ve 24 saat iinde sonu vermesi nedeniyle tercih edilir. 3) Fetal kanda IgM (+) liinin gsterilmesi Spesifik fetal antikorlar 20. gebelik haftasndan nce tesbit edilmezler ve enfekte fetuslerin %10-20lik ksmnda mevcutturlar. 18
  19. 19. USG Bulgular Ventriklomegali %74 Plasental kalnlk artmas %32 ntrakranial kalsifikasyon %18 Asit,hepatomegali %15 Hepatik kalsifikasyon %6 Perikardial,plevral effzyon %6 19
  20. 20. Yaklam Annenin gebelik srasnda akut enfeksiyon geirmesi gebeliin sonlandrma endikasyonu deildir. Gebeliin idaresi ynnden prenatal tan endikasyonu vardr. Annede akut enfeksiyon varsa antiparaziter tedaviye hemen balanmaldr. Amniosentez ile amniositlerin PCR ile incelenmesi uygun olacaktr. Amniosentez iin uygun zaman akut enfeksiyondan en az 4 hf sonra ve spiramisin balandktan sonra yaplmaldr. 20
  21. 21. Yaklam Prenatal tan ile fetusta enfeksiyon saptanrsa gebeliin terminasyonu iin aile ile grlerek karar verilmelidir.
  22. 22. Korunma Gebe olmayan enfekte kadnlar 6 ay sre ile gebe kalmamaldrlar. Gebe kadnlar i ya da az pimi etleri yemekten kanmal ve i eti elledikten hemen sonra ellerini ykamaldrlar. Kedi fecesi ierebileceinden bahede almaktan kanmal ve toprakla temas edilirse eller ykanmaldr.
  23. 23. Antenatal Tarama Toxoplasmann antenatal taramas konusunda, taramann gerektiini savunanlar ve buna karlk fayda-maliyet asndan verimli olmadn dnenler vardr.
  24. 24. Tedavi Spiramisin (3 mg/gn) ile tedavi sonucu, enfeksiyonun anneden fetse geii %60 orannda azalmaktadr. Spiramisin tedavisine, annede akut enfeksiyonun olduu ancak fetusda prenatal tan ile enfeksiyonun saptanmad durumlarda balanr ve gebelik sresince devam edilir. Fetusda enfeksiyon tans konulursa Primethamin 1 mg/kg/gn + Sulfodiazin 50-100 mg/kg/gn 3 hafta; daha sonra Spiramisin 3 gr/gn 3 hafta uygulanr. Gebelik sresince 3er haftalk tekrarlar ile tedaviye devam edilir. 24
  25. 25. RUBELLA Gebelik dnda ok az nemi olmasna karn gebelikte akut enfeksiyonun konjenital anomalilere ve gebelik kaybna yol amas nedeniyle nem kazanmaktadr. Fetal gei maternal viremi srasnda plasenta yoluyla olur. Virusun fetusa geii; 1. Trimesterde: % 90 13-16. haftada: %50 16. haftada: %11-24 20. haftada: % 6 5. aydan sonra belirgin risk yoktur. 25
  26. 26. Konjenital Rubella Sendromu Klasik olarak 3 semptomdan oluur. Katarakt Kalp defektleri(PDA, Pulmoner stenoz,VSD) Sensorinral sarlk Dier anomaliler geici, kalc olarak 2 gruba ayrlr. Geici semptomlar: Adenopati, hepatosplenomegali Trombositopeni Ensefalit nterstisyel pnmoni Kemik radyolusensi IUGR 26
  27. 27. Konjenital Rubella Sendromu Kalc semptomlar: Sarlk Kalp ve damar ile ilgili anomaliler -PDA -Pulmoner arter stenozu Gz ile ilgili anomaliler -retinopati, katarakt Santral sinir sistemi defektleri -mental, motor retardasyon 27
  28. 28. 28
  29. 29. Tan En ok serolojik testler kullanlr. nceden bak olmad serolojik olarak bilinen gebede serokonversiyonun tesbiti, klinik bulgular ortaya ktnda ve bundan 15 gn sonra yaplan iki ayr testte IgG titresinde 4 kat artn grlmesi veya rubella spesifik IgMin pozitif olmas ile konulur. Rubella IgG ve IgM pozitifliinde IgG avidite testi yardmc olacaktr. IgG aviditesinin dk olmas 3 ay iinde geirilmi yakn dnem enfeksiyonunu desteklerken, yksek IgG aviditesi ise 3 aydan nceki dnemde geirilmi eski enfeksiyonun varln destekleyecektir. 29
  30. 30. Rubella enfeksiyonu geiren biriyle karlamada ise hemen IgG baklmal pozitif ise bir sorun olmayaca konusunda bilgi verilmelidir. IgG ve IgM negatif ise 4 hafta sreyle haftalk serolojik testler tekrarlanmaldr. Temastan sonra 6-8 haftadan uzun sre gemise ve IgG pozitif, IgM negatif ise akut enfeksiyon asndan yorum yapmak ok zordur. 30
  31. 31. Prenatal tan Prenatal tan; maternal enfeksiyonun geirildii gebelik haftasyla ilgili phenin olduu durumlarda, asemptomatik reenfeksiyon saptandnda ve fetal riskin tam belirlenemedii 12-16. Gebelik haftalarnda nerilir. Koryon villusunda ve amnion mayide viral antijenlerin veya virus RNA snn tesbiti Fetal kanda IgM baklmas; gebeliin 20. gebelik haftasndan sonra baklmaldr.Pozitif sonular fetal viral enfeksiyonu gsterir ancak fetusda oluacak hasar hakknda bilgi vermez. Negatif sonular ise enfeksiyonu tamamen dlamaz. 31
  32. 32. Yaklam Tm pheli gebeler uygun serolojik testlerle incelenmeli, non immn olanlarda testler hafta sonra tekrar edilmelidir. Tek bana yksek IgG veya temastan sonra 10 gnden uzun sre getii halde IgM negatif olan olgularda sorun beklenmemelidir.
  33. 33. Yaklam Gebeliin ilk 12 haftasnda fetusa bulama oran (%90) ve anomali riski ok yksektir ve gebeliin sonlandrlmas endikasyonu vardr. Gebeliin 12-16 haftalar arasnda fetusda etkilenme olasl %35-50 seviyesindedir ve prenatal tan endikasyonu mevcuttur. Eer fetal enfeksiyon saptanrsa riskler aileye anlatlmal ve istekleri dorultusunda gebeliin sonlandrlabilecei belirtilmelidir. 33
  34. 34. Korunma Serolojik olarak (-) olan kadnlar alanmal Adan sonraki aylk dnemde kontrasepsiyon uygulanmal Gebelikte alama kontrendike Bak olmayan gebeler rubella phesi olanlardan uzak durmal Emzirme postpartum alanma iin kontrendikasyonu oluturm