Reflujo gastroesofágico

José Pablo Velásquez

Cátedra de Cirugía

X semestre

REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Reflujo gastroesofágico (RGE)

Es el paso de contenido gástrico y/o duodenal al esófago sin acompañarse de eructo o vomito. Puede existir en individuos normales sin originar síntomas ni lesiones esofágicas.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

Síntomas o complicaciones que resultan del reflujo de contenido gástrico dentro del esófago e inclusive más allá, tomando en cuenta a la cavidad oral (incluyendo la laringe) y a los pulmones, afectando el bienestar y la calidad de vida de los individuos que la padecen.

DEFINICIÓN

González-Izquierdo, José de Jesús; Hernández-Aguilar, Tulio Jesús; et al. Tratamiento actual de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Enero-Junio 2015 Vol. 37, núms. 1-2 / p. 38-43

La prevalencia de ERGE en la población ha sido estima da en base a la presencia de síntomas típicos (pirosis y regurgitación) al menos semanales en los EE.UU. y Europa.

En el mundo occidental se estima que entre el 10% y el 30% de la población presenta síntomas típicos de ERGE al menos una vez por semana. En Asia puede tener hasta 5% de presencia.

En Latinoamérica, la prevalencia de ERGE en la población fue de 11,9% a 31,3% según una revisión sistemática realizada sobre 8 estudios (1 de Argentina, 5 de Brasil y 2 de México).

EPIDEMIOLOGÍA

El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC, et al. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2014;63:871-880.Montoro, Miguel A.; García Pagán, Juan Carlos. Gastroenterología y Hepatología. Problemas comunes en la práctica clínica. 2ª Edición

EPIDEMIOLOGÍA

El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC, et al. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2014;63:871-880.

• Esfínter esofágico inferior (EEI)• Esfínter diafragmático • Esófago abdominal • Ligamento freno-esofágico • Ángulo de His

Barrera antirreflujo

• Peristalsis esofágica • Secreción salival

Aclaramiento esofágico

• Mecanismos preepiteliales (capa de mucosidad, iones bicarbonato)

• Mecanismos epiteliales (uniones intercelulares) • Mecanismos postepiteliales (flujo mucoso

Resistencia de la mucosa

esofágica

MECANISMOS FISIOLÓGICOS ANTIRREFLUJO

M. TERESA ARROYO Y JAVIER ALCEDO. Reflujo gastroesofágico. Patogeniawww.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-continuada-8-pdf-70000275_S300_es.pdf

Distensión del fondo gástrico por ingesta

excesiva y retraso del vaciamiento gástrico

Disminución del tono EEI por la expansión del fondo gástrico

Exposición del epitelio escamoso de la región distal del EEI al jugo gástrico

Cambios inflamatorios y

sustitución de epitelio escamoso por columnar en el

cardias esofagitis leve al inicio

Aumento de la deglución y saliva neutraliza el jugo

gástrico

Incremento en deglución origina

aerofagia, distensión y eructos

Mayor distensión gástrica y mayor

exposición con lesión repetitiva del esófago

distal

Perpetuación del proceso inflamatorio

llega a capa muscular e induce pérdida

progresiva de longitud y presión del

EEI

FISIOPATOLOGÍA

Brunicardi et al. Schwartz. Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw Hill

SITUACIONES ASOCIADAS A REFLUJO

M. TERESA ARROYO Y JAVIER ALCEDO. Reflujo gastroesofágico. Patogeniawww.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-continuada-8-pdf-70000275_S300_es.pdf

SUSTANCIAS QUE INFLUYEN EN LA PRESIÓN DEL EEI

Manual CTO de Medicina y Cirugía. 8va edición. Digestivo y cirugía general.

Síntomas más comunes Pirosis Regurgitación

Síntomas atípicos Dolor torácico, puede ser indistinguible del coronario, e

incluso no es infrecuente que coexistan. Por lo tanto es importante recordar que la demostración de un reflujo gastroesofágico no excluye por sí misma la existencia de isquemia miocárdica.

Disfagia persistente, cuando es intermitente e indistintamente para líquidos y para sólidos, sugiere un origen motor; mientras que cuando es progresiva y exclusiva para sólidos obliga a descartar una causa mecánica (estenosis).

Odinofagia, si aparece en zona retroesternal suele traducir la presencia de ulceración.

CUADRO CLÍNICO

Montoro, Miguel A.; García Pagán, Juan Carlos. Gastroenterología y Hepatología. Problemas comunes en la práctica clínica. 2ª EdiciónLongo D., Fauci A., et al. Harrison’s Gastroenterology and Hepatology. 2nd edition.; McGraw-Hill Education 2013.

Asociadas a los efectos del RGE Tos crónica Asma Ronquera Laringitis Erosiones dentales

Observados en pacientes con ERGE Neumonitis Sinusitis Laringoespasmo Faringitis SAOS Otitis

MANIFESTACIONES EXTRAESOFÁGICAS


Tos crónica• Irritación de la

laringe por secreción ácida

• Fenómeno de aspiración del tracto respiratorio inferior

• Hipersecreción de moco mediada por el nervio vago

Asma • Reflejo mediado por

el nervio vago y precipitado por presencia de ácido en esófago distal

• Aumento de la reactividad bronquial

• Microaspiración de contenido gástrico

PATOGENIA DE ALGUNOS SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS


Los mecanismos de origen pueden ser el contacto directo entre liquido y las estructuras supraesofágicas o por mediación de reflejos vagovagales.

Historia clínica que incluya en la anamnesis la naturaleza de la sintomatología, como es la duración del episodio, síntomas nocturnos, si se presentan con la inclinación, paciente con estrés emocional, así como la aparición de la clínica con la ingesta de ciertos alimentos como café o, en su caso, tabaco. Con una clínica característica de reflujo con pirosis, se justifica el uso

inhibidores de bomba de protones (IBP) como tratamiento empírico. Endoscopía digestiva alta: valora la mucosa esofágica; es útil

para determinar la presencia de esofagitis y estimar el grado de severidad.

La pHmetría + impedanciometría es el único test que permite determinar la presencia de exposición ácida anormal del esófago, la frecuencia del reflujo y la asociación entre los síntomas y los episodios de reflujo. Tiene una excelente sensibilidad y especifici dad (77-100% y 85-100%,

respectivamente).

DIAGNÓSTICO

González-Izquierdo, José de Jesús; Hernández-Aguilar, Tulio Jesús; et al. Tratamiento actual de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Enero-Junio 2015 Vol. 37, núms. 1-2 / p. 38-43Jorge A. Olmos, María Marta Piskorz, Marcelo F. Vela. Revisión sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46: 160-172

Philip O. Katz, Lauren B. Gerson and Marcelo F. Vela. Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 2013; 108:308–328

CLASIFICACIÓN

V. Garrigues Gil y V. Pons Beltrán. Capítulo 2. Enfermedad por reflujo gastroesofágico y esófago de Barretthttp://www.studentconsult.es/bookportal///seccion-i-esofago/9788475927220/500/677.html

Pacie

ntes

con

en

dosc

opía

nor

mal

Enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE): pacientes con endoscopía normal pero con síntomas y evidencia de ERGE en el monitoreo ambulatorio de reflujo

Pacientes sin ERGE, pero con otra enferme dad que explica los síntomas, como por ejemplo acalasia o esofagitis eosinofílica

Pacientes sin evidencia de enfermedad orgánica, es decir, aquellos con trastornos funcionales como la pirosis funcional (pacientes con en doscopía y monitoreo ambulatorio de reflujo normales).

Jorge A. Olmos, María Marta Piskorz, Marcelo F. Vela. Revisión sobre enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Acta Gastroenterol Latinoam 2016;46: 160-172

Montoro, Miguel A.; García Pagán, Juan Carlos. Gastroenterología y Hepatología. Problemas comunes en la práctica clínica. 2ª Edición

Objetivos Control de la sintomatología Curación de lesiones Prevención de la recidiva y de las complicaciones Evitar la progresión hacia displasia y adenocarcinoma

TRATAMIENTO

Cambios del estilo de vida: evitar factores de riesgo (aquellos que reducen la presión del EEI, alimentos ácidos), pérdida de peso, evitar comidas copiosas y cenas tardías, elevación de la cabecera de la cama.

Farmacológico: Inhibidores de bomba de protones alivian los síntomas en

80-90% (ajustar la menor dosis que consiga el control sintomático).

Se utilizan omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, rabeprazol, pantoprazol entre otros a dosis de 20 mg/día, ya que son mas eficaces que los anti-H2. Si no desaparecen los síntomas se aumenta a 40 mg/día.

Se mantiene por 8 semanas en casos leves, o entre 6 y 12 meses en los graves.

TRATAMIENTO

Longo D., Fauci A., et al. Harrison’s Gastroenterology and Hepatology. 2nd edition.; McGraw-Hill Education 2013.Manual CTO de Medicina y Cirugía. 8va edición. Digestivo y cirugía general.

Otras medidas farmacológicas Acido algínico + bicarbonato de sodio + saliva solución

viscosa sobre el contenido gástrico, en el episodio de reflujo asciende al esófago y actúa como barrera protectora.

Los fármacos que promueven el vaciamiento gástrico, como metoclopramida o domperidona, son útiles durante las fases iniciales de la enfermedad, pero no tienen utilidad en las fases más avanzadas.

TRATAMIENTO



Úlcera péptica esofágica

Estenosis péptica esofágica

Hemorragia digestiva

Esófago de Barret

Adenocarcinoma esofágico y/o de la

unión gastroesofágica

HISTORIA NATURAL Y SUS COMPLICACIONES

Montoro, Miguel A.; García Pagán, Juan Carlos. Gastroenterología y Hepatología. Problemas comunes en la práctica clínica. 2ª Edición

Objetivo principal: restaurar de manera segura la estructura del esfínter o evitar su acortamiento durante la distensión gástrica, en tanto se conserva la habilidad del paciente para deglutir con normalidad, eructar para eliminar la distensión por gases y vomitar en caso necesario.

ABORDAJE QUIRÚRGICO


Principios para la reconstrucción del cardias

Procedimiento quirúrgico debe restaurar la presión del esfínter esofágico distal hasta un nivel que duplique la presión gástrica en reposo y la longitud a un mínimo de 3 cm.

Permitir la colocación de un segmento del esfínter esofágico distal de longitud adecuada dentro del ambiente abdominal, de presión positiva, mediante una técnica que asegure que dicho esfínter responda a los cambios de la presión intraabdominal.

La intervención quirúrgica debe permitir que el cardias reconstruido se relaje durante la deglución.

La fundoplicatura no debe incrementar la resistencia del esfínter relajado hasta un nivel que exceda la capacidad peristáltica del cuerpo del esófago.

El procedimiento debe permitir que la fundoplicatura quede colocada dentro del abdomen sin tensión y se mantenga en su sitio mediante la aproximación de los bordes del diafragma por arriba de la reparación.

ABORDAJE QUIRÚRGICO


RGE con sintomatología persistente, pese al tratamiento médico correcto, así como pacientes con RGE de larga evolución en los que la clínica reaparece al suspender la medicación.

Hernia hiatal paraesofágica: constituye siempre una indicación de cirugía en previsión de sus potenciales complicaciones (hemorragia o vólvulo gástrico).

Cirugía asociada sobre la unión gastroesofágica: al realizar una miotomía de Heller por acalasia, está indicado asociar un mecanismo antirreflujo, parcial, por la perdida de función del EEI.

Complicaciones del RGE: Esofagitis grado II o superior Estenosis que no se controla con las dilataciones Hemorragia Complicaciones respiratorias: aspiración, neumonía, laringitis

crónica

INDICACIONES QUIRÚRGICAS


El procedimiento antirreflujo más frecuente es la fundoplicatura tipo Nissen. Se realiza mediante laparotomía o toracotomía.

Fundoplicatura de 360 grados que se fija alrededor de la porción distal del esófago en una longitud de 4 a 5 cm.

Esta técnica hace posible un buen control del reflujo.

Uso exclusivo de fondo gástrico para envolver el esófago.

FUNDOPLICATURA DE NIESSEN

Manual CTO de Medicina y Cirugía. 8va edición. Digestivo y cirugía general.Brunicardi et al. Schwartz. Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw Hill

Procedimiento parcial que se puede realizar mediante laparoscopia.

Fundoplicatura gástrica de 270 grados que se fija alrededor de los 4 cm distales del esófago

FUNDOPLICATURA DE TOUPET


Cuando existe esófago corto (por esofagitis de larga evolución).

Alargar el esófago distal a expensas del fondo gástrico.

Se asocia a una fundoplicatura.

GASTROPLASTÍA DE COLLIS


La ERGE es una enfermedad que produce síntomas de curso crónico y recidivante.

El impacto que produce sobre la calidad de vida y el reconocimiento de su potencial maligno convierten a esta enfermedad en una prioridad común pero importante para la atención primaria.

En todos los casos de ERGE es necesario dar oportunidad al tratamiento médico para mejorar la sintomatología; si ésta no mejora a pesar de un adecuado cumplimiento del tratamiento, se indica la opción quirúrgica.

La funduplicatura laparoscópica brinda una mejoría en la calidad de vida y los síntomas relacionados con la ERGE en el corto y mediano plazo, aunque es incierto a largo plazo, principalmente en la acidez y el reflujo; también disminuye la exposición del esófago distal al ácido.

CONCLUSIONES

Montoro, Miguel A . ; Garc ía Pagán, Juan Car los. Gastroenterología y Hepatología. Problemas comunes en la práct ica c l ín ica. 2ª Edic ión

Longo D. , Fauci A . , et a l . Harr ison’s Gastroenterology and Hepatology. 2nd edit ion.; McGraw-Hi l l Education 2013.

Manual CTO de Medic ina y Cirugía . 8va edic ión. Digest ivo y c i rugía general . Brunicardi et a l . Schwartz. Pr inc ip ios de Cirugía. 9na edic ión. McGraw Hi l l González- Izquierdo, José de Jesús; Hernández-Agui lar, Tul io Jesús; et a l .

Tratamiento actual de la enfermedad por ref lu jo gastroesofágico. Enero- Junio 2015 Vol . 37, núms. 1-2 / p . 38-43.

El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC, et a l . Update on the epidemiology of gastro-oesophageal ref lux d isease: a systemat ic review Gut 2014;63:871-880.

M. TERESA ARROYO Y JAVIER ALCEDO. Ref lu jo gastroesofágico. Patogenia. www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-cont inuada-8-pdf-70000275_S300_es.pdf

V. Garr igues Gi l y V. Pons Beltrán. Capítu lo 2. Enfermedad por ref lu jo gastroesofágico y esófago de Barrett . http:/ /www.studentconsult .es/bookportal / / /seccion- i -esofago/9788475927220/500/677.html

Jorge A . Olmos, Mar ía Marta P iskorz, Marcelo F. Vela. Revis ión sobre enfermedad por ref lu jo gastroesofágico (ERGE). Acta Gastroenterol Lat inoam 2016;46: 160-172

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BIBLIOGRAFÍA

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http://www.studentconsult.es/bookportal/seccion-i-esofago/9788475927220/500/677.html



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