El paciente convulsivo

El paciente convulsivoProf. Luis E. Ruiz R. MV Esp MScDCV-UCLA.

El perro convulsivo es un desafío

El problema neurológico más común que se observa en el perro es la convulsión.

Cualquier perro tiene la posibilidad de sufrir convulsiones.

Muchos perros que experimentaron convulsiones parecerán normales al examen clínico.

Antes que todo…

Convulsión: Manifestación anormal caracterizada por una alteración paroxística de la conducta (pérdida de la conciencia o memoria, alteración del tono muscular o movimiento, alteración de las sensaciones incluidas alucinaciones, alteración del sistema nervioso autónomo y otras alteraciones psiquicas).

Tiene tres componentes: Aura, Ictus y post ictus.

Narcolepsia: Desorden del cerebro que se caracteriza por ataques súbitos de sueño.

Síncope: Es la pérdida transitoria de la conciencia causada por isquemia del cerebro.

Frecuencia de las convulsiones: causas comunesFrecuencia Causa

Baja: < a 1 cada 4 a 6 semanas Epilepsia primaria idiopática

Alta: > a 1 cada 4 semanas Lesión activa o inactiva en el encéfalo.

Reactivas: ≥ a 2 en 24 horasStatus epilepticus: 1 o ≥ a 3 en ≥ 30 minutos

TóxicosMetabólicas

Clasificación de las convulsiones: Signos clínicos

Manifestaciones clínicas

Etiología Localización anatómica

Convulsiones generalizadas

Generalizada primaria tónico/clónicas

- Predisposición genética- Lesión orgánica difusa o

múltiple.- Tóxica o metabólica

- No localizable, multifocal.

- Diencéfalo.

AusenciasPredisposición genética - No localizable,

multifocal.- Diencéfalo.

Convulsiones parciales

Motoras parciales Lesiones orgánicas adquiridas.

Cortical focal o subcortical.

Psicomotoras Lesiones orgánicas adquiridas.

Sistema límbico

Causas de convulsiones en perros y gatos

Categoría Etiológica Causas más frecuentes

Degenerativa Enf. Almacenamiento.

Anomalía Hidrocefalia, lisencefalia.

MetabolicaHipocalcemia, Hipoglicemia, Falla renal, Falla hepática, derivación portosistémica, Hipotiroidismo?

Neoplasia, NutricionalPrimaria: gliomas, meningiomas. Metástasis.Deficiencia de tiamina.

Idiopática, Inflamatoria, Isquémica, Inmune,

Genética, Desconocida, Distemper, Infección bacteriana, Criptococosis, Toxoplasmosis, Neosporosis, Meningoencefalitis granulomatosa, Meningoencefalitis inmune, Infartación, arritmias.

TraumáticaAgudo: inmediatamente después del traumaCrónico: Semanas a años después del trauma.

Causas comunes de convulsiones a diferentes edades

Edad/Categoría Etiológica Causa

< 1 añoDegenerativa

AnomalíaMetabolica

NutricionalTraumática

Enf. AlmacenamientoHidrocefaliaHipoglicemia, derevación portosistémica, encefalopatía hepática.Def. Tiamina, parasitosisTrauma agudo.

1 a 3 añosGenética Epilepsia primaria, Otras (como arriba)

> 4 añosMetabólica

Neoplasia

Hipoglicemia Cardiovascular (arritmia, tromboembolismo)Hipocalcemia (hipoparatiroidismo)Encefalopatía hepática (cirrosis)Tumor primario o metástasis.

Cual es el protocolo de manejo de un paciente convulsivo?

Comenzar terapia con fármacos antiepilépticos (FAE) lo antes posible.

Iniciar con el FAE adecuado. Opciones más comunes:

Fenobarbital. Bromuro de Potasio. Primidona. Gabapentin Diacepam (fase aguda, status epiléptico)

Más nuevos: Zonizamide. Topiramato. Levetiracepam.

Otras opciones: Estimulación vagal. Dieta cetogénica.

Mecanismos de acción: Potenciación del proceso inhibitorio

(benzodiacepinas, y barbitúricos). Reducción de la actividad excitatoria

neuronal (felbamato, fenobarbital, gabapentín y topiramato).

Modulación de la conductancia de la membrana (fenobarbital, gabapentin y zonizamide).

Fenobarbital

Barbitúrico Metabolizado por el hígado Dosis:

2 – 5 mg/Kg BID VO (perro) 1.5 – 2.5 mg/Kg BID VO (gato)

Efectos secundarios: Sedación y ataxia, excitabilidad, poliuria, polidpsia y polifagia. Fa y ALT. T4

Siempre hay que vigilar las concentraciones de los FAE en suero.

Objetivos: Determinar si existe una acción terapéutica

en el momento que la concentración sérica es más baja.

Verificar que las concentraciones séricas oscilen entre el intervalo terapéutico para ese fármaco.

Evitar que ocurran efectos tóxicos. Individualizar la terapéutica.

14, 45, 90, 180 y 360 días. Intervalo terapéutico para para el

fenobarbital en el perro: 15 a 40 µg/ml. Cerciorarse que existe buen

cumplimiento de la terapia por parte del dueño.

Cómo evalúo mi tratamiento?

No hay mejoría (concentraciones séricas de fenobarbital > a 35 µg/ml.

Más recomendado: Bromuro de potasio, en solución al 20%.

Bromuro de Potasio

Sales de Bromuro. Excreción renal Efectos secundarios: Cambios de

personalidad, polifagia, vómitos, pancreatitis.

Dosis: 20 a 60 mg/Kg SID VO. Carga: 400-600 mg/PO (dividido

Intervalo terapéutico: 100 a 200 µg/ml

Gabapentina

Efectos: Incremento del GABA. Inhibición de los canales de Calcio.

Dosis: 10 a 30 mg/Kg TID.

Otros

Levetiracepam: Dosis: 5 – 30 mg/Kg TID

Topiramato: Incremento de la acción del GABA, bloque

de canales de calcio y sodio Dosis: 2- 5 mg/Kg BID

Otros

Felbamato: Bloqueo NMDA y canales de calcio Dosis: 15 mg/Kg TID Efectos colaterales: KCS, hepatotoxicidad

Zonisamide: Bloqueo de los canales de calcio post

sinapticos y de los canales de sodio. Dosis: 10 mg/Kg BID (fon fenobarbital)

5 mg/Kg (solo)

Es importante saber cuando se presenta una situación de urgencia

Una sola convulsión que dura más de 5 min.

Status epilepticus. Mas de una convulsión por hora durante

3 horas consecutivas. Mas de 3 convulsiones en un día.

¿Cuándo interrumpir la medicación?

Paciente libre de convulsiones por 1 año o más.

Debe ser gradual: 25% cada 2 semanas, hasta que la concentración sérica sea < de 15 mg/ml.

Si ocurren 3 o más convulsiones en el curso de un año, considerar comenzar de nuevo la terapia.

En caso de emergencias en la casa…

Diacepam vía rectal a dosis de 0.5 mg/Kg. Perros con tratamiento con fenobarbital

pueden requerir de dosis mayores, hasta de 2 mg/Kg, 3 veces al día en un período de 24 horas (nunca < de 15 min entre dosis).

Indicar al propietario que lleve de inmediato al paciente al centro veterinario.