Fraktur Maksilofasial (Tinjauan)2. FRAKTUR MAKSILOFASIAL2.1
Pengertian Fraktur MaksilofasialFraktur ialah hilang atau
terputusnya kontinuitas jaringan keras tubuh (Grace and Borley,
2007).Berdasarkan anatominya wajah atau maksilofasial dibagi
menjadi tiga bagian, ialah sepertiga atas wajah, sepertiga tengah
wajah, dan sepertiga bawah wajah(gambar 2.1).Bagian yang termasuk
sepertiga atas wajah ialah tulang frontalis, regio supra orbita,
rima orbita dan sinus frontalis. Maksila, zigomatikus, lakrimal,
nasal, palatinus, nasal konka inferior, dan tulang vomer termasuk
ke dalam sepertiga tengah wajah sedangkan mandibula termasuk ke
dalam bagian sepertiga bawah wajah (Kruger, 1984). Fraktur
maksilofasial ialah fraktur yang terjadi pada tulang-tulang
pembentuk wajah.Gambar 2.1 Pembagian Wajah Secara Lateral (Fonseca,
2005)2.2 Etiologi Fraktur MaksilofasialFraktur maksilofasial dapat
diakibatkan karena tindak kejahatan atau penganiayaan, kecelakaan
lalu lintas, kecelakaan olahraga dan industri, atau diakibatkan
oleh hal yang bersifat patologis yang dapat menyebabkan rapuhnya
bagian tulang (Fonseca, 2005).
2.3 Lokasi Anatomis Fraktur Maksilofasial2.3.1Fraktur Sepertiga
Bawah Wajah (Fonseca, 2005)Mandibula termasuk kedalam bagian
sepertiga bawah wajah.Klasifikasi fraktur berdasarkan istilah
(gambar 2.2) :1.SimpleatauClosed: merupakan fraktur yang tidak
menimbulkan luka terbuka keluar baik melewati kulit, mukosa, maupun
membran periodontal.2.CompoundatauOpen: merupakan fraktur yang
disertai dengan luka luar termasuk kulit, mukosa, maupun membran
periodontal , yang berhubungan dengan patahnya tulang.3.Comminuted:
merupakan fraktur dimana tulang hancur menjadi
serpihan.4.Greenstick: merupakan fraktur dimana salah satu korteks
tulang patah, satu sisi lainnya melengkung. Fraktur ini biasa
terjadi pada anak-anak.5.Pathologic: merupakan fraktur yang terjadi
sebagai luka yang cukup serius yang dikarenakan adanya penyakit
tulang.6.Multiple: sebuah variasi dimana ada dua atau lebih garis
fraktur pada tulang yang sama tidak berhubungan satu sama
lain.7.Impacted: merupakan fraktur dimana salah satu fragmennya
terdorong ke bagian lainnya.8.Atrophic: merupakan fraktur yang
spontan yang terjadi akibat dari atropinya tulang, biasanya pada
tulang mandibula orang tua.9.Indirect: merupakan titik fraktur yang
jauh dari tempat dimana terjadinya luka.10.Complicated atau
Complex: merupakan fraktur dimana letaknya berdekatan dengan
jaringan lunak atau bagian-bagian lainnya,
bisasimpleataucompound.
Gambar 2.2 Jenis Fraktur Mandibula. A.Greenstick; B.Simple;
C.Comminuted; dan D.Coumpound(Huppet al., 2008)
Klasifikasi Fraktur Mandibula berdasarkan lokasi anatominya
(gambar 2.3):1.Midline: fraktur
diantaraincisalsentral.2.Parasymphyseal: dari bagian distal
symphysis hingga tepat pada garis alveolar yang berbatasan dengan
otot masseter (termasuk sampai gigi molar 3).3.Symphysis: berikatan
dengan garis vertikal sampai distal gigi kaninus.4.Angle: area
segitiga yang berbatasan dengan batas anterior otot masseter hingga
perlekatan poesterosuperior otot masseter (dari mulai distal gigi
molar 3).5.Ramus : berdekatan dengan bagian superior angle hingga
membentuk dua garis apikal pada sigmoid notch.6.Processus Condylus:
area pada superior prosesus kondilus hingga regio ramus.7.Processus
Coronoid: termasuk prosesus koronoid pada superior mandibula hingga
regio ramus.8.Processus Alveolaris: regio yang secara normal
terdiri dari gigi.
Gambar 2.3 Lokasi Fraktur mandibula (Coulthardet al., 2008)
2.3.2Fraktur Sepertiga Tengah WajahSebagian besar tulang tengah
wajah dibentuk oleh tulang maksila, tulang palatina, dan tulang
nasal. Tulang-tulang maksila membantu dalam pembentukan tiga rongga
utama wajah : bagian atas rongga mulut dan nasal dan juga fosa
orbital. Rongga lainnya ialah sinus maksila. Sinus maksila membesar
sesuai dengan perkembangan maksila orang dewasa. Banyaknya rongga
di sepertiga tengah wajah ini menyebabkan regio ini sangat rentan
terkena fraktur.Fraktur tulang sepertiga tengah wajah berdasarkan
klasifikasi Le Fort :1.Fraktur Le Fort tipe I (Guerins)Fraktur Le
Fort I (gambar 2.4) merupakan jenis fraktur yang paling sering
terjadi, dan menyebabkan terpisahnya prosesus alveolaris dan
palatum durum. Fraktur ini menyebabkan rahang atas mengalami
pergerakan yang disebutfloating jaw. Hipoestesia nervus
infraorbital kemungkinan terjadi akibat dari adanya edema.
Gambar 2.4 Fraktur Le Fort I(Fonseca, 2005)
2.Fraktur Le Fort tipe IIFraktur Le Fort tipe II (gambar 2.5)
biasa juga disebut dengan fraktur piramidal. Manifestasi dari
fraktur ini ialah edema di kedua periorbital, disertai juga dengan
ekimosis, yang terlihat sepertiracoon sign. Biasanya ditemukan juga
hipoesthesia di nervus infraorbital. Kondisi ini dapat terjadi
karena trauma langsung atau karena laju perkembangan dari edema.
Maloklusi biasanya tercatat dan tidak jarang berhubungan dengan
open bite. Pada fraktur ini kemungkinan terjadinya deformitas pada
saat palpasi di area infraorbital dan sutura nasofrontal. Keluarnya
cairan cerebrospinal dan epistaksis juga dapat ditemukan pada kasus
ini.
Gambar 2.5 Fraktur Le Fort II (Fonseca, 2005)
3.Fraktur Le Fort IIIFraktur ini disebut juga fraktur
tarnsversal. Fraktur Le Fort III (gambar 2.6) menggambarkan adanya
disfungsi kraniofasial. Tanda yang terjadi pada kasus fraktur ini
ialah remuknya wajah serta adanya mobilitas tulang
zygomatikomaksila kompleks, disertai pula dengan keluarnya cairan
serebrospinal, edema, dan ekimosis periorbital.
Gambar 2.6 Fraktur Le Fort III (Fonseca, 2005)
2.3.3 Fraktur Sepertiga Atas WajahFraktur sepertiga atas wajah
mengenai tulang frontalis, regio supra orbita, rima orbita dan
sinus frontalis. Fraktur tulang frontalis umumnya
bersifatdepressedke dalam atau hanya mempunyai garis fraktur linier
yang dapat meluas ke daerah wajah yang lain.
2.3.4 Fraktur Dentoalveolar (Fonseca, 2005; Andreasenet al.,
2007)Fraktur dentoalveolar sering terjadi pada anak-anak karena
terjatuh saat bermain atau dapat pula terjadi akibat kecelakaan
kendaraan bermotor. Struktur dentoalveolar dapat terkena trauma
yang langsung maupun tidak langsung. Trauma langsung biasanya dapat
menyebabkan trauma pada gigi insisif sentral maksila karena
berhubungan dengan posisinya yang terekspos. Faktor predisposisi
yang dapat menyebabkan fraktur dentoalveolar ialah oklusi yang
abnormal, adanya overjet lebih dari 4mm, inklinasi gigi insisal ke
arah labial, bibir yang inkompeten, pendeknya bibir atas, dan
bernafas lewat hidung. Kondisi tersebut dapat dilihat pada individu
dengan kelainan maloklusi kelas II divisi I Angle, atau pada orang
dengan kebiasaan buruk menghisap ibu jari.
Gambar 2.7 Fraktur Dentoalveolar Disertai Avulsi Pada Gigi 52,
53, dan 63 Pada Pasien Instalasi Gawat darurat Bagian Bedah Mulut
dan Maksilofasial RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
Klasifikasi KlinisTraumatic Dental Injuries(TDI) yang diadaptasi
dariWorld Health Organization(WHO) padaApplication of international
classification of disease to dentistry and stomatologydapat dilihat
pada tabel berikut.
Tabel 2.1 Klasifikasi Trauma Pada Jaringan Keras Gigi dan
PulpaKodeTraumaKriteria
N.502.50Infraksi EmailFraktur yang tidak menyeluruh pada email
tanpa hilangnya substansi gigi (retak).
N.502.50Fraktur Email (uncomplicatedfraktur mahkota)Fraktur
dengan adanya kehilangan substansi gigi pada email, tanpa
melibatkan dentin.
N.502.51Fraktur Email-Dentin (uncomplicatedfraktur
mahkota)Fraktur dengan adanya kehilangan substansi gigi dengan
melibatkan email dan dentin, namun tidak melibatkan pulpa.
N.502.52ComplicatedFraktur MahkotaFraktur yang melibatkan email
dan dentin, dan menyebabkan tereksposnya pulpa.
N.502.53Fraktur AkarFraktur yang melibatkan email, dentin, dan
pulpa. Fraktur akar dapat diklasifikasikan lagi berdasarkan
berpindahnya bagian koronal gigi.
N.502.54Uncomplicatedfraktur akar-mahkotaFraktur yang melibatkan
email, dentin, dan sementum namun tidak menyebabkan tereksposnya
pulpa.
N.502.54Complicatedfraktur akar-mahkotaFraktur yang melibatkan
email, dentin, sementum, dan juga menyebabkan tereksposnya
pulpa.
Tabel 2.2 Klasifikasi Trauma Pada Tulang Pendukung
GigiKodeTraumaKriteria
N.502.40ComminutionSoket Alveolar MaksilaHancur dan tertekannya
soket alveolar. Kondisi ini ditemukan bersamaan dengan intrusif dan
luksasi lateral gigi.
N.502.60ComminutionSoket Alveolar MandibulaHancur dan
tertekannya soket alveolar. Kondisi ini ditemukan bersamaan dengan
intrusif dan luksasi lateral gigi.
N.502.40Fraktur dinding soket alveolar maksilaFraktur yang
melibatkan dinding soket bagian fasial atau oral.
N.502.60Fraktur dinding soket alveolar mandibulaFraktur yang
melibatkan dinding soket bagian fasial atau oral.
N.502.40Fraktur prosesus alveolaris maksilaFraktur pada prosesus
alveolaris dimana dapat atau tidak melibatkan soket alveolar.
N.502.60Fraktur prosesus alveolaris mandibulaFraktur pada
prosesus alveolaris dimana dapat atau tidak melibatkan soket
alveolar.
N.502.42Fraktur MaksilaFraktur dimana melibatkan maksila atau
mandibula dan juga prosesus alveolaris. Fraktur tersebut dapat atau
tidak melibatkan soket alveolar.
N.502.61Fraktur MandibulaFraktur dimana melibatkan maksila atau
mandibula dan juga prosesus alveolaris. Fraktur tersebut dapat atau
tidak melibatkan soket alveolar.
2.4 Penatalaksanaan Pasien Fraktur Maksilofasial (Fonseca, 2005;
Huppet al., 2008)2.4.1 Kontak Awal PasienSurvey awal digunakan
untuk melihat kondisi sistemik pasien dan prioritas perawatan
pasien berdasarkan luka, tanda-tanda vital, dan mekanisme
terjadinya luka.Advance Trauma Life Support(ATLS) yang dianjurkan
olehAmerican College of Surgeonialah perawatan trauma
ABCDE.A:Airway maintenance with cervical spine control/
protection1.Menghilangkan fragmen-fragmen gigi dan tulang yang
fraktur.2.Memudahkan intubasi endotrakeal dengan mereposisi segmen
fraktur wajah untuk membuka jalan nafas oral dan
nasofaringeal.3.Stabilisasi sementara posisi rahang bawah ke arah
posterior dengan fraktur kedua kondilus dan simfisis yang
menyebabkan obstruksi jalan nafas atas.B:Breathing and adequate
ventilation1.Stabilisasi sementara posisi fraktur rahang bawah ke
arah posterior dengan fraktur kedua kondilus dan simfisis yang
menyebabkan obstruksi jalan nafas pada pasien yang
sadar.C:Circulation with control of hemorrhage1.Kontrol perdarahan
dari hidung atau luka intraoral untuk meningkatkan jalan nafas dan
mengontrol perdarahan.2.Menekan dan mengikat perdarahan pembuluh
wajah dan perdarahan di kepala.3.Menempatkan pembalut untuk
mengontrol perdarahan dari laserasi wajah yang meluas dan
perdarahan kepala.D:Disability: neurologic examination1.Status
neurologis ditentukan oleh tingkat kesadaran, ukuran pupil, dan
reaksi.2.Trauma periorbital dapat menyebabkan luka pada okular
secara langsung maupun tdak langsung yang dapat dilihat dari ukuran
pupil, kontur, dan respon yang dapat mengaburkan pemeriksaan
neurologis pada pasien dengan sistem saraf pusat yang
utuh.3.Menentukan perubahan pupil pada pasien dengan perubahan
sensoris (alkohol atau obat) yang tidak berhubungan dengan trauma
intrakranial.E:Exposure/ enviromental control1.Menghilangkan gigi
tiruan, tindikan wajah dan lidah.2.Menghilangkan lensa kontak.
2.4.2 PenilaianGlasgow Coma Scale(Huppet al., 2008) Pada
umumnya,Glasgow coma scale(GCS) digunakan untuk memeriksa kesadaran
yang dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya gangguan neurologis
pada saat pertama kali terjadi trauma maksilofasial. Ada tiga
variabel yang digunakan pada skala ini, yaitu respon membuka mata,
respon verbal, dan respon motorik. Nilai GCS ditentukan berdasarkan
skor yang diperoleh berdasarkan tabel berikut.
Tabel 2.3Glasgow Coma Scale(GCS)Glasgow Coma ScaleNilai
Respon Membuka Mata(E)Buka mata spontan4
Buka mata bila dipanggil / ada rangsangan suara3
Buka mata bila ada rangsang nyeri2
Tidak ada reaksi dengan rangsangan apapun1
Respon Verbal(V)Komunikasi verbal baik, jawaban tepat5
Bingung, disorientasi waktu, tempat, dan orang4
Kata-kata tidak teratur3
Suara tidak jelas2
Tidak ada reaksi dengan rangsangan apapun1
Respon Motorik(M)Mengikuti Perintah6
Dengan rangsangan nyeri, dapat mengetahui tempat rangsangan5
Dengan rangsangan nyeri, menarik anggota badan4
Dengan rangsangan nyeri, timbul reaksi fleksi abnormal3
Dengan rangsangan nyeri, timbul reaksi ekstensi abnormal2
Dengan rangsangan nyeri, tidak ada reaksi1
Penilaian ini dilakukan terhadap respon motorik (1-6), respon
verbal (1-5), dan respon membuka mata (1-4), dengan interval GCS
3-15. Berdasarkan beratnya, cedera kepala dikelompokkan menjadi
:(1)Cedera kepala ringan dengan nilai GCS 14-15(2)Cedera kepala
sedang dengan nilai GCS 9-13(3)Cedera kepala berat dengan nilai GCS
sama atau kurang dari 8Glasgow Coma Scale ditujukan untuk menilai
koma pada trauma kepala dan sebagian tergantung pada respon verbal
sehingga kurang sesuai bila diterapkan pada bayi baru lahir, bayi,
dan anak kecil. Oleh karena itu, diajukan beberapa modifikasi untuk
anak. Anakdengan kesadaran normal mempunyai nilai 15 pada GCS,
nilai 12-14 menunjukkan gangguan kesadaran ringan, nilai 9-11
berkorelasi dengan koma moderat sedangkan nilai dibawah 8
menunjukkan koma berat. (The Paediatric Accident and Emergency
Research Group, 2008)
Tabel 2.4 Glasgow Coma Scale Modifikasi Untuk Bayi dan
AnakGlasgow Coma ScaleNilai
Respon Verbal(V)Berceloteh, bersuara, berkata-kata seperti
biasanya
5
Rewel, Bingung4
Menangis bila ada rangsangan nyeri, berkata-kata tidak jelas
3
Merintih bila ada rangsang nyeri, bersuara tidak jelas
2
Tidak ada reaksi dengan rangsangan apapun
1
2.4.3 Riwayat penyakit, Keluhan Utama dan Pemeriksaan Klinis
(Fonseca, 2005; Huppet al., 2008)Lima pertanyaan yang harus
diketahui untuk mengetahui riwayat penyakit pasien penderita
fraktur maksilofasial ialah:1.Bagaimana kejadiannya?2.Kapan
kejadiannya?3.Spesifikasi luka, termasuk tipe objek yang terkena,
arah terkena, dan alat yang kemungkinan dapat
menyebabkannya?4.Apakah pasien mengalami hilangnya
kesadaran?5.Gejala apa yang sekarang diperlihatkan oleh pasien,
termasuk nyeri, sensasi, perubahan penglihatan, dan
maloklusi?Evaluasi menyeluruh pada sistem, termasuk informasi
alergi, obat-obatan, imunisasi tetanus terdahulu, kondisi medis,
dan pembedahan terdahulu yang pernah dilakukan.Jejas pada sepertiga
wajah bagian atas dan kepala biasanya menimbulkan keluhan sakit
kepala, kaku di daerah nasal, hilangnya kesadaran, dan mati rasa di
daerah kening.Jejas pada sepertiga tengah wajah menimbulkan keluhan
perubahan ketajaman penglihatan, diplopia, perubahan oklusi,
trismus, mati rasa di daerah paranasal dan infraorbital, dan
obstruksi jalan nafas.Jejas pada sepertiga bawah wajah menimbulkan
keluhan perubahan oklusi, nyeri pada rahang, kaku di daerah
telinga, dan trismus.
Gambar 2.8 Perubahan Oklusi dan Laserasi Gingiva Serta Mukosa
Pada Insisif Sentral Pasien Instalasi Gawat Darurat Bagian Bedah
Mulut dan Maksilofasial RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung Menandakan
Adanya Fraktur Mandibula.
Pemeriksaan klinis pada struktur wajah terpenuhi setelah seluruh
pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan jantung dan paru, fungsi
neurologis, dan area lain yang berpotensi terkena trauma, termasuk
dada, abdomen, dan area pelvis.Evaluasi pada wajah dan kranium
secara hati-hati untuk melihat adanya trauma seperti laserasi,
abrasi, kontusio, edema atau hematoma. Ekimosis di periorbital,
terutama dengan adanya perdarahan subkonjungtiva, merupakan sebagai
indikas dari adanya fraktur zigomatikus kompleks dan fraktur rima
orbita.
Gambar 2.9 Hematoma Pada Orbita Sinistra Pasien Fraktur
Maksilofasial di Instalasi Gawat darurat RSUP. Dr. Hasan Sadikin
Bandung.
Gambar 2.10 Ekimosis di Periorbital (Huppet al., 2008)
Pemeriksaan neurologis pada wajah dievaluasi secara hati-hati
dengan memeriksa penglihatan, pergerakan ekstraokular, dan reaksi
pupil terhadap cahaya.Pemeriksaan mandibula dengan cara palpasi
ekstraoral semua area inferior dan lateral mandibula serta sendi
temporomandibular. Pemeriksaan oklusi untuk melihat adanya laserasi
pada area gingiva dan kelainan pada bidang oklusi. Untuk menilai
mobilisasi maksila, stabilisasi kepala pasien diperlukan dengan
menahan kening pasien menggunakan salah satu tangan. Kemudian ibu
jari dan telunjuk menarik maksila secara hati-hati untuk melihat
mobilisasi maksila.
Gambar 2.11 Pemeriksaan Mobilisasi Maksila (Huppet al.,
2008)
Pemeriksaan regio atas dan tengah wajah dipalpasi untuk melihat
adanya kerusakan di daerah sekitar kening, rima orbita, area nasal
atau zigoma. Penekanan dilakukan pada area tersebut secara
hati-hati untuk mengetahui kontur tulang yang mungkin sulit
diprediksi ketika adanya edema di area tersebut. Untuk melihat
adanya fraktur zigomatikus kompleks, jari telunjuk dimasukan ke
vestibula maksila kemudian palpasi dan tekan kearah superior
lateral.
2.4.4Pemeriksaan Radiografis (Huppet al., 2008)Pada pasien
dengan trauma wajah, pemeriksaan radiografis diperlukan untuk
memperjelas suatu diagnosa klinis serta untuk mengetahui letak
fraktur. Pemeriksaan radiografis juga dapat memperlihatkan fraktur
dari sudut dan perspektif yang berbeda.Pemeriksaan radiografis pada
mandibula biasanya memerlukan foto radiografispanoramic view,
open-mouth Townes view, postero-anterior view, lateral oblique
view. Biasanya bila foto-foto diatas kurang memberikan informasi
yang cukup, dapat juga digunakan foto oklusal dan
periapikal.Computed Tomography(CT)scansdapat juga memberi informasi
bila terjadi trauma yang dapat menyebabkan tidak memungkinkannya
dilakukan teknik foto radiografis biasa. Banyak pasien dengan
trauma wajah sering menerima atau mendapatkanCT-scanuntuk menilai
gangguan neurologi, selain ituCT-scandapat juga digunakan sebagai
tambahan penilaian radiografi. Pemeriksaan radiografis untuk
fraktur sepertiga tengah wajah dapat menggunakanWaters view,
lateral skull view, posteroanterior skull view, dansubmental vertex
view.
2.4.5 Perawatan Fraktur Maksilofasial (Huppet al., 2008)Hasil
yang diharapkan dari perawatan pada pasien fraktur maksilofasial
adalah penyembuhan tulang yang cepat, normalnya kembali okular,
sistem mastikasi, dan fungsi nasal, pemulihan fungsi bicara, dan
kembalinya estetika wajah dan gigi. Selama fase perawatan dan
penyembuhan, penting untuk meminimalisir efek lanjutan pada status
nutrisi pasien dan mendapatkan hasil perawatan dengan minimalnya
kemungkinan pasien merasa tidak nyaman.Untuk mendapatkan hasil yang
baik, prinsip dasar pada bedah yang harus dipersiapkan sebagai
penunjuk untuk perawatan fraktur maksilofasial ialah : reduksi
fraktur (mengembalikan segmen-segmen tulang pada lokasi anatomi
semula) dan fiksasi segmen-segmen tulang untuk meng-imobilisasi
segmen-segmen pada lokasi fraktur. Sebagai tambahan, sebelum
tindakan, oklusi sebaiknya sudah direstorasi dan infeksi pada area
fraktur sebaiknya di cegah dan dihilangkan terlebih dahulu.Waktu
perawatan fraktur tergantung dari banyak faktor. Secara umum, lebih
cepat merawat luka akan lebih baik hasilnya. Penelitian membuktikan
bahwa semakin lama luka dibiarkan terbuka dan tidak ditangani,
semakin besar kemungkinan untuk terjadinya infeksi dan
malunion.Perawatan fraktur dengan menggunakanintermaxillary
fixation(IMF) disebut juga reduksi tertutup karena tidak adanya
pembukaan dan manipulasi terhadap area fraktur secara langsung.
Teknik IMF yang biasanya paling banyak digunakan ialah
penggunaanarch bar.
Gambar 2.12 Jenis TeknikMaxillomandibular fixation wiring Arch
barPada Pasien Fraktur Maksilofasial Instalasi Gawat Darurat RSUP.
Dr. Hasan Sadikin Bandung.
Perawatan fraktur dengan reduksi terbuka ialah perawatan
pembukaan dan reduksi terhadap area fraktur secara langsung dengan
tindakan pembedahan. Reduksi terbuka dilakukan bila diperlukan
reduksi tulang secara adekuat. Indikasi perawatan reduksi terbuka
ialah berpindahnya segmen tulang secara lanjut atau pada
frakturunfavorable, seperti fraktur angulus, dimana tarikan otot
masseter dan medialis pterygoid dapat menyebabkan distraksi segmen
proksimal mandibula.
