LAPORAN KASUS

(F20.0) SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh:

I Wayan Pujana Wiakta (1070121024)

Penguji:

dr. A.A Ayu Agung Indriany, Sp.KJ

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI

BAGIAN/SMF ILMU PSIKIATRI RSUD SANJIWANI GIANYAR

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS WARMADEWA

GIANYAR

2015

LAPORAN KASUS DOKTER MUDA PSIKIATRI

RSUD SANJIWANI GIANYAR

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS WARMADEWA

Pembimbing : dr. A. A. Ayu Agung Indriany, Sp.KJ

Nama Mahasiswa : I Wayan Pujana Wiakta (1070121024)

(F20.0) SKIZOFRENIA PARANOID

I. Identitas Pasien

Nama : I Nyoman Suteja

Baru/Ulangan : Ulangan

Tempat/Tanggal Lahir : Badung, 25 Juni 1965

Umur : 50 tahun

Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pensiunan Guru

Alamat : Br. Anyar, Kerobokan, Badung

Agama : Hindu

Status Perkawinan : Duda

Kewarganegaraan : WNI

Suku/Bangsa : Bali/Indonesia

Tanggal Pemeriksaan : 29 Juni 2015

Kunjungan rumah : 04 Juli 2015

II. Riwayat Psikiatri

Pasien merupakan pasien ulangan yang datang ke Poliklinik Kejiwaan RSJ Provinsi

Bangli.

Keluhan Utama : Sakit Kepala

Autoanamnesis

Pasien datang ke Poliklinik Kejiwaan Kejiwaan RSJ Provinsi Bangli diantar oleh anak

pasien. Pasien mengenakan baju kaos berwarna biru muda dan celana panjang berwarna

hitam. Roman muka pasien sesuai umur, saat wawancara berlangsung pasien dalam keadaan

duduk, melihat pemeriksa dan sesekali menoleh kearah lain.

Ketika ditanya nama, umur, alamat, sedang berada dimana dan dengan siapa, pasien

menjawab dengan suara pelan, benar dan lancar. Saat ditanya bagaimana perasaannya hari

ini, pasien mengatakan biasa saja. Ketika ditanyakan, apa yang dimaksud dengan “biasa

saja” itu termasuk perasaan sedih atau gembira, pasien kembali mengulang jawaban tersebut

dan tidak mampu menjelaskannya lebih lanjut. Ekspresi wajah pasien tampak lemas dan tidak

bergairah serta terlihat sedih.

Pasien datang ke Poliklinik Kejiwaan karena keluhan sakit kepala yang mulai

dirasakan memberat sejak 6 bulan terakhir. Keluhan itu sendiri telah dirasakan sekitar 2 tahun

yang lalu namun pastinya pasien tidak dapat mengingat dengan jelas kapan keluhan tersebut

pertama kali timbul. Sakit kepala dirasakan pada bagian belakang kepala menjalar ke leher,

muncul hampir setiap hari dan waktu timbulnya keluhan tersebut dikatakan tidak menentu.

Wawancara berlangsung lambat, namun pasien selalu berusaha menjawab pertanyaan yang

diajukan tetapi tidak jarang hanya diam saat ditanya. Pasien mengatakan keluhan

dirasakannya memberat jika tersinggung dan jengkel terhadap orang lain terutama terhadap

menantunya. Dikatakan semenjak menantunya melahirkan anak keempat ± 1 tahun yang lalu,

perhatian menantunya terhadap pasien berkurang. Selain itu ia juga dilarang bermain bersama

cucunya oleh menantunya tersebut, padahal pasien mengatakan menyayangi cucunya. Pasien

juga mengatakan bahwa ia dilarang atau tidak diberikan makan. Menurut pasien, hal tersebut

terjadi karena ia tidak melakukan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu dan bersih-bersih

Ditambahkannya jika kepalanya terasa sakit maka telinganya akan terasa seperti

ditekan – tekan, namun selama ini pasien mengaku pernah mendengar suara-suara yang

berbicara kepadanya di telinga yang mengatakan bahwa menantunya sudah tidak

mempedulikannya lagi. Pasien juga mengatakan sering melamun sejak setahun belakangan

karena memikirkan kakak dan istri kakaknya yang sudah meninggal 2 tahun yang lalu.

Pasien mengaku tidurnya nyenyak namun kerap bermimpi melihat babi dan orang-

orang yang sudah meninggal. Katanya didalam mimpinya tersebut ia tidak merasa ditakuti

ataupun dikejar-kejar. Pasien mengatakan biasa tidur pukul 21.30 sampai pukul 06.00-10.00.

Bangun tidur pasien lalu mencuci muka atau mandi kemudian jika ada makanan ia harus

makan diam-diam agar tidak dimarahi oleh menantunya. Siang hari pasien hanya menonton

televise sampai sore hari. Pasien menyangkal sering bicara sendiri tetapi pasien kadang

mengomel atau melihat bayangan atau orang-orang yang mencurigakan.

Pasien bersekolah sampai menamatkan jenjang SMA dan selama ini mengatakan

memiliki banyak teman ketika masih sekolah. Pasien mengatakan tidak pernah bermasalah

dengan teman-teman sekolahnya. Ia merasa tidak memiliki musuh selama masih mengenyam

pendidikan. Ketika masih sekolah ia mengatakan tidak memiliki teman dekat wanita.

Heteroanamnesa

(Anak Pasien)

Pasien dikeluhkan mengalami sakit kepala yang dapat timbul sepanjang hari sejak 6 bulan

yang lalu. Keluhan tersebut muncul karena pasien sering tersinggung jika diberi tugas atau

disuruh sehingga pasien akan kumat sakit kepalanya dan mengunci diri di kamar serta mulai

mengomel. Berdasarkan anak pasien, omelan yang dilontarkan tidak terdengar seperti

percakapan dan lebih cenderung sebagai bentuk kekesalan. Pasien juga sering bersikap

negatif terhadap menantunya serta tetangga di samping rumah. Dia pernah mengancam

menantunya dengan pisau karena tersinggung bahwa menantunya telah melukai perasaannya.

Terkadang pasien tampak cemas seperti ada yang membuntutinya dan dikatakan ia sering

mendengar suara-suara yang mengatakan bahwa menantunya sudah tidak mempedulikannya

lagi. Pasien dikeluhkan bermimpi buruk dikejar oleh ular dan oleh kakaknya disarankan

untuk berdoa. Anak pasien mengatakan istirahat pasien akan terganggu jika ia mulai

mengurung diri dalam kamar.

Selain itu pasien juga sering tampak begong dan kadang mengomel atau cepat marah

di depan rumah saat sore hari dan hanya mengamati orang lalu lalang sejak 6 bulan yang lalu

sehingga sering dimarah oleh anaknya karena kelakuannya tersebut.

Kunjungan Rumah Pada Tanggal 04 Juli 2015

Autoanamnesa :

Pemeriksa mengunjungi rumah pasien pada tanggal 04 Juli 2015, sebelumnya pemeriksa

meminta ijin kepada anak pasien untuk diperbolehkan melakukan kunjungan kerumah pasien.

Pasien bertempat tinggal di Banjar Anyar, Kerobokan, Badung. Pemeriksa sampai di rumah

pasien sekitar pukul 16.00.

Saat kunjungan dirumahnya pemeriksa disambut oleh anak pasien namun dikatakan

pasien sedang berada di dalam kamarnya. Pemeriksa kemudian diantar oleh anak pasien

untuk menemui pasien. Saat ditemui pasien mengenakan baju kaos oblong berwarna kuning

dan celana pendek berwarna biru gelap, rambut pasien nampak rapi dan tersisir. Pasien saat

itu berada di dalam kamar sedang tidur-tiduran. Saat pemeriksa menghampiri dan

menanyakan kabarnya serta pasien tampak malu-malu dan pertanyaan tersebut tidak segera

dijawab. Pasien juga mengatakan kabarnya baik dan perasaannya saat itu biasa saja. Pasien

mengatakan semenjak terakhir berobat ke RSJ Provinsi Bangli ia masih merasakan sakit

kepala dan keluhan mual-mual setelah minum obat yang diberikan. Pasien mengatakan

sekarang dapat bebas makan dan mengurus dirinya karena tidak ada lagi yang melarangnya.

Pasien mengatakan tidak bermimpi buruk selama ini tetapi akhir-akhir ini sering mendengar

ada yang berbisik-bisik di telinganya tetapi tidak jelas apa yang didengarnya tersebut. Pasien

menyangkal melihat bayangan atau sesuatu yang tidak dapat dilihat oleh orang lain. Pasien

merasa takut pada keramaian karena seakan-akan semua orang memperhatikannya jika ia

muncul sehingga ia tidak berani jika harus berada di keramaian.

Heteroanamnesa :

Setibanya di rumah pasien, pemeriksa disambut oleh anaknya dan menantunya, pemeriksa

duduk kemudian dipersilahkan duduk di teras rumah. Pemeriksa disambut dengan ramah oleh

keluarga pasien. Pemeriksa bertanya mengenai kondisi pasien setelah kunjungan ke

Poliklinik Kejiwaan pada tanggal 29 Juni 2015. Anaknya mengatakan bahwa keluhan sakit

kepala pasien sudah mulai berkurang namun pasien sering mengeluh mual jika harus

meminum obat. Anaknya mengatakan bahwa ia tidak terlalu tahu menahu mengenai obat

yang harus diminum oleh bapaknya. Setiap ditanya apakah bapaknya sudah meminum obat,

pasien mengatakan sudah meminumnya. Sesekali pasien masih terlihat begong dan kadang

mengomel atau cepat marah. Namun saat diperhatikan atau didekati pasien malah

menghentikan segala aktifitasnya tersebut. Anak pasien mengatakan bapaknya sering merasa

diintai oleh orang jika melakukan pekerjaan seperti menjemur pakaian, pasien mengatakan

kepada anaknya seakan-akan ia ingin disakiti dan dibunuh. Kepada pemeriksa, anak pasien

mengatakan pasien merupakan pribadi yang. Hal ini sudah disadarinya sejak saya sebelum

menikah. Pasien jika berjalan maka ia akan berada sangat di pinggir sisi jalan dan tidak

menyapa balik jika dipanggil oleh kenalannya. Keluhan semakin memberat ketika

menantunya melahirkan anak keempatnya, pasien menjadi semakin sering bengong dan

kadang cepat marah. Pasien mengakui pada anaknya jika ia berbicara karena ada suara-suara

yang mengarahkan dirinya untuk bertindak sehari-hari. Jika tidur pun pasien tidak bersikap

seperti orang pada umumnya dan agak ganjil, pasien terlihat tidur secara tertelungkup dan

menghadap ke dinding kamar. Sesekali pasien berteriak-teriak nama kakak pasien jika ia

merasa sakit kepalanya kambuh. Di saat waktu senggangnya, pasien sering mengungkapkan

keinginannya untuk bekerja.

Riwayat Penyakit Dahulu Dan Pengobatan

Pasien tidak pernah mengeluhkan keluhan seberat ini sebelumnya. Jikalaupun mengalami

keluhan sakit kepala maka itu hanya sakit kepala biasa dan dapat hilang sendirinya. Keluhan

mulai dirasakan sejak menantunya hamil anak keempat dan semakin memberat semenjak 6

bulan terakhir. Pasien sudah rutin mengkonsumsi obatnya saat ini namun sebelumnya pasien

dikatakan susah meminum obatnya.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien. Riwayat masalah gangguan

kejiwaan juga disangkal oleh keluarga pasien. Namun kakak pasien dikatakan sering pikun

karena sudah sangat tua. Anak pasien mengatakan kakak dan istri kakak pasien sudah

meninggal sejak 2 yahun yang lalu.

Lingkungan Keluarga

Pasien merupakan bungsu dari tiga bersaudara. Saat ini pasien tinggal di rumah anaknya

tetapi merasa kurang cocok dengan menantunya. Sehari-hari pasien jarang bepergian dan

lebih sering di rumah berdiam diri dan tidur-tiduran di kamarnya. Satu-satunya kegemaran

pasien hanyalah nonton televisi. Anak pasien mengatakan bahwa keadaan ekonomi

keluarganya cukup baik.

Lingkungan Tempat Tinggal

Pasien bertempat tinggal di Banjar Anyar, Kerobokan, Badung. Rumah pasien terletak di

pinggir jalan desa, tepat berseberangan dengan pos keamanan desa. Dalam lingkungan rumah

yang ditempati sekarang satu kepala keluarga saja. Pasien menempati salah satu kamar di

ruangan utama rumah. Bangunan yang ditinggali bersifat permanen dengan lantai keramik,

memiliki ventilasi serta penerangan yang cukup.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Interna

a. Vital Sign

- Tensi : 120/80 mmHg

- Nadi : 80x/menit

- Respirasi : 18x/menit

- Temperatur axilla : 36,5 oC

b. Status General

- Mata : Anemia -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+, isokor,

- THT : Kesan tenang

- Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

- Thoraks

Pulmo Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : VF N/N

Perkusi : Sonor/Sonor

Auskultasi : Vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Cor Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada MCL S ICS V

Perkusi : UB SL ICS II, RB PSL ICS IV D, LB MCL ICS IV S

Auskultasi : S1 S2 Tunggal Reguler, Murmur (-)

- Ekstremitas : Hangat + + edema - -

+ + - -

Status Neurologi

- GCS E4V5M6. Meningeal Sign (-), Nervus Cranialis: dalam batas normal- Reflek fisiologis + + + +

+ + + +

- Reflek patologis - - - -

- Tenaga 555 555

555 555

- Tonus N N

N N

- Tropik N N

N N

Status Psikiatri

1. Kesan Umum : Pasien berpenampilan wajar, roman muka sesuai umur, kontak visual dan verbal cukup.

2. Sensorium- Kognisi

a. Kesadaran : Jernih

b. Orientasi : Baik

c. Konsentrasi dan : Baik

perhatian

d. Daya Ingat : Baik

e. Berhitung : Baik

f. Intelegensi : Sesuai tingkat pendidikan

g. Tilikan : III – Menyadari keadaan sakitnya tetapi menyalahkan faktor eksternal di luar dirinya (orang lain)

3. Mood dan Afek : Iritabel

4. Proses Pikir

a. Bentuk pikir : Logis non realis

b. Arus pikir : Koheren

c. Isi pikir : Waham (+) Kejaran.

5. Pencerapan

a. Halusinasi : Halusinasi (+) Auditorik dan Visual

b. Ilusi : Tidak ada

6. Dorongan Instingtual

a. Insomnia : Tidak ada

b. Hipobulia : Tidak ada

c. Raptus : Tidak ada, Riwayat (+)

7. Psikomotor : Tenang saat pemeriksaan

Resume Kasus

Pasien laki-laki berusia 50 tahun, datang ke Poliklinik Kejiwaan RSJ Provinsi Bangli diantar

oleh anak kandungnya dengan keluhan sakit kepala dan sering bengong. Keluhan ini

dirasakan berulang dan telah dirasakan sejak 6 bulan yang lalu, selain itu pasien juga sering

merasa seperti diintai seakan-akan ada orang yang ingin menyakiti dirinya sehingga tidak

berani pada keramaian. Pasien sering mendengar suara-suara yang mengarahkan kegiatannya

sehari-hari yang mulai timbul saat menganggur dan setelah kakak serta istri kakaknya

meninggal. Pasien juga dikatakan sehari-hari hanya begong dan kadang mengomel atau cepat

marah. Sehari hari pasien dapat makan dan mengurus dirinya sendiri. Pasien hanya mau

berbicara jika terus diajak bicara namun selebihnya pasien diam dan kurang aktif memulai

percakapan. Sebelumnya pasien memang dikenal sebagai sosok yang terbuka. Tidak ada

riwayat gangguan jiwa yang dialami oleh keluarganya. Adapun masalah dalam keluarga dan

kurangnya kasih sayang, tergolong sebagai stressor yang menimbulkan gangguan kejiwaan

tersebut. Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan tanda vital, status general dan neurologis

dalam batasan normal. Dari status psikiatri didapatkan perhatian visual dan verbal yang

cukup, dengan bentuk pikir logis non realis dan waham kejaran yang timbul pada saat

melakukan kegiatan atau pada situasi tertentu ditambah adanya halusinasi auditorik dan

visual.

Diagnosis Banding

- Skizofrenia Paranoid (F20.0)

- Skizo Afektif Tipe Manik (F25.0)

Diagnosis Kerja

Aksis I : Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Gangguan Kepribadian Terbuka

Aksis III : Sefalgia

Aksis IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga)

Aksis V : GAF 40-31

Penatalaksanaan

- Risperidon 1 x 2 mg PO

- Diazepam 1 x 2 mg PO (Malam)

- Asam Mefenamat 3 x 500mg PO

- Antasida Sirup 3 x CI

- KIE (Komunikasi Informasi Edukasi) keluarga pasien tentang penyakit yang

dialami pasien, selalu mendukung kepatuhan berobat pasien dan dengan secara

berkesinambungan serta segera membawa pasien apabila gejala yang timbul

semakin memburuk atau terjadi hal-hal yang dapat membahayakan diri atau

keselamatan orang lain.

Prognosis

Dari beberapa kriteria dibawah ini, prognosis untuk pasien dalam kasus ini adalah

Dubius Ad Malam

Alasan :

1. Jenis Gangguan Jiwa : Skizofrenia Paranoid (Buruk)

2. Onset : Usia tua (Buruk)

3. Perjalanan Penyakit : Kronis (Buruk)

4. Faktor Pencetus : Cukup (Baik)

5. Faktor Genetik : Tidak ada (Baik)

6. Pendidikan : Tamat SMA (Baik)

7. Ciri Kepribadian : Terbuka (Baik)

8. Dukungan Keluarga : Cukup (Baik)

(caregiver)

9. Faktor Sosial Ekonomi : Cukup (Baik)

10. Kepatuhan Terapi : Kurang (Buruk)

11. Penyakit Organik : Sefalgia (Buruk)

12. Pekerjaan : Pesiunan guru (Buruk)

13. Tilikan : GAF 40-31 (Buruk)

LAMPIRAN SILSILAH KELUARGA PASIEN

Keterangan :

1. Laki-laki =

2. Perempuan =

3. Pasien =

4. Sudah Meninggal =

Denah Rumah Pasien

///////

Keterangan :

1. Bale Dauh

2. Kamar pasien

3. Padma Sana

4. Kamar anak pasien

5. Kamar anak pasien

6. Kamar cucu pasien

7. Dapur

1

2 3

4

6

57