56. Hipertensión Arterial en Pediatría Dra. Fernández

http://www.binasss.sa.cr/libros/hipertension09.pdf

Esta dirección es la guía de la CCSS para la HTA a partir de la página 115 (113) se encuentra la sección pediátrica, es un resumen de esta transcripción y en las paginas 121 (123) y 122 (124) están las tablas de PA normales en niños.

Introducción

Este es un tema que se metió en el programa hace como dos o tres años, pues la incidencia en niños y adolescentes ha ido creciendo y esto es principalmente por el problema de obesidad.

Hay mitos como el que a los niños no se les toma la presión porque no tienen, pero hay un subdiagnóstico importante… en fin… tomen la presión a los niños.

Incidencia

Incidencia global de HTA en la infancia está entre 1-5%. 25-35% en el adulto.

• 60-70% en mayores de 70 años.

Estos datos en niños son inexactos porque son los que están asociados a HTA secundaria, sin embargo estamos viendo un incremento de hipertensión de tipo esencial, principalmente por obesidad.

Para darles un ejemplo, se dice que 8.4% de los niños mexicanos son hipertensos, podríamos decirles que hay más pero como ya sabemos que es un diagnostico que no se hace para casi nunca le toman la presión a los niños y cuando se la toman no saben cuáles son los valores normales para la presión en ellos.

A nivel mundial esta aumentado el número de pacientes diagnosticados con HTA, y se estima que por año mueren alrededor de 7 millones de personas. Son cifras preocupantes por lo que tenemos que empezar a prevenir esto desde los niños si queremos tener adultos sanos en el futuro.

Hay que recordar que los adolescentes con sobrepeso tienen 5 veces más probabilidad de ser hipertensos que el resto de la población. Se relaciona también dislipidemias, intolerancia a los CHO y mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares.

Es importante saber cuál es la presión arterial normal en niños y para esto hace muchos años cuando empezaron a plantearse este problema en pediatría se decía que tenían que ser iguales a las presiones de adultos. Pero se vio que esto no podía ser así porque los demás parámetros son diferentes, entonces se empezó a hacer un estudio en que se tomó las presiones de muchos niños anglosajones para ver cuál era la normalidad en niños y se dieron cuenta que presiones variaban según el GÉNERO, la EDAD y la TALLA. Estas son las tres variables que modifican la presión en los niños.

Por esto es que se debe saber cuál es el percentilo de talla del niño para poder determinar la presión arterial.

La PA normal sería entonces definida como valores de PAS y PAD menores al percentil 90 (P90) según el género, la edad y el percentil de talla (P-talla) del niño.

Hipertensión es cuando la PAS y PAD por encima del P95 según género, la edad y el percentil de talla, determinada como tal en al menos tres ocasiones distintas.

De estos estudios se han hecho 4, el último fue en el 2004 en el que se amplió la población y se incluyeron niños de diferentes etnias; tratando de buscar la variedad de la presión arterial en niños. En este estudio se cambiaron algunos conceptos.

Antes se hablaba de presión arterial alta, pero se vio que los niños que estaban en esta categoría a los años terminaban siendo hipertensos, porque generalmente no se cambiaba ninguna conducta, entonces se cambió el concepto a un estado de pre-HTA como en los adultos, para generar un signo de alarma y que se empiecen a cambiar las conductas.

Pre hipertensión es la PAS entre P90 y P95 (es importante que incluye el P90) y cualquier adolescente que tenga cifras sobre 120/80.

Hay que tomarles la presión arterial a todos los niños de forma obligatoria mayor de 3 años, es un signo más que hay que evaluar. Se hace en mayores de tres años porque no todos los centros tienen equipo para tomarles la presión a los niños menores de esta edad, aparte se supone que todos los niños de esta edad ya pueden cooperar.

En menores de 3 años hay condiciones que si se presentan en la consulta de niño sano que nos obligan a tomarle la presión al paciente estas son:

TTaabbllaa 11.. CCoonnddiicciioonneess eenn mmeennoorreess ddee 33 aaññooss bbaajjooss llaass ccuuaalleess ssee ddeebbee ccoonnssiiddeerraarr oobblliiggaattoorriiaa llaa mmeeddiicciióónn ddee llaa PPAA..

– Historia de prematuridad, muy bajo peso al nacer, u otra condición neonatal que haya requerido atención en la unidad de cuidados neonatales

– Enfermedad cardíaca congénita (reparada o no) – Infecciones del tracto urinario recurrentes, proteinuria, hematuria. – Enfermedad renal conocida, o malformaciones urológicas. – Historia familiar de enfermedades renales congénitas. – Transplante de órganos sólidos. – Tratamiento con drogas conocidas que eleven PA. – Otras enfermedades sistémicas asociadas a HTA

(neurofibromatosis, esclerosis tuberosa) – Evidencia de elevación de presión intracraneal.

Prematuros, bajo peso al nacer, internados en cuidador neonatales: porque probablemente tuvieron canalización de las vías umbilicales y esto se ha visto que se relaciona

con trombosis de la arteria renal y con el tiempo llegar a HTA. El número de nefronas se completa a las 16 semanas de edad gestacional y entonces si nacieron antes de las 16 semanas nacen con un menor número de nefronas y entonces el paciente puede llegar a HTA y proteinuria.

El método que se utiliza para tomar la PA:

El método es el auscultatorio. Utilizando un manguito de tamaño adecuado para el brazo del paciente, con esfingomanómetro de mercurio en el brazo derecho del paciente. Esto porque las tablas fueron elaboradas con esas variables. El esfingo de mercurio está prácticamente erradicado por la Organización Mundial de la Salud, pero sí están los esfingo de aire. Los electrónicos fácilmente se descalibran, entonces sí se tiene un paciente hipertenso en el que se utilizó un esfingo electrónico esto tiene que ser confirmado

El tamaño del manguito es muy importante, ya que manguitos muy grandes nos van a dar cifras más pequeñas y manguitos pequeños nos van a dar cifras de presiones más altas. Estas son las condiciones que debe tener el manguito:

Vejiga del manguito o diafragma (es lo que se infla) Cubre un 40% de la circunferencia del brazo entre el acromion y el olécranon.

• Largo debe ser al menos entre un 80% de este.

Hay manguitos de mucho tamaños. Los manguitos pediátricos deben tener medidas apropiadas para la edad, para evitar errores de lectura. Existen cuatro tipos estándar que son: el del neonato, el infantil, el del niño y el del adulto. Y hay uno específico para la pierna.

En el 2009 aparecen las guías de la CCSS de HTA en niños dentro de la actualización de las guías de HTA para atención primaria y ahí dice que deben tener los manguitos apropiados en cada centro de atención primaria.

¿Cómo tomar la PA?

En miembro superior derecho. Con el paciente sentado, en reposo y tranquilo (porque están fueron las condiciones en que se tomaron las presiones de las tablas). El MSD es el indicado por que elimina la posibilidad de falsos valores dados por bajo flujo por una coartación de aorta, leídos en el brazo izquierdo, que nos darían un subdiagnóstico.

¿Cómo se leen las tablas?

Para entender las definiciones siguientes, primero es necesario interpretar correctamente las tablas de PA. En la parte de arriba se ven la presión arterial sistólica y la diastólica según los percentilos de la talla. Hay una tabla para mujeres y otra para hombres. A la izquierda están las edades, que empiezan en un año. Para menores de un año hay unas curvas especiales. Y están también los percentilos para la Presión arterial a la par de la edad.

Entonces los datos de las tablas son:

1. Género del paciente: hay una tabla para mujeres y otra para varones 2. Edad del paciente: al extremo izquierdo de la tabla. Hay tablas desde 1 hasta 17

años3. Percentilo de talla del paciente4. Observar que la mitad de la tabla es de presión sistólica mientras la otra mitad

es de presión diastólica 5. Tomar la PA y ubicar en que percentilo de PA se encuentra

Para ver un ejemplo de una niña que esté en el percentilo 50 de la talla y que tenga 2 años de edad. La PA para ella, tendría que ser menor a 101/59 que corresponde al percentilo 90 para su género, su edad y su talla. Ya si su presión fuera 105/63 sería un estadio de HT1 que esta sobre el percentilo 95, vean que no es tanta la diferencia. Cualquier persona que viera estos valores para un niño diría que su PA esta normal, pero no lo es, está HT.

TTaabbllaa 11.. TTaabbllaa ddee pprreessiióónn aarrtteerriiaall ppaarraa mmuujjeerreess sseeggúúnn eeddaadd yy ppeerrcceennttiill ddee ttaallllaa..

Edad Años

PA perce

ntil

PAS (mmHg) – Talla en percentil PAD (mmHg) – Talla en percentil

5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th

1 50th 83 84 85 86 88 89 90 38 39 39 40 41 41 42

90th 97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 54 55 55 56

95th 100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 60

99th 108 108 109 111 112 113 114 64 64 65 65 66 67 67

2 50th 85 85 87 88 89 91 91 43 44 44 45 46 46 47

90th 98 99 100 101 103 104 105 57 58 58 59 60 61 61

95th 102 103 104 105 107 108 109 61 62 62 63 64 65 65

99th 109 110 111 112 114 115 116 69 69 70 70 71 72 72

3 50th 86 87 88 89 91 92 93 47 48 48 49 50 50 51

90th 100 100 102 103 104 106 106 61 62 62 63 64 64 65

95th 104 104 105 107 108 109 110 65 66 66 67 68 68 69

99th 111 111 113 114 115 116 117 73 73 74 74 75 76 76

4 50th 88 88 90 91 92 94 94 50 50 51 52 52 53 54

90th 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 68

95th 105 106 107 108 110 111 112 68 68 69 70 71 71 72

99th 112 113 114 115 117 118 119 76 76 76 77 78 79 79

(La tabla completa está en la dirección del inicio)

Todos los valores de PA altos deben ser confirmados en visitas posteriores, por lo menos con una semana de diferencia, con las condiciones ideales. Toda medida de

PA obtenida por método oscilatorio o electrónico que excede el p90 debe ser repetida con método auscultatorio para poder considerar el paciente como hipertenso.

PAM

PAM NO es un parámetro para el diagnóstico de HTA, pues las tablas no contemplan los valores de PAM por percentilos. Para lo que sirve la PAM es para valorar la perfusión a los diversos órganos. Ninguna de las tablas incluye la PAM para realizar el diagnóstico de HTA.

La PAM sí es útil en el seguimiento de pacientes hipertensos. Debe hacerse un estudio de 24h en el paciente para valorar su media de PAM. Sirve para valorar:

• determinar riesgo de daño al órgano blanco,

• resistencia al tratamiento: podría ser también que esté sub medicado

• síntomas de hipotensión.

• pacientes de difícil manejo como en IRC o DM.

Etiología:

Hace varios años la principal causa era secundaria por estenosis de la arteria renal. Por esto en niños la HTA se debe ESTUDIAR siempre, ya que generalmente son causas secundarias (90%). Entre estas, las más frecuentes aún son debido a estenosis de la arteria renal. Entonces se estudia para ver si hay alguna patología que se pueda resolver o si hay que darle tratamiento crónico. No se puede decir que un niño es hipertenso porque le tocó y darle tratamiento sin investigar la causa.

Otras causas frecuentes son las nefropatías parenquimatosas 78%, como nefritis, síndrome nefróticos. Reflujo vésico-ureteral, patología obstructiva y enfermedad renal adquirida (de las causas más frecuentes).

Pero en la actualidad se esta viendo mucho HTA esencial ya dijimos por obesidad y por factores genéticos.

La obesidad causa hipertensión arterial porque lleva a una acumulo de grasa visceral que se asocia a un aumento de resistencia a la insulina, que lleva a un aumento en el eje de SRAA. Este hiperinsulinismo lleva tanto a DM2 y a un aumento de la reabsorción renal de Na y un aumento del tono simpático. El incremento en la leptina lleva también a un aumento del tono simpático, disminuyendo la excreción renal de Na (aparte que ya está aumentada la reabsorción) y disminuye la síntesis de óxido nítrico que es un vasodilatador. Efecto global de todo esto: HTA.

Lo importante con los niños es que todo este proceso es reversible, ya cuando este proceso se hace más crónico lleva a un daño renal intraparenquimatoso lo que hace que sea permanente. Por esto el paciente termina con una HT. Esto se demostró en un estudio chileno, entre más obeso es más hipertenso.

Causas de HTA:

Recién nacidos:

• Trombosis de la arteria renal (muchas veces secundaria a la manipulación de las vías umbilicales), estenosis de la arteria renal, malformaciones renales (ectópicos, poliquísticos, únicos), coartación de la aorta, displasia broncopulmonar; son causas secundarias.

En los niños más grandes se van haciendo importantes las causas secundarias a enfermedades renales como el lupus, las púrpuras, etc.

Lactantes a los 6 años:

• Las causas más comunes son enfermedades renales parenquimatosa, estenosis de la arteria renal, coartación de la aorta

6 a 10 años:

• De nuevo las enfermedades renales parenquimatosas, estenosis de la arteria renal,

Adolescencia:

• Hipertensión primaria (se asemeja más a la HTA del adulto), enfermedades renales parenquimatosas.

Hipertensión Estadío I (percentilo 95-99): Se asocia a Hx Familiar, la mayoría de ellos son obesos y tienen síndrome metabólico.

Hipertensión Estadío II (> percentilo 99) : Generalmente es secundaria. Son presiones altísimas y es severa. Tienen daño en órgano blanco. Se buscan los mismos que en el adulto: retinopatía, hipertrofía del ventrículo izquierdo y daño renal.

Tratamiento: acordarse de que si es un niño mayor de 3 años tengo que tomarle la presión siempre y fomentar estilos de vida saludables, como ejercicio y alimentación sana.

Si el paciente es pre hipertenso:

• Se recomienda controlar la PA cada 6 meses, • manejar el peso (sobrepeso), • Tratar de cambiar sus hábitos,

• introducir la actividad física, • manejo de dieta sana, (por ejemplo los niños necesitan 5-6mg de Na

y en CR ingerimos de 11-12)• No se requiere tratamiento farmacológico.

Hipertensión Estadío I: (percentilo 95-99)

• Una vez realizado el diagnóstico, referir al paciente para control en 1-2 semanas o más pronto si el paciente está sintomático.

• Si persiste elevada la PA en 2 ocasiones adicionales.

o manejo de peso,

o introducir actividad física y dieta sana,

o iniciar tratamiento farmacológico si tiene indicación.

• Paciente se debe referir a la consulta de Nefrología del Hospital Nacional de Niños

Hipertensión Estadío II: (> percentilo 99)

• Una vez diagnosticado, se debe evaluar y referir a centro de cuidado dentro de 1 semana o inmediatamente si el paciente está sintomático

• manejar el sobrepeso• introducir actividad física y dieta• se recomienda iniciar de inmediato terapia farmacológica e incluso

se podrá requerir más de una droga.• Paciente se debe referir a la consulta de Nefrología del Hosp.

Nacional de Niños.

Tratamiento

Incluye lo siguiente:• Tratamiento no farmacológico.• Tratamiento de la hipertensión crónica.• Tratamiento de las emergencias.

1. Tratamiento no Farmacolgico

MANEJO DEL PESO:

Niños se han vuelto cada vez más sedentarios y tienen dietas pésimas y esto está llevando a una epidemia de obesidad.

Existe una fuerte relación entre el peso y la PA, una excesiva ganancia de peso es asociada con elevación de la PA.

DIETA RECOMENDADA:

Se recomiendan cambios en dieta:• Disminuir tamaño de las porciones, • Evitar alimentos ricos en azúcares, y con abundantes calorías, • Incrementar la ingesta de frutas, vegetales • Incluir un saludable desayuno. • Se podría solicitar ayuda por una nutricionista, • Evaluar hábitos alimenticios de la familia.

La recomendación adecuada de ingesta de sodio en niños de 4 a 8 años es de 1.2 gr/día y en niños mayores es de 1.5 gr/día, uno podría llegar hasta los 5g pero es mejor usar el primer rango. No agregarle sal extra a la comida y no comida chatarra.

ACTIVIDAD FÍSICA RECOMENDADA

Se recomienda realizar actividad física aeróbica de 30-60 min por día, el cual termina siendo el gran problema en nuestra generación.

Disminuir la actividad sedentaria a menos de 2h por día, no es la actividad diaria de caminar a la escuela o subir la cuesta, es sacar el rato y ponerlo a correr 30 minutos diarios (ejercicio aeróbico).

2. Tratamiento de la Hipertension Cronica

Indicaciones para iniciar tratamiento farmacológico:

-Hipertensión sintomática (cefalea, visión borrosa, epigastralgia)-Hipertensión de tipo secundaria (sobre p 99)-Daño al órgano blanco por HTA.-HTA asociada a Diabetes (tipo 1 y 2) ya que es un síndrome metabólico que hay que tratar-HTA persistente a pesar del tratamiento no farmacológico, para evitar daño a órgano blanco

Metas:

• Llegar al paciente al PA < percentilo 90.• Efectos secundarios mínimos, no solo para el paciente sino para la familia.• Usar dosis mínima eficaz.• Lograr el máximo de cumplimiento de parte del paciente.• Educar y motivar al paciente y al resto de la familia.

Lo que se usa aquí son los inhibidores de la ECA (enalapril) y los bloqueadores de canales de Ca (amlodipina). Son como las dos primeras líneas de tratamiento, pero se pueden usar todos los que son necesarios.

3. Tratamiento de las emergencias

En emergencias lo único que hay IV es la Hidralazina y se busca reducir un 20-25% en las primeras horas, luego reducir gradualmente a los niveles normales en las semanas próximas.

FIN

Transcrito por Noel Furcal Morera (furcalito@gmail.com)