ASUHAN KEPERAWATAN PADA .................. DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN ..................................................................

HARI/TANGGAL :JAM :RUANG :PERAWAT :

1. IDENTITASPASIENa. Nama :

b. Jenis Kelamin :

c. Umur :

d. Agama :

e. Status Perkawinan :

f. Pekerjaan :

g. Pendidikan terakhir :

h. Alamat :

i. No.CM :

j. Diagnostik Medis :

PENANGGUNG JAWABa. Nama :

b. Umur :

c. Pendidikan :

d. Pekerjaan :

e. Alamat :

2. RIWAYAT KEPERAWATANa. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

Keluhan utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Masa Lalu

b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Genogram (minimal 3 generasi)

c. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDONPersepsi terhadap kesehatan dan menejemen kesehatan1) Merokok & Alkohol:

2) Pemeriksaan kesehatan rutin:

3) Pendapat pasien tentang kesehatan tentang saat ini:

4) Persepsi pasien tentang berat ringannya:

5) Persepsi tentang tingkat sembuhnya:

Pola Aktivitas dan latihan1) Rutinitas mandi:

2) Kebersihan sehari-hari:

3) Aktivitas sehari-hari :

4) Kemampuan perawatan diri

AKTIVITAS 0 1 2 3 4

Mandi

Berpakaian/ berdandan

Mobilisasi ditempat tidur

Pindah

Ambulasi

Makan/ minum

Keterangan:

Skore 0: Mandiri

Skore 1: Dibantu sebagian

Skore 2: Perlu dibantu orang lain

Skore 3: Perlu dibantu orang lain dan alat

Skore 4: Tergantung atau tidak mampu

Pola Istirahat dan tidur1) Pola istirahat dan tidur:

2) Waktu tidur, lama, kwalitas (sering terbangun):

3) Imsomnia, sinambulism:

Pola nutrisi metabolik1) Apa yang biasa di makan klien tiap hari:

2) Pola pemenuhan nutrisi klien: kali perhari

3) Supelmen yang dikonsumsi:

4) Jumlah makan yang masuk:

5) Jumlah minuman yang masuk:

6) Nyeri telan:

7) BB 6bulan terakhir: naik/ turun

8) Diet Khusus atau makanan pantangan, nafsu makan, mual muntah, kesulitan

menelan:

Pola Eliminasi1) Kebiasaan BAB (frekuensi, kesulitan, ada/ tidak darah, penggunaan obat

pencahar):

2) Kebiasaan BAK (Frekuensi, bau, warna, kesulitan BAK : disuria, nokturia,

inkontinensia):

Pola kognitif dan perceptual1) Nyeri (kualitas, intensitas, durasi, skala nyeri, cara mengurangi nyeri):

2) Fungsi panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu,

perasa), menggunakan alat bantu?

3) Kemampuan bicara:

4) Kemampuan membaca:

Kemampuan konsep diri1) Bagaimana klien memandang dirinya?

2) Hal apa yang disukai klien mengenai dirinya?

3) Apakah klien dapat mengidentifikasi kekuatan antara kelemahan yang ada

pada dirinya?

4) Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien secara baik

Pola koping

1) Masalah utama saat masuk RS (keuangan, dll):

2) Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya:

3) Takut terhadap kekerasan:

4) Pandangan terhadap masa depan:

5) Koping mekanisme yang digunakan saat terjadi masalah:

Pola seksual-reproduksi1) Masalah menstruasi :

2) Papsmear terakhir:

3) Perawatan payudara setiap bulan :

4) Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual :

5) Apakah penyakit sekarang mengganggu fungsi seksual :

Pola peran berhubungan1) Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat:

2) Apakah klien punya teman dekat:

3) Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan:

4) Keterlibatan klien dalam kegiatan masyarakat?

Pola nilai dan kepercayaan1) Apakah klien penganut suatu agama?

2) Menurut agama klien bagaimana hubungan manusia dengan pencipta-Nya?

3) Dalam keadaan sakit apakah klien mengalami hambatan dalam ibadah?

1) Pengetahuan Klien terhapat penyakit yg diderita :

2) Pengetahuan klien tentang pengobatan serta perawatan :

3) Pengetahuan klien terhadap prognosis:

4) Pengetahuan klien tentang pencegahan serta penularan penyakit :

3. PEMERIKSAAN FISIKa. KEADAAN UMUM

1) Kesadaran:

2) Kondisi klien secara umum

3) Tanda – tanda vital

Tekanan Darah :Nadi :Respirasi :Suhu :

4) Pertumbuhan fisik: TB,BB,postur tubuh, BMI

5) Keadaan kulit: wana, tekstur, kelaianan kulit.

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDALa. Kepala

1. Bentuk

2. Keadaan kulit

3. Pertumbuhan rambut.

4. Mata:

a. Kebersihan

b. Penglihatan

c. Pupil

d. Reflek

e. Sklera

f. konjungtiva.

5. Telinga:

a. Bentuk

b. Kebersihan

c. Sekret

d. fungsi dan nyeri telinga

6. Hidung:

a. Fungsi

b. Polip

c. Sekret

d. nyeri

7. Mulut:

a. kemampuan bicara

b. keadaan bibir

c. selaput mukosa

d. warna lidah

e. gigi ( letak, kondisi gigi), oropharing ( bau nafas, suara parau,

dahak).

b. Leher

1. Bentuk

2. Gerakan

3. pembesaran thyroid

4. kelenjar getah bening

5. tonsil,

6. VP

7. Nyeri telan

c. Dada

1. Inspeksi:

2. Auskultasi:

3. Perkusi:

4. Palpasi:

d. Abdomen

1. Inspeksi:

2. Auskultasi:.

3. Perkusi:

4. Palpasi:

e. Genetalia, Anus dan rektum

1. Inspeksi:

2. Palpasi:

f. Ekstremitas

1. Atas:

2. Bawah:

4. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Radiologi

b. Laboratorium (dilampirkan)

c. EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan.

Tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang nilai normalnya.

5. TERAPI YANG DIBERIKAN

NO Hari/Tgl Nama Obat Dosis Cara Pemeberian

Manfaat

A. ANALISA DATA

DATA/SYMPTOM ETIOLOGI/PENYEBAB PROBLEM

DO :

DS

DO :

DS :

DO :

DS :

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ……………………………………………………………

2. ……………………………………………………………

3. ……………………………………………………………

C. RENCANA INTERVENSI

DX KEPERAWATAN 1 :

NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONALISASI

DX KEPERAWATAN 2 :

NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONALISASI

DX KEPERAWATAN 3 :

NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONALISASI

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DX KEPERAWATAN 1 :HARI/ TANGGAL :NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT

DX KEPERAWATAN 2 :HARI/ TANGGAL :

NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT

DX KEPERAWATAN 3 :HARI/ TANGGAL :NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT

E. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMAHARI/TANGGAL :DX KEPERAWATAN 1:

EVALUASI TTDS :

O:

A :

P :

DX KEPERAWATAN 2:EVALUASI TTD

S :

O:

A :

P :

DX KEPERAWATAN 3:EVALUASI TTD

S :

O:

A :

P :

IMPLEMENTASI HARI KEDUADX KEPERAWATAN 1 :HARI/ TANGGAL :NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT

DX KEPERAWATAN 2 :HARI/ TANGGAL :NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT

DX KEPERAWATAN 3 :HARI/ TANGGAL :NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT

EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUAHARI/TANGGAL :DX KEPERAWATAN 1:

EVALUASI TTDS :

O:

A :

P :

DX KEPERAWATAN 2:EVALUASI TTD

S :

O:

A :

P :

DX KEPERAWATAN 3:EVALUASI TTD

S :

O:

A :

P :

IMPLEMENTASI HARI KETIGADX KEPERAWATAN 1 :HARI/ TANGGAL :NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT

DX KEPERAWATAN 2 :

HARI/ TANGGAL :NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT

DX KEPERAWATAN 3 :HARI/ TANGGAL :NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT

EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN HARI KETIGAHARI/TANGGAL :DX KEPERAWATAN 1:

EVALUASI TTDS :

O:

A :

P :

DX KEPERAWATAN 2:EVALUASI TTD

S :

O:

A :

P :

DX KEPERAWATAN 3:EVALUASI TTD

S :

O:

A :

P :

,.......................2018

Mahasiswa

(.......................................)

Menyetujui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik