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Correspondance

Une tumeur sous-muqueuse de l’estomac

T. Auguste 1, H. Levard 1, F. Mal 1, CH. Strauss 2, A.I. Lemaistre 3, B. Gayet 1

1. Département médico-chirurgical de pathologie digestive, Institut Mutualiste Montsouris-Paris.2. Département d’imagerie médicale, Institut Mutualiste Montsouris-Paris.3. Département d’anatomopathologie, Institut Mutualiste Montsouris-Paris.

Correspondance : H. Levard, Département médico-chirurgical de pathologie digestive, InstitutMutualiste Montsouris, Université René Descartes, Paris 5, 42 boulevard Jourdan, F 75014 Paris. e-mail : hugues.levard@imm.fr

Monsieur le Rédacteur,

La prévalence des tumeurs bénignes de l’estomac rappor-tée dans les séries autopsiques et endoscopiques varie de 1 à9 % [1]. Les tumeurs sous-muqueuses, anciennement nom-mées tumeurs mésenchymateuses, en représentent 35 %, dont4,3 % pour les lipomes [1]. Elles sont découvertes de plus enplus fréquemment de façon fortuite du fait de l’incidencecroissante des examens d’imagerie [2]. Se pose alors le pro-blème de leur nature histologique et de la conduite à tenir.

Un homme de 53 ans, sans antécédent, originaire de laMartinique et y vivant, a consulté son médecin pour des dou-leurs épigastriques. Ces douleurs évoluaient depuis trois moiset s’accompagnaient d’un amaigrissement de 5 kg. Ces symp-tômes avaient débuté après la prise d’anti-inflammatoires nonstéroïdiens pour des douleurs diffuses occasionnées par unechute. Devant la persistance de la symptomatologie, après unmois de traitement par inhibiteurs de la pompe à protons etla découverte d’une anémie microcytaire (Hb = 11 g/dl, VGM= 83 fl), une fibroscopie gastrique a montré une ulcérationsans stigmate hémorragique en regard de l’angle de la petitecourbure. Sur les biopsies existaient des signes de gastrite sansinfection par Helicobacter Pylori ni dysplasie. L’échographie ab-

dominale a montré un épaississement anormal de la paroi gas-trique. Sur le scanner abdominal il y avait (figures 1 et 2) uneformation tissulaire de 10 cm de plus grand diamètre, déve-loppée aux dépens de la face postérieure de l’antre. Cette for-mation était limitée par une paroi de densité tissulaire de quel-ques millimètres d’épaisseur, lisse et régulière, excepté à saface antérieure. Il existait à ce niveau une interruption locali-sée de la paroi, avec un aspect d’ulcération dans la lumièregastrique. La densité interne de la lésion était mixte : majori-tairement graisseuse, avec des densités d’aspect peigné répar-ties de façon harmonieuse dans la lésion, parfois épaisses avecdes zones de densification tissulaire. Il n’y avait pas de signed’envahissement des organes de voisinage (avec notammentun liseré graisseux préservé entre la face postérieure del’estomac et la face antérieure du pancréas), ni d’adénopathieloco-régionale ou d’épanchement intra péritonéal. Le dia-gnostic de lipome était posé, avec toutefois une petite incer-titude, quant à la possibilité d’un liposarcome en raison desdensifications intra-tumorales scanographiques. Après concer-tation pluri-disciplinaire, l’option chirurgicale était retenue.La masse était développée à la face postérieure de l’antre, àdéveloppement intraluminal, bien limitée, sans adhérence auxorganes de voisinage ni adénopathie ou ascite. L’exérèse a étéfaite par une gastrectomie distale, avec omentectomie partielle

Figure 1 : Scanner abdominal : coupe axiale montrant la lésion à la face postérieure de l’antre avec une ulcération centrale.

Figure 2 : Scanner abdominal : reconstruction frontale mon-trant les densifications tissulaires intra-lésionnelles.

Une tumeur sous-muqueuse de l’estomac T. Auguste et al.

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et vérification extemporanée des marges de résection. Le ré-tablissement de la continuité était réalisé par une anastomosegastro-jéjunale termino-latérale. Les suites opératoires ont étésimples. À la coupe la lésion se présentait comme une tumeursous-muqueuse d’aspect graisseux de 11 × 9 cm, centréesur une ulcération muqueuse centimétrique (figures 3 et 4).Histologiquement, il s’agissait d’un lipome avec des remanie-ments fibreux circonscrivant l’ulcération, sans signe histo-logique de malignité. Les limites de résection étaient saines.Les 11 ganglions périgastriques prélevés étaient normaux, lesplus volumineux mesurant 10 mm et étant le siège d’une in-volution adipeuse.

Le lipome gastrique représente environ 8 % des lipomesgastro-intestinaux, loin derrière les localisations coliques(64 %) et de l’intestin grêle (25 %) [3]. Il se présente commeune tumeur adipeuse bien différenciée et encapsulée, situéedans 95 % des cas dans la sous-muqueuse et dans 5 % dans lasous-séreuse [4]. Il est développé aux dépens de l’antre danstrois quarts des cas et est unique neuf fois sur dix [5]. Fré-quemment asymptomatique lorsqu’elle est de petite taille(< 2 cm), la tumeur est révélée le plus souvent par une hémor-ragie digestive haute (50 % des formes symptomatiques) ;d’importance variable mais pouvant menacer d’emblée le pro-nostic vital [6]. Les autres modes de révélation sont une ané-mie microcytaire par ulcération de la muqueuse sus-jacente,des nausées et vomissements (34 % des cas), voire un tableaud’occlusion haute en cas d’intussusception pylorique ou duo-dénale d’un volumineux lipome antral (8 % des cas) [7], unedyspepsie ou une sensation de pesanteur gastrique [8].

Le diagnostic de lipome gastrique peut être suspecté lorsd’une fibroscopie gastrique devant l’association de troissignes évocateurs : 1) le « cushion sign » (consistance d’épon-ge sous la pince) [9] ; 2) le « tenting sign » (mobilité de lamuqueuse par rapport à la lésion sous-jacente) [9] et ; 3) le« naked fat sign » (protrusion de graisse par les orifices debiopsies muqueuses) [10]. Pour Alberti et al. [11], ces caractè-

res endoscopiques ne sont cependant pas pathognomoniquesdu diagnostic de lipome puisqu’ils peuvent exister en présenced’autres tumeurs à composante graisseuse de la sous-muqueusegastrique (angiolipome, tératome), voire en cas de liposar-come, tumeur exceptionnelle dont seulement 10 cas ont étérapportés dans la littérature à ce jour [12-14]. Par ailleurs, uneulcération de la muqueuse ne présage pas de la nature dégé-nérée ou non de la lésion, cette constatation étant classiquedans les lipomes de grande taille [15] et/ou prolabés [7]. Nepermettant que des biopsies superficielles, l’examen endosco-pique est peu fiable pour apprécier le caractère bénin ou malinde cette pathologie sous-muqueuse, distinction rendue encoreplus aléatoire par la possibilité de dégénerescence adénocar-cinomateuse de la muqueuse sus-jacente à un lipome gastriquebénin (trois cas rapportés dans la littérature) [16].

Le scanner est un élément essentiel du diagnostic. Il per-met d’affirmer, par la détection de densités tissulaires intra-tumorales fortement négatives (– 70 à – 150 UH), la naturegraisseuse de la lésion, par opposition aux lésions tissulairesnon graisseuses (UH positives), parmi lesquelles prédominentles lymphomes et les tumeurs stromales [17]. Thompson etal., par une relecture de scanners disponibles chez neuf des16 patients (enfants et adultes) opérés d’un lipome gastriqueentre 1970 et 2002, ont affirmé le diagnostic dans huit cas etporté un diagnostic de haute probabilité chez le dernier pa-tient [15]. Même s’il s’agissait d’une lecture a posteriori et d’unéchantillon de patients étalé dans le temps, ces résultats étaienttrès encourageants puisque tirés de la période précédantl’avènement des scanners multi-barrettes. Le scanner fournitde plus des éléments en faveur du caractère bénin ou malinde la lésion : densité graisseuse homogène, de forme régulière,traversée par de fins septa denses et parfois entourée d’unecapsule propre dans les lipomes ; tumeur le plus souvent exo-phytique, constituée de plages hétérogènes graisseuses ettissulaires, parcourue de cloisons denses plus épaisses dans lesliposarcomes, avec des remaniements hémorragiques et né-

Figure 3 : Pièce opératoire : lipome gastrique avec ulcération centrale.

Figure 4 : Pièce opératoire : lipome gastrique, aspect après sec-tion sagittale.

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crotiques dans les formes de haut grade et une composanteliquide ou « paraliquide » dans les formes myxoïdes [17]. Ce-pendant des densités tissulaires peuvent également se voirdans des lipomes, en particulier dans les formes ulcérées [15],ce qui était le cas dans notre observation.

L’imagerie par résonance magnétique n’apporte pas d’élé-ment supplémentaire, ce qui explique, indépendamment ducoût et de la disponibilité des machines, le peu d’expériencerapportée pour cette pathologie [5].

La conduite à tenir devant la découverte d’une tumeurgraisseuse de l’estomac a priori bénigne est discutée en raisondu peu de connaissances concernant l’histoire naturelle desformes asymptomatiques et du risque de méconnaître un ex-ceptionnel liposarcome. Certains auteurs, arguant du fait qu’iln’a jamais été rapporté dans la littérature de dégénérescencemaligne de lipome gastrique, prônent l’abstention thérapeu-tique pour les lipomes asymptomatiques et de petite taille. Ilss’appuient également sur leur propre observation d’un cas delipome gastrique chez l’enfant, simplement surveillé et sansévénement évolutif, avec un recul cependant faible (deux ans)[11]. Cette attitude semble pouvoir s’appliquer aux formesasymptomatiques pour lesquelles le diagnostic de lipome estformel. Dans les autres cas l’exérèse de la lésion est indiquée[18].

Lorsque la lésion est limitée à la sous-muqueuse (sans at-teinte écho-endoscopique de la muscularis propria) et de petitetaille (< 35 mm), une résection endoscopique peut être discu-tée car elle a été montrée comme sûre et efficace [19]. Dansles autres cas l’exérèse chirurgicale est la seule possibilité. Ilsemble n’y avoir aucune place pour l’énucléation dans cettepathologie qui nécessite une résection transmurale pour ob-tenir des marges saines [18]. Le type de gastrectomie – régléeou partielle atypique – dépend, comme pour toutes les autrestumeurs sous-muqueuses de l’estomac, de la taille, du siège etdu développement intra ou extraluminal de la tumeur [20].

La gastrectomie partielle atypique s’est développée avecl’essor de l’abord coelioscopique dans la pathologie bénignede l’estomac. Dans une étude rétrospective multicentrique,Bouillot et al. [18] ont rapporté l’exérèse laparoscopique de65 tumeurs bénignes sous-muqueuses de l’estomac (dont cinqlipomes). Il y avait trois gastrectomies réglées pour 62 gastrec-tomies partielles atypiques. Pour ces auteurs, il existait deuxfacteurs de conversion en laparotomie : la localisation à la paroipostérieure de l’estomac (difficulté de localisation per-opératoire) et une taille tumorale supérieure à 10 cm. Enfin,l’approche laparoscopique ne doit être envisagée qu’en cas deforts arguments de bénignité afin d’éviter les rares greffes mé-tastatiques sur orifices de trocarts, rapportées notammentaprès résection laparoscopique de tumeur stromale sous-muqueuse dégénérée [21].

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