Upload
aerona
View
69
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Yoğun Bakımda Ağrı Ve Stres. Dr. Seda Güzeldağ Dr. Sinem Erfidan Yrd.Doç.Dr.F.Günenç. Olgu. 52 y, E, AİTK, emniyet kemeri yok, airbag yok, kafa travması var, 30 dk arabada mahsur kalmış, Kaza yerinden → Acil Servise transport Uykuya meyilli. Olgu. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Yoğun Bakımda Ağrı Ve Stres
Dr. Seda Güzeldağ
Dr. Sinem Erfidan
Yrd.Doç.Dr.F.Günenç
Olgu
52 y, E, AİTK, emniyet kemeri yok, airbag yok, kafa travması var, 30 dk arabada mahsur kalmış,
Kaza yerinden → Acil Servise transport
Uykuya meyilli
Olgu
Bilateral pnömotoraksı mevcut, kaza yerinde tüp drenaj takılmış
3,4,5. sol kostalarda fraktür,
Sağ kol ve dizde derin yaraları mevcut
Geniş mezenterik yırtık – 5 sa laparotomi
Olgu
Tahmini kan kaybı 5lt, koagülopatik, postop plt:50 bin
Perop. kan ve ürünleri transfüzyonu
Anürik, hipotermik ( 34 oC )
İleri bakım ve tedavi amacıyla YB’a devredilmiş
YB ve sonrasında düşünülmesi gereken konular
Ağrı kaynağı (artıran faktörler)
Tedavi edilmemiş ağrının etkileri ( ağrı kontrolünün avantajları, aşırı analjezik ve sedatiflerin dezavantajları)
Ağrı ve sedasyon değerlendirilmesi, tedavinin amaçları
Ağrı yönetimi teknikleri ( farmakolojik ajanların kullanım rotası,analjezikler, anksiyolitikler ve lokal anestetik yöntemler)
Farmakolojik ajanlara ekler ( YB ortamı, komforsuzluk yaratan faktörlerin azaltılması, alternatifler, fizyolojik ölçümler)
YB ve sonrasında düşünülmesi gereken konular
YB hastalarının çoğunluğu ağrıdan rahatsızdır, derecesi kişiye ve YB da kalış süresine göre de değişebilmektedir
1970’lerden bugüne yapılan çalışmalarda YB hastalarının en kötü anılarının ağrı hissi olduğu ve çok merkezli bir çalışmada YB dan taburcu olan hastaların %64’nün YB dayken değişen derecelerde en çok ağrıdan şikayetçi oldukları tespit edilmiştir
YB’dan sağ çıkamayan hastaların yaşadıkları hala bilinmemektedir
YB’da daha uzun süreli kalan hastaların ağrılarının daha fazla olduğu raporlanmıştır
Ağrının kaynakları?
Primer patoloji; yanıklar, travmatik hasarlar, kırıklar, yaralar ( cerrahi veya travmatik )
Mevcut durumun komplikasyonları veya yeni problemler; barsak perforasyonu veya peritonit, iskemik barsak, pankratite neden olabilen barsak anastomoz hasarları
Diğer; abse, cilt enf., yara enf., sıyrıklar, döküntüler
Ağrının kaynakları?
Destek sistemler ve monitörizasyon; periferik ve santral intravenöz yol girişimleri/yerleşim yerleri, kateterler, drenler, basit aspirasyonlar, fizyoterapi, pozisyon/ giysi/çarşaf değişimi
Düşük kardiyak output, düşük O2 sat. veya hemoglobinde ani ciddi düşüşle oluşan myokardiyal iskeminin neden olduğu doku hipoksisi
Ağrı hissini arttıran etkenler? Kontrol kaybı ve çaresizlikle ilişkili olarak
bilinmeyen bir ortamda bulunma korkusu
YB’da bulunma nedenini hatırlayamama ve anlayamama
Kendi ve ailesi hakkında emin olamama, anksiyete, gelecek ve şimdiki zaman endişesi
Ortamdaki telefon sesleri, gürültü, makine alarmları
Akşamda çalışmanın gündüz gibi devam etmesi, başka hastaya uygulanan girişimler/resüsitasyon
Ağrı hissini arttıran etkenler? İletişim kuramama, hareket edememe,
pozisyon değişikliği yapamama
Uykusuzluk, uyku düzeninin bölünmesi
Diğer; susama, acıkma, sıcak, soğuk, kramp, kaşıntı, bulantı
Cerrahi sonrası halsizlik; yorgunluk hissi
Uğraş olmaması, sıkılmaBütün bunlar hastanın ağrıya toleransınıazaltmakta ve yönetimi zorlaştırmaktadır
Tedavi edilmeyen ağrının etkileri?
Ağrı; sempatik yolakları aktive eder ve KVS değişiklere neden olur(artmış kalp işi ve O2 tüketimi)
Katabolizmaya neden olan artmış stres hormon cevabı, Na ve su tutulumu, hiperglisemi, immunsupresyon ve yara iyileşmesinde gecikme
İnefektif öksürme ve sekresyonları birikimi, oksijenizasyonda azalma ve enfeksiyon
Tedavi edilmeyen ağrının etkileri?
Göğüs yaralanmaları ve abdominal insizyonlar; ağrıya bağlı olarak karın ve göğüs duvar hareketini kısıtlar, weaningi geciktirir, enfeksiyon riskini ve YB’da kalış süresini artırır
Ağrının kendisi de uyku kalite ve süresinde azalmaya yol açar
Ağrı kontrolünün avantajları? ETT, MV, trakeal aspirasyon ve diğer stres
faktörlerine tolerans artar
Weaning süresince ve ekstübasyon sonrası eğer göğüs hareketleri ağrıyla kısıtlanıyorsa yeterli analjezi sağlanması tidal volümde artışa, daha iyi gaz değişimine, balgam atılımında artışa ve fizyoterapide kooperasyona neden olur
Stres cevap engellenir
YB’la ilgili rahatsız edici anılar azalır
Aşırı? yetersiz?
Ortak görüş; dezavantajlar olmadan yarar sağlamada, ağrının basitçe değelendirilmesi ve bunun da “sedation vacation” şeklinde günlük sedasyon araları ile yapılması gerektiğidir
Ağrı ve sedasyon değerlendirilmesi? Normal durumlarda bile ağrının
değerlendirilmesi /derecelendirilmesi zordur
Bu zorluk entübe olan, konuşamayan, iletişim kurulması zor olan YB hastalarında çok daha büyük olmaktadır
Operasyon odasında olduğu gibi YB’da da uyanık bir hastada paraliziden kaçınılmalıdır, hasta için korkunç bir tecrübedir
Hasta paralize olacaksa uygun dozda sedasyon ve analjezi sağlandığından emin olunmalı ve uyanık fakat hareket edemeyen bir hasta oluşumundan kaçınılmalıdır
Ağrı ve sedasyon değerlendirilmesi?
Eğer hasta uyanıksa ağrının karakteristiği ve niceliği hakkında bilgi alınabilir.
Hasta anlıyor, fakat konuşamıyorsa; VAS veya NRS gibi ağrısının boyutu gösterebileceği araçlar kullanılabilir.
NRS 0-10 arası hastanın ağrısının numaralandırabileceği bir skor sistemidir.
İletişim kurulamıyorsa; sempatik sistem bulguları yol gösterici olabilir; taşikardi,hipertansiyon ve lakrimasyon.
Ağrı ve sedasyon değerlendirilmesi?
Pratikte kullanılan klavuzlarda; iletişim kurulamayan hastanın ağrısının değerlendirilmesinde,
Subjektif veriler ; hareket, yüz ifadeleri, postür
Fizyolojik işaretlerdeki ( KAH, KB, SS ) değişimler göz önünde bulundurularak ağrının yönetiminin yapılabileceği belirtilmektedir
Ağrı ve sedasyon değerlendirilmesi? Hareket; ağrıyı şiddetlendirebilir ve karakterini
değiştirebilir
Hareket ettirme, hastanın pozisyonunu değiştirme, ETT aspirasyonu ve fizyoterapi ağrı yönetiminin efektifliği hakkında bilgi vericidir
Çocuklarda; pediatrik ve neonatal olarak ayrılmış Riley Infant Neonatal Pain Scale gibi skalalar bulunmaktadır
Hangi metod seçilirse seçilsin yöntem basit olmalıdır
Hasta da ilaçlara yanıt da değişmektedir, bu yüzden ilaçlar ve dozları duruma göre ayarlanmalıdır
Olgu için YB’daki ana problemler? Ağır sedasyon ve MV uygulaması ve iletişim
kuramama
Kritik hasta olması- çoklu hasarı olması; akc. kontüzyonu ve olası serebral hasar
Masif kan kaybı ve masif transfüzyon ve koagülopati
Hipotermi
Anüri
Birden fazla ağrı kaynağı varlığı; interkostal drenler, kırık kostalar, bilek ve diz yaraları ve laparotomi skarı
Tedavinin amaçları?
Ana hedef; koopere, ağrısız bir hastadır (aşırı sedasyondan kaçınma )
The United Kingdom Intensive Care Unit Society klavuzlarına göre:
Tüm hastalar rahat ve ağrısız olmalı (analjezi ilk hedef)
Anksiyete minimuma indirilmeli. Anksiyete beklenen ve zor bir histir. Azaltılmasında en etkin yöntem empati kurmak, gönüllü hizmet etmek ve iletişim sağlamaktır
Tedavinin amaçları?
Hasta sakin, koopere ve düzenli uyku düzenine sahip olmalıdır
Hastalar; uygulanan destek sistemleri ve tedavileri tolere edebilmelidir. Gaz değişimi kötü olan, ters oranlı ventilasyon veya erken evre permisif hiperkapni uygulanılması gereken hastalarda nöromuskuler blokaj uygulanabilir. Stimulatörle blok derecesinin monitorize edilmesi bazı durumlarda yararlı olacaktır
Hastalar asla uyanık ve paralitik olmamalıdır!
YB’da ağrı yönetimi
YB hastalarının çoğunun analjeziye ihtiyacı vardır
1995’de the Society of Critical Care Medicine YB’da iv analjezi ve sedasyon pratiği parametrelerini yayınlamıştır
Morfin ve fentanil en çok tercih edilen ajanlarken, kısa süreli sedasyon için propofol ve midazolam önerilmiş ve hızlı uyanma sağlaması propofolü tercih etme nedeni olmuştur
YB’da ağrı yönetimi
Son olarak Avrupa YB’larında sedatif ve analjezi pratiği araştırılmış ve opioidlerin ağrı sağaltımında en çok kullanılan grup olduğu, sıklıkla infüzyon şeklinde kullanıldığı ve en sık tercih edilenin de morfin olduğu belirtilmiştir
Daha kısa etkili olan fentanil, alfentanil ve ultra kısa etkili remifentanilin de kullanıldığı ama maliyetinin daha yüksek olduğu,
Propofol ve benzodiazepamların sedasyon amaçlı kullanıldığı, diazepam, lorazepam ve midazolamın en tercih edilenler olduğu sunulmuştur
Farmakolojik ajanların kullanımında izlenecek rota?
İdeali intravenöz yoldur, alternatiflerinden daha güvenlidir
Kısa aralıklı iv bolus veya intravenöz infüzyon analjezikler için en iyi kullanımdır
İnfüzyon hızlı yükseliş ve inişleri önler ancak birikime neden olabilir
Bolus dozlar; düzenli ve diğer doza gereksinim görünür biçimde artmış olmadan yapılmalıdır
Farmakolojik ajanların kullanımında izlenecek rota?
Kullanım şekli ne olursa olsun analjezi ihtiyacı düzenli olarak yeniden gözden geçirilmelidir;
Bu şekilde birikim önlenebilir, ağrı değerlendirilebilir ve doz ayarlaması yapılabilir
İlaç lara karşı direnç gelişimi azalır
Farmakolojik ajanların kullanımında izlenecek rota?
GİS absorbsiyonu tahmin edilemeyebilir; opioidlerin emilimi düşüktür
Suppozituvar formu olan ilaçlar için rektal uygulanım daha iyi absorbsiyon sağlayabilir
Bazı grup analjeziklerin sadece parenteral formları mevcuttur
NSAID ve parasetamol ilaçların iv formları kullanılmaktadır
Olgu için hangi analjezik daha iyi?
Parasetamol/asetaminofen (iv veya NG)
Nonsteroidal analjezikler ( NG ) mide koruyucu ilaçlarla kombine olarak koagülopati düzeldikten sonra
Opioidler (tercihen sürekli iv infüzyon)
Sinir bloğu (single-shot veya epidural analjezi)
YB’da opioid kullanırken akılda tutulması gerekenler?
2001 yılında yapılan bir ankete göre Avrupa’da en sık kullanılan analjezikler morfin ve fentanil-morfinin ucuz olması avantaj sağlıyormuş
Morfin, sentetik opioidlerden daha uzun etkilidir ve birikime daha yatkındır
İleri yaş hastalar daha hassastır-özellikle kc ve bb hasarı olanlar
YB’da opioid kullanırken akılda tutulması gerekenler?
Aktif metaboliti, morfin-6-glukuronid, renal yetersizlikte birikebilir, uzamış sedasyon, solunum yetersizliği veya uyanmada zorluğa neden olabilir
Diamorfin de de aynı kontrendikasyon mevcuttur
Renal hasarlı hastalarda başka alternatif yoksa doz azaltılmalıdır
YB’da opioid kullanırken akılda tutulması gerekenler?
YB’da kullanılan opioidlerin sistemik etkileri (morfin);
SSS; morfin, diamorfin ve papaveretum sedatif etkileri vardır, ancak sedasyon için çok yüksek dozlara ihtiyaç gösterir
SS; analjezik dozla orantılı olarak tüm opiatların depresan etkisi vardır. MV’deki hastada major bir sorun değildir
YB’da opioid kullanırken akılda tutulması gerekenler? KVS; küçük dozlarda kullanımda TA çok az
değişikliğe neden olurlar
GİS; barsaklarda antimotilitik etkileri vardır, paralitik ileus ve konstipasyona neden olabilirler. Bulantı ve kusma morfinin iyi bilinen yan etkileridir
Diğer; kaşıntı rahatsız edici bir histir. Ciddi ağrısı olan hastalarda kullanım da bağımlılık sorunu olmamakta, YB’dan çıkan hastalarda endişe yaratmamaktadır. Ancak uzun süren inf tedavisinden sonra, tdv aniden kesilmişse yoksunluk bulguları ortaya çıkabilmektedir. Başlangıçta %30 azaltma sonrasında her 12-24 saatte %10 azaltma yapılarak kesilmesi yoksunluk send. engelleyebilmektedir
YB’da opioid kullanırken akılda tutulması gerekenler?
Diğer opiatların da sistemik etkileri benzerdir
Diamorfin veya papaveretum eğer morfinden daha hızlı ulaşılabiliyorsa kullanılabilir
Fentanil; daha kısa etkili sentetik bir opioid ancak infüzyon şeklinde YB’da kullanıldığında birikime neden olabilir. Kısa süreli ağrılı işlemlerde kullanışlıdır
YB’da opioid kullanırken akılda tutulması gerekenler?
Alfentanil; fentanille aynı avantajlara sahiptir. Ancak daha hızlı etki gösterir ve daha uzun süreli infüzyon şeklinde kullanılsa bile birikime daha az neden olur,
Renal hasarda tercih edilecek ilaç olabilir. Fentanil gibi kısa etkili analjezide kullanılabilir, etkisi yaklaşık 10-15 dk sürer. Ancak daha pahalıdır
YB’da opioid kullanırken akılda tutulması gerekenler?
Remifentanil; pahalıdır, özellikle entübe hastanın takibinde ve weaning sürecinde YB’da sıkça kullanılan bir ilaçtır
Hızla metabolize olur ve süre, renal veya kc hasarına bağlı olmaksızın birikime neden olmaz
YB’da opioid kullanırken akılda tutulması gerekenler?
Ağrıyı azaltmada petidin ve tramadol de kullanılabilir
Petidin/tramadol; ağrı tedavisinde bolus dozlar şeklinde uygulanır, infüzyon olarak kullanılmaz çünkü metabolitleri birikebilir ve kaşıntı/nöbete neden olabilir
Tramadol, ağrı yönetiminde iki avantaja sahiptir; opiat rs’lerine bağlanıp, opiat benzeri etki gösterme ve özellikle spinal kord da serotonin ve norepinefrin reuptake’ni engelleme
GİS stazı ve solunum depresyonuna neden olmaz.
Hızlı iv infüzyonu nöbeti tetikleyebilir, gebelikte ve emziren annelerde önerilmez
YB da opioid kullanırken akılda tutulması gerekenler? Buprenorfin ve pentazosinin; YB da analjezi için
kullanımı uygun değildir
Solunum depresyonuna neden olacak dozda verilen ilaç güvenilir olarak naloksanla geri döndürülemez
Ek olarak; diğer opiatları reseptörlere güçlü bağlanmalarıyla antagonize ederler ve rs den ayırırlar
Geri çekilme semptomlarına neden olabilirler
Pentazosin; halüsinasyon ve gerçekdışı düşünceler oluşturabilir
YB da opioid kullanırken akılda tutulması gerekenler?
Diğer opiatlar; meptanizol ve kodein
Meptazinol; solunum depresyonuna daha az neden olup, bulantı yapar. İV enj yavaş olmalıdır
Kodein; hafif ve orta derecede ağrıda kullanılır Öksürük depresyonu etkisi de vardır
Kodein Kc’de morfin ve diğer ürünlere metabolize olur ve ciddi yan etkilere sahiptir
Gerektiğinde opiad etkileri nasıl geri döner?
Naloksan; buprenorfin ve pentazosin hariç tüm opiad etkileri geri çevirebilir
(solunum depresyonu ve analjezik etkileri dahil)
Yüksek doz naloksanın hızlı enjeksiyonu sonrası analjezik etkinin geçmesi; huzursuzluk, HT, aritmi, ve duyarlı olan hastalarda kardiak arreste neden olabilmektedir
Naloksan 0.1 mg/ml olacak şekilde hazırlanmalı, titre edilerek uygulanmalıdır
Gerektiğinde opiad etkileri nasıl geri döner?
Opiadlara göre daha kısa etki süresine sahiptir ve hasta da tekrar solunum depresyonu gelişebilir
Tekrarlayan bolus dozlar ya da infüzyon ihtiyaç halinde kullanılabilir
YB’da analjezide nonopiad kullanımı
Nonopiad analjezikler; opioidlerle kombine kullanılıp daha etkin bir analjezi sağlamaktadır
IV ve IM preparatları olmakla beraber GİS absorbsiyonu sağlam olan hastalarda genellikle enteral yoldan kullanılmaktadırlar
Bazılarının sıvı süspansiyon şeklinde suppozituvar formları da bulunmaktadır
YB’da analjezide nonopiad ?
Parasetamol/asetaminofen antipiretik özelliği olan non-narkotik analjeziktir
Hafif/orta ağrıda kullanışlıdır ve opioidlere additif etkileri vardır
Ağızda eriyen tb, oral süspansiyon ve suppozituvar formları vardır
Antiinflamatuvar etkileri yoktur ve NSAID’lerin yan etkilerini engellerler
YB’da analjezide nonopiad ?
Klonidin; alfa2 adrenerjik agonisttir, sedatif etkiyi hem de opioidlerin analjezik etkilerini artırmada kullanılırlar
Opioid ihtiyacında belirgin azalma düşük doz klonidin kullanılmasıyla elde edilmiştir
YB’da analjezide nonopiad ?
Diklofenak/ketoprofen/ibuprofen ve diğer NSAID kemik/yumuşak doku ağrısı olan, renal hasarı ve astımı olmayan gençlerde etkilidir ve opioid ihtiyacını azaltmaktadır
Oral, ng, iv ve rektal yoldan kullanılabilirler
Gastrik irritasyona neden olabilirler
Bu nedenle ülser profilaksisi verilmelidir
YB’da analjezide nonopiad ?
YB’da NSAID kullanımı;
Bronkospazm, kanamaya eğilimi artırabilir,
Platelet inhibisyonu ile mukozal ülseri olanlarda GİS kanamasına neden olabilir ve renal hasar yapabilirler
Özellikle yaşlı hastalarda artmış gastrik komplikasyonlar ve renal hasar açısından dikkatli kullanılmalıdır
Aspirin, indometazin ve COX2 inh.leri YB’da yan etkileri nedeniyle önerilmemektedir
YB’da Ketamin?
İyi bir analjezik etki düşük doz ketaminle elde edilebilir
Kısa süreli prosedürlerde tercih edilmektedir
YB hastalarında cerrahi girişimlerde opioid ihtiyacını azalttığını gösteren çalışmalar vardır
Psikomimetik yan etkileri önlemede kullanılacak doz aralığı 0.2-0.5 mg/kg olarak belirtilmektedir
YB’da Ketamin?
S-ketamin kullanılıyorsa doz ikiye bölünmelidir. Uzun süreli kullanım mümkün olabilir
Ketamin; bronkospazm öyküsü olan hastalarda bronkodilatör etkinliği ile analjezide iyi bir seçenek olabilir ancak aminofilin kullanılacaksa aritmiye dikkat edilmelidir
Nöropatik ağrıda amitriptilin, karbamazepin ve gabapentin gibi ko-analjeziklerin İV preparatları yoksa etki başlangıcı uzun süreceğinden ketamin kullanım endikasyonu olabilir
YB’da lokal anestezik yöntemler?
İnterkostal, paravertebral bloklar, epidural analjezi, transversus abdominis plane- TAP blok, femoral sinir bloğu ve interskalen/brakial pleksus bloğu single shot veya kateterle (interkostal blok hariç) sürekli infüzyon şeklinde kullanılabilir
Hasta sedatize ve paresteziliyse iletişim kurulamıyorsa sinir hasarını önlemek için USG veya sinir stimülatörleri kullanılabilir
YB’da lokal anestezik yöntemler? Koagülasyon testleri, tam kan sayımı, platelet
sayısı mutlaka rejyonel teknikler yapılmadan önce kontrol edilmeli, not alınmalıdır
Kanamaya eğilimi, koagülopatisi ve trombositopenisi olanlarda kontrendikasyon vardır
Kalıcı kateterle sürekli teknik kullanılacaksa açıkça belirtilmeli ve enfeksiyonları önlemek için filtre kullanılmalıdır
Olgu için uygun analjezi?
Analjeziklerin erişilebilirliği ( tipleri ve formları)
Hastanın koagülopatisi ve renal hasarlanması dolayısı ile uygun analjezik seçimi
Opioidler (tercihen sürekli infüzyon )
Sinir blokları ve/veya epidural yöntem hastanın renal hasarı azaldığında ve koagülopatisi geçtiğinde
Anksiyolitik ve sedatifler Ne zaman? Nasıl?
Analjezik efektleri olmamakla beraber ağrı kontrolünde diğer ilaçların dozlarında azalma sağlarlar
Batı Avrupa’da 2001’de yapılan bir survey de midazolam’ın YB’da en çok tercih edilen sedatif olduğu, özellikle diazepam’a göre kısa etkili ve birikime daha az sebebiyet verdiği belirtilmiştir
Lorazepam; cost-effective bir ilaç olmakla beraber (uzun etki süresi uzun tedavilerde faydalı olmakta) anksiyolitik kullanımda oversedasyon olabilmektedir.
Anksiyolitik ve sedatifler Ne zaman? Nasıl?
American Society of Critical Care Medicine Guidelines lorazepam’ı uzun süreli tedavide önermektedir.
Propofol infüzyonu; Avrupa ülkelerinde sıklıkla kullanılmaktadır.
Kolayca titre edilebilir olması avantaj sağlamakta, infüzyon kesildiğinde etkisi hızlıca ortadan kalkmakta ve sedation vacation imkanı sağlamaktadır.
Anksiyolitik ve sedatifler Ne zaman? Nasıl?
Benzodiazepinler ve propofol’e ek olarak geçmişte kullanılmış fakat şimdi kullanılmayan sedatif ilaçlar; fenotiazinler, barbitüratlar ve butirofenon’lardır
Opioidler; sedasyon amacıyla kullanılmamalıdır
Anksiyolitik ve sedatifler Ne zaman? Nasıl?
Aşırı sedasyonun negatif etkileri vardır → azalmış mobilizasyon derin ven trombozu ve pulmoner tromboemboli risklerinde artışa neden olabilir
Ayrıca gecikmiş weaning ve gecikmiş ekstübasyona, hastanın YB’da kalış süresinde uzamaya ve YB giderlerinde artışa neden olmaktadır
Günlerce süren bzp ve propofol infüzyonu sonrası geri çekilme send. yaşanabilmektedir, dozun azaltılarak kesilmesi önerilmektedir
YB’da farmakolojik ajanlara ek?
YB’da basit monitör alarmları, telefonlar ve çağrı cihazları gürültü yaratmaktadırlar
Monitör alarmlarının gürültüsü, alarm limitlerini hastanın beklenen değerlerine göre ayarlanmasıyla bir miktar azaltılabilir
Böylece beklenmeyen durumlarda alarmlar aktifleşecektir
YB’da farmakolojik ajanlara ek?
Hasta, uykuda gibi veya sedatize görünse bile hatırlayabilir ve duyabilir, hasta hakkındaki konuşmalar hastanın limitli anlayışı ile yanlış izlenimlere, korkulara neden olabilir, kulak tıkacı kullanılması faydalı olabilir
Bu uygulama başka hastalar hakkında konuşulurken de yapılmalıdır çünkü hasta kendi hakkında konuşulduğunu zannedebilir
YB’da farmakolojik ajanlara ek? Aydınlatmanın gün/gece dönümüne uygun
olarak yapılması uygun olacaktır
Hasta çok yorgun hissetse bile tüm gün süren ışıklı ortamda uyumak zor olmaktadır ve YB hastası yatak örtüsünün altına saklanma imkanına sahip değildir!
Susama, acıkma, sıcak ve soğuk hisleri normal fizyolojide koruyucu mekanizmalarla dengelenirken YB hastası bunları yapamaz
YB’da farmakolojik ajanlara ek? Hemşirelik hizmetlerinin iyi yapılması; Katlanmış çarşafta yatmayı, Bası yarasını, ETT-MV ayrılmasını, EKG elektrotlarının cildi çekmesini, Damar yollarının açık
tutulmasını/damlamasını/çıkmasını önler.
( her girişim yeni enf. riski demektir) Bütün bu detaylara önem verilmesi
komforu artıracaktır
YB’da farmakolojik ajanlara ek?
PS gibi modern ventilatörlerde bulunan yeni modlar, sürekli zorunlu ventilasyon modlarına göre hastanın komforunu artırmakta ve daha az analjezik ve sedatif ilaç gereksinimi yaratmaktadır
Kas aktivitesinin desteklenmesi respiratuvar kas yıkımını azaltacaktır
YB’da farmakolojik ajanlara ek?
Bulantı, kusma, kaşınma, ateş ve kramplar gibi diğer semptomların her biri özel tedavi gerektirmektedir
Kırıklar; cerrahi olarak uygun zamanda düzeltilmeli ve hareketsizlikleri sağlanmalıdır
Mesane ve rektumda doluluk hissi ajitasyona neden olabilmektedir, boşaltım sağlanmalıdır
Hastanın yarar göreceği alternatif yöntemler?
Relaksasyon teknikleri; koopere, tercihen spontan soluyan bir hasta gerektirir çünkü baştan ayağa tüm kas gruplarında gevşeme yaratmak için derin nefes alıp verme eş zamanlı yapılabilmelidir
Müzik, eğer hastanın zevkine uygunsa arka planda faydalı olabilir ya da kulaklıkla hastaya özel olarak dinletilebilir
Hastanın yarar sağlayacağı alternatif yöntemler?
Hastaya ismiyle seslenmek, hasta sedatize olsa bile yapılan işlemleri anlatarak uygulamak hem hasta hem de ziyaretçileri için faydalı olacaktır
Hastaya kim olduğunu hatırlatmada ailesinin faydası olacaktır
Anlayabilecek durumdaki hastalara herşeyin yolunda gittiği ve iyileşme sürecinde olduğunun söylenmesi iyi progres sağlayacaktır
Hastanın yarar sağlayacağı alternatif yöntemler?
Hastaların rahatsızlık ve ağrılarını aktarabilmesini sağlamak, YB ekibine karşı güven ve sempati sağlar
Yazı yazmak, şekil çizmek yardımcı olacaktır
Resimler de hastayla iletişimde yaygın olarak kullanılan yöntemlerdendir
Hastanın yarar sağlayacağı alternatif yöntemler?
Hastanın YB’da yatışı planlıysa örn; major cerrahilerden sonrası gibi, hastaya ETT, MV, kateterler, monitorizasyon, iv yollar ve standart prosedürlerin anlatılması, YB’da uyanan hastayı beklenmedik bir yerde olma ve bir şeylerin yanlış gittiği düşüncesinden koruyacaktır
Hissedilen ağrıyı şiddetlendiren dış faktörleri anlatılanlara dikkat ederek, azaltmak ve dayanılabilecek düzeye indirmek mümkün olacaktır
Böylece gerekli analjezik ve sedatif dozunda azalma sağlanacaktır
Olguya devam…
Yoğun şekilde sedatize ve MV’de olan hastaya iv morfin 10 mg/sa inf başlandı
Hasta mücadele etmeye, MV sürekli alarm vermeye başladı
Taşikardi ve HT meydana geldi ve bu da ekipte endişeye yol açtı
Sedasyon ve analjezi uygulaması gözden geçirildi
( enf, yağ embolisi, yetersiz analjezi/sedasyon, pulmoner hasarlanmaya neden olabilecek respiratuvar distres, vb değerlendirildi)
Olguya devam…
BK hafifçe, ateş sınırda yükseldi, plt arttı ve koagülasyon testleri iyi yönde gelişti
Yağ embolisi lehine herhangi bir klinik kanıt yoktu
Hastaya uygulanan sedasyon ve analjezide yetersizlik olduğu düşünüldü
NGS’ dan parasetamol başlandı, midazolam sedasyon dozu yükseltildi, morfin inf 5 mg bolusun ardından 15 mg/sa dozuna yükseltildi
Bütün veriler normale döndü endişeler kayboldu
Ekstübasyona hazırlık ve weaning için neler düşünülmeli? Başarılı bir ekstübasyon ve weaning öncesi ilk
kural, hastanın ağrı kontrolünü sağlamaktır Parasetamol devam Morfin ve midazolam azalt Tam kan sayımı, koagülasyon parametreleri
ve renal fonk. kontrol et İnterkostal drenlerin gerekliliği/süresi gözden
geçir Daha iyi bir analjezi kontrolü sağlamak için
gastrik profilaksi ile beraber renal hasar ve koagülopati yoksa NSAID’ler eklenebilir ya da sinir blokları yapılabilir
Olgu devam…
Respiratuvar parametreler weaningi desteklediği dönemde, morfin inf. devam edilmiş, paravertebral/epidural blok yapılmamış ve hasta ekstübe edilmiş
Ekstübasyonun 2. saatinde göğüs ağrısından ( kosta kırıkları ve laparatomi skarının olduğu bölgede) şikayet etmeye başlamış
Progresif olarak nefes almada zorluk çeken hastanın saturasyonu düşmüş ve kısa süre sonra hasta re-entübe edilmiş
Olgu devam…
Hastanın değerleri stabilize olunca yetersiz analjezi yönetimi ekstübasyon başarısızlığından sorumlu major faktör olarak düşünülmüş
Torasik epidural kateter takılarak epidural bolus lokal anestezik dozu uygulanmış ve sürekli inf. başlanmış
Sol paravertebral blok uygulanmış
Olgu devam…
Bir sonraki adım ?
Analjezi tekrar değerlendirilmiş, epidural doz ve paravertebral bloğun yeterli olacağı düşünülerek morfin inf. azaltılarak kapatılmış.
Hasta ertesi gün tekrar değerlendirilmiş; sedasyon ve morfin minimal, hasta uyanık ve tüpün çıkarılmasına istekliymiş.
Analjezisinin yeterli olduğundan, hastanın bulgularının normal ve komforlu olduğundan emin olunduktan sonra ekstübasyon başarıyla gerçekleştirilmiş
PEARLS OF WISDOM - genel
Hastaya adıyla seslen Hasta yakınlarını hastayla konuşması
için cesaretlendir Hastaya iyileşme sürecinin iyi gittiğini
söyle; çok iyi değilse pozitif bulguları söyle
Komforsuzluğa yol açan/arttıran ek sorunları azalt
Hastada rahatsızlık verici YB deneyimi iyi iletişimle aşılabilir
“ne söylediğin değil nasıl söylediğin” empati kur - ses tonu ve vücut dili
PEARLS OF WISDOM - ağrı
Hastaya düzenli aralıklarla ağrısını ve rahatsızlıklarını sor
Yetersiz veya aşırı sedasyon ve analjezik infüzyonlarını engellemek için aralıklı değerlendirmeler yap – sonuçlar iyileşir ve maliyet azalır
Kırıklar destekle/sargıyla/cerrahi olarak en kısa zamanda stabilize edilmeli
Ağrının dinlenmeyle değil hareketle artacağını unutma
Ağrılı işlemlerden veya pozisyonlardan önce ek analjezik unutma
PEARLS OF WISDOM - ağrı
İnfüzyon başlamadan/doz arttırmadan önce opiad bolus dozu yap
Multimodal analjezik yaklaşım opiad ihtiyacını ve yan etkilerini azaltacaktır ancak nonopiad ilaçlara da dikkat!
Yaşlı hastalar daha az gençlerse daha fazla analjeziğe ihtiyaç duyar
Yoğun bakımdaki hastalarda bağımlılık olmamaktadır
Yetersiz analjezi genel olarak yüksek dozdan daha büyük bir problemdir
Hayat ellerimizde…