Upload
others
View
20
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
AKUT BATIN
1
Dr. Elif SÜRMELİDr. Elif SÜRMELİ
Mod. Yrd. Doç.Dr. H. Ufuk AKDEMİRMod. Yrd. Doç.Dr. H. Ufuk AKDEMİR
Aralık 2013Aralık 2013
TANIM
Daha önceden tanısı konulmayan
1 haftadan daha az süredir devam eden karın ağrısı
2
Ağrı nedenleri
İnflamasyon
İçi boş organlarda distansiyon
Kontraksiyon, spazm
İskemi
3
İskemi
Kimyasal irritasyon
ETYOLOJİ
> 1000 sebebi bulunmaktadır: NSAP (34%) Akut appendisit (28%) Akut kolesistit (10%) Obstrüksiyon (4%)
Perfore PU (3%)
4
Perfore PU (3%) Pankreatitis (3%) Divertikular hastalıklar (2%) Diğerleri (13%)
20-40% yatış oranları 50-65% başlangıçtaki yanlış tanı oranları
PATOFİZYOLOJİ
Karın ağrısı 3 nöroanatomik kategoriye ayrılır:
1) Viseral ağrı
5
2) Paryetal (somatik) ağrı
3) Yansıyan ağrı
1)Viseral ağrı
• Karın içi organların kasılması, gerilmesi, iskemisi sonucu oluşur.
•künt,
•lokalizasyonu kötü,
•kramplı, yanıcı tarzdadır
6
•kramplı, yanıcı tarzdadır
• demyelinize C lifleri ile
İntraperitoneal organlar bilateral inerve olur, bu nedenle ağrıorta hatta hissedilir.
Huzursuzluk, bulantı, kusma, terleme, solukluk, taşikardi gibi diğer otonomik belirtiler eşlik edebilir
7
diğer otonomik belirtiler eşlik edebilir
Viseral afferent lifler segmental dağılım gösterdiği için, viseral ağrı, ilgili organın embriyolojik kökenine göre belirlenen omurilik seviyesindeki duysal korteks ile lokalize edilir.
8
Embriyolojik kökene göre viseral ağrının yeri
Foregut mide,duodenumun 1. ve 2. bölümü, KC, safra kesesi, pankreas epigastrik bölge
Midgut duodenumun 3. bölgesinden transvers kolunun ilk 2/3’lük kısmı dahil periumblikal bölge
9
2/3’lük kısmı dahil periumblikal bölge
Hindgut transvers kolonun son 1/3’ünden rektuma ve genitoüriner organlar suprapubik bölge
2)Somatik veya parietal ağrı
Pariyetal periton uyarıldığında ortaya çıkar (myelinli lifler)
Daha keskin ve tanımlanabilir
10
Patolojinin olduğu organ lokalize edilebilir
Hareket, öksürük ve derin inspiriyum pariyetal peritonun uyarılmasına ve ağrının artmasına sebep olduğundan hasta hareketlerini kısıtlar.
Viseral ve somatik (pariyetal) ağrının özellikleri
Viseral ağrı Somatik ağrı
*Künt, belirsiz *Keskin, net
*Dalgalı *Devamlı
*Lokalize değil *Lokalize
11
*Lokalize değil *Lokalize
*Huzursuzluk *Hareket kısıtlanması
*Diğer otonomik semp *Ağrı hakim semptomdur
*Ağrı dışı algılama *Net bir ağrıdır
(ezinti, yanma)
3)Yansıyan ağrı
Hastalıklı organdan uzakta olan, ancak onunla aynı nöral segmentten innerve olan bölgelerde hissedilen ağrıdır
Gelişimsel embriyolojiye dayanan hissedilme yerleri vardır.
12
Yanma, hassasiyet, acı hissi şeklinde algılanır
Yansıyan ağrının muhtemel orijinleri
1- Sağ omuz
- diyafragma
- safra kesesi
- karaciğer kapsülü
2- Sol omuz
- diafragma
- dalak
- pankreas kuyruğu
- mide
13
- sağ taraflı plevraya aitsorunlar
3- Sağ skapula
- safra kesesi
- safra yolları
- mide
- splenik fleksura
- sol taraflı pnömoperiton
4- Sol skapula
- dalak
- pankreas kuyruğu
5- Sırt –orta hat
- pankreas
- duodenum
- aorta
14
- aorta
6-Kasık veya genital bölge
- böbrek
- üreter
- aort veya ilyak arter
Ağrının karakterine göre:
1-İnflamatuar ağrı
15
2- Kolik ağrı
3- İskemik ağrı
1-İnflamatuar Ağrı
Ağrı başlar, yavaş yavaş şiddetlenir ve sürekli hale gelir.(Visseral
ağrı Somatik ağrı)
16
Kendiliğinden geçen ağrı inflamatuar olamaz. Azaldığında
perforasyon (ör: A. Apandisit perforasyonu) düşünülebilir.
İnflamasyonu olmayan bir organın perforasyonu sonucu oluşan
ağrının karakteri farklıdır. (Ani ve şiddetli başlangıç, ardından
hafifleme veya aynı kalır)
2-Kolik Ağrı
Düz kas spazmına bağlı ağrılı uyarandır.
Temel özelliği aralıklı olmasıdır.
Genellikle içi boş organların tıkanması ile ortaya çıkar.
17
Akut mekanik barsak obstrüksiyonu nedeni ile ortaya çıkan ağrı
kusma veya dekompresyon sonrasında geriler.
3-İskemik Ağrı
Karındaki en şiddetli ağrıdır.
Ani başlayabilir ve şiddeti genellikle azalmadan devam eder.
Beraberinde kardiyak hastalık olması mezenter iskemiyi
18
Beraberinde kardiyak hastalık olması mezenter iskemiyi
düşündürmelidir.
Fizik bakı bulguları tamamıyla normal olabilir
KLİNİK
Hastanın durumu çok kötü mü?
Hastanın semptomları bir hastalık paternine uyuyor mu?
19
Hastanın mevcut durumunun anlaşılmasını zorlaştıracak risk faktörleri var mı(altta yatan hst, yaş, gebelik…)?
Genel durumu kötü olan hastaların resüsitasyonu ve hızlı değerlendirmesi aynı anda yürür.
Stabil hastalarda daha ayrıntılı hikaye, FM alınıp, tetkikler basamak basamak yürürken, risk taşıyan hastalarda ileri
20
basamak basamak yürürken, risk taşıyan hastalarda ileri tetkiklerden başlanabilir.
Kırmızı Bayraklar
Uç yaşlar
Hızlı başlayan çok şiddetli ağrı
21
Anormal vital bulgular
Dehidratasyon
Viseral tutulum bulguları (terleme, kusma, solukluk…)
Normal vital bulgular özellikle yüksek risk grubu olan hastalarda durumun ciddiyetini ekarte ettirmez.
ŞOK HIZLI GELİŞEBİLİR.
22
Akut karın ağrısı başlangıcından hemen sonra gelişen şok genellikle intraabdominal kanamanın sonucudur (ortostatik değişikliklerin de değerlendirilmesi önemli)
Kritik hastalarda hızla:
Geniş damar yolu, sıvı
Monitörizasyon
Oksijen
23
Oksijen
Eş zamanlı kan tetkikleri: elektrolit, BUN, Cr, Hemogram, PT,PTT, kan grubu, cross
ANAMNEZ Hikayede anahtar sorular: Yeri Yayılımı Doğası ve karakteri Süresi Şiddeti Arttıran ve azaltan faktörler
Yemeklerle ve postürle ilişkisi
24
Yemeklerle ve postürle ilişkisi Eşlik eden semptomlar (bulantı kusma, iştahsızlık, ateş, ishal kabızlık,
sarılık, idrar şikayetleri, kanama vb) Ağrı için ilaç alıp almadığı Daha önce benzer ağrısı olup olmadığı
ÖZGEÇMİŞ
Hastalık öyküsü: diyabet, kalp hastalığı, HT, karaciğer hast., böbrek hast., AİDS, cinsel yolla bulaşan hastalıklar
Geçmiş karın cerrahi operasyon öyküsü
25
Gebelik öyküsü (doğum, düşük, dış gebelik)
Son adet tarihi
Kullandığı İlaçlar (steroidler, immunsupresifler, antikoagülan, NSAİİ, antibiyotikler, laksatifler, narkotik, fertilite ilaçları, RİA, kemoterapötikler)
Alerjiler
26
Alerjiler
Geçmiş travma öyküsü
FİZİK MUAYENE
Hastanın hali ve pozisyonunun gözlenmesi BAŞTA gelir.
Tüm sistemlerin muayenesi esastır.
27
Tüm sistemlerin muayenesi esastır.
Pankreatitli hastalar ağrıyı azaltmak için fetal pozisyonda durur.
Retroçekal apandisitte psoas irritasyonunu azaltmak için sağbacak diz ve kalçadan fleksiyona getirilerek ağrı azaltılmayaçalışılır.
28
çalışılır.
Mezenterik iskemide hiç bir pozisyonda ağrı azalmaz.
Renal kolikte hasta ağrıdan kıvranır.
Batın:Inspeksiyon
- Karın içe mi çökük, gergin, distandü mü?
- Görünen peristaltik hareket var mı?
29
- Skar izleri var mı?
- Görünen kitle var mı(fıtık, glob,tm)
- Ekimoz (travma, kanama diyatezi)
- KC hst bulguları(spider anjiom, caput medusa)
Oskültasyon
4-8/dk: normal
Hipoaktif mi? (ileus, mezenter enfarktı, narkotik kullanımı, peritonit)
30
Hiperaktif mi? (ince bağırsak tıkanıklığı, gastroenterit, gis kanama)
Ek sesler (metalik sesler, üfürüm) var mı?
Perküsyon
KC boyutu
Asit varlığı
31
Timpanizm
Palpasyon- Palpasyon akut karın tanısında en önemli fizik bakı yöntemidir.
-Hassasiyet, defans, rebound, rijidite, kitle ve organomegali araştırılır.
- Rebound pariyetal peritonun iritasyonunu gösterir.
32
- Pelvik, diyafragmatik ve arka pariyetal periton irritasyonunda karın
palpasyonu tamamen normal olabilir.
- Karın kaslarının zayıf olduğu yaşlılarda ve şişmanlarda palpasyon
bulguları belirgin olmayabilir.
- Fıtık noktaları kontrol edilmeli
- Kadınlarda pelvik muayene, erkeklerde testis ve prostat
muayenesi yapılmalı
33
muayenesi yapılmalı
- Rektal tuşe (hassasiyet, kitle, kanama)
Önemli Bulgular
Bulgu Eşlik eden
Cullen belirtisi Periumblikal mavi renk değişikliği Retroperitoneal kanama
Kehr bulgusu Sol omuz ağrısı Dalak rüptürü
Murphy bulgusu SÜK palpasyonunda inspirasyonda ani kesilme Akut kolesistit
34
Murphy bulgusu SÜK palpasyonunda inspirasyonda ani kesilme Akut kolesistit
Grey Turner’s bulgusu
Flank bölgesinde renk değişikliği Retroperitoneal kanama
Chandelier bulgusu Servikse dokunma ile hastanın kalçasını masadan kaldırması
PID
Önemli Bulgular
Bulgu Eşlik eden
McBurney bulgusu SAK 2 /3 de hassasiyetAppendisitis
Iliopsoas bulgusu Sağ kalça hiperekstansiyonunda karın ağrısı Appendisitis
35
Obturator bulgusu Fleksiyondaki sağ kalçanın iç rotasyonunda ağrı Appendisitis
Rovsing bulgusu Sol alt kadrana dokunmakla sağ alt kadranda hassasiyet
Appendisitis
Akut karın ağrısını değerlendirmede ortak yaklaşım, ayırıcı tanıya yol gösteren ağrı bölgesini kullanmaktır.
Alternatif olarak semptomatolojiye göre gruplandırılabilir.
36
1- Yaygın ağrı
Aort anevrizması (sızıntı, rüptüre) Aort disseksiyonu Apandisit (erken) Barsak tıkanıklığı Diabetik mide parezisi
37
Diabetik mide parezisi FMF Gastroenterit Ağır metal zehirlenmesi Sıtma
Yaygın ağrı (devam)
Mezenter iskemi
Metabolik bozukluklar (adison krizi, AKA, DKA, porfiri, üremi)
Narkotik çekilmesi
Peritonit
38
Peritonit
Orak hücreli anemi
Volvolus
2- Sağ üst kadran ağrısı
Apandisit (retroçekal) Bilyer kolik Kolanjit Kolesistit Fitz- hugh- curtis sendromu
39
Fitz- hugh- curtis sendromu Hepatit Hepatik abse Herpes zoster MI Duodenal ülser perforasyonu Pnömoni (sağ alt lob) Pulmoner emboli
3- Sol üst kadran ağrısı
Mide ülseri
Gastrit
Herpes zoster
MI
40
MI
Pankreatit
Pnömoni (sol alt lob)
Pulmoner emboli
Dalak rüptürü/ distansiyon
4- Sağ alt kadran ağrısı
Aort anevrizması (sızıntı, rüptüre) Apandisit Chrohn (terminal ileit) Divertikülit (çekal) Ektopik gebelik
41
Ektopik gebelik Endometriozis Epiploik apandisit Herpes zoster İnguinal herni (inkarsere, strangule)
Sağ alt kadran ağrısı (devamı)
İskemik kolit Meckel divertikülü Mittelschmerz Over kisti (rüptüre) Over torsiyonu
42
Over torsiyonu PID Psoas absesi Testis torsiyonu Ureter taşı
5- Sol alt kadran ağrısı
Aort anevrizması (sızıntı, rüptüre) Divertikülit (sigmoid) Ektopik gebelik Endometriozis Herpes zoster
43
Herpes zoster İnguinal herni (inkarsere, strangule) İskemik kolit Mittelschmerz Over kisti (rüptüre) Over torsiyonu PID Psoas absesi Testis torsiyonu Ureter taşı
Akut karın ağrısı gibi semptom veren cerrahi dışı
nedenler:
- Miyokard infarktüsü
- Akut perikardit
- Pnömoni
- Pnömotoraks
- Diyabet(hiperglisemi)
- Sinir kökü basısı
- Diabetik ketoasidoz
- Akut porfiria
44
- Pnömotoraks
- Pulmoner infarkt
- Orak hücreli kriz
- Akut lösemi
- Herpes zoster
- Akut porfiria
- Hiperlipoproteinemi
- Kurşun zehirlenmesi
- Narkotiklerin kesilmesi
LABORATUVAR
İstenilen lab tetkiklerinin amacı:
- Ayırıcı tanıyı doğrulamak
- Tedavi planını değiştirecek bir şey bulmak
45
* HİÇBİR TETKİK AKUT CERRAHİ PATOLOJİYİ 100% DOĞRULAMAK İÇİN KULLANILAMAMAKTADIR
* Lökositoz???
Hemogram, gerekli ise PT,PTT
AST,ALT
Bun, Cr
Elektrolitler
TİT
46
TİT
Glukoz
Amilaz, lipaz
AKG
EKG
Kardiyak enzimler
Gebelik testi
Akut karın ağrısında hedefe yönelik laboratuar çalışmaları
Amilaz – pankreatit (eğer lipaz yoksa)
Lipaz – pankreatit
B hcG – gebelik, ektopik yada molar gebelik
47
PT, Aptt – GIS kanama, son dönem KC hast., pıhtılaşma boz.
Hb – GIS kanama
Elektrolitler – dehidratasyon, endokrin veya metabolik boz.
Glukoz – diyabetik ketoasidoz, pankreatit
Laktat – mezenter iskemi
KCFT – kolesistit, kolelithiazis, hepatit
48
BFT – dehidratasyon, böbrek yetmezliği
İdrar tahlili – İYE, pyelonefrit, böbrek taşı
Gonokokal/ klamidya testi – servisit/üretrit, PID
RADYOLOJİ
Ayakta AC (Ac patolojisi, serbest hava)
Ayakta direkt batın grafisi (obstrüksiyon, perforasyon)
49
USG (hepatobiliyer patoloji, hidronefroz, jinekolojik patoloji???)
BT: yüksek tanı koyma olasılığı (dezavantajları da göz önünde tutulmalı)
Özellikle üst karın ağrısı olan tüm hastalarda, özellikle hasta 40 yaşından büyükse EKG unutulmamalı!!!
50
51
52
Akut karın/pelvik ağrının yaygın jinekolojik sebepleri
Adneksiyal torsiyon*
Endometriozis
PID
Myom (dejenere)
53
Myom (dejenere)
Rüptüre ektopik gebelik*
Rüptüre ovaryan kist*
Tuboovaryan abse*
*hayatı tehdit eder
TEDAVİ
Analjezikler
- Akut tanısı konmamış karın ağrısı olan hastalarda analjezi yapılmamalıdır.
- Opioid analjezik kullanımı???
54
Antiemetikler (ondansetron,metoklopramid)
Antibiyotikler
Nazogastrik ve idrar sondası (gerekli hastalarda, hem tanı hem tedavi için)
TABURCULUK VE TAKİP YATIŞ:
- Tanısı konulan yatış gerektiren sebepler
- Karın ağrısına sebep olabilecek hayatı tehdit edebilecek sebeplerin ekarte edilemediği hastalar
55
sebeplerin ekarte edilemediği hastalar
- Yüksek riskli hastalarda karın ağrısı(yaşlı, immunkompromize, iletişim kuramayan…)
- Oral alamayan, kusması olan, çıkış önerilerini yapamayacak hastalar
Çıkışta net tanı konulamayan hastalar 12 saat içinde kontrole çağrılmalıdır.
Taburculuk esnasında diyet ve ilaçlara (özellikle ağrı kesici) yönelik öneriler verilmelidir.
56
öneriler verilmelidir.
Aile de hasta da net tanı konulamadığından haberdar olmalıdır.
Hangi durumlarda acile geri gelmesi gerektiği konusunda da uyarılmalıdır.
KAYNAKLAR
TİNTİNALLİ Acil Tıp Kitabı
Karın ağrılı hastaya yaklaşım (Doç. Dr. Cengiz Aydın)
Karın ağrısı olan hastaya yaklaşım (Prof. Dr. Fikret Sipahioğlu)
57
Sipahioğlu)
Akut karın (Doç. Dr. Pars TUNÇYÜREK)
58
Teşekkürler…
59