SINDROMUL POSTCILECISTECTOMIE

Capitolul XX

SINDROMUL POSTCOLECISTECTOMIC

Generalit. Afeciunile cilor biliare extrahepatice se claseaz pe unul dintre primele locuri printre alte maladii ale cavitii peritoneale (alimov A. i coautor., 1993). Tratamentul de elecie n litiaza biliar i complicaiile ei este cel chirurgical colecistectomia cu sau fr intervenie pe calea biliar principal i papila lui Vater. ns o parte din bolnavii colecistectomizai prelungesc s sufere ntr-o msur oarecare.

Rezultatele nesatisfctoare dup colecistectomie izolat s-au n combinaie cu alte intervenii chirurgicale pe cile biliare ating 5-25%. Datele statistice sunt forte contradictorii. Aceast situaie se lmurete prin faptul, ca etiologia i clasificarea sindromului postcolecistectomie au fost fcute de diferii autori pe baza diferitelor criterii. Peste cteva decenii dup prima colecisectomie executata de Langenbuh n 1982 n literatura periodic au aprut publicaii despre rezultate nesatisfctoare ale colecistectomiei sub diferite denumiri pseudorecidiv, regenerarea veziculei biliare (neovezicula), boli terapeutice dup colecisectomie etc.

n anii 30 ai secolului XX savanii americane Wenzeli i Lonsberi au introdus denumirea de sindrom postcolecistectomie. Toate strile patologice aprute dup colecisectomie au fost incluse n sindromul postcolecistectomie (SPCE). Menionm, ca acest termen, ca i cei enumerai anterior, nu reflect obiectiv cauzele suferinelor bolnavilor colecistomizai, deoarece extirparea colecistului provoac unele tulburri funcionale ale cilor biliare numai n 0,2-1% cazuri. Majoritatea suferinelor sunt de alt provenien.

Anatomia chirurgical a cilor biliare extrahepatice (Des. 126).

Etiologie. Insuccesul colecistectomiei poate fi cauzat de mai muli factori. Cauzele principale ale sindromului postcolecistectomie sunt urmtoarele:

a. Afeciuni funcionale i organice ale zonei hepato-pancreato-duodenale, care sau dezvoltat pe fondul patologiei cilor biliare extrahepatice (hepatita cronica, ciroza biliar, angiocolita cronic, pancreatita cronic etc.) Aceste complicaii sugerate preoperator de patologia cilor biliare extrahepatice dup colecisectomie pot regresa, staiona sau progresa.

b. Confuz de diagnostic. Suferinele postoperatorii nu sunt datorate interveniilor pe cile biliare, ci unei leziuni care nu aparine cilor biliare i na fost recunoscuta n timpul operaiei primare (patologie renal, duodenal, gastrica, etc.).

c. Operaia incomplet sau inadecvat. Sa extirpat colecistul patologic schimbat, dar din unele motive sa lsat bontul lung al canalului cistic, calculi n calea biliara principala, stenoza papilei lui Vater etc.

d. O alt cauz a suferinelor postoperatorii poate ine de gestul chirurgical incorect leziuni traumatice ale cilor biliare extrahepatice (Des. 127).

Clasificarea sindromului postcolecistectomie (SPCE). Din numeroasele clasificri ale SPCE mai reuit, dup prerea noastr, este clasificarea propus de (. i . , 1988) bazat pe afeciunea dominant a organului.

Aceast clasificare are o importana diagnostico-curativa i cuprinde urmtoarele grupe de afeciuni:

A. Afeciunile cilor biliare i ale papilei duodenale mari (PDM):

litiaza cilor biliare i a PDM,

stenoza PDM;

insuficiena PDM;

bontul lung al canalului cistic,

bont infundibulocistic,

stenozele cilor biliare intra- i extrahepatice,

stenozele anastomozelor bilio-digestive,

dilatarea chistoas cilor biliare intra- i extrahepatice,

tumorile cilor biliare i a PDM.

B. Afeciunile ficatului i ale pancreasului:

hepatita,

ciroza biliara hepatic,

afeciuni parazitare ale ficatului,

pancreatita cronic.

C. Afeciunile duodenului:

diverticulii,

duodenostaza cronic.

D. Afeciunile ale altor organe i sisteme: maladii ale tractului digestiv, sistemului urinar, nervos etc.

E. Cauza nu este stabilit.

Numrul bolnavilor din ultimul grup este nensemnat. ns fac mari probleme de diagnostic. Este imposibil de a stabili cauza principala a suferinelor bolnavului. Afeciunile postoperatorii veritabile ale sindromului postcolecistectomic sunt legate nemijlocit de interveniile chirurgicale pe cile biliare, sau de patologii funcionale i organice ale zonei hepato-pancreatoduodenale, cauzate de maladiile cilor biliare preoperatorii.

Dac suferinele bolnavului nu in de afirmaia precedenta, noiunea de sindrom postcolecistectomic la bolnavul concret este anulat.

Caracteristica etiopatogenic a afeciunilor cilor biliare i papilei duodenale mari (PDM). Din grupele de maladii incluse n clasificare sindromul postcolecistectomie se va pune n discuie numai afeciunile cilor biliare i ale PDM deoarece: n majoritatea de cazuri chirurgul se confrunt cu aceste stri patologice dup colecistectomie, care necesit intervenii chirurgicale repetate.

Litiaza cilor biliare i a papilei duodenale mari (PDM). Diverse statistici pun n eviden la bolnavii cu litiaz vezicular o frecven de 3-12%. Incidena litiazei biliare la bolnavii cu sindromul postcolecistectomie atinge 4-20%. Acest diapazon de variaii n frecvena colelitiazei postoperatorii este legat de diferite posibiliti de diagnostic, termenii de supraveghere a bolnavilor etc.

Litiaza postoperatorie este reziduala (restant) i secundar. Aproximativ 2/3 din litiaza postoperatorie o constituie litiaza reziduala. Litiaza biliar rezidual poate fi cauzat de urmtoarele:

a. lipsa sau imposibilitatea tehnic de explorare a ductului biliar la prima intervenie. Aceasta situaie se poate ntlni n cazul microlitiazei cu hepatico-coledoc nedilatat i fr episoade de icter n atecedente;

b. explorri necalitative dup executarea coledocotomiei mai cu seama n caz de litiaza intrahepatica;

c. stare grav a bolnavului sau condiii anatomice locale nu permit explorarea complet sau extragerea a toi calculilor din cile biliare. n acest caz rmnerea calculilor restani nu constituie o surpriz;

d. litiaza biliar dup sfincterotomii ocup un loc deosebit n survenirea ei.

Aspectul calculilor n litiaza restanta este asemntor (identic) cu cel al litiazei veziculare (Fig. 55).

Litiaza biliar secundar (recidivant) poate surveni din urmtoarele cauze: leziuni nerecunoscute la intervenia primar i care stngenesc fluxul biliar (stenoze segmentare biliare, stenoze PDM, dilatarea izolata a cilor biliare, drenajul biliar, calculii restani, pancreatita cronic), corpi strini, tulburri de metabolism, icterul hemolitic, bontul cistic lung s-au colecistul restant. Aspectul calculilor este diferit faa de cei migrai din vezicula biliar. n cazul litiazei secundare autohtone gsim noroi biliar, uneori conglomerat cu aspect friabil (Fig. 56).

Litiaza restant poate avea diverse exprimri clinice: forma acut, frust, forma latent. Litiaza secundar se instaleaz mai trziu de un interval de luni s-au ani.

Stenoza papilei duodenale mari. Frecvena stenozei PDM n operaiile primare pe cile biliare constituie 6,2-25%, iar la bolnavii cu operaii repetate 11,2-37,5%. Acest mare diapazon n frecvena stenozei PDM se datoreaz nu numai dificultilor de diagnostic, dar i faptului ca aceast stare patologic este asociat cu alte afeciuni ale cilor biliare i pancreasului.

Dup etiologie stenoza PDM se divizeaz n stenoz primar i secundar. Stenoza secundar constituie 90% i este complicaie a procesului inflamator a cilor biliare, mai cu seam, a colelitiazei. Etiologia stenozei primitive nu este determinata definitiv. Probabil este un viciu de dezvoltare congenital. n cadrul operaiilor repetate indentificarea stenozei primari este dificila, deoarece modificrile morfologice sunt nespecifice.

Clasificarea stenozei PDM dup rspndirea procesului patologie: stenoza sfincterului Oddi cu staz n ambele canale (coledocian i pancreatic), stenoz a toate trei poriuni ale sfincterului oddian (Fig. 57), stenoz sfincterului coledocian sau wirsungian, stenoz sfincterului coledocian i a ampulei la deschiderea separata a coledocului i a canalului Wirsung.

Manifestrile clinice nu sunt specifice i se caracterizeaz prin sindromul dereglrii pasajului bilei n duoden, durere, icter, colangit.

Etiopatogenia stenozei primare i secundare este diferit, ns corecia chirurgical este la fel: restabilirea adecvat a fluxului biliar n tractul digestiv.

Insuficiena papilei duodenale mari. n structura strilor patologice ale sindromului postcolecistectomie ponderea insuficienei PDM constituie 5.5%. Dup factorul etiologic insuficiena PDM este primar i secundar. La baza etiopatogeniei insuficienei primare st factorul congenital n dezvoltarea zonei bilio-pancreato-duodenale. Insuficiena secundar poate surveni din urmtoarele cauze: migrarea calculilor biliari, duodenostaz, ulcerul postbulbar, duodenit etc.

Manifestrile clinice: dureri n epigastriu i sub rebordul costal drept, manifestri dispeptice, semne de angiocolit ca consecin a refluxului duodenal.

Multe probleme ale acestei patologii sunt n stadiul de studiere, de aceea ele nu sunt definitiv rezolvate inclusiv corecia chirurgical.

Bontul cistic lung i vezicula biliara restanta.

Bontul cistic lung sau vezicula biliar restant poate fi depistat la bolnavii colecistectomiai n 3-4% cazuri, iar n sindromul postcolecistectomie n 9,5% cazuri. Un bont chistic se poate considera lung dac depete 10-20 mm . Bontul cistic lung sau colecistul restant rmne din urmtoarele cauze: rebut tehnic (neglijena chirurgului), nu sa inut cont de posibilitatea prezenei variantelor anatomice sau anomalii ale cilor biliare, plastron subhepatic, proces aderenial etc. Problema care trebuie de rezolvat este n ce msur i n ce condiii existena unui bont cistic poate genera suferinele postoperatorii. Uneori suferinele bolnavului nu sunt generate de bontul cistic lung sau vezicula biliara restant, ci de o alt patologie care afecteaza funcionalitatea cilor biliare (oddita, calculi restani, pancreatit etc.). Pot fi ntlnite mai multe situaii n care aceast patologie este determinat a simptomatologiei pacientului, ca stare patologic a sindromului postcolecistectomic bontul cistic lung i colecistul restant trebuie examinat n urmtoarele aspecte: bont cistic lung, permiabil fr modificri patomorfologice; bont cistic sau colecist restant calculos; bont cistic sau colecist restant inflamator; neurinom a bontului cistic. n majoritatea de cazuri simptomatologia este similar unei colecistite acute sau cronice, calculoase sau acalculoase, cu sau fr migrarea calculilor n cile biliare. Tratamentul este chirurgical extirparea bontului cistic lung sau a colecistului restant.

Stenozele cilor biliare. Stenozele cilor biliare n structura strilor patologice, care au survenit dup colecistectomie constituie 6,5(20%. Oscilaiile acestui indice n diverse statistici este mare, fiind cauzat de numrul diferit de bolnavi, care sau aflat sub supraveghere. n majoritatea de cazuri stenozele cilor biliare apar secundar unui traumatism operator care intereseaz integritatea lor morfologic. n 90% din cazuri, traumatismul cilor biliare este datorat colecistotomiei. Mai rar aceast complicaie apare dup interveniile chirurgicale pe stomac, duoden sau pe calea biliara principal.

Situaiile care pot genera traumatismul biliar cu dezvoltarea stenozelor cilor biliare intra- i extrahepatice:

a. plastronul subhepatic, procesul aderenial important;

b. variante anatomice ale canalului cistic, patologii congenitale ale cilor biliare;

c. nerecunoaterea unei fistule bilio-biliare sau bilio-digestive;

d. hemoragia intraoperatorie;

e. gest chirurgical incorect la o colecistoectomie simpl (rebut tehnic).

Stenozele cilor biliare n dependen de cauz etiologic sunt divizate n dou grupe: posttraumatice i inflamatorii. Cele de origine inflamatorie se mpart n primare generate de procesul inflamator n cile biliare i secundare unui proces inflamator din vecintate. O influena deosebit asupra tabloului clinic, stabilirea diagnosticului, alegerii metodei de intervenie chirurgical o constituie particularitile morfopatologice ale stenozelor.

a. Dup sediul i morfopatologie stenozele pot fi:

b. dup sediu - stenoze jos situate, stenoze instalaie n poriunea mijloacie a cii biliare principale la distana de 1-3 cm de convergena biliara, stenoze sus situate la nivelul convergeniei i mai sus (Fig. 58);

c. stenoze pariale i totale;

d. stenoze limitate i rspndite (lungi) (Fig. 59) ;

e. stenoze asociate cu fistule biliare parietale;

f. stenoze asociate cu fistule bilio-digestive.

Ca i pentru alte stri patologice ale sindromului postcolecistectomice semnele clinice nu sunt specifice, sunt generate de dereglri a fluxului biliar n tractul digestiv.

Stenozele anastomozelor bilio-digestive. Anastomozele bilio-digestive n rezultatul procesului morfologic reparativ au tendina de a se ngusta. Termenii de oformare definitiv a gurii de anastomoz oscileaz ntre 3 luni i 2 ani. Aceti termeni depind de tehnica executrii anastomozei, starea esuturilor, adaptarea mucoasei a organelor partenere etc. Stenozele anastomozelor bilio-digestive pot surveni din cauzele urmtoare: anastomozele defectuoase primitiv, instalarea anastomozei pe esuturi inflamate sau cicatrizate, reflux intestinal cu staz n cile biliare, angiocolita persistent, devascularizarea cilor biliare n cadrul operaie etc. Manifestrile clinice nu sunt specifice i ntr-o mare msur sunt identice celor n stenozele cilor biliare.

Chistul congenital al cilor biliare extra- i intrahepatice. Obiectivul studierii sunt urmtoarele patologii congenitale: transformarea chistoas a hepaticocoledocului, sindromul Karoli i boala lui Karoli. Aceste maladii de i nu in de intervenia chirurgical primar pe cile biliare, n perioada postoperatorie pot genera diferite suferine. Simptomatologia este generat de calcului secundari, tulburri ale fluxului biliar i angiocolita.

Tumorile cilor biliare i ale papilei duodenale mari. Tumorile cilor biliare i ale PDM ca cauz a sindromului postcolecistectomic constituie 2,3-4,7%. n ultima vreme, datorit executrii pe scar larg a colecistectomiei endoscopice, incidena tumorilor depistate n perioada postoperatorie poate a fi n cretere. Tumorile pot fi nedepistate n cadrul operaiei primare din cauza evoluiei inaparente, sau pot surveni dup operaia primitiva (Fig. 60). Manifestrile clinice depind de localizarea tumori, caracterul invaziei i forma morfologic.

Tabloul clinic al sindromului postcolecistectomie. Manifestrile clinice nemijlocit legate de obstrucia i infecia cilor biliare n majoritatea strilor patologice ale sindromului postcolecistectomic sunt identice. ns frecvena, intensitatea i evoluia lor poate fi diferit. Sindroamele i semnele funcionale (subiective): sindromul dispeptic biliar, sindromul algic, sindromul angiocolitei acute (triada Charcot durere, icter i febr intermitenta), prurit, sindromul hepatorenal (insuficiena hepatorenala). Sindromul dispeptic se poate manifesta cu inapetena, gust amar matinal, balonari postprandiale etc. Durerile pot fi moderate n regiunea hipocondrului drept, uneori dup o mas copioas sau efort fizic poate aprea o colic hepatica.

Semnele fizice: icterul verdini sau melas, prezena unei fistule biliare externe, hepatomegalie, palparea unei tumori etc. n unele cazuri semnele obiective pot fi srace.

Diagnosticul pozitiv. La un bolnav, care sufer dup colecistectomie trebuie de rezolvat doua probleme:

a. dac suferinele bolnavului sunt legate cu afectarea cilor biliare sau nu;

b. dac ele aparin cilor biliare, care este caracterul procesului patologic.

Dup rezolvarea primei probleme o parte de bolnavi la care sindromul postcolecistectomic veritabil nu sa adeverit vor fi transmii specialitilor corespunztori. Recunoaterea cauzei unui insucces operator nu este totdeauna uoara. O anamneza minuioas i complexa ne poate furniza date importante asupra caracterului suferinei de pn la operaie.

Este important a preciza dac suferina este asemntoare aceleia din trecut sau dac ea este diferit, peste ct timp dup colecistectomie au aprut manifestrile clinice corespunztoare.

n mod deosebit ne va interesa caracterul i particularitile operaiei primare. Datele de laborator la un bolnav cu simdromul postcolecistectomic fr complicaii nu ne v pune la dispoziie nici o informaie despre suferina bolnavului. n cazurile de sindrom postcolecistectomic cu icter mecanic, angiocolit, sindrom hepatorenal hemograma, analiza sumar a urinei, determinarea pigmenilor biliari n snge i urin, fosfotazei alcaline, colesterolului, fosfolipidelor, analiza indicilor de coagulare a sngelui ne va informa despre caracterul icterului, gravitatea strii generale a pacientului i nu despre cauza concret a sindromului postcolecistectomie.

Metodele paraclinice de diagnostic, care ne pot furniza date concrete despre starea arborelui biliar, tulburrile fluxului biliar i afeciunea zonei hepato-pancreato-duodenale sunt urmtoarele:

a. metodele radiologice de diagnostic: gastroduodenografia cu mas baritat, colangiografia intravenoas la bolnavii fr icter, colangiografia retrograd i transparietohepatic, tomografia computerizat, fistulocolangiografia. De menionat, c colangiografia retrograda i percutan transhepatic la bolnavii icterici i cu angiocolit acut trebuie sa se finiseze cu decompresiunea cilor biliare pentru a preveni declanarea de mai departe a procesului septicopurulent i a sindromului hepatorenal. Examenul radiologic cu substane de contrast ne poate ajuta n stabilirea naturii i localizrii obstacolului, prezenei refluxului biliar, modificrilor cilor biliare i a organelor nvecinate;

b. ecografia ne va informa despre diametrul cilor biliare, prezena colestazei sau ale unei tumori etc.;

c. rezonana magnetic nuclear i scintigrafia funcional (n dinamic) a ficatului ne pot furniza date despre caracterul obstruciei biliare i tulburrile fluxului biliar;

d. metodele intraoperatorii de diagnostic: determinarea diametrului hepaticocoledocului, hidrodinamicei n cile biliare, colangiografia intraoperatorie, coledocotomia cu aplicarea sondajului sau coledocoscopiei (Fig. 61).

Ultimul grup de investigaii vor fi utilizate, mai cu seama, dac explorrile preoperatorii nu furnizeaz date concrete despre cauza afeciunii biliare.

Pregtirea preoperatorie a bolnavilor cu sindromul postcolecisectomie. Tratamentul de elecie a bolnavilor cu afeciuni ale cilor biliare i PDM dup colecisectomie este chirurgical. O bun parte din bolnavii cu sindromul hepatorenal, icter complicat cu angiocolit acut, sindromul CID pentru profilaxia complicaiilor intraoperatorii i postoperatorii (complicaii septicopurulente, hemoragii, bilioragii, insuficiena hepatorenal) necesit o pregtire preopratorie intensiv n termeni restrni. Pregtirea preopratorie va include urmtoarele msuri:a. corecia metabolismului hidroelectrolitic, acido-bazic, proteic, lichidarea hipovolemiei, corecia microcirculaiei,

b. terapia de dezintoxicare prin diurez osmotic i dezintoxicare extracorporeal,

c. ameliorarea proceselor metabolice n hepatocite prin administrarea de vitamine, hepatoprotectoare, corticosteroizi,

d. terapia antimicrobian prin administrare de antibiotici de spectru larg cu aciune bacteriocid i bacteriostatica n conformitate cu flora microbian depistat (dac este posibil). Pentru combaterea florei microbiene anaerobe administrarea de metragil i analogii lui,

e. decompresia cilor biliare: sfincteropapilotomia endoscopica, drenarea nasobilara dup Bailey, holagiostomia transparietal (drenarea percutan transhepatic).

Tratamentul chirurgical. Principiul fundamental al rezolvrii cauzei suferinelor bolnavului colecistectomizat l constituie executarea interveniei chirurgicale care s asigure un tranzit biliodigestiv corect i definitiv. Subliniem faptul, c actul chirurgical n cazul unei reintervenii difer fundamental faa de acela din intervenia primara. n reintervenii anatomia regiunii operatorii este modificat prin aderene, procese inflamatorii scleroase, precum i prin transformri generate de prima operaie. Reinterveniile trebuie efectuate cu multa grij de ctre chirurgi care dispun de experien n acest domeniu pentru a evita accidente intraoperatorii.

Actul chirurgical tradiional include doua momente principale: a) identificarea ligamentului hepatoduodenal cu elementele lui; b) executarea nemijlocit a operaiei pe cile biliare.

Dup felul de restabilire a fluxului biliar n tractul digestiv toate operaiile sunt divizate n dou grupe:

a) operaii cu pstrarea fluxului biliar prin PDM sau prin ampula PDM: coledocolitotomia prin laparotomie, anastomozele bilio-biliare (rar practicabile), papilosfincterotomia transduodenal tradiional (rar practicat), extirparea bontului cistic lung sau a colecistului restant, papilosfincterotomia endoscopic cu sau fr extragerea calculilor, coledocoduodenostomia endoscopic suprapapilar,

b) operaii reconstructive (anastomozele biliodigestive). Aceast grup de operaii include anastomozele cilor biliare intra- i extrahepatice cu duodenul i jejunul pe ansa omega sau Roux (Des. 128, 129, 130). Metoda de anastomoz biliodigestiv folosit de pin de caracterul obstruciei, complicaiile maladiei de baz, de bolile concomitente, starea general i vrsta bolnavilor. Anastomozele biliodigestive sunt practicate n urimtoarele situaii: strictura PDM pe o distana de peste 2 cm, n caz dac nu sunt posibiliti tehnice de a efectua papilosfincteromie, n stenozele suprapapilare ale cilor biliare, n litiaza intrahepatica multipla, n chistul de coledoc, n megacoledoc (coledoc atonic), n unele cazuri de insuficien a PDM.

O problem deosebit n reinterveniile repetate o constituie problema drenrii cilor biliare. Indicaiile pentru drenarea cilor biliare mai cu seam pe o perioad ndelungat n operaiile repetate sau restrns. Drenare este solicitat n urmtoarele situaii:

a. pentru decompresia cilor biliare n angiocolita supurat, la o coledocotomie asociat cu hipertensiune biliar;

b. pentru adoptarea pereilor organelor partenere n timpul montrii anastomozei bilio-biliare sau biliodigestive n cazuri dificile;

c. pentru efectuarea unui control radiologic i endoscopic n perioada postoperatorii;

d. n cazurile cnd apar dubii sau chirurgul este ferm ca obstacolul biliar nu a fost lichidat; definitiv;

e. pentru efectuarea diferitelor manevre terapeutice.

Durata drenrii depinde de cauza maladiei de baz, calitatea restabilirii fluxului biliar n tractul digestiv, de evoluia procesului septico-purulent n cile biliare.

Interveniile endoscopice n afeciunile sindromului postcolecisectomie includ urmtoarele manevre radicale (definitive) i paliative: papilosfincterotomia cu sau fr extragerea calculilor (Des. 131), coledocoduodenostomia suprapapilar, disecarea anastomozelor bilio-digestive stenozate, drenarea cilor biliari cu scop de decompresiune, recanalizarea tumorilor cilor biliare cu protezarea lor.

Complicaiile postoperatorii precoce.

a. complicaii de ordin general: cardiovasculare, pulmonare, insuficiena hepatorenal etc.

b. complicaii legate nemijlocit de caracterul operaiei (complicai locale): supuraia plgii postoperatorii, sufuziuni bilio-sangviolente, hemoragii n cavitatea peritoneal, desfacerea anastomozelor, peritonita, abcese i infiltrate inflamatorii ale cavitii peritoneale, pancreatita acut, angiocolita acut, abcese hepatice holangiogene etc.

Bibliografie.

1. Burlui D., Constantinescu C. Chirurgie general. Bucureti, 1982, p. 257-283;

2. Dorin Marian Chirurgia icterului mecanic, Bucureti, 1999;

3. Juvar J., Proca E. - Patologia chirurgical a abdomenului. vol.VI. Bucureti, 1989;

4. Juvar J. Chirurgia cilor biliare extrahepatice, Bucureti, 1989;

5. Kuzin M. i coaut. Afeciuni chirurgicale, Moscova, 1986, p. 447-467. (tradus din limba rusa);

6. Nana A. Chirurgie. Bucureti, 1965, p. 342-373;

7. Proca E. Actualiti n chirurgie, Bucureti, 1983, p. 209-2117;

8. Radulescu D. Caete de chirurgie practica, Bucureti, 1982, p. 212-262;

9. Spnu V. Chirurgie, Chiinu, 2000, p. 449-491;

10. Turbatu D. Endoscopie biliopancreatic, Bucureti, 1997;

11. .. . , 1975;

12. .. . 3 . , -, 1995;

13. .., .. . , 1988;

14. .., .. , , 1987;

15. .., . ., . ., , , , 1982;16. .., .. . , 1995, 2, . 350-503;

17. .. . , 1973;

18. . , 1982, . 579-620;

19. ., .. . , 1972;

20. .., .. . , 1969;

21. .. . , 1993.

Des.126. Schema formaiunilor anatomice a zonei bilio pancreato duodenale.

pancreasul;

duodenul;

vezica biliar;

canalul cistic (colecistului);

calea biliar principal;

canalul hepatic drept;

canalul hepatic stng;

artera hepatic proprie;

artera hepatic dreapt;

artera hepatic stng;

vena port;

poriunea ampular a sfincterului Oddi;

poriunea coledocian a sfincterului Oddi;

poriunea Wirsungian a sfincterului Oddi;

Orificiul papilei duodenale mari.

Des.127. Schema traumatismului iatrogen a cilor biliare extrahepatice.

Fig. 55 . Colangiografia endoscopic retrograd. Calculi reziduali n calea biliar principal.

Fig.56. Colangiografia endoscopic retrograd. Stenoza PDM. Calculi secundari i noroi biliar n calea biliar principal.

Fig.57. Colangiografia postoperatorie. Stenoza PDM.

Fig.58. Colangiografia percutan transhepatic. Stenoza posttraumatic i obstrucia canalului comun.

Fig.59. Colangiografia percutan tanshepatic. Stenoza canalului hepatic comun.

Fig.60. Colangiografia percutan transhepatic. Colangiocarcinom al cii biliare principale.

Fig.61. Colangiografia percutan transhepaticl. Stenoza PDM.

Des.128. Schema coledocoduodenoanastomozei.

Ficat;

Coledocul;

Duodenul.

Des.129. Schema coledocojejunostomiei pe ansa a la Roux.

Ficat;

Coledocul;

Ansa jejunal a la Roux.

Des.130. Schema coledocojejunoanastomozei n omega.

Ficat;

Coledocul;

Ansa jejunal Omega;

Jejuno-jejunoanastomoza.

Des.131. Schema papilosfincterotomiei cu extracia calculilor din hepaticocoledoc cu sonda Fogarti (I) i couleul Dormia (II).

PAGE 304