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A n n P a t h o l 2 0 0 4 ; 2 4 : 6 2 8 - 3 1

Casanatomo-clinique

Accepté pour publication le 18 octobre 2004

Tirés à part : F. Dijoud, voir adresse en début d’article. e-mail : frederique.dijoud@chu-lyon.fr

Tumeur stromale gastro-intestinale chez l’enfantÀ propos d’un cas et revue de la littérature

Frédérique Dijoud(1), Sophie Frachon(1), Thierry Basset(2),Yves Bertrand(3), Christophe Bergeron(4)

(1) Service d’Anatomie Pathologique,(2) Service de Chirurgie,(3) Service d’Hématologie, Hôpital Debrousse, 29, rue sœur Bouvier, 69322 Lyon Cedex 05.(4) Service de Pédiatrie, Centre Léon Bérard, 28, rue Laennec, 69373 Lyon Cedex 03.

Dijoud F, Frachon S, Basset T, Bertrand Y, Bergeron C. Tumeur stromale gastro-intestinale chez l’enfant :à propos d’un cas et revue de la littérature. Ann Pathol 2004 ; 24 : 628-31.

SummaryStromal gastrointestinal tumors in children: about a case

Stromal gastrointestinal tumors or GIST are undif-ferentiated mesenchymal tumors of gastrointestinaltract that showed characteristic c-kit expression.GIST are very rare in children and only 21 cases are

reported in literature. The authors present a GISTarising in the stomach of a 7-year-old girl andrevealed by severe anaemia. The patient underwentsurgical resection and chemotherapy because of high-risk markers. Positive diagnosis and prognosis ofpaediatric GIST are discussed with literature data. ✦

Key words: gastrointestinal tumor, c-kit, child.

Résumé

Les tumeurs stromales gastrointestinales ouGIST sont des tumeurs mésenchymateusesindifférenciées du tube digestif caractéri-sées par une expression du c-kit. Les GISTsont très rares chez l’enfant et 21 cas sontrapportés dans la littérature.Nous présentons un cas survenant chez unefillette de 7 ans, de localisation gastrique, et

révélée par une anémie sévère. Le traite-ment a associé chirurgie et chimiothérapiedu fait de la présence de critères de pronos-tic péjoratifs. À travers cette observation et àl’aide des données de la littérature nousabordons les problèmes de diagnostic posi-tif et de pronostic chez l’enfant. ✦

Mots-clés : tumeur stromale gastrointestinale, c-kit,enfant.

Observation

Une fillette de 7 ans est hospitaliséepour bilan d’une anémie sévère. Cebilan met en évidence une tumeurisolée de la paroi postérieure de l’esto-mac. L’exploration chirurgicale retrouveune tumeur bien limitée et une gas-trectomie partielle est réalisée.

Macroscopie

La pièce de gastrectomie partiellemesure 6 × 10 cm et est le siège d’une

tumeur polylobée, bien encapsulée de4,5 × 4 × 2,5 cm. Cette tumeur pariétalese développe surtout au niveau de laface externe de l’estomac avec enregard une petite ulcération de lamuqueuse de 6 mm de diamètre,d’aspect hémorragique. À la coupe elleest de consistance molle et d’aspectencéphaloïde.

Microscopie

La tumeur pariétale, d’aspect nodulaireulcère la muqueuse gastrique (figure 1).Elle est constituée d’une prolifération

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cellulaire dense, faite de cellules fusiformes(figure 2a) organisées en faisceaux courtsavec un fin stroma vasculaire. Des arrange-ments pseudo palissadiques sont retrouvéset les cellules ont, dans certains territoiresun aspect épithélioïde (figure 2b). Lesnoyaux sont ovalaires avec une chromatinefine et présentent quelques atypies. Lesmitoses sont de répartition irrégulière maisnombreuses, évaluées à 20 pour 50 champsà fort grossissement (CFG). Il existe desfoyers hémorragiques. Le profil immunohis-tochimique est le suivant : expression dif-fuse et importante du CD34 (figure 2c) et duc-kit ou CD117 (figure 2d) associée à uneexpression plus irrégulière de la NSE et dela vimentine. En revanche, il n’y a aucuneexpression de la protéine S100, des mar-queurs musculaires (actine muscle lisse, des-mine) ni des marqueurs neuro-endocrines(synaptophysine, chromogranine)Le diagnostic posé est celui de tumeur stro-male gastro-intestinale. Du fait de la pré-sence de critères de mauvais pronostic(index mitotique élevé, taille limite, cellula-rité, ulcération muqueuse, foyers épithélioï-des), et d’une limite d’exérèse positive, unegastrectomie des 2/3 est réalisée et complé-tée par une chimiothérapie.

Commentaires

Parmi les tumeurs mésenchymateuses dutube digestif, on distingue les tumeurs diffé-

renciées (tumeurs nerveuses, musculaires,vasculaires, fibreuses ou adipeuses) et lestumeurs indifférenciées regroupées sous leterme de tumeurs stromales gastro-intesti-nales ou par son acronyme anglais GIST. Cestumeurs, rares, surviennent à un age moyende 50-60 ans et la localisation gastrique estde loin la plus fréquente (70 à 80 %). Dans20 % des cas elles intéressent l’intestin grêleet elles peuvent se rencontrer tout au longdu tube digestif, de l’œsophage au rectumainsi qu’au niveau du péritoine et du mésen-tère. Elles se développent dans la paroi dutube digestif et tendent à s’extérioriser dansla cavité abdominale, plus rarement dans lalumière digestive.Les circonstances de découverte ne sont passpécifiques : tantôt asymptomatiques et dedécouverte fortuite, tantôt révélées par dessaignements comme dans notre observationou par des douleurs, plus rarement par untableau de rupture ou d’occlusion.Elles peuvent être multiples, dans le cadred’association comme la triade de Carney(chondrome pulmonaire, paragangliome etGIST multiples) ou la maladie de Recklin-ghausen ou au cours des formes familiales.Le diagnostic positif repose sur l’étude mor-phologique et l’étude immunohistochimi-que qui permettra d’éliminer les autrestumeurs mésenchymateuses en particulierles léiomyomes.Elles sont constituées de cellules fusiformeset/ou épithélioïdes et il a été décrit des casavec cellules granuleuses ou en bague àchaton. L’architecture est également varia-ble : fasciculée, storiforme, palissadique,alvéolaire, endocrinoïde ou diffuse. Deszones d’hémorragie, de nécrose ou de kys-tisation peuvent s’observer. Le stroma est leplus souvent grêle, parfois myxoïde, hyalinou à fibres skénoïdes.L’immunohistochimie, indispensable pourcaractériser ces tumeurs, a également per-mis de préciser leur classification et demieux comprendre leur histogenèse.Les GIST expriment le CD 117 (c-kit), leCD34, et de façon plus inconstante la NSE.Elles n’expriment pas la PS100 ni les mar-queurs musculaires tout particulièrement ladesmine mais différents profils peuvent êtreobservés avec des positivités variables pourles marqueurs musculaires lisses.Leur classification a évolué avec l’immu-nohistochimie et l’arrivée des marqueurscomme le CD34 et surtout le CD117. LeCD117 ou protéine c-kit est un récepteurtyrosine kinase, apparenté au récepteurdu PDGF et codé par le proto oncogène c-kit situé sur le bras long du chromosome 4.Il est, avec son ligand, le CSF (Stem Cell

FIG. 1. — Tumeur pariétale, nodulaire avec ulcération de la muqueuse (*).Vue topographique.

FIG. 1. — Nodular, intramural tumor with ulceration of the mucosa.

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Factor) connu pour son rôle dans le déve-loppement des cellules germinales, desmélanocytes, des mastocytes et des cellulesde Cajal.La mise en évidence du CD117 au sein desGIST ainsi que les données ultra-structura-les ont fait proposer la cellule de Cajal oucellule pacemaker comme cellule d’originedes GIST d’où le terme de GIPACT pourGastro-intestinal Interstitial PAcemaker CellTumor qui a été peu utilisé. Les GANT (Gastro-intestinal Autonomic Nerve Tumor) ont étédécrites sur des critères ultra-structuraux etreprésentent un sous groupe des GIST.Le problème majeur de ces tumeurs estcelui de leur pronostic. Pour les tumeursnon métastatiques et sans envahissementlocorégionnal, les deux critères de malignitéessentiels sont la taille (5 cm) et l’index mito-tique (5 mitoses/50 CFG). La cellularité, laprésence de nécrose ou d’atypie, le typecellulaire épithélioïde, l’ulcération de lamuqueuse ainsi que l’infiltration sont descritères secondaires [1]. La topographie estégalement un facteur pronostic, la localisa-tion gastrique étant plutôt de meilleur pro-nostic.

Si les critères pronostiques sont bien identi-fiés, il n’y a pas vraiment de consensus surleur valeur. Ainsi le groupe de pathologistesréunis au NIH en avril 2001, n’a clairementidentifié que les deux groupes extrêmes : legroupe de bas risque avec une taille demoins de 2 cm et un index mitotique nul etle groupe de haut risque avec une taillesupérieure à 5 cm et un index mitotiquesupérieur à 50/50 HPF ce qui laisse un grandnombre de tumeurs de risque intermédiaire[2].Des mutations activatrices du gène c-kit ontété décrites dans les formes sporadiques etfamiliales [3]. Elles sont localisées le plussouvent au niveau de l’exon 11 (domainejuxtamembranaire), plus rarement au niveaude l’exon 9 (domaine extracellulaire), ou del’exon13 ou 17 et elles sont associées à lamalignité indépendamment de l’histologie[4]. Ces mutations sont retrouvées dans 20 à92 % des GIST selon les séries [5-8]. Cepen-dant, il n’est pas retrouvé de mutations auniveau de toutes les tumeurs malignes [5] etil a été démontré une activation du c-kitdans des tumeurs sans mutation identifiée[8]. D’autres anomalies cytogénétiques sontdécrites : délétion 1p, 14q, 22q.

FIG. 2. — (a) Prolifération de cellules fusiformes (HESX10) ; (b) prolifération épithélioide (HES X10) ; (c) marquage immunohistochimiqueavec le CD34 (X10) ; (d) marquage immunohistochimique avec le CD117 (X10).

FIG. 2. — (a) Spindle cells proliferation (HESX10); (b) focal epithelioid cell proliferation (HES X10); (c) CD34 immunostaining (X10); (d) CD117 immunostaining (X10).

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Le traitement est avant tout chirurgical etdoit comporter des marges d’exérèsemacroscopiques et microscopiques saines.L’utilisation complémentaire d’un inhibiteurde la tyrosine kinase (STI-571) s’est avéréeefficace dans les formes métastatiques etapparaît indiquée dans les tumeurs ayantune forme activée du c-kit ce qui impliqueune étude moléculaire [9].Les tumeurs stromales gastro-intestinalessont très rares chez l’enfant, et 21 cas sontretrouvés dans la littérature [9-14]. L’age dedécouverte va de la période néonatale àl’age de 17 ans. Elles sont parfois associées àune triade de Carney [9, 10]. La présentationclinique est semblable et les critères dia-gnostiques sont les mêmes que chez l’adulte.La localisation gastrique, un peu mois fré-quente, est retrouvée dans 60 % des cas et ilest noté une prédominance féminine nonobservée dans les séries adultes. En ce quiconcerne le pronostic, les mêmes critèressont utilisés. Le jeune âge a été considérécomme un élément pronostique favorable[15], et parmi les cas pédiatriques rapportés,les métastases ou l’évolution péjorativen’est effectivement retrouvée que chez lesenfants de 10 ans ou plus mais les observa-tions des cas néonataux ne précisent pasl’évolution à moyen ou à long terme. Li et al.ont suggéré un mécanisme moléculaire demalignité spécifique à l’enfant car la recher-che de mutation dans le cas métastatiquequ’ils rapportent, s’est avérée négative [9]mais cela a également été observé chezl’adulte [5] et aucun des autres cas pédiatri-ques ne comporte d’étude moléculaire.Enfin, parmi ces cas pédiatriques, deux ontdes antécédents de tumeurs malignes. Ils’agit d’un ostéosarcome de type fibroblas-tique [12] et d’un neuroblastome [11]. Il estintéressant de constater que ces tumeursfont partie de celles au niveau desquellesune expression du c-kit a été observée. Eneffet, dans une étude récente [16], l’expres-sion du c-kit a été étudiée dans différentestumeurs pédiatriques et les auteurs retrou-vent une expression du CD117 dans 80 %des ostéosarcomes mais cette étude necomporte pas l’étude des mutations dugène c-kit ■

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