1. Patologia de las glandulas salivares Vicente Ramon Cabedo Garcia Centro de Salud El Barranquet

2. Paciente de 57 aos parado de larga duracin, fumador de 20 cigarrillos/dia, con antecedentes de HTA en tratamiento con Bisoprolol e HCTZ y sndrome depresivo que trata con Alprazolam y Sertralina. Desde hace 4-5 meses not tumoracin en ambos lados del cuello que ha aumentado de tamao las ltimas semanas. CASO CLINICO 3. Exploracin Se palpan dos tumoraciones en ambos ngulos mandibulares y subauriculares duras no dolorosas de 4x3 cm en lado derecho y 3x2 cm en lado izquierdo. No otros ndulos submandibulares ni laterocervicales ni supraclaviculares AC: Tonos ritmicos sin soplos AR: Normal murmullo vesicular conservado Abdomen blando depresible no organomegalias ni masas CASO CLINICO 4. GLUCOSA (SANGRE): 145 mg/dl [70 - 111] HEMOGLOBINA GLICADA A1c (HbA1c): 5.5 % [4.0 - 6.0] COLESTEROL HDL : 46 mg/dl [40 - 65] COLESTEROL LDL DIRECTO: 142 mg/dL [50 - 150] COLESTEROL TOTAL: 217 mg/dl [140 - 240] TRIGLICERIDOS (SANGRE): 156 mg/dl [50 - 165] ALANINA-AMINOTRANSFERASA (GPT): 12 UI/l [10 -37] GAMMA-GLUTAMIL-TRANSPEPTIDASA (gGT): 24 UI/l [7 - 50] FOSFATASA ALCALINA: 80 UI/l [40 - 145] PROTENA C REACTIVA (PCR): 21.72 mg/l [3.00 - 10.00] CREATININA (SANGRE): 0.99 mg/dl [0.50 - 1.20] FILTRADO GLOMERULAR ESTIMADO MDRD-4: 82.815 ml/min/sup [60.0 - 200.0] POTASIO: 4 mmol/l [3.50 - 5.00] SODIO: 140 mmol/l [134 - 145] FERRITINA: 93 ng/ml [20 - 200] HIERRO: 80 g/dl [50 - 150] TSH (TIROTROPINA): 1.54 mUI/l [0.300 - 4.000] HEMOGLOBINA (EN SANGRE): 14.6 g/dl [12.0 - 18.0] HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (EN SANGRE): 27.8 pg [27.0 - 31.0] LEUCOCITOS (EN SANGRE): 11.85 10**3/l [4.8 - 10.8] PLAQUETAS (EN SANGRE): 239 10**3/l [130.0 400.0] VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (EN SANGRE): 81.9 fl [80.0 - 94.0] VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN GLOBULAR: 55 mm [0.0 - 10.0] CASO CLINICO 5. HBsAgNEGATIVO HBsAntiNEGATIVO HBcAntiNEGATIVO VHCNEGATIVO RetrovirusVIH 1+2 AcNEGATIVO Les AC IgG (prueba treponmica)NEGATIVO Cytomegalovirus Ac IgGPOSITIVO Cytomegalovirus Ac IgMNEGATIVO Epstein Barr Ac IgGPOSITIVO Epstein Barr Ac IgMNEGATIVO INTRADERMOREACCION DE MANTOUX NEGATIVA CASO CLINICO 6. Informe de prueba diagnstica: Silueta cardiaca de tamao y morfologa normal. Parnquima pulmonar sin focalidad. 7. Tumoracion parotdea bilateral con quistificacin parcial en el lado derecho. Ganglios linfticos laterocervicales de tamao y ecogenicidad normal 8. Hinchazn de las glandulas salivares Habitualmente se presenta en la cara: debajo y enfrente de la oreja (partida) o en la parte superior del cuello (cola de glandula parotida o glandula submandibular) Un ndulo en la submucosa de cavidad oral nos debe hacer sospechar neoplasia de glandula sublingual o de glandulas menores Debido a su situacion anatmica las alteraciones de parotida y submandibular pueden confundirse con adenopatas Las neoplasias salivares pueden confundirse con sialoadenitis lo que retrasa el diagnostico 9. Son frecuentes las enfermedades de las glndulas salivares? Con datos de Nottingham (UK) y basados en datos de 20 aos (1988- 2007) la incidencia anual de tumores benignos es de entre 6.2 y 7.2 por 100.000 personas Los tumores malignos son raros con una incidencia estandarizada por edad de 0.6 a 1.4 por 100.000 habitantes en Europa. La litiasis salivar constituye la mitad de los casos de enfermedades de glandulas salivares con 5.9 casos por 100.000 habitantes cada ao en UK 10. Cules son las causas de enfermedades de las glndulas salivares? Tumores benignos La mayoria de los tumores (60-70%) son benignos. En la glandula partida cerca del 80% son benignos Tumores malignos Son raros con variadas formas histolgicas aunque la mayoria son variantes de adenocarcinoma Hay que tener en cuenta las metastasis en ganglios paraparotdeos e intraparotdeos como extension regional de tumores cutneos (espinocelular o melanoma) Sialoadenitis y estenosis ductal Se presentan como edematizacion glandular difusa y dolor con las comidas 11. Cules son las causas de enfermedades de las glndulas salivares? Infecciones Las infecciones agudas se presentan con dolor y edematizacion de inicio rpido en las glandulas afectadas. Estos son sntomas tpicos de parotiditis que es tpicamente bilateral y se acompaa de sintomas generalizados como fiebre, malestar y adenopatas Las infecciones bacterianas agudas se producen generalmente en ancianos deshidratados por falta de flujo salivar o obstruccin crnica. Generalmente unilaterales producen enrrojecimiento y fluctuacion de la glandula afectada Las infecciones crnicas a menudo no producen dolor y pueden simular tumores. Entre ellas se incluye la sialadenitis cronica esclerosante (tumor de Kuttner) y en raros casos la Tuberculosis. Sialadenosis Es la edematizacion generalizada de la glandula por hipertrofia del componente acinar. Puede presentarse como signo de diversas enfermedades sistmicas Puede presentarse en pacientes con enf mentales, bulimia y enolismo (por infiltracin grasa de las glandulas) Suele presentarse de forma bilateral y con crecimiento gradual 12. Diagnostico diferencial de los bultos en las glandulas salivares Neoplasias (benignas o malignas) Sialolitiasis y estenosis ductal Infecciones por ejemplo, viral (parotiditis) y bacteriana (sialadenitis) Precursores de enfermedades malignas (por ejemplo sndrome de Sjgrens, infeccin HIV) Sialadenosis (edematizacion generalizada de las glandulas salivares) Linfadenopatias Ndulos que crecen a partir de otras estructuras 13. Tumores frecuentes de las glandulas salivares Benignos Adenoma Pleomorfico Tumor de Warthin Adenoma de clulas basales Adenoma canalicular Malignos Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma adenoide cstico Carcinoma de clulas acinares Adenocarcinoma sin otra especificacin Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado Carcinoma ex adenoma pleomrfico 14. Causas sistmicas de sialadenosis Endocrinas: diabetes mellitus, hipotiroidismo, sindrome de Cushing Metabolicas: alcoholismo, anorexia, bulimia, enfermedad celiaca, malnutrition Frmacos: anticolinergicos, metales pesados, psicotrpicos Neurogenicas: disautonomia, sndrome de Shy-Drager, depresion 15. Signos de alarma Afectacin del nervio facial Rpido aumento en el tamao de la tumoracin Ulcera o induracin (o ambos) de la mucosa o la piel Fijacion a la piel Parestesia o anestesia de los nervios sensitivos cercanos Dolor intermitente, creciente Antecedentes de cancer de piel, sndrome de Sjgren o irradiacion previa de cabeza y cuello 16. Ultrasonido Doppler longitudinal en color de un gran adenoma pleomorfo en el lbulo superficial de la partida izquierda. El margen tumoral sigue la vena retromandibular (flecha) 17. Qu enfermedades sistmicas pueden presentas tumoraciones salivares? En la infeccin por VIH la partida se ve afectada por linfadenopatas intra y paraparotdeas, por la formacion de quistes intraepiteliales,por el sndrome de linfocitosis infiltrativa difusa, parotiditis y tumores malignos que suelen acompaarse de linfadenopata generalizada y xerostoma. Los bultos no neoplasicos mejoran con tratamiento antiviral En Sarcoidosis se afecta la glandula partida de forma difusa y no dolorosa El Sndrome de Sjgren tambien pueden presentar bultos en partida o submandibular (en un estudio se vi que estos pacientes tenian un riesgo 16 veces mayor de presentar un Linfoma no-Hodgkin) 18. Cundo debemos derivar a los pacientes con tumoraciones salivares? Debido al riesgo de malignidad las tumoraciones salivares debe ser referidas y valoradas de forma preferente por un cirujano experimentado Pacientes con sialolitiasis que no se soluciona en unas pocas semanas debera extraerseles los clculos Los pacientes con sialadenosis deberan ser estudiados para llegar al diagnostico de enfermedad sistmica 19. Qu papel juegan las pruebas de imagen en los bultos de las glandulas salivares? Las tcnicas de imagen juegan un papel fundamental, clarifican si la edematizacion es debida a un proceso local o difuso si es salivar o extraglandular. Ademas ecografia puede guiar puncion con aguja fina Ecografia de alta resolucin Es rpida, segura y con excelente resolucion espacial, detalla los mrgenes de la lesion y las caracteristicas internas de la tumoracin Resonancia magntica RM tiene tiene mayor resolucion que TC delimitabien los margenes tumorales y permite estadiarlo. Ademas facilita informacion anatmica previa a la ciruga TC y PET-TC Util para detectar metastasis en pacientes con tumores salivares malignos. La mas frecuente localizacion de las metastasis es en los pulmones Sialografia Inyeccion de contraste iodado en sistema ductal valorando la estructura canalicular y la existencia de clculos, permite posibles intervenciones 20. MRI de adenoma pleomorfo en la glandula partida (flecha) 21. Sialografia con contraste que muestra estructura ductal normal 22. TC de paciente varon con una masa en la partida derecha y parlisis facial. La masa parotidea infiltra la grasa subcutnea (flecha gruesa) y se extiende a cadena linftica yugular superior derecha (flecha fina) 23. Cmo se tratan los bultos de las glandulas salivares? Tumores benignos y malignos Los tumores salivares precisan escision quirrgica con un margen adecuado teniendo cuidado de no romper la capsula o derramar contenido El tumor parotdeo mas frecuente (adenoma pleomorfo) presenta riesgo de transformacin maligna del 8% Tumores de glndula submandibular y de glndulas menores son malignos con gran probabilidad En los tumores malignos se precisan amplios mrgenes de escisin con diseccin de adenopatas cervicales La radioterapia postoperatoria puede resultar util 24. Cmo se tratan los bultos de las glandulas salivares? Sialolitiasis y estenosis ductal En un estudio multicentrico observacional con una cohorte de 4691 pacientes con clculos ductales tratados con tcnicas minimamente invasivas solo el 3% requiri escisin glandular La litotripsia extracorprea es efectiva en clculos de mas de 2 mm con destruccion completa (45%) y parcial (27%) en 322 pacientes Sialografia se utiliza para extraccion de calculos con cesta o balon Recientemente se han desarrollado endoscopios (0.7 a 1.2 mm) que pueden ser insertados en conductos 25. Cmo se tratan los bultos de las glandulas salivares? Infeccion y sialadenosis Requieren el adecuado tratamiento del paciente habitualmente sin extirpacion glandular Infecciones vricas requieren tratamiento con AINE, hidratacin e higuiene oral Las infecciones bacterianas agudas suelen ser causadas por S Aureus o anaerobios productores de beta-lactamasa. Si se produce abcesificacion con supuracin y fiebre derivar. 26. Cmo se tratan los bultos de las glandulas salivares? Infeccion y sialadenosis Requieren el adecuado tratamiento del paciente habitualmente sin extirpacin glandular Infecciones vricas requieren tratamiento con AINE, hidratacin e higiene oral Las infecciones bacterianas agudas suelen ser causadas por S Aureus o anaerobios productores de beta-lactamasa. Si se produce abcesificacion con supuracin y fiebre derivar. 27. Cules son las posibles complicaciones de la cirugia? La complicacion mas importante de la parotidectomia es la parlisis facial que puede ser temporal (entre semanas y meses) en 29% de una serie de 259 parotidectomas realizadas por un mismo cirujano o permanente en el 5.6%. Otras complicaciones incluyen cicatrices hipertrficas, hematomas, infecciones, sialocele y fstulas salivares Los pacientes refieren a veces insensibilidad de parte de la oreja o mejilla por afectacin del nervio auricular Sndrome de Frey causa sntomas en 5-18%: sudoracion, enrojecimiento y aumento de calor local al comer La escisin de la glandula submandibular afecta la rama mandibular del nervio facial de forma permanente al 10-25% de los casos. Otras complicaciones presentadas en una serie de 137 pacientes incluyen: hematoma en cuello (10%), infeccion de la herida (9%) paralisis de la lengua por afectacion del nervio hipogloso temporal (7%) o permanente (1%)