Hışıltılı Çocuğa Yaklaşım

Hışıltılı Çocuğa Yaklaşım

Prof. Dr. Remziye TanaçEÜTF. Pediatrik Allerji ve Solunum BD

Hışıltı; Alt solunum yollarının obstrüktif patolojisinde oluşan, genellikle patolojik (normalde zorlu ekspratuvar manevrada da duyulabilen) sestir.

Hışıltılı Çocuk; Hışıltısı bir aydan daha uzun süren ve veya üç ya da daha fazla yineleyen çocuktur.

Atipik Hışıltı

GÖR

Kistik fibroz

Primer silier diskinezi

İmmun yetmezlikler

BPD

Kalp hastalıkları

YCA

Tbc

Kongenital anomali

Tipik Hışıltı Geçici erkenNonatopik (viral)AtopikAğır İntermittan(PRACTALL)

Tucson Çocukları Solunum Çalışması

n= 1246

1980 de başlayan doğum-kohort-11 yaş0-6 yaşta % 49 hışıltı var.

Martinez FD. et all. N. Eng. J. Med. 1995, 332: 133-138

Tucson Çocukları Solunum Çalışması

Taussig LM et al JACITaussig LM et al JACI 2003;111:661-752003;111:661-75

Geçici Erken Hışıltı

• 0-3 yaşta var. 3.yaşta kaybolur

1.yaşta % 80

2.yaşta % 60

3.yaşta % 40 ından sorumlu• Ailede benzer şekilde kümeleşme varlığı• Ailede Astım ve Atopi öyküsü yok• Bebekte atopi, eozinofilik, inflamasyon yok• Viral enfeksiyonlar sırasında hışıltı.

Geçici Erken Hışıltı ( SFT )

• Doğumda solunum fonksiyonları düşük• Yaş ilerledikçe giderek düzelir• Emsallerini tam yakalayamaz.• 11. yaşta PEF değişkenliği, metakoline

yanıtı normallere benzer.• Erişkin hayatta sigara içerse KOAH olur.

Geçici Erken HışıltıRisk Faktörleri

• Prematürelik,düşük doğum ağırlığı,• Gebelikte veya postnatal anne sigara içimi• Kreşe erken gitme• Evde kardeş varlığı• Anne yaşının küçük olması

Atopik Olmayan Hışıltı• Persistan hışıltılı bebeklerin % 40 dır• Atopik değildirler• Solunum yolu tonüsünün kontrolunda değişiklik Doğumsal, enfeksiyon ilişkisi?Doğumsal, enfeksiyon ilişkisi?• Ataklar viral enfeksiyonla ilişkili (RSV) en sık• RSV 10 yaşa kadar riski arttırır. 13 yaştan sonra

etkisizdir.

Tucson Children’ Respiratory StudyTucson Children’ Respiratory Study 472 ASYE;207 %43.9 RSV68 %14.4 Parainfluenza68 %14.4 Adenovirüs, influenza, CMV, Chlamydia, rinovirüs, bakteri, mikst enfek.129 %27.3 enfektif olmayan patojen

Atopik Olmayan Hışıltı ( SFT)

• 0-3 Yaş RSV (+) SFT < RSV(-)

• Bronkodilatatör yanıtıRSV (+) SFT > RSV (-)

Fark 11 yaşta devam eder.

Atopik Hışıltı (Astım)

• Persistan hışıltının % 60 ını oluşturur• % 50 : 3 yaştan önce, % 80 : 6 yaştan önce

başlar• Ailede astım öyküsü• Hastada AR atopik dermatit var• Eozinofili, yüksek IgE düzeyi, BHR(+)• Erken aeroallergen sensitizasyonu

Erken ve Geç Atopik HışıltıErken atopik hışıltı

Hastaların atopik hışıltısı 3 yaşın altında başlamışsa ve 6 yaşında devam ediyorsa SFT’leri daha kötü, bronşiyal hiperreaktiviteleri daha şiddetli, IgE düzeyleri daha yüksek bulunur.

Geç atopik hışıltıHışıltı 3 yaşından sonra başlamış (6 yaşında hala olanlar), SFT’leri daha iyi, bronşiyal hiperreaktiviteleri daha hafif, IgE düzeyleri daha az yüksek bulunur.

Allerjik duyarlaşma ve astımAllerjik duyarlaşma ve astımAstım riskini arttırıp azaltan faktörler

ArttıranArttıran• Erken allerjik

duyarlaşma• Bazı aeoroallerjenler

ile duyarlaşma (perennial)

• Eozinofili

AzaltanAzaltanKüçük yaşta • Diğer çocuklarla

temas• Kedi ile temas• Bazı çiftlik hayvanları

ile temas

Tucson Çocukları Solunum Çalışması

Taussig LM et al JACITaussig LM et al JACI 2003;111:661-752003;111:661-75

AstımViral hsthışıltı

Geçici hışıltı

HışıltıSıklığı

Yaş (yıl)

0 3 6 11

Geçici Hışıltı

Non-AtopikHışıltı

Astma

ASTIM RİSKİ İÇİN KLİNİK İNDEKS

Majör kriterler Minör kriterler

Anne babada astım Allerjik rinit

Ekzema Soğuk algınlığı dışı hışıltı

Eozinofili > %4

Castro Rodriguez JA et al. AJRCCM 2000;162: 1403-6

ASTIM RİSKİ İÇİN KLİNİK İNDEKS

Zayıf indeks Güçlü indeks

Erken hışıltı Erken SIK hışıltı ≥ 3

+ +

1 Majör VEYA iki minör 1 Majör VEYA iki minör

Castro Rodriguez JA et al. AJRCCM 2000;162: 1403-6

İndekslerin performansı

OR Sensitivite Spesifite PPV NPV

Zayıf indeks 4 % 42 % 85 % 59 % 87-94

Güçlü indeks 7 % 16 % 97 % 77 % 84-92

Kistik Fibroz

• Yineleyen sol. Sis. Hst

• Uzamış Y.D sarılık• Mekonyum İleusu• Rektal Prolapsus• Aşırı terleme • Yağlı Gaita• Gelişme geriliği

• Ter testi• Cl> 60 mEq/l• Mutasyon analizi

Aspirasyon Sendromları

• H tipi TÖF• Yutma fonksiyon

bozukluğuFamilial

disotomiYarık damakSerebral palsyMuskuler

distrofi• GÖR

• Sintigrafi• pH

moniterizasyonu

Hava Yolu Kompresyonu

• Bronkoskopi• HRCT• MRI

• Hava yolu duvar zayıflığıLaringomalaziTrakeomalaziSubglottik hemangiom

• Vasküler ring• Perihiler adenopati

Kongenital Anomaliler

• Kongenital kalp hastalığıVSD, ASD, MS, hipoplastik

sol kalp• Trakeal bronkus• Diafragmatik herni

• EKG• EKO• BT• Bronkoskopi

İmmun Yetmezlikler

• IgG ve subgrup eksikliği• Selektif IgA eksikliği• X linked infantil agammagloblunemi -

Bruton• Common variable hypogammagloblunemi

IgAIgGIgG sub grup

Nonspesifik Havayolu İritasyonu

• Çocuk bakım evleri• Sigara içimi

AktifPasif

• Hava kirliliğiSO2

NONO2

Partiküller

İnfeksiyonlar

• RSV, Adenovirus....• Mycoplasma• Chlamydia• Tbc

Wheezingle Seyreden Solunum Sistemi Enfeksiyonlarında Etkenler

0-12 ay 1-5 yaş 6-15 yaş

RSV RSV Rinovirus

P.İnfluenza P.İnfluenza İnfluenza

Adenovirus İnfluenza Mycoplasma

RSV Komplikasyonlar

• Akut KomplikasyonlarApne0-6 ay % 20SIDS

• Uzun süreli komplikasyonlarHava yolu hiperreaktivitesiWheezing-ASTIM

Oluşan Bronşial Hiperreaktivitede Uzun Süreli Prognoz

Semptom %

2 yıl % 82

3.5 yıl % 69

4-5 yıl % 55

6-8 yıl % 31

0,82

0,69

0,55

0,31

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

2 yıl 3,5 yıl 4-5 yıl 6-8 yıl

SONUÇ

RSV-ASYİ Reaktif havayolu % 20-30

E.Ü.T.F Pediatrik Allerji Solunum B.D.1994 - 1998

Akut Bronşiolit 161

3 kezden fazla atak % 14.1

Aile içi atopi (+) % 25

E.Ü.T.F. Pediatrik Allerji-Solunum B.D.Retrospektif

314 olgu 0-5 yaş

GÖR % 18

KF %.006

Trakeal Br %.006

Astım %32

YCA %1

Ob.Bronşiolit %.025

Viral Enf.? %33

Tüm kriterlere göre yüksek olasılıkla astım düşünülüyorsa

TEDAVİ

İYİ KONTROL KISMİ KONTROL

KONTROL ALTINDA DEĞİL

Gündüz semptomları Yok

(haftada 2 den az)Haftada ikiden fazla

Kısmi kontrol kriterlerinden bir haftada üç veya

daha fazlası olursa

Gece semptomları Yok Var ise

Aktivite kısıtlaması Yok Var ise

Semptom giderici gereksinimi

Yok (haftada 2 den az)

Haftada ikiden fazla

PEF veya FEV1 Normal Beklenenin < 80%

Atak Yok Yılda bir ve daha fazla

Haftada bir

GINA 2006

Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5Basamak 1

Hasta eğitimi ve Çevre kontrolü

2 agonist Gerektiğinde 2 agonist

Kontrol edici ilaç

seçenekleri

Birini seç Birini seç Ekle Ekle

Düşük doz ICS

Düşük doz ICS + LABA

Orta-yüksek doz ICS+

LABA

Oral steroid

LTRA Orta doz ICS LTRA Anti-IgE

Düşük doz ICS

+ LTRA

Teofilin

Düşük doz ICS

+ Teofilin

ARTTIRAZALT TEDAVİ BASAMAKLARI

GINA 2006

GİNA 2006

• Antienflamatuvar• LTRA etkileri?• Bronkodilatatörler

Bronkodilatatör kullanımıEtkinliği

Bronkodilatatörler• Çift kör, randomize, plasebo, cross overAtopik, n=48, 3 ay - 1 yaş2 ay 3x200 g SalbutamolKlinik semptom, SFT

Sonuç;Kısmen düzelme var.İstatistiksel fark yok.

Chavasse R.:Arch.Dis.child. 2000, 2-5, 370-75

Bronkodilatatörler

2 agonist (kısa etkili)

Atopik n=43 < 2 yaş

Klinik Skor +SD 3.75+1.25-2.80+1.65 p<0.0102 satürasyonu % 94.8 + 2.84 – 95.2+ 2.54Etkili (akut dönemde)

Bentur L.:Pediatrics 1992:89,133-37

ICS + Bronkodilatatör yararlı

Teper A.M.: Am.J.Crit.Car.Med., 2005:171, 587

Bronkodilatatörler

Metaanaliz – <2 yaş agonist (kısa etkili)• Randomize plasebo kontrollü

8 çalışma3 evde2 hastahanede3 SFT lab.

• Semptom skorları2 yaş altında belirgin yararı yok

Bronkomotor tonüs?Chavasse R.:Cochrane Database Sys.Rev. 2002: (3) CD 002873

Sonuç: Uygulamalarda yapılan çalışmalar kesin yorum getirmek için yeterli değil. (bronkomotor tonüs?)

Ancak olası astım tanısı yüksek olgularda rehberlere göre kullanılabilir.

LTRA Kullanımı Etkinliği

LTRA (Astım)

• Çift kör plasebo kontrol• n=689 n=228(plasebo) n=461(LTRA)• 2-5 Yaş intermitten astma• Süre 12 hafta• Semptom skoru• İlaç kullanımı

Knorr B.:Pediatrics 2001: 108:3, 1-3

Montelukast 4 mg*Montelukast 4 mg*(n=461)(n=461)

00 22

HHaaftafta

Dönem IDönem IHazırlık Hazırlık Tek-körTek-kör

Dönem IIDönem IIAktif Tedavi Aktif Tedavi (12 hafta)(12 hafta)

Çift-körÇift-kör

1414

Plasebo (n=228)Plasebo (n=228)

PlaseboPlasebo

Semptomlarda belirgin düzelme

0 2 4 6 8 10 12

Çalışma haftaları (postrandomizason)

Plasebo (n=227)Montelukast 4 mg* (n=458)

Knorr B et al. Pediatrics 2001;108:e48.

0.00

–0.10

–0.20

–0.30

–0.40

–0.50

–0.60

0.05

Başlangıca göre ortlama değişim ± SEM

LTRA (Astım)• Plasebo kontrollu çalışma• n = 30 atopik astım 2-5 yaş• Süre 4 hafta (montelukast 4 mg)• eNO, havayolu rezistansı (Rint)• İstatistiksel anlamlı antiinflamatuvar etkili ve rezistansta

azalmaStraub D.A.:Chest 2005 ; 127:509-14

Viral Enfeksiyon – HışıltıLTRA

RSV Inflamasyon

RSV

Cysteinyl Leukotrienes

(CysLTs)

TNF RANTES

IL-1IL-6

T-cell activation

IFNTh1

IL-4, IL-5Th2

MacrophagesNK cells

Neutrophils

van Schaik SM et al. Pediatr Pulmonol 2000;30:131-138

BasophilsMast cells

Eosinophils

Inflammatorymediators

Wheezing

48

Sekresyonda cysLT

konsantrasyonu (log pg/ml)

500

50Acute URI

(n=17)Bronchiolitis

(n=35)Recurrent wheeze (n=10)

p=0.009p=0.006

van Schaik SM et al. J Allergy Clin Immunol 1999;103:630-636

Montelukast - RSV Post-Bronşioliti

• Randomize, çift kör, paralel• Hastaneye yatan bronşiolit• Kanıtlanmış RSV• 130 çocuk • 3-36 ay (ort 9 ay)• Tedavi başlama: 7 gün içinde• Tedavi süresi: 28 gün• Semptom skoru

Bisgaard H. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383

Semptomsuz gün ve gece

(%)

Bisgaard H. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383

Gün

30

20

10

0

0 7 14 21 28

Montelukast (n=61) ortalama sayı %22

Placebo (n=55) ortalama sayı % 4

p=0.015

Hafta 48

Vizit 7

8

Placeborun-in

Plasebo

Montelukast 4 veya 5 mg

36

1 2 3 4 5 6

241680-2-3

Bisgaard H et al. PREVIA Am J of Resp Crit Care Med 2005; 171, 315-22

Yaş: 2-5 yıl (ort 44 ay)Hafif astım12 ay içinde ÜSYE nedeniyle ≥3 atak

2.34

1.60

0

1

2

3

Montelukast 4 mg (n=265)

Placebo (n=257)

Alevlenme / yıl

32%

p0.001

Bisgaard H et al. Am J of Resp Crit Care Med 2005; 171, 315-22

Sonuçta; olası astım tanısı yüksek olan olgularda LTRA rehbere göre uygulanabilir.

Ancak tam tanı almamış olgularda kesin endikasyon için hastanın iyi değerlendirilmesine ve daha fazla çalışmaya gerek vardır.

GINA 2006’ya göre enfeksiyonların tetiklediği astım ataklarında LTRA tedavide etkilidir.

İnhale steroidlerin kullanımı – Etkinliği

Antiinflamatuvar tedavi.

Etkinlik ICS

Okul Çocuğu, Adolesan, Adult• Semptomlarda azalma• Akciğer fonksiyonlarında düzelme• Hava yolu reaktivitesinde düzelme• Acile müracaat, hospitalizasyon oranında azalma

Rytila P.:Allrgy 2004;59:839-41Merkus PJFM.:Eur.resp.J. 2004;23:861-68

Boehmer ALM.:Carr.Op.IPL Pulm.Med. 2006;12:34-41

ICS

Plasebo kontrollu yineleyen hışıltın = 30 yaş ort. 16 (7-24) ayTedavi: FP. 100-250 mikrogram/gün süre 6 ay

Semptom skoru – 2 agonisti kullanımıYan etki (gelişme, kemik dansitesi)Sonuç: etkili, yan etki yok

Teper A.M.:Ped.Pulmonol.2004;37:111-15

ICSPlasebo kontrollu Tekrarlayan hışıltı

n = 26 yaş: (0-2)

Tedavi: FP 250 mikrogram/gün süre 6 ay

Vmax – FRC

Sonuç: Etkili

Teper A.M.:Am.J.Crit.Care.Med. 2005;171: 584-89

ICS

Plasebo kontrollu hışıltılı çocuk

n = 62 Yaş: 11.3 (7-20) ay

Tedavi: FP 200 mikrogram/gün süre 3 ay

Semptom skoru, VmaxFRC

Sonuç:Etkisiz süre kısaHofius W.:Am.J.Crit.Care.Med. 2005;171:328-33

ICS

Boehmer ALM: Cur.Op.Pulm.Med. 2006;12:34-41

ICS – Viral Hışıltı

Plasebo kontrollu çalışman = 104 Yaş: 100 (84-119) ayTedavi: BDP 400 g/gün süre 6 ayAtak sayısı, skor , FEV1

Plaseboyla farksız

Doul I.J.:BMJ. 1997;315:858-62

Beklometazon

400 μg/gün

Plasebo

SYE Semptomlu gün %

16 ± 26 26 ± 29

Sıklık (gün/yıl) 5.6 ± 4.2 7.0 ± 6.1

Atak max skor 3.2 ± 1.7 3.7 ± 1.8

Ortalama süre (gün)

6.8 ± 6.0 6.3 ± 3.6

ICS – Viral Hışıltı

FEV1 EtkiliDoul I.J.:BMJ 1997;315:858-62

ICS – Viral Hışıltı

Plasebo kontrollu çalışman = 40 Yaş:1.9 (0.8-6.0) yılTedavi: 4 aySkor, Acile başvuru

değerlendirilmiş.

Plaseboyla farksız

Willson N.:Arch Dis.Child. 1995;72:317-20

Budesonide Plasebo

Toplam süre

Günlük skor (med)

0.6 0.6

Semptomsuz gün (med)

73 78

Akut epizod

Total skor (ort) 30 31

Gece / gündüz öks

7.8/4.0 7.3/4.0

Gece / gündüz whe.

7.5/5.1 7.6/5.0

Epizod sayısı

Epizod süresi (g)

2.6

8.0

2.4

8.6

Sonuç: ICS ler küçük yaş gruplarında, okul çağı ve erişkin kadar güçlü etkili olmasa da diğer gruptaki ilaçlara göre etkindirler.

Tedavide kullanılmalıdırlar.

0-2 Yaşta Tedavi (astma)

•Son 6 ayda >3 atak bronkodilatatöre yanıtlı

•İlk seçenek β2 agonist (intermittan) akut atakta

•LTRA viral hışıltılı çocukta kontrol amaçlı

•İnhale steroid persitan olgularda (ilk seçenek) 100-200 µgr /gün

•Oral kortikosteroid sık tekralayan akut atakta 3-5 gün

PRACTA L.L.Allergy 2008; 63;5-34

3-5 Yaşta Tedavi (Astım)

• ICS ilk seçenekBDS 100-200 µgrx2 gün veya Flutic 50-125 µgrx2 gün

• Kısa etkili β2 agonist, 4 h’ ara ile 1-2 puf gereğinde• LTRA monoterapi olarak intermittan ve hafif persistan olgularda ICS

yerine• ICS ile tam kontrol olamıyorsa, LTRA ilave et• Yine kontrol edilemezse LABA yaşa göre ilave et. ICS dozunu arttır.

Teofilin ekle

PRACTALL.ALLERGY 2008:63;5-34

Astımda İyi Kontrol

• Haftada 2 den az günlük semptom (günde 1 den fazla değil)

• Astıma bağlı aktivasyon kısıtlaması yok.• Ayda 1 gece atağı• Kurtarıcı ilaç kullanımı haftada 2 veya daha az• Normal SFT (ölçülebilirse)• Son 1 yılda 0-1 egzezarbasyon

PRACTALL Allergy. 2008: 63;5-34

Sonuç

• İnhale steroidler tedavide temel ilaçlardır. Kullanılmalıdır.

• LTRA viral enfeksiyonlara bağlı hışıltı ataklarında monoterapi veya ICS’lere ek olarak kullanılabilir.

• Bronkodilatatörler akut dönemde ve gereğinde kullanılabilir.

PRACTALL 2008-GINA 2006

Atipik Hışıltıda Tedavi

• Altta yatan hastalık tedavi edilmelidir.

Teşekkür Ederim...