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UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLITANA-IZTAPALAPA.
k M B R E : PDOR SANCHEZ JOSEFINA.
MATRICULA: 78326586.
DIVISION: CIENCIAS BIOLOGICAS Y DE LA SALUD.
CARRERA: LICENCIATURA EN BIOLOGIA,
CON AREA DE CONCENTRACION EN:
BIOLOGIA DE LA REPRODUCCION.
MEXICO, D. F. , MARZO DE 1995. ..rat
i
MANEJO DE LA CAVIDAD ORAL EN EL
RECIEN NACIDO PREMATURO
JOSEFINA AMADOR SANCHEZ AGOSTO, 1994.
., .' .
SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA.
CENTRO DE REHABILITACION Y EDUCACION ESPECIAL
IZTAPALAPA
MANEJO DE LA CAVIDAD ORAL EN EL
RECIEN NACIDO PREMATURO
JOSEFINA AMADOR SANCHEZ
AGOSTO, 1994
INTRODUCCION
Desde antes de nacer experimentamos a través de la boca, la cual recibe aportes sensitivos de su en torno, al entrar en contacto con alguna parte del propio cuerpo y al participar en la deglución de 11 quido amniótico. Después del nacimiento no solo in terviene en la alimentación sino también en la ex- presión de la sonrisa y el llanto y en el reconoci miento del mundo. El niño explora, chupa, "saborea" su medio ambiente. Más tarde, la boca intervendrá en la articulación de la palabra y en el adulto se constituirá además como un recurso sexual.
La presente investigación surge a raiz de obser- var a un grupo de personas con parálisis cerebral que presentaban una gran dificultad para comer. Aún cuando existen técnihas especificas de atención pa- ra estos pacientks, la pregunta que se suscita es : ¿será posible prevenir o moderar la aparición de la disfunción oral? Este cuestionamiento hizo enfocar nuestra atención hacia la población atendida en el Programa de EstimulaciÓn Múltiple Temprana (PENT), del Centro de Rehabilitación y Educación Especial (C.R.E.E.)-Iztapalapa del D.I.F. (niños de O a 2 a- ños de edad) y hacia los recién nacidos hospitalizz dos.
L a s actividades de difusión y relaciones extrainsti tucionales que vinculan al PEMT del C.R.E.E.-Iztapa lapa del D.I.F. con el Hospital Gezral de Zona lA, "Parque de los Venados" del I . M . S . S . , permitió lle- var a cabo el presente trabajo, de mayo de 1992 a diciembre de 1993, en el Servicio de Prematuros de dicho Hospital; donde se investigaron las posibili-
dades de intervencibn temprana en niños de alto ries go para sufrir daño neurológico, y especificamente en l o s niños prematuros entre los que es frecuente- mente observada la imposibilidad de alimentarse efi- cientemente.
Este trabajo muestraLel manejo de la cavidad oral de las recién nacidos pretérmino que mostraron pro- blemas en el mecanismo de la succión-deglución, pr_o pongun método de evaluación de la cavidad oral y su- giere el manejo temprano de las alteraciones en la succión-deglución como medida preventiva y de trata- miento.
Agradezco la asesoria, coordinación y apoyo de la Lic. Regina Martinez, Dra. Paula Popoca y Dra. Grz ciela Campos. De igual forma, a la Coordinación de EnseKanza, Investigación y Control del C.R.E.E. Iztz palapa del D.I.F. y a la Coordinación de Enseñanza del Hospital General de Zona "Parque de los Venados", del I . M . S . S . , asi como al personal médico y de enfez meria sin cuyo apoyo no hubiera sido posible la in- vestigación y realización de este trabajo.
JUSTIFICACION
El valor del manejo temprano de la cavidad oral en el neonato pretérmino reside en que la facilitación de patrones normales en la succión-deglución, promueve l a
coordinación de esta función y puede evitar o moderar la aparición de manifestaciones clínicas anormales - (cuando esta actividad no se desarrollaadecuadamente), tales como: ahogamiento debido a la incoordinacibn en- tre l a succión, la deglución y la respiración, ausen_ cia o disminución del reflejo de búsqueda y escurri- miento labial y-O comisural, o alteraciones en el tono
de l a musculatura de l a cavidad oral.
ANTECEDENTES
I I I I I I I I ! I ! 1
Antes de 1 9 5 0 el campo de la Terapia Fl’sica se ceD traba en la atención de l o s pacientes con secuelas de heridas de guerra y pacientes poliomieliticos, y no fue sino hasta que estos padecimientos fueron adecua- damente tratados, cuando l o s terapistas dirigieron su atención al tratamiento d2‘ otro tipo de pacientes, a- quellos con alteraciones del Sistema Nervioso Central (Parálisis cerebral, hemiplejia y otros). Fué en los años 1960s y 1 9 7 0 s cuando se establecieron múltiples corrientes en e l desarrollo de técnicas cuyas bases son el conocimiento de la estructura y función del Sistema Nervioso Central, y la modificación de la res puesta motora por la aplicación de patrones especifi- cos de estimulación sensorial, como los realizados por Ayres, Kabat, Voss, Rood, Bobath, Brunnstrom y o- t r o s (Farber, 1 9 8 2 ; Gordon, 1987; Griffin, 1 9 7 4 ) .
Sin embargo, los programas de tratamiento, especi- ficamente aquellos destinados a niños con discapacidg des físicas por alteración del S.N.C. casi siempre o= frecen medidas destinadas a l a ejecución motora del tronco y extremidades, en’ tanto que el comer, que tam bién requiere de actividades motoras, es frecuenteme: te menos atendido a pesar de la magnitud y dificultad del problema que causan las alteraciones de la fun- ción motora oral (Gisel, 1 9 8 8 ) , no s o l o para la ali- mentación sino también el desarrollo de la capacidad del habla.
Los recién nacidos pretérmino (nacido antes de las treinta y siete semanas de gestación, de acuerdo a l o s criterios establecidos por la OMS), son niños sus- ceptibles de sufrir alteraciones neuromotoras y pro-
..
blemas de alimentación, tales como prensión de labios
débil, escurrimiento del alimento por las comisuras
de los labios, cansancio durante la succión, ahoga-
,miento (incoordinación succión-deglución-respiración)
'' y ausencia, disminución o alteración en l o s reflejos
de búsqueda y succión. (Anexo 1 )
La cavidad oral es una estructura compleja que se forma desde las primeras semanas de gestación a par tir de los arcos faringeos o branquiales, recibiendo desde ese momento el tejido que dará. origen al cartí lago, nervio, vaso sanguine0 y músculo propio de cada componente oral.
Membrana bucsfarinqea
R
Anatómicamente, la boca está compuesta por l o s la bios, el velo del paladar y sus pilares, la bóveda pi latina, la lengua y la región sublingual o piso de l a
boca y las mejillas, contando además con otros eleme_n tos: encias, dientes y Órganos anexos (glándulas sali vales y amígdalas).
"
Temporal superfrcial
Ins la
I Rama descendente del hipogloso
I I 1 I I I I I 1 I 1 a I I I I I I I
Junto con la faringe, la boca cumple con múltiples funciones tales como: alimentación, respiración y po- sición.
Función alimentaria: en el lactante incluye el re- flejo de búsqueda, la succtón y deglución del alimen- to (amamantamiento).
Función respiratoria: incluye al llanto, el boste- zo, la tos y la emesis; posteriormente, la locución.
Función posicional: el maxilar inferior contribuye como estabilizador de la posición de la cabeza y cue- llo para mantener la via aérea libre.
El aporte sensitivo es un elemento clave en el de- sarrollo de las actividades orales, en otras palabras, l o s estimulos que llegan a la boca promueven la madu- ración de l o s receptores sensitivos, de los núcleos primarios periféricos y el establecimiento de la re- presentación de cada función oral en el Sistema Ner-
vioso Central.(Bosma, 1982).
E N C E F A L I Z A C I O N ACTIVIDAD ACTIVIDAD REFLEJA +VOLUNTARIA
RECURSOS Y EXPERIENCIA DEL INDIVIDUO INFORMACION PERCEPTIVA - -
El recién nacido pretérmino posee la aptitud para deglutir, pero solo puede succionar en forma ocasig n a l . La adquisición de los gestos de búsqueda y las
pautas motoras del amamantamiento, a la vez con el de_ sarrollo de los receptores sensitivos de la mucosa y de la representación de la actividad de la ingestión en el tallo encefálico y cerebelo, dependen y respon- den a los estimulos que el neonato recibe de su medio.
(Bosma,1982; Campbell, 1981).
Núcleo sensitivo y raiz descendente d
.- rrigémino prolongada hasta la mhdu
Núcleos de! nerLvo est ti bu lar Ncicleo sensirivo del- (IX')
Núcleo sensir. del-! en la parre sup. del haz solirario (VII') Núcleo sensitivo del losofa- en el haz solitario (IX")
h e n s i t i v o del neumogás
Nlicleo sensirivo del neumogásrrico en el haz solirario (X") -
m prolongada hasta la médula (VI) - Núcleo sensitivo y ra i l descendente del
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Es un hecho de observación que los recién nacidos con riesgo de daño neurológico por
prematurez, pueden presentar alteraciones
en el mecanismo de la succión-deglución.
HIPOTESIS CONCEPTUAL
Existen diferencias en la función oral entre recién nacidos prematuros con alteración en el mecanismo de la succión-deglución que reciben manejo de la cp vidad oral, en relación con los.que no lo reciben.
HIPOTESIS DE TRABAJO
Existen diferencias significativas en la función o- ral de los recién nacidos pretérmino con alteración del mecanismo de la succión-deglución, que recibie- ron manejo de la cavidad oral y los recién nacidos prematuros con la misma alteración y que no recibie ron tal manejo.
HIPOTESIS NULA
No existen diferencias significativas en la función oral de los recién nacidos pretérmino con alteración del mecanismo de la succión-deglución, que recibie- ron manejo de la cavidad oral y los recién nacidos prematuros con la misma alteración y que no recibig ron tal manejo.
OBJETIVO GENERAL
Comprobar que el tratamiento especifico y temprano de la cavidad oral puede mejorar el mecanismo de la succión-deglución en neonatos pretérmino. - ; L i ' '
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OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Implementar un medio de evaluación que permita valorar la función oral de los neonatos.
2. Aplicar un tratamiento específico a cada niño de
acuerdo a las caracteristicas encontradas en la vq loración.
3. Comparar la población experimental con un grupo control de niños no tratados.
La población estudiada estuvo constituida por 164 recién nacidos prematuros, en el Servicio de Prematuros del Hospital General de Zona 1 A, "Par- que de los Venados", del 1.y.S.S.O captada de acuer, do a l o s siguientes criterios:
Q " ? A y J &be+#&\
CRITERIOS DE INCLUSION
1. Neonatos prematuros, es decir, aquellos que na- cieron antes de las 37 semanas de gestación.
2. Recién nacidos pretérmino, estables en sus fun- ciones vitales, que su vida no corra riesgo
3. Niños del sexo masculino o femenino indistinta- mente.
4. Pacientes cuyos padres aceptaron, al menos ver- balmente, el tratamiento para sus hijos.
5. El niño prematuro fue admitido independientemen te de su procedencia socioeconómica.
CRITERIOS DE EXCLUSION
1. Infantes que presentenenfermedades o sindromes a gregados: a) procesos infecciosos b) crisis convulsivasen proceso activo. c) malformaciones craneofaciales* d) parálisis facial
CRITERIOS DE ELIMINACION
1 . Niños que durante el periodo de tratamiento pre- senten modificaciones en su estado de salud: CO-
ma, infecciones u otras que alteren de forma im- portante su vida).
2. Infantes cuyos padres decidan ya no continuar - /-I
con el tratamiento.
3. Pacientes post-quirúrgicos en estado critico.
La población se dividió en dos grupos:
A ) Experimental. Comprendió 82 recién nacidos pre- término que recibieron manejo de la cavidad oral en forma programada y frecuente.
B) Control. Formado por 82 recién nacidos pretérmi no que no recibieron el manejo frecuente durante su estancia hospitalaria.
Cada grupo se subdividió de acuerdo a la edad - del recién nacido prematuro:
a ) 26, 2 7 , 2 8 semanas b) 29, 30, 31 semanas c) 32, 33, 34 semanas d) 35, 36, 36.6 semanas de gestación.
Ciento sesenta y cuatro recién nacidos prematuros h i j o s de madres con una edad promedio de 24 años,
productos de la primera o segunda gesta.
Sexo: 51.83% correspondieron a l sexo masculino y
48.17% del sexo femenino.
Peso promedio al nacer: 1734.6 grs.
Edad promedio: 33.59 semanas de gestación al nacer.
Calificación Apgar: 6 al minuto 1
7-8 a los 5 minutos.
TIPO DE INSTRUMENTOS: 16piz-pape1, administrados por la investigadora.
1 . Registro de ant&dentes que pueden indicar ries- go de estructurar daño neurológico en el neonato (Anexo 3 ) .
2. Registro de la valoración neuroconductual Y da- tos complementarios (Anexo 3 ) .
3. Registro de la valoración de la función oral en la alimentación (Anexo 4 ) .
CONSTRUCCION DE LOS INSTRUMENTOS
1. El registro de antecedentes que pueden indicar riesgo de estructurar daño neurológico en el neg nato consta de: a) una ficha de identificación donde se vierten l o s datos acerca de: nombre, fecha de nacimien- to, sexo, peso y perimetro cefálico. b) Antecedentes prenatales: aquellos que corres- ponden a la madre. c ) Antecedentes natales: que registra eventos pe rinatales de importancia.
2. La valoración neuroconductual incluye el regis- tro de: postura, tono muscular, reflejos prima- rios, respuestas oculares y auditivas así como datos complementarios. Este registro fue imple-
mentado en coordinación con la Dra. Paula Popoca,- d e acuerdo a la normatividad del perfil de desa-
rrollo que se emplea en el PEMT del C.R.E.E. Iz-
tapalapa del D.I.F.
3. El instrumen-to para valorar la función oral del recién nacido prematuro, fué creado expresamen- te para esta investigación en base a una escala de medición conductual de las funciones orales en la alimentación, de Margaret Stratton, 1981,~ se complementó con la aportación de otros investi gadores (Ogg , 1975; Rose, et.al., 1980 ; Case- Smith, Cooper y Scala, 1989)
" " . . . .. .. . .~." _." ~. ." . ~-
El instrumento consta de quince reactivos que se refieren a la función de la mandíbula, labios, lengua, labios-lengua-mandibula; coordinación de Q
la función oral, reflejos orales, motilidad fa- cial, cambios en la actividad motora y llanto. Cada reactivo comprende cinco opciones de respues ta que va del cero al cinco. Recibe puntuación de cero cuando no se manifies ta activamente la función y el valor de cinco cuando la función se presenta optimamen te ("normal"). Los valores intermedios uno a - cuatro, son aproximaciones graduales que indican @TI m&yor gradof.de complejidad y maduración de la función valorada.
PROCEDIMIENTO
Con excepción de los datos vertidos en el regis- tro de antecedentes que pueden indicar riesgo de es tructurar daño neurológico en el neonato, y que fug ron tomados del expediente clínico de cada recién nacido prematuro, los demás datos provienen de la valoración realizada por la suscrita.
Las valoraciones, neuroconductual y de la fun- ción oral, fueron aplicadas al ingreso y egreso del niño al Servicio de Prematuros. Se realizaron una o dos valoraciones intermedias si el niño tenia u- na larga estancia hospitalaria ( 1 8 o más días en es te Servicio), pero para efectos de análisis de re- sultados solo se consideraron la primera y la Ú l t j
ma.
De acuerdo con los datos obtenidos en la valora- ción inicial, se proporcionó el tratamiento indivi- dualizado, enfatizando éste en relación a las con- ductas fallidas.
Los niños son alimentados cada tres horas, así - que el tratamiento al grupo experimental se aplicó cinco a diez minutos antes de la hora de comer ( 9 y
1 2 Hrs en el turno matutino, y 15 y 1 8 Hrs en el - vespertino), de lunes a viernes.
El TRATAMIENTO comprendió:
1. Estimulo auditivo musical: con duración de uno a dos minutos.
2. Estimulo tactil: consistió en ligeras pero fir- mes compresiones manuales (excepto cuando la va- loración neurológica expresaba presencia de hi- pertonia). Las compresiones se aplicaron en sen tido ascendente, de distal a proximal, sobre ar- ticulaciones de las extremidades y sobre el tro2 co . Cuando el tono muscular se notó aumentado, se aplicó rose con la palma de la mano sobre la piel del bebé, de proximal a distal.
3. EstimulaciÓn vestibular: sosteniendo l o s hom- bros y la cabeza del infante se le acunó e incli - nÓ hacia un lado y otro, meciéndolo quince a treinta segundos.
Se evitó la sobreestimulación manifestada por h,i
PO 1 incremento en la somnolencia, agitación, boste- zo, regurgitación, desviación de los ojos, aumento de la frecuencia cardiaca y - o respiratoria. Cuan- do apareció cualquiera de estos signos, se suspen- dió el estímulo, y se procedió a calmar o reorgani- z a r al pequeEo, acunándolo, envolviéndolo, hablán- dole, sujetándole ambos pies o llevándole ambos brg zos a la linea media (Anderson, 1986; Farber,1982).
4. Manejo de la cavidad oral: (Anderson,l986; Gal- van Nordstrom, 1988; Lipman, 1980; Mc. Craken, 1988; Morris, 1983; Ottenbacher, et.al., 1983; Popoca y cols., 1988). El manejo de la cavidad oral empleado en este es tudio, es el que se usa en el PEMT, del C.R.E.E. Iztapalapa del D.I.F. (exceptuando el ejercicio marcado con el número dos, el cual se evitó d e -
bido a que relajaba demasiado la ya hipotónica - cavidad del prematuro). Anexo 5.
El manejo fué enseñado a la madre del bebé y SU-
pervisado durante su estancia en el Servicio de Pre maturos, así como a algunos médicos pediatras y en- fermeras del área.
Antes o después de la estimulación oral se pro- curó proporcionar estimulación visual en el momento )>.
'Wpp& en que el infante abría los ojos. Se colocÓ la ca- , I
{ , ': ra del terapista a 20 centímetros de distancia del .':;<::.' I . . rostro del bebé, moviéndola hacia derecha e izquier ;.&*'?"
, t
da, arriba y abajo, motivando el seguimiento Visual del niño.
Durante el tratamiento se le habló suavemente.
5. Antes de egresar se le dieron indicaciones a la madre del recién nacido en cuanto a los cambios de postura, técnica de cargado, estimulación vi sual, auditiva y tactil. Cuando el caso lo ame- ritó, el niño prematuro fue canalizado a la clj nica 32 del I.M.S.S., o al PEMT del C.R.E.E. Iz
tapalapa del D.I.F., donde se continuaría su - tratamiento.
En el Anexo 6 se incluye la hoja "Tú puedes ayu- darme", con la que se brindó orientación a la mamá del bebé.
RESULTADOS
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H 5.
ANTECEDENTES NATALES
La población estudiada se caracterizó por presentar:
MANIFESTACION CLINICA
ICTERICIA
SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
HIPOXIA
SUFRIMIENTO FETAL AGU
DO Y CRONICO AGUDIZ;
DO
HIPOCALCEMIA CLINICA
SEPSIS PERIODOS DE APNEAS
HEMORRAGIA INTRA O PERIVENTRICULAR
No DE CASOS / 5 ’ (
1 3 9
92
84
6 5
6 2
44
3 5
24
Debido a su inmadurez el neonato pretérmino es
extremadamente sensible a las influencias del medio
Antes que el cerebro, uno o más Órganos o sistemas pueden lesionarse y manifestarse clínicamente.
"d
La postura observada en la población coincide con la descrita en otros trabajos (Amiel-Tison, 1968; - Carter y Campbell, 1975; Pujals, 1983; Rose, et.al., 1980; Sweet, 1981): postura de "rana", dada por la hipotonía de las extremidades.
c.
Cazado zstá colocado boca abajo, el recién nacido pretérnino ocasionalmente levanta la cabeza para c a ~
biarla de posición. Sin embargo no todos pueden' ha- cerlo, especialmente l o s más pequeños en cuanto a e- dad gestacional y l o s que presentan tono excesivames te bajo. En éstos es frecuente la deformación del cráneo (alargamiento en su e j e anteroposterior), si- no se toman medidas tales como el cambio de posición frecuente y-o el uso de colchón de agua.
El tono muscular del recién nacido prematuro es bajo y se relaciona intimamente con la edad gesta- cional (Amiel-Tison, 1968; Carter y Campbell, 1975; Pujals, 1983).
Muestra ser uno de los primeros indicadores de - disfunción neurológica. En el grupo experimental se evidenció un caso de hipertonia generalizada y otros de aumento del tono muscular en cintura escapular - (8) o en uno de l o s hemicuerpos (2). En el grupo - control fueron 13 y 1 respectivamente.
Pudieron así mismo observarse ocho casos de fla- cidez extrema en el grupo control y nueve en el ex- perimental. En cuanto a tono muscular fluctuante, fueron cuatro casos en el grupo control y seis en - el experimental.
Los casos de hipotonia muscular general, eviden- ciada por una franca incapacidad para mover las ex- tremidades, además de manifiesta hiporreflexia, se viÓ intimamente relacionada con hipotonia en la mu2 culatura de la cavidad oral, dificultad para deglu- tir, cansancio al succionar y escurrimiento labial abundante. En estos casos el manejo no se centró e5 clusivamente en el manejo de la cavidad oral, sino también en la normalización del tono muscular gene- ral.
Fui, particularmente notable en cinco de los ni- ños con hipertonia, asociada con irritabilidad y
alteración en el ciclo sueño-vigilia, un incremento en la frecuencia e intensidad de la succión , que
parecía como demanda de alimento aún terminando de
comer. Ya Bosma (1982), lizmaba l a atención sobre un tipo de conducta similar en ratas recién nacidas, donde se hipotetiza que éSto es debido a inmadurez de la formación reticular. En los niños a que hago referencia fue particularmente llamativo el hecbode que casi todos respondieron a la estimulación vesti- bular (aplicada durante l o s lapsos prolongados de v,i gilia), con disminución de la actividad oral, incre- mento en el periodo de sueño y disminución de la i- rritabilidad. Queda mucho por investigar con res- pecto a la interrelación de l o s ciclos sueño-vigi- lia-alimentación, particularmente en l o s recién na- cidos prematuros donde se hace evidente aunque no clara.
En cuanto a l o s reflejos primarios, vale la pena mencionar que éstos se presentan de manera más con- sistente en l o s bebés prematuros de mayor edad ges- tacional (principalmente en los mayores de 34 sema- nas). En l o s más pequeños no siempre se expresan y para manifestarse, cuando esto sucede, requieren de que el estímulo sea aplicado dos o tres veces.
En relación a l o s reflejos orales, l o s hallazgos concuerdan con la bibliografía en el sentido de que desde temprana edad est6 presente el reflejo de la deglución, y que no es sino hasta las 32 o 34 sema- nas de edad gestacional cuando aparece el de suc- ción; lográndose la coordinación perfecta entre am- bos después de las 35 semanas de edad gestacional.
POSTURA DEL RECIEN NACIDO PREMATURO
VALORACION DEL ANGULO DE LOS ADUCTORES (TONO PASIVO)
I \ N O PRESEKTA RESISTENCIA A LA FLEXION DE TRONCO
MANIOBXA DE LA BUFANDA
VALOHACION DEL REFLEJO DE MARCHA AUTOMATICA
,
VALORACION DEL REFLEJO DE PRENSION PLANTAR
La valoración de las respuestas oculares y audi- tivas permitió en algunos casos detectar deficien" cias en éstas y sugerir la canalización del niño a algún servicio especializado para su valoración .y tratamiento.
El recién nacido prematuro es muy susceptible a los estímulos externos y muestra incremento en su frecuencia cardiaca y respiratoria cuando estos se presentan súbitamente y-o son muy intensos; por lo que esto se consideró muy importante en la aplica- ción de cualquier estimulo con fines de tratamiento.
La estimulación tactil fué generalmente bien a- ceptada cuando se realizó incremantando paulatina- mente la duración, frecuencia del estímulo a?í como el área estimulada. Lo mismo sucedió con la esti- mulación vestibular.
En particular, la estimulación vestibular antes de la hora de comer, propició el despertamiento de
los bebés, estado ideal para la alimentación.
I
Por otra parte, el instrumento empleado para la valoración de la función oral resultó ser de utili dad para la descripción del problema en la función oral; de acuerdo al puntaje, también permitió la - clasificación de los problemas en el mecanismo de la succión-deglución como leves, moderados y seve- ros en concordancia con su manifestación clínica.
CLASIFICACION de la disfunción oral de acuerdo a los puntajes obtenidos con la valoración de la función oral (modific2 da de Stratton,l981)
39 ó + puntos Sin problema 31 a 39 puntos problema leve 16 a 30 puntos problema moderado
z
15 Ó menos puntos problema severo
' > . -
Sin problema se refiere a aquellos recién naci- '>
dos prematuros cuyo mecanismo succión-deglución es- tá coordinado, es ritmico, constante, sin sobrees- fuerzos ni cansancio manifiesto, con una o ninguna pausa al consumir su alimento, sin escurrimientos. Sus reflejos orales están presentes, siendo la res- puesta rápida, completa y durable.
Problema leve. Comprende a aquellos niños con pér dida de ritmo ocasional al igual que de alimento (u- na vez en el transcurso de la alimentación, que con sume casi toda su leche en una sola toma (2 /3) , con una o dos pausas para descansar. Incidentalmente - puede manifestar incoordinación entre la succión y
DIAS DE ESTANCIA EN EL SERVICIO DE PREMATUROS
Población total(;) 1 8 . 0 2 dias
gpo. subgrupo: 26-28* 29-3f * 32-34" .35-36 .6* TOTA GPO. CONTROL 3 0 27 .5 2 2 14 .51 19.7.5
GPO.EXPERIMENTAL 28 27 .5 1 5 . 5 6 12 .37 1 5 . 9
El grupo experimental estuvo casi cuatro dias menos
hospitalizados, que los recién nacidos prematuros del
grupo control.
* se refiere a la edad yestacional expresada en sema-
nas, .
1
CONCLUSIONES
1. La función oral en el recién nacido prematuro es influenciada por múltiples factores: edad gestacional tono muscular estado de alerta posición de la cabeza temperatura del alimento* rigidez del chupón y cantidad de alimento que fluye por é I * 2 2 2 4 9 3
estado general de salud (influyendo principal- mentglas alteraciones en el aparato respiratg rio, digestivo y sistema nervioso)
2. El instrumento empleado para evaluar la función ,o
ral mostró ser efectivo para: describir la función oral clasificar los problemas en el mecanismo de la succión-deglución en: leves, moderados y severos.
Permite planear un programa de tratamiento más especifico de acuerdo a la alteración detects da.
3. Las alteraciones en la función oral más frecuefl temente detectadas son: prensibn de labios débil escurrimiento labial y comisura1 incoordinación en el mecanismo succión-deglu- ción-respiración
Ausencia o incostancia en la presentación de - l o s reflejos orales.
4. El manejo de la cavidad oral mostró ser efecti- vo al estimular el reflejo de búsqueda y suc- ción, facilitación de la deglución coordinada
con la succión y la respiración, y efectividad en el consumo del alimento.
5. Los recién nacidos prematuros del grupo experi .-
mental egresaron casi cuatro días antes, en - promedio, que el grupo qusno recibió estimula- ción.
6. Las mamás de l o s bebés tratados se sintieron - más seguras en el manejo y atención de su hijo (comunicaciones personales).
7. El manejo de cavidad oral disminuye y a veces inhibe las expresiones clinicas de alteración, tales como el escurrimiento comisural, el atra- gantamiento y el cansancio detectado durante la valoración.
8. El recién nacido prematuro menor de 34 semanas de gestación, adquieren en general, el mecaniz mo coordinado de la succión-deglución; sin em- bargo la atención oportuna a través del manejo de la cavidad oral la promueve en menos tiempo y con mejor calidad.
9. Existe una intrincada relación entre el ciclo- sueño-vigilia y la conducta alimentaria que re- quiere una mayor investigaci6n.
10. Resalta de manera importante la necesidad de capacitar al personal relacionado con la aten- ción del recién nacido prematuro.
ANEXO 1
UNIDADES DE OBSERVACION
COORDINACION SUCCION-DEGLUCION-RESPIRACION:
Función sensitivo-motora que se repite con estabill dad cronológica característica de cada niño en particy lar (Bosma, 19821, y que consiste en la obtención de leche desde el pezón por acción motora de la lengua, labios y maxilares, en relación al paladar (succión), facilitación de la acción refleja del paso del alimen- to de la boca al esófago (deglución), e inhibición del paso de aire (fase inspiratoria de la ventilación) y 5 alimento hacia l o s pulmones por el cierre realizado por la epiglotis. Esta función aparece a las 32 y 34 semanas de gestación, pero se desarrolla por completo después del nacimiento. Tiene su representación en el tallo cerebral y cerebelo (Bosma, 1982; Fanaroff,l981).
NEONATO PRETERMINO:
Es el niño nacido antes de las 37 semanas de gestación (para la O.M.S. = pretermino) (Sweet, 1981). El recién nacido prematuro presenta inmadurez estructural y fun- cional (Urrusti Sanz, 1974; Sinatra, Merrit, 1983) y esta condiciÓn.10 hace susceptible a que las condicio- nes adversas del ambiente que le rodea, tengan efectos desfavorables sobre su organismo (daño neurológico, al- teraciones conductuales, decremento en el rendimiento escolar, etc.).
MANEJ0.DE LA CAVIDAD ORAL: - -
Se denomina de esta forma a las técnicas especificas - con fines de tratamiento (prensión, control de la man- díbula, discriminación de sabores, inhibición de refle j o s , estimulación digital oral), que seaplica a la ca- vidad oral (labios, mejillas, encias, paladares, piso
de la boca, lengua, pilares de las fauces y amigdalas)
(Ten-Cate, 1986), con el fin de promover una conducta
normal de alimentación en las personas con dificulta-
des para realizar esta función (Case-Smith,l988).
:u10 labial superror
E
A
Pared
Arc<
superior
del paladar
ANEXO 2
CARACTERISTICAS DE LA POBLACION
DISTRIBUCION POR SEXO DE LA POBLACION ESTUDIADA
51.83% HOMBRES
48.17% MUJERES
N= 164
PESO CORPORAL DE LOS RECIEN NACIDOS PREMATUROS,EN GRAMOS.
Distribución por subgrupos de acuerdo
a su edad gestacional.
POBLACION N = 164 1011.6 1468.4 1704.9 1891.77 1734.57
GPO. CON- TROL n = a 2 1112.5 1490.4 1639.6 1920.5 1717.93
GPO. EX- PERIMEN- TAL n=82 810.0 1442.0 1722.6 1862.2 1731.7
.
ANEXO 3
FORMATO PARA REGISTRAR LOS ANTECE
DENTES QUE PUEDEN INDICAR RIESGO
DE ESTRUCTURAR DAÑO NEUROLOGICO EN EL NEONATO.
VALORACION NEUROCONDUCTUAL Y DATOS COMPLEMENTARIOS.
F/O1 D. I. F.
C .R. E. E. -1ZTAPALAPA I ANTECEDENTES QUE PUEDEN INDICAR RIESGO DE ESTRUCTURAR DAÑ0 NEUROLOGIC0 EN EL
NEONATO. Fecha
FICHA DE IDENTIFICACION 1. Nombre . Cuna N O I N O clave - 2. Fecha de nacimiento 2. 3. Sexo 4. Peso a l nacer . 5. Peso actual 6. Perímetro cefálico al nacer 7 , Perímetro cefálico actual ANTECEDENTES PRENATALES
l . Edad de la madre --.." 2. Gesta número ~-.. 3 Período intergenesico-. 4. Antecedentes maternos:
8.Edad gestacional:
a) manejo anticoncepción f) diabetes o hormona 1 o 9) infecciones o I, :;,-,4*; ;
$:,. , ;,: !
b) desnutrición o h) traumatismos o c) ingesta de medicamentos ( ) i ) hemorragias o d) hipertensión o j ) toxicomanías o c7 3
c- ' 3
e) hipotensio'n 0 k ) internamientos* ( ) 5.: .I ("7 J
: $$3 I. , ,... L s. .
Otras *(especificar) ,Fit 2 7 '.-
,- ,'Y 2 2 2 4 9 9 ;ti ;1 L :: ,I 4
ANTECEDENTES NATALES
1. APGAR L :
Si lverman-Anderson 5 ,4
1 ' :: ",
5' - i ' r.
1 ' - 5' -
, .
'7 : .'
1 0 ' - 1 0 ' . ? < *'> ;
2. Sufrimiento Fetal Agudo ( S . F . A.) ( ) 15. Encefalopatía Hipóxico 3. Tiempo de expulsión prolongado ( ) Isquémica ( ) 4. Uso de fórceps ( ) 16. Hemorragia intra y peri 5. Maniobras de reanimación o ventricular 6. Requirio venti lación ** o Grado I o 7. Cesárea iterativa o Grado I I o 8. Cesárea de urgencia o Grado 1 1 1 i ) 9. Cesdrea por desproporción Grado I V o 10. Hipoxia Meconial ( )
1 eve ( ) 18. Ictericia o moderada ( ) 19. Fototerapia o severa ( ) 20. Taquipnea Transitoria recuperada 0 del recién nacido o no recuperada ( ) 21. Apnea o
1 1 . Doble circular de cordón ( ) 22. Cianosis 0 12. Bañado en meconio ( ) 23. Acrosi anosi s 0 13. Deprimido al nacer ( ) 24. Crisis co~vulsivas+* t 14. Ayuno ( ) 25. Manejo medicamentos0 1 ) U.C. I. N. (días) Cuidados Internedios Ais!i_.:s ( d í z s ) Otras **(especificar)
céfalo-pélvica I ) 17. Síndrome de Aspiración
Observaciones
F/03
D I F C. R. E. E. - IZTAPALAPA
VALORACION NEUROCONDUCTUAL Y DATOS COMPLEMENTARIOS (TOMADOS DEL EXPEDIENTE CLI NICO Y/O POR OBSERVACION DIRECTA). (modificado de Popoca y cols., 1988.). Nombre Ne clave Fecha de valoración: I ( 1 2( ) 3( 1 4 ( ) 5( I * Estado funcional constante de acuerdo a Prechtl y Beintema (Amiel-TisonYl984).
POSTURA En constante f lexión ~ ~ O O O O * * Postura en extensión 0 ~ ) O O O Posición de "rana" 00000 Asimetría en la postura; der( ) izq( ) 0 0 0 0 ~ ) Posición obligada de la cabeza hacia:der( )izq( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Observaciones:
TONO MUSCULAR
( ) ( ) ( 1
e x t r e m i d a d e s supericlres inferiores
cara tronco derechc iz uierdo derecho iz uierdn h i perton ía hi poton ia tono fluctuante con predominio hacia h i perton ía hi poton ía Observaciones:
REFLEJOS PRIMARIOS Moro Tónico asimétrico Tónico laberíntico en supino Bipedestación primaria Marcha automática Prensidn de manos Prensión de pies Retracción f lexora Enderezamiento del cuello sobre cuerpo Observaciones:
* Cada valoración será marcada con un color diferente para poder apreciar en forma comparativa cada una de ellas.
**( ) ( ) ( ) ( ) ( ) corresponden respectivamente a las valoraciones 1, 2 , 3, 4, 5.
Cuando la característica examinada esté presente marque /
REACCIONES OCULARES Reacción de deslumbramiento al haz de luz: .cierra los ojos 00000 .mueve la cabeza 00000 Reflejo palpebral 00000 Ni stagmus 00000 Fijeza permanente de los globos oculares 00000 Ojos en puesta de sol 00000 Estrabismo convergente 00000 Estrabismo divergente 00000 Enfoque espontáneo 00000 Seguimiento visual del objeto animado 00000 SEguimiento visual del objeto inanimado 00000 Observaciones:
RESPUESTAS AUDITIVAS Responde al ruido manifestando cambio en su actividad motora cuando se dirige hacia su:
. oído derecho 00000
.oido izquierdo 00000 Responde a la voz humana: -dirigiendo su atención al lugar de procedencia ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) -fija su mirada en el rostro 00000 .emite sonidos 00000 Observaciones:
TIPO DE LLANTO
DATOS COMPLEMENTARIOS To 1 era manej o si ~-. Estado funcional**constante del niño
no - durante el manejo (NO) ApertcTa de ojos: .inexistente 00000 .ocasional (menos del 50% del tiempo de manejo) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) .constante (mds del 50% del tiempo de manejo) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Atención al estimulo visual/objeto animado: .sin movimiento 00000 .en movimiento 00000 Atencion al estimulo visual/objeto inanimado: .sin movimiento 00000 den movirnnto 00000 Respuesta al estimulo auditivg: .cambio en la expresión facial 00000 .fija la mirada 00000 ,orienta la mirada hacia la fuente de sonido 00000 .cese de la actividad motora 00000 .incremento de la actividad notora ( " 1 I 1 ( ) ( 1 ( ) * distribuci6n: _- -
** de acuerdo a Prechtl y Beintema (Amiel-Tison,l984)
Re,.puesta a la estimulación vestibular durante el tratamiento:
,cambio en el estado funcional constante
.contacto visual durante la estirnulación
.seguimiento visual durante l a estirnulación
ANEXO 4
VALORACION DE LA FUNCION ORAL
F/O4
D. I . F.
C. R. E, E. IZTAPALAPA VALORACION DE LA FUNCION ORAL EN LA ALIMENTACION
(modificada de Stratton, 1981).
Nombre . N Q clave Fecha de nacimiento Edad gestacional- Fecha de evaluación ( ) ( 1 Horaio de alimentación y tipo de ésta
Cantidad de alimento ingerido en los primeros cinco minutos ( ) i ) ( ) ( )
Observaciones:
Calidad de l a función oral inicial segtjn esta valoración:
F U N C I O N O 1 2 3 4 S pas i vo funcional normal
MANDI BULA
c i erre apertura de ocacionai requiere intenta ocacional boca ligg boca cons- mente ce estimulo cerrar mente a" ramente 5 tante, rrada. para ce_ volunt2 bierta. bierta.
rrar. r i amente.
LAB I OS cierre so boca abier inicia cis ligero mo cierre - cierre con ambos la bre la mG ta no, se rre en coa vimiento sobre la intento de bios cie- mi la nota moví- tacto con activo en mamila, obtener a- rran unidos
miento en ella. contacto sin in- limento y se mueven respuesta con la mi tento de para obte-- a la mamila. mi la. retener- ner alimen-
1 a. to.
c i erre mientras deg 1 ute
boca abier ligero mQ parcial- apertura labios ce_ cierre fir- ta s i n mo- vimienta mente ce y cierre rrados re_ me evitando vimiento. rrados. repetido gularmente. pérdida de
con pau- alimento. s a s .
CONTINUACION
F U N C I O N O 1 2 3 4 5 Das i vo funciona 1 norma 1
LENGUA tamaño y foy macro o mi aplanada ligeramente ligeramente ahuecada ahuecada forma e n re croglosia. dentro de ahuecada s_a ahuecada, ocacional en el in_
sa 1 i endo ca. 1 a boca. ra de la- de la bo_ de la boca. boca. ca.
poso Aplanada la boca. le de la bo dentro de mente fue terior -
movimiento no hay, desorganj lengua se pérdida de pérdida de movimien" zado. dirige ha ritmo fre- ritmo oca- to rítmico,
cia los la cuente. cional. en exten-- bios. sión y ,re
tracc i on.
LABIOS/LENGUA/MANDIBULA pérdida de 100% o exce pérdida ex pérdida: 5 pérdida: 3 pérdida de no hay per alimento. siva pe'rdi- cesiva: 7 - de cada 10 de cada 10 alimento: dida de a- labi31( ) da con cads de cada 10 deglucio" veces que 1 de cada limento d! comisura1 ( ) deglución veces. nes deglute. 10 veces, rante la -
deg 1 uc iÓn .
cantidad de requiere 2 requiere _a alimento ip yuda para yuda para gerido en ingerir '13 consumir los prime-- de su ali- V 2 . ros 5 mi n. mentQ.
COORDINACION FUNCION ORAL pausas dy mas de 4 pay 3 a 4 pau- rante la 2 sas de más - sas de más limentacio'n de 6 segs. - de 6 segs. Con tos ( ) cada una. cada una.
consume de '13 a '12 de su alimen- to en 5 a 10 minutos
1 a 2 pay sas de más de 6 segs. cada una.
consume de consume '13 a '12 de más de la su alimen mitad pero to. menos de
2 / 3 del a_ 1 imento.
3 pausas 2 pausas de menos de menos de 6 segs. de 6 segs. cada una. cada una.
consume los 2/3 o más del alimen- to adminis- trado en u- na toma.
hasta 1 pay sa de menos de 6 segs.
REFLEJOS ORALES succión de- no hay. succión d i succión di succión me succi& me reflejo per glución bil no - - bil e im-- jqrada y - jorada y o fecto.
coordinada perfecta-- mas sincra casional- con la de mente sin- nizada con mente no - glucioh. cronizada la deglu-- coordinada
con la, de- ción. con la, de glucion. glucion ,
busqueda no se presen largo perio largo perip respuesta respuesta rgspuesta
unilateral ta. do de laten do de laten oral com- comp,leta rapida; corn
cia. Res---- cia Res---- pleta y - y mas rip! pleta, dura puesta len- puesta len- más rapi- da . la .a- ble. o ta e imper- ta da con gj traccion fecta. ro de la mano-bo a esta' esFa
cabeza. blecida.
CONTINUACION F U N C I O N O 1 2 3 4 5
pas i vo f unc iona 1 norma 1
nauseoso no se pre- largo perig senta o se do de laten presenta - cia y/o res al menor - puesta muy contacto - prolongada con la le? al estimulo gua. en el '13 an
terior de -
largo perio respuesta respuesta respuesta do de latej completa completa, completa, cia y/o res por estí- rápida y ripida y puesta muy mulo muy momentanea momentanea prolongada pronuncis por estimy al tocar - al estimulo do en '13 lo pronun Y3 medio - en la '12 a; anterior ciado en - de - terior de de 1
lengua. 1 engua.
mordida no se pre largo peri9 largo perig senta. do de laten do de late_n
cia. Res - cia Respuez puesta lenta, ta lenta. ocasional.
MOTILIDAD FACIAL i nexprg debi 1 idad s ión en el movj
mienta
CAMBIOS EN LA ACTIVIDAD MOTORA cambios provocados
ni nguno mueve una extremidad.
por estimu lacion tat_ ti 1 sobre cualquier parte del cuerpo del neonato
LLANTO agudo ( ) ausente inaudible estriden te o con perio- dos de ap- nea ( )
gestos oca si ona 1 es.
mueve dos ex tremidades.
debi 1
se ta na 1 ( 1
engua. '13 medio - lengua de lengua.
presen se preset presenter ocasiQ ta irregy ante esti mente; larmente. mulo ade- ó 2 de (3 Ó 4 de cuado.
cada 5 es cada 5 es timulos). timulos).
movimien- respuesta respuesta to ocasig motora f g motora f a nal ante cia1 a es cia1 ante estimulos timglos estimulos externos. externos. externos
con apertu ra de ojos.
mueve tres mueve las mueve las extremida- cuatro ex- cuatro ex des. tremidades tremidades
y el tron- y el tron- co, menos co. Dbspier- de 5 segs. ta momenti
neamente.
el volumen ocasional fuerte sin asciende. mente de alteracio-
bajo vo lu nes men
F/05
D. I. F.
C.R. E.E. I Z T A P A L A P A .
DATOS GENERALES.
Nombre Edad gestacional estimada Fecha de nacimiento Sexo Dias de estancia hospitalaria
FECHA PESO FECHA TALLA
Cantidad de alimento ingeri:$o (Primercs 5 T i ? ) : N O de pausas de rri6s de 5 segs : FECHA CAPiT 1 DAD FECHA NUMERO
RESULTADO DE LA VALORACION IN IC IAL DE LA FUNCION ORAL:
RESULTADO D i LA VALORACION DE LA FUNCION ORAL ANTES DE SER DADO DE A L T A :
OBSERVACIONES, RECOFEND4CIONES Y PLAN A SEGIJ; R :
ANEXO 5
MANEJO DE LA CAVIDAD OKAL
ANTES DE 2 2 2 4 9 9
1. Toca mi cabeza y cara (tacto firme sin hacerme cos qui 1 las).
2. Real iza circul sobre mis mej i de las orejas cia la boca.
3. Tdcame haciendo ligera presidn
a 1 rededor de mis labios.
os 1 las, ha-
,'/
6. Ayúdarne a por encima de mi labio superior ...
7. Cierra mis labios.
por- abajo del mandarte un inferior. besito.
8. Desliza tu de_ 9. Presiona \ lige- do chiquito - ramente mi len dentro de mi bo Qua. Saca tu - ca, de atrás ha dedo para que cia adelante(en yo cierre mis el espacio que labios y pase - hay entre encias saliva. y mej i 1 las).
Ya estoy listo para que me des de comer. Recuer da cargarme acunado, con mis brazos al frente y no per- mitas que mi cuello se extienda hacia atrás o est6 dem2 siado flexionado.
TOCAR HACIENDO LIGERA PRESION ALREDEDOR DE LOS LABIOS
DESLIZAR LOS DEDOS SOBRE EL LABIO SUPERIOR E INFERIOR
ELONGAR LOS LABIOS AT, FRENTE EN SENTIDO VERTICAL Y CERRAR LABIOS
EL %ANEJO SE REALIZA CINCO A DIEZ MINUTOS AKTES DI.: COT,,IE'i, YA SEA AL SENO MATERNO O C O N EI3FRON.
\
ANEXO 6
MATERIAL DE ORIENTACION A LA MADRE
"TU PUEDES AYUDARME"
(MANEJO POSTERIOR)
T U P U E D E S A Y U D A R M E
* Ponme boca abajo o de
lado (derecho o i z q u i e r
“
* Cámbiame de pos ic ión cg
da 2 ó 3 horas.
* No permitas que mi cabeza se ext ienda * Acaríciame con
hac ia at rás. t u s t i b i a s ma-
nos, s i n pre_ * Cargame ACU sionarme con
NADO con mis t u pulgar, de
brazos a l mis dedos hac ia
f ren te . mi cuerpo.
* P l a t i c a conmigo y * Ponme e l chupón cuando
mírame a l o s ojos. me vzyan a sacar san-- gre o hacer algo que
* H a s t oca r mi c a j i t a me duela.
musical 2 minutos ca
da 3 horas y coldca-
l a en l a s d i f e ren tes
esquinas de mi cuna.
fr S
* Mugstrame un jugue- - ””--
t e para que pueda v e r l o y s e g u i r l o con l a mirada. G R A C I A S
“ ”--
SE CAPACITA A LA MAMA PARA CONTINUAR EL MANEJO EN CASA
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