NAMA:

NIM:BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

PALEMBANG

2013

STATUS PENDERITAI. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Umur

:Jenis kelamin

: Tempat/Tanggal lahir: Status Perkawinan: Pendidikan Terakhir: Suku/bangsa

: Alamat

: Pekerjaan

: Agama

: Tanggal MRS

: Cara MRS

: Tanggal Pemeriksaan: Tempat Pemeriksaan: II. RIWAYAT PSIKIATRIKRiwayat psikiatri diperoleh dari:

Autoanamnesis dengan

Alloanamnesis dengan A. Keluhan utama

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

C. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya2. Riwayat Gangguan Medis

a. Riwayat trauma kapitis b. Riwayat Asma c. Riwayat Alergi

d. Riwayat Kejang 3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

D. Riwayat Premorbid1. Bayi

: 2. Anak

: 3. Remaja: 4. Dewasa : 5. Situasi kehidupan sekarang6. Riwayat keluarga

7. Persepsi tentang diri dan kehidupanIII. STATUS MENTAL1. Deskripsi Umum

a. Penampilanb. Kesadaran: c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : d. Sikap terhadap pemeriksa : 2. Alam perasaan (mood) dan ekspresi afek

a. Afek

:

b. Mood

: c. Keserasian

: 3. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi dan ilusi

: b. Depersonalisasi dan derealisasi : 4. Proses Pikir a. Arus Pikiran

Produktivitas

:

Kontinuitas

:

Hendaya berbahasa:

b. Isi Pikiran

Preokupasi

:

Gangguan pikiran

: 5. Fungsi Intelektual

a. Taraf Pendidikan

: b. Daya Konsentrasi

: c. Orientasi

: Waktu :

Orang

:

Tempat: d. Daya Ingat

: Daya ingat jangka panjang :

Daya ingat jangka pendek :

Daya ingat segera

:

e. Kemampuan membaca dan menulis f. Kemampuan Visuospasial g. Kemampuan menolong diri sendiri

6. Pengendalian impuls

7. Pertimbangan dan tilikanDaya nilai sosial : Penilaian realitas : Tilikan : 8. Taraf dapat dipercayaIV. PEMERIKSAAN FISIK INTERNA DAN NEUROLOGI

1. Status Interna

Keadaan umun: Kesadaran

: Tanda vital

: TD: mmHg, N: x/menit, R: x/menit, T : CKepala

: Thoraks

: Jantung:

Paru

:

Abdomen

: Ekstremitas

: 2. Status Neurologi

GCS:

E:

V:

M:

Fungsi sensorik:

Fungsi motorik: kekuatan otot

Tonus otot

Ekstrapiramidal Sindrom: Refleks fisiologis

: Refleks patologis

: V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I: Aksis II: Aksis III: Aksis IV: Aksis V: VIII. DAFTAR MASALAHa. Organobiologikb. Psikologi

c. Lingkungan dan sosial ekonomi

IX. RENCANA TERAPI

1. Biologik/Psikofarmaka2. Psikoterapi dan Intervensi Psikososial

a. Terhadap penderita

b. Terhadap keluarga

X. PROGNOSISAd vitam

:

Ad fungsionam: Ad sanationam: XI. FOLLOW UP

16