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Tiroiditis de Hashimoto Luis A. More Saldaña MD Profesor de Medicina Facultad de Medicina Humana Universidad San Martin de Porres Centro de Investigación de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Endocrinólogo Nacional ONCOSALUD Clínica San Felipe Consultorios El Golf Lima -Perú

Tiroiditis de Hashimoto

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Tiroiditis de Hashimoto

Tiroiditis de HashimotoLuis A. More Saldaa MDProfesor de Medicina Facultad de Medicina Humana Universidad San Martin de Porres Centro de Investigacin de Diabetes y Enfermedades MetablicasEndocrinlogo Nacional ONCOSALUD Clnica San Felipe Consultorios El Golf Lima -Per

INTRODUCCIN

La tiroiditis de Hashimoto (TH) es la causa ms comn de hipotiroidismo en reas suficiente de yodo .

Se presenta en el 10 % de la poblacin y su prevalencia aumenta con la edad

Existe una destruccin autoinmune de la glndula que implica la apoptosis de las clulas epiteliales del tiroides.

La causa de la TH es una combinacin de susceptibilidad gentica y los factores ambientales.

La asociacin familiar con la enfermedad de Graves indica que los dos trastornos estn ntimamente relacionados patofisiolgicamente, aunque no funcionalmente . Changes in stimulating and blocking TSH receptor antibodies in a patient undergoing three cycles of transition from hypo to hyper-thyroidism and back to hypothyroidism.Kraiem Z, Baron E, Kahana L, Sadeh O, Sheinfeld M Clin Endocrinol (Oxf). 1992;36(2):211.

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En 1912 EL Dr. Hakaru Hashimoto describi cuatro pacientes con un desorden crnico tiroideo que denomino strua linfomatoso, las glndulas de estos pacientes estaban caracterizadas por una infiltracin de linfocitos. Diversos estudios se han efectuado desde la descripcin original de Hashimoto. La enfermedad tambin es llamada Tiroiditis Crnica, Tiroiditis Linfoctica o Tiroiditis Autoinmune.

En 1912 EL Dr. Hakaru Hashimoto describi cuatro pacientes con un desorden crnico tiroideo que denomino strua linfomatoso, las glndulas de estos pacientes estaban caracterizadas por una infiltracin de linfocitos. Diversos estudios se han efectuado desde la descripcin original de Hashimoto. La enfermedad tambin es llamada Tiroiditis Crnica, Tiroiditis Linfoctica o Tiroiditis Autoinmune.

En 1912 EL Dr. Hakaru Hashimoto describi cuatro pacientes con un desorden crnico tiroideo que denomino struma linfomatoso, las glndulas de estos pacientes estaban caracterizadas por una infiltracin de linfocitos.La enfermedad tambin es llamada Tiroiditis Crnica, Tiroiditis Linfoctica o Tiroiditis Autoinmune.

CARACTERISTICAS CLNICAS (I)

1.Fue descrita en 1912 por Hashimoto llamada :Struma linfomatoso (foto).

2.Algunos reservan este trmino slo para aquellos pacientes con hipotiroidismo. Muchos pacientes no tienen hipotiroidismo y otros no tienen bocio o incluso pueden tener una glndula tiroides atrfica, manifestaciones de la misma enfermedad con diferentes fenotipos clnicos.

3.-Caracterstica patolgica comnes:

a.-La infiltracin linfoctica b.-La presencia de altas concentraciones en suero de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y tiroglobulina (Tg). Livolsi VA. Surgical pathology of the thyroid, Saunders, Philadelphia 1990

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TENER EN CUENTA:

4.-La presencia de anticuerpos antitiroideos sricos es una prueba suficiente para el diagnostico de la enfermedad de Hashimoto.

Por lo tanto, las dos formas extremas de la enfermedad

A.-La tiroiditis autoinmune con bocio B.- La tiroiditis autoinmune atrficaHashimoto's thyroiditis. An uncommon cause of painful thyroid unresponsive to corticosteroid therapy. Zimmerman RS, Brennan MD, McConahey WM, Goellner JR, Gharib HAnn Intern Med. 1986;104(3):355.

LO FUNDAMENTAL

5.-Caracterstica patolgica comn :

A.-la infiltracin linfoctica y B.- la presencia de altas concentraciones en suero de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y tiroglobulina (Tg). Hyperthyroidism associated with histologic Hashimoto's thyroiditis.Fatourechi V, McConahey WM, Woolner LBOMayo Clin Proc. 1971;46(10):682.

TIROIDITIS DE HASHIMOTO CON BOCIO

MANIFESTACIONES CLINICAS (II)

6.-El crecimiento del tiroides es asintomtico .

7.-Frecuente en mujeres 7: 1; tambin puede ocurrir en nios .

8.-Las formas leves de la tiroiditis de Hashimoto han tomado nombres tales: tiroiditis Silenciosa (o sin dolor) y la tiroiditis postparto ,ambas puede ser transitorias pero pueden continuar aos ms tarde a la insuficiencia de la tiroides. 9.-En su proceso inflamatorio temprano puede manifestarse con destruccin folicular y hipertiroidismo transitorio a veces referido como Hashitoxicosis .

10.-Entre los hipotiroidismo subclnico con ligero aumento de TSH y Ab antitiroideos positivos el hipotiroidismo manifiesto se produce a un ritmo de alrededor del 5 por ciento por ao .

The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F, Grimley Evans J, Hasan DM, Rodgers H, Tunbridge F Clin Endocrinol (Oxf). 1995;43(1):55.

TENER EN CUENTA SIEMPRE

La causa de la tiroiditis de Hashimoto se piensa que es una combinacin de susceptibilidad gentica y de factores ambientales.

La asociacin de tendencia familiar con la enfermedad y el hecho de que la enfermedad de Graves a veces puede convertirse en tiroiditis Hashimoto (y viceversa) indican que los dos trastornos se relacionan estrechamente desde el punto de vista fisiopatolgico, aunque no funcionalmente.Changes in thyroid function in euthyroid subjects with a family history of Graves' disease: a follow-up study of 69 patients. AUTamai H, Ohsako N, Takeno K, Fukino O, Takahashi H, Kuma K, Kumagai LF, Nagataki S SOJ Clin Endocrinol Metab. 1980;51(5):1123.

TENER EN CUENTA SIEMPRE :

Las manifestaciones de hipotiroidismo pueden desarrollarse a lo largo de varios aos en los pacientes que inicialmente son eutiroideos.

Linfoma del tiroides se produce casi exclusivamente en pacientes con enfermedad de base de Hashimoto y se debe sospecharse si hay un rpido agrandamiento de la glndula tiroides generalmente dolorosa .

La presencia de enfermedades coexistentes de Hashimoto puede ser un factor pronstico favorable en los pacientes con carcinoma papilar. Graff-Baker A, Sosa JA, Roman SA: Primary thyroid lymphoma: a review of recent developments in diagnosis and histology-driven treatment. Curr Opin Oncol. 22:17-22 2010

CURSO CLINICO DE LA TIROIDITIS DE HASHIMOTO

El curso clnico de la TH es la prdida gradual de la funcin tiroidea. Entre el hipotiroidismo leve (subclnico), presentado por ligeros aumentos de la TSH y la presencia de Anticuerpos TPO y anti tiroglobulina , el hipotiroidismo manifiesto se produce a un ritmo de alrededor del 5 % por ao.

El hipotiroidismo manifiesto, una vez que esta presente, es permanente para toda la vida, excepto en algunos nios y mujeres despus del parto en los que es a menudo transitorioProspective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism: prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve, and thyroid antibodies. Huber G, Staub JJ, Meier C, Mitrache C, Guglielmetti M, Huber P, Braverman LE J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(7):3221

Etapas del desarrollo de la disfuncin tiroidea autoinmune.

Infiltrado linfocitario intratiroideo:

Las anomalas histopatolgicos caractersticas son:

1.-La infiltracin linfoctica profusa2.-Centros germinales linfoides y 3.-La destruccin de los folculos tiroideos.

Los linfocitos son intratiroideos ambos linfocitos T y B.

Las clulas T y clulas plasmticas pueden verse entre las clulas foliculares dentro de un folculo tiroideo, un fenmeno llamado "peripolesis.Evidence for autoimmune mechanisms in the evolution of invasive fibrous thyroiditis (Riedel's struma). Heufelder AE, Hay ID Clin Investig. 1994;72(10):788.

ANTIGENOS TIROIDEOS :

Son tres los antgenos principales :

La tiroglobulina (Tg)

Tiroides peroxidasa (TPO, histricamente conocido como el antgeno "microsomal")

El receptor de la tirotropina (TSH)......A thyroxine-containing peptide can induce murine experimental autoimmune thyroiditis. Hutchings PR, Cooke A, Dawe K, Champion BR, Geysen M, Valerio R, Roitt IM J Exp Med. 1992;175(3):869.

La Tiroglobulina (Tg)

Se sintetiza por las clulas foliculares y se secreta en el lumen del folculo tiroides, donde se almacena como coloide.

El gen Tg es parte de susceptibilidad para la codificacin de la enfermedad tiroidea autoinmune para las variantes de Tg de diferente inmunogenicidad

La Tg es detectable en el suero de sujetos normales y la concentracin puede aumentar en los pacientes con cualquier enfermedad de la tiroides.

Tg es una gran glicoprotena dmero, de 330 kD cada subunidad. Alrededor del 45 de sus 72 residuos de tirosina pueden ser yodados en vitro, pero slo unos pocos son aceptadores de yodo primarias in vivo. Amino acid substitutions in the thyroglobulin gene are associated with susceptibility to human and murine autoimmune thyroid disease.Ban Y, Greenberg DA, Concepcion E, Skrabanek L, Villanueva R, Tomer Y Proc Natl Acad Sci U S A. 2003;100(25):15119.

PEROXIDASA TIROIDEA (TPO)

Cataliza la yodacion de los residuos de tirosina de la Tg para formar monoyodotirosina y diyotirosina.

TPO es una enzima clave en hormonognesis tiroides. Se encuentra en la superficie luminal de la microvellosidades de las clulas epiteliales de tiroides.

El gen de la TPO humana codifica una enzima que es un 107 kD glicoprotena (933 aminocidos) con 10 por ciento de hidratos de carbono y una regin que atraviesa la membrana cerca de la carboxi-terminal.

TPO cataliza tanto la yodacin de la tirosina y el acoplamiento de los residuos de yodotirosil para formar T3 y T4. Experimental murine thyroiditis induced by porcine thyroid peroxidase and its transfer by the antigen-specific T cell line.Kotani T, Umeki K, Hirai K, Ohtaki S Clin Exp Immunol. 1990;80(1):11.

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La enfermedad tiroidea autoinmune (AITD)

Tres autoantgenos principales participan en la AITD: Tiroperoxidasa (TPO), Tiroglobulina (Tg) y Receptor de TSH.

Los anticuerpos anti-receptor de TSH (TRAb) son heterogneos y pueden simular la accin de TSH y causar hipertiroidismo, como se observa en la enfermedad de Graves, o pueden antagonizar la accin de TSH y causar hipotiroidismo.

Los anticuerpos anti TPO (TPOAb) antiperoxidasa parecen participar en los procesos tisulares destructivos asociados con el hipotiroidismo que se observan en la tiroiditis de Hashimoto y en la tiroiditis atrfica. La aparicin de TPOAb generalmente precede al desarrollo de disfuncin tiroidea.

Anti-thyroid peroxidase antibodies in sera from healthy subjects and from patients with chronic thyroiditis: differences in the ability to inhibit thyroid peroxidase activities. Kohno Y, Yamaguchi F, Saito K, Niimi H, Nishikawa T, Hosoya T Clin Exp Immunol. 1991;85(3):459.

El receptor de TSH -

El receptor de TSH contiene 764 aminocidos y es un receptor acoplado a protena G . Los primeros 415 aminocidos definen un dominio extracelular grande, codificada por 10 exones. Los 349 aminocidos restantes constituyen los siete segmentos transmembrana, los segmentos intracitoplasmtica entre ellos y la cola intracitoplasmtica.

TSH se une a mltiples sitios en el dominio extracelular.

ARNm del receptor de TSH que se ha detectado en muchos tejidos ( fibroblastos, adipocitos, clulas del msculo cardaco, clulas de la pituitaria, clulas de mdula y cerebro). Aunque el papel del receptor en muchos de estos tejidos no est claro, la TSH puede modular de clulas seas y funcin de los adipocitos. La expresin retro-orbital del receptor de TSH se ha implicado en la oftalmopata de Graves. The thyrotropin receptor 25 years after its discovery: new insight after its molecular cloning. Nagayama Y, Rapoport B Mol Endocrinol. 1992;6(2):145.

Papel de las clulas B

Las clulas B del tejido tiroideo en pacientes con Hashimoto se ven activadas ,con capacidad de secretar anticuerpos del tiroides en forma espontanea in vitro .

Por lo tanto, la glndula tiroides es un sitio importante de la secrecin de anticuerpos tiroideos.

La evidencia es la disminucin de los niveles sricos de anticuerpos tiroideos despus de la ciruga y durante la administracin de frmacos antitiroideos.

Tambin los tejidos linfoides extratiroidea puede contribuir a la produccin de anticuerpos .Carbimazole and autoantibody synthesis in Hashimoto's thyroiditis. McGregor AM, Ibbertson HK, Smith BR, Hall R Br Med J. 1980;281(6246):96

EL PAPEL DE LAS CLULAS T

Estas clulas T activadas secretan citoquinas que a su vez activan una variedad de otras clulas inmunes.Las clulas T tienen cumplen tres funciones en Hashimoto:

1.-Un papel en la produccin de anticuerpos Th2.

2.-Un papel en la destruccin apopttica de las clulas de la tiroides mediante la activacin de las clulas T citotxicas (una funcin Th1) secretando interleuquinas -2 ,interferon gamma y factor de necrosis tumoral, estas celulas Th1 predominan en Hashimoto .

3.-Un papel en la regulacin de la respuesta inmune local.Th1 and Th2 CD4+ T cells in the pathogenesis of organ-specific autoimmune diseases.Liblau RS, Singer SM, McDevitt HO Immunol Today. 1995;16(1):34.

El rol patolgico de los TgAb ( antitiroglobulina )

No est an del todo claro.

En reas suficientes de yodo, los TgAb se determinan principalmente como ensayo adjunto a la determinacin de Tg srica, porque la presencia de estos anticuerpos puede interferir con los mtodos de Tg .

En reas deficientes de yodo, las determinaciones de TgAb pueden resultar tiles para la deteccin de enfermedad tiroidea autoinmune en pacientes con bocio nodular y para el control del tratamiento con yodo en el bocio endmico.

.Distribucin de las subclases de IgG de anticuerpos antitiroideos: una "huella digital" de la respuesta de un individuo a un antgeno de tiroglobulina y la tiroides microsomales. McLachlan SM, Feldt-Rasmussen T, ET Young, SL Middleton, Dlichert-Toft M, Siersboek-Nielsen K, J Fecha, Carr D, F Clark, Rees Smith B Clin Endocrinol (Oxf). 1987; 26 (3): 335.

Tiroiditis (mltiples ndulos ecognicas en el fondo ecogrfica de la tiroiditis de Hashimoto) difusa de Hashimoto nodular, paciente de 40 aos de edad, que se presentan con hipotiroidismo y Ab positivo antitiroideos. Transversal (a) y longitudinales imgenes del cuello (b) de ultrasonidos muestran glndula difusamente ampliada y hipoecoica tiroides, con lineales ecognicas septos fibrosos (puntas de flecha), y mltiples pequeas y discretas ndulos parenquimatosos ecognicas (flechas)

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Usos clnicos de las determinaciones de TPO

La determinacin de TPOAb es el mtodo ms sensible para la deteccin de enfermedad tiroidea autoinmune. Tanto en Hashimoto como Graves ( 85%)

Es la primera anomala bioqumica que aparece en la evolucin del desarrollo de hipotiroidismo secundario a la tiroiditis de Hashimoto en el 95% de los individuos tienen valores detectables de TPOAb.

Embarazadas con TPOAb detectados a comienzos del embarazo presentan riesgo de desarrollar tiroiditis post parto .

Sndrome de Down tienen un mayor riesgo de desarrollar disfuncin tiroidea debido a enfermedad tiroidea autoinmune y es importante que se sometan a una evaluacin anual de TSH y TPOAb .Anti-thyroid peroxidase antibodies in sera from healthy subjects and from patients with chronic thyroiditis: differences in the ability to inhibit thyroid peroxidase activities. AUKohno Y, Yamaguchi F, Saito K, Niimi H, Nishikawa T, Hosoya T SOClin Exp Immunol. 1991;85(3):459.

Usos clnicos de las determinaciones de TgAb

El 3% de personas sin factores de riesgo de enfermedad tiroidea tiene TgAb.

En reas con deficiencia de yodo,la determinacin de TgAb es til para detectar AITD, en especial para pacientes con bocio nodular.

Las determinaciones de TgAb tambin son tiles para el control del tratamiento con yodo para el bocio endmico, ya que las molculas yodadas de Tg son ms inmunognicas.

Los ensayos de TgAb se solicitan fundamentalmente junto con las determinaciones de Tg srica. La utilidad clnica de los TgAb en los pacientes con CDT es doble.

En primer lugar, bajas concentraciones de anticuerpos pueden interferir con las mediciones de Tg. En segundo lugar, TgAb en s pueden servir como marcadores tumorales sustitutos para los pacientes TgAb positivos en los que no se pueda confiar en la determinacin de TgAntibodies producing complement-mediated thyroid cytotoxicity in patients with atrophic or goitrous autoimmune thyroiditis. AUChiovato L, Bassi P, Santini F, Mammoli C, Lapi P, Carayon P, Pinchera A SOJ Clin Endocrinol Metab. 1993;77(6):1700.

Usos clnicos de las determinaciones de TRAb (I)

El uso clnico de las determinaciones de TRAb para el diagnstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea autoinmune sigue siendo controvertido y difiere mucho de un pas a otro.

De todos modos, la presencia de TRAb puede establecer una diferencia entre la enfermedad de Graves y la tirotoxicosis ficticia y otras manifestaciones de hipertiroidismo como la tiroiditis subaguda o post parto y el bocio nodular txico.

Tambin se ha sugerido que las determinaciones de TRAb son tiles para predecir la evolucin de la enfermedad de Graves.

A menudo se observa una disminucin en el nivel de TRAb en pacientes hipertiroideos en remisin clnica luego del tratamiento con frmacos antitiroideos (ATD).

La susceptibilidad gentica

La evidencia que existe susceptibilidad gentica en la TH y de enfermedad autoinmune tiroidea es :

Los grupos de enfermedades en las familias, a veces solos y a veces en combinacin con la enfermedad de Graves.

El riesgo de recurrencia entre hermanos es > 20 .

Se produce con mayor frecuencia en pacientes con sndrome de Down y el sndrome de Turner.

Hay una asociacin, aunque relativamente dbil, con ciertos alelos del antgeno leucocitario humano (HLA) tales como DR3 y una asociacin ms fuerte con la presencia de Arg 74 en la unin a cido amino bolsillo .

La tiroglobulina (Tg) gen ( TG ) se ha relacionado con la enfermedad de tiroides autoinmune y se ha sugerido que el cdigo de formas de Tg con diferente reactividad inmune.Riesgo de recurrencia entre hermanos en la enfermedad tiroidea autoinmune. Villanueva R, DA Greenberg, Davies TF, Tomer Y Tiroides. 2003; 13 (8): 761.

Funcin de los anticuerpos de la tiroides

Los anticuerpos anti-Tg y anti-TPO tienen el potencial para fijar complemento si son de la subclase IgG apropiado.

RESULTANDO : la citotoxicidad mediada por anticuerpos dependiente del complemento puede contribuir al dao de la tiroides en los pacientes con tiroiditis de Hashimoto , pero la importancia de esta accin, en comparacin con por clulas T y la apoptosis mediada por citoquinas, es de menor importancia.

Ms importante es probable que sea el papel de las Celulas B de la tiroides secretoras de anticuerpos en la presentacin de antgeno de tiroides unido a las clulas T.

EL PAPEL DE LAS CLULAS T

Estas clulas T activadas secretan citoquinas que a su vez activan una variedad de otras clulas inmunes.Las clulas T tienen cumplen tres funciones en Hashimoto:

1.-Un papel en la produccin de anticuerpos Th2.2.-Un papel en la destruccin apopttica de las clulas de la tiroides mediante la activacin de las clulas T citotxicas (una funcin Th1) secretando interleuquinas -2 ,interferon gamma y factor de necrosis tumoral, estas celulas Th1 predominan en Hashimoto .3.-Un papel en la regulacin de la respuesta inmune local.Th1 and Th2 CD4+ T cells in the pathogenesis of organ-specific autoimmune diseases.Liblau RS, Singer SM, McDevitt HO Immunol Today. 1995;16(1):34.

La susceptibilidad gentica

Existe susceptibilidad gentica en Hashimoto y para la enfermedad autoinmune tiroidea en general ,la evidencia incluye:

Los grupos de enfermedades autoinmunes en las familias, a veces solo y a veces en combinacin con la enfermedad de Graves . El riesgo de recurrencia entre hermanos es> 20 . La tasa de concordancia en los gemelos monocigticos es de 30 a 60 por ciento . Se produce con mayor frecuencia en pacientes con sndrome de Down y el sndrome de Turner. Hay vinculacin con ciertos alelos del gen de la CTLA-4, una molcula de superficie de clulas T implicada en la activacin de clulas T La tiroglobulina gen (Tg) se ha relacionado con la enfermedad tiroidea autoinmune y se ha sugerido que codifican para las formas de Tg con diferente reactividad inmune Mapping the major susceptibility loci for familial Graves' and Hashimoto's diseases: evidence for genetic heterogeneity and gene interactions. Tomer Y, Barbesino G, Greenberg DA, Concepcion E, Davies TF J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(12):4656.

Factores precipitantes

La infeccin, el estrs, los esteroides sexuales, el embarazo, la ingesta de yodo, y exposicin a la radiacin son los posibles factores precipitantes conocidos para la tiroiditis de Hashimoto.

Infeccin

No hay infeccin se sabe que causa o incluso de estar estrechamente asociado con la tiroiditis de Hashimoto en los seres humanos [66], aunque la tiroiditis pueden ser inducidos en animales de experimentacin debido a ciertas infecciones virales

Estrs

El estrs de diversos tipos se ha relacionado con hipertiroidismo de Graves. Sin embargo, actualmente no existe evidencia que relaciona el estrs emocional o psicolgico para la tiroiditis de Hashimoto, muy probablemente debido a la larga historia natural de la enfermedad que requiere una gran parte de la glndula de sufrir daos antes de que se vea comprometida la funcin tiroidea.

Factores precipitantes

Gnero - Ms mujeres que hombres padecen de la tiroiditis de Hashimoto, lo que sugiere un papel para el cromosoma X o de los esteroides sexuales. Sin embargo, las mujeres mayores pueden ser ms propensos a tener la tiroiditis de Hashimoto que las mujeres ms jvenes. Embarazo

Durante el embarazo, hay un marcado aumento de las clulas T reguladoras CD4 + CD25 + ,que conducen a la disminucin de la funcin tanto de las clulas T y clulas B y el rebote de esta inmunosupresin se cree que contribuyen al desarrollo de la tiroiditis postparto. Aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes con tiroiditis posparto llegan a desarrollar la enfermedad clsica de Hashimoto en los ltimos aos .La ingesta de yodoLa deficiencia de yodo leve se asocia con una menor prevalencia de la enfermedad de Hashimoto y el hipotiroidismo, mientras que la ingesta excesiva se asocia con una mayor prevalencia.Del mismo modo, Los medicamentos que contienen yodo, tales como amiodarona, a menudo precipitan tiroiditis autoinmune.

Factores precipitantes

Exposicin a la radiacin

Tras el accidente nuclear de Chernobyl, los nios expuestos desarroll una alta frecuencia de anticuerpos antitiroideos .Toda la evidencia sugiere que la presencia de anticuerpos de tiroides aumenta el riesgo de desarrollar disfuncin tiroidea.

Microquimerismo fetales

Fetal clulas han sido identificadas dentro de las glndulas tiroideas de la madre en pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune. Tales clulas pueden iniciar reacciones de injerto contra husped dentro de la glndula tiroides y desempear un papel significativo en el desarrollo de la tiroiditis de Hashimoto

Radiation dose-response relationships for thyroid nodules and autoimmune thyroid diseases in Hiroshima and Nagasaki atomic bomb survivors 55-58 years after radiation exposure. Imaizumi M, Usa T, Tominaga T, Neriishi K, Akahoshi M, Nakashima E, Ashizawa K, Hida A, Soda M, Fujiwara S, Yamada M, Ejima E, Yokoyama N, Okubo M, Sugino K, Suzuki G, Maeda R, Nagataki S, Eguchi K JAMA. 2006;295(9):1011.

Tratamiento del Hipo tiroidismo

Introduccin

En la mayora de los pacientes, el hipotiroidismo es una condicin de tratamiento permanente de por vida.

El tratamiento de eleccin para la correccin del hipotiroidismo es la tiroxina sinttica (T4).Aproximadamente el 80 por ciento de una dosis de T4 se absorbe y presenta una vida media plasmtica larga de 7 das , se da una sola vez al da , con el estomago vacio.

T4 es una prohormona con muy poca actividad intrnseca.Se desyodisa en los tejidos perifricos para formar T3, la hormona tiroidea activa.Este proceso des yodacin representa alrededor del 80 por ciento de la produccin diaria total de T3 en sujetos normales.

Replacement dose, metabolism, and bioavailability of levothyroxine in the treatment of hypothyroidism. Role of triiodothyronine in pituitary feedback in humans. Fish LH, Schwartz HL, Cavanaugh J, Steffes MW, Bantle JP, Oppenheimer JH N Engl J Med. 1987;316(13):764.

Dosis y seguimiento

La dosis media de reemplazo de T4 en los adultos es : 1,6mcg / kgde peso corporal por da (112mcg / daen un adulto de 70 kg), pero la gama de dosis requeridas es amplia, variando de 50 a 200mcg / da.

La dosis necesaria por kg de peso corporal es mayor en bebs y nios.

La dosis puede variar de acuerdo a la causa de hipotiroidismo.En ultimo estudio se vio Tiroiditis crnica autoinmune o terapia de I 131 : 118 mcg/dia (1.6 mcg /dia )Hipotiroidismo Central 155 mcg/dia ( 1.9 mcg /Kg / dia )Cncer del tiroides 152mcg /dia ( 2,1mcg /Kg /dia)

Effects of evening vs morning levothyroxine intake: a randomized double-blind crossover trial.Bolk N, Visser TJ, Nijman J, Jongste IJ, Tijssen JG, Berghout A Arch Intern Med. 2010;170(22):1996.

Momento de la Dosis .

El T4 se debe tomar con el estomago vacio, lo ideal una hora antes del desayuno El caf parece interferir la absorcin del T4 en tabletas pero no el comprimido de Gel liquido.

Aunque los sntomas pueden comenzar a resolver despus de dos o tres semanas, las concentraciones de TSH en estado estacionario no se logran por lo menos a las seis semanas.

Si la TSH permanece por encima del rango de referencia normal, la dosis de T4 se puede aumentar de 12 a 25mcg / da.El paciente requerir una medicin repetida TSH en seis semanas

The starting dose of levothyroxine in primary hypothyroidism treatment: a prospective, randomized, double-blind trial.Roos A, Linn-Rasker SP, van Domburg RT, Tijssen JP, Berghout A Arch Intern Med. 2005;165(15):1714.

Objetivos de la terapia

Los objetivos del tratamiento son la mejora de los sntomas y la normalizacin de la secrecin de TSH.Un objetivo adicional en pacientes con tiroiditis autoinmune bocio (enfermedad de Hashimoto) es una reduccin en el tamao del bocio.

Existe una gran controversia en cuanto al lmite superior del TSH ( 4,5 a 5,0mU / L),pero el 95 por ciento de los cribados rigurosamente de voluntarios eutiroideos jvenes tienen valores sricos entre 0,4 y 2,5mU / L, los lmites superiores debemos ajustar para la edad del paciente 4,5 a 5mU / L,especialmente para los pacientes mayores de 70 aos.

The upper limit of the reference range for thyroid-stimulating hormone should not be confused with a cut-off to define subclinical hypothyroidism. Waise A, Price HC Ann Clin Biochem. 2009;46(Pt 2):93.

Complicaciones teraputicas

Las complicaciones del tratamiento con levotiroxina sdica incluyen los siguientes:

la prdida sea aceleradaLa reduccin de la densidad mineral seaOsteoporosisaumento del ritmo cardacoEl aumento del grosor de la pared cardacaAumento de la contractilidad cardiaca Los ltimos tres problemas anteriormente aumentan el riesgo de arritmias cardacas (especialmente la fibrilacin auricular), particularmente en la poblacin anciana.

El tratamiento de la enfermedad cardaca asociada con mixedema. KEATING FR Jr, PARKIN TW, SELBY JB, Dickinson LS Prog Cardiovascular Dis. 1961; 3: 364.

Pronstico

Con un diagnstico temprano y la institucin oportuna de la terapia de reemplazo de levotiroxina, paciente informado y atencin a otras complicaciones concomitantes, el pronstico en la tiroiditis de Hashimoto es excelente

El aumento de la prevalencia de los trastornos de lpidos en asociacin con hipotiroidismo no tratado tiene el potencial de aumentar la morbilidad de la enfermedad de las arterias coronarias.

El riesgo de carcinoma papilar de tiroides es mayor en pacientes con tiroiditis de Hashimoto.Estos tipos de cncer no son claramente ms agresivo que otros carcinomas papilares de tiroides.

Existe un fuerte vnculo entre la presencia de anticuerpos contra el receptor de TSH (estimulante de TSAbs) en pacientes con tiroiditis de Hashimoto y el desarrollo de la orbitopata tiroidea asociada (OAT).Enfermedad tiroidea autoinmune: desarrollos adicionales en nuestro entendimiento. Weetman AP, McGregor AM Endocr Rev. 1994; 15 (6): 788.