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Enfermedad Celíaca Una actualización para clínicos Autor Dr. Julio C. Bai Profesor Titular de la Cátedra de Gastroenterología Instituto de Investigación Universidad del Salvador Consultor Hospital de Gastroenterología Dr. C. Bonorino Udaondo Buenos Aires, Argentina

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  • Enfermedad CelíacaUna actualización para clínicos

    Autor

    Dr. Julio C. Bai

    Profesor Titular de la Cátedra de Gastroenterología

    Instituto de Investigación Universidad del Salvador

    Consultor

    Hospital de Gastroenterología Dr. C. Bonorino Udaondo

    Buenos Aires, Argentina

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  • ÍNDICE

    - 2 -

    Enfermedad Celíaca

    INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    EPIDEMIOLOGÍA GLOBAL Y EN ARGENTINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

    El iceberg epidemiológico de la enfermedad celíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

    Prevalencia creciente de enfermedad celíaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    Prevalencia de enfermedad celíaca en grupos de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

    PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD CELÍACA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

    Bases genéticas de la enfermedad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

    Factores ambientales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

    Rol de la microbiota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

    RESPUESTA INMUNITARIA ADAPTATIVA FRENTE AL GLUTEN. . . . . . . . . . . . . . . 10

    Inflamación y mecanismos de lesión en el intestino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

    ASPECTOS CLÍNICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

    Enfermedad celíaca clásica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

    Enfermedad celíaca no clásica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

    Enfermedad celíaca asintomática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

    Compromiso extradigestivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

    DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD CELÍACA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    Algunos conceptos diagnósticos esenciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

    ¿Qué pacientes deben ser pesquisados para enfermedad celíaca? . . . . . . . . . . . . . . . 17

    ¿Quiénes son los grupos de alto riesgo en quienes centrar la búsqueda de casos? . 17

    Las diferencias en los criterios de diagnóstico para la enfermedad celíaca. . . . . . . . . 18

    LAS PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

    La endoscopia digestiva alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

    Biopsia intestinal y diagnóstico histológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

    MANEJO DE LA ENFERMEDAD CELÍACA LUEGO DEL DIAGNÓSTICO. Dieta libre de gluten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

    RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO DE PACIENTES LUEGO DEL DIAGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

    BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

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  • - 3 -

    Separata 2017 - Vol. 25 N° 1

    INTRODUCCIÓN

    La enfermedad celíaca es uno de los trastornos clínicos de base genética más frecuentes en los paí-

    ses poblados por personas de origen europeo ya que afecta, aproximadamente, al 1% de la pobla-

    ción general. Esta prevalencia requiere que se haga un esfuerzo para diseminar los conceptos más

    salientes que permitan un más fácil reconocimiento de la enfermedad, su epidemiología regional,

    los mecanismos envueltos en su patogenia. Así mismo, haremos una evaluación de aspectos clínicos

    sobresalientes, su diagnóstico y las imbricadas razones del tratamiento y evolución.

    EPIDEMIOLOGÍA GLOBAL Y EN ARGENTINA

    Es una enfermedad común también en el norte de África, Oriente Medio y la India. La enorme pre-

    valencia de enfermedad celíaca en el pueblo saharaui (Sahara español), donde afecta al 5,6% de

    la población general, es un hallazgo atípico relacionado, probablemente, con una especial predis-

    posición genética y un notablemente elevado consumo de harinas. En la actualidad se desconoce

    la prevalencia del trastorno en áreas aparentemente consideradas “libres” de la enfermedad tales

    como, el África subsahariana, el extremo Oriente y países andinos del continente Americano.

    A pesar de que en la literatura internacional se han publicado más de 700 trabajos epidemiológicos

    provenientes de Latinoamérica, los estudios poblacionales apropiados que analizan la prevalencia

    general en la región son extremadamente pocos. Varios estudios han revelado que la frecuencia

    de enfermedad celíaca se encuentra en aumento en diferentes zonas geográficas del mundo. Este

    incremento puede atribuirse, en parte, a la mejora en las técnicas de diagnóstico y al mayor cono-

    cimiento de la enfermedad; sin embargo, estas evidencias son insuficientes como para justificar el

    incremento observado en los últimos 30-40 años. Por estas circunstancias se considera que hay un

    verdadero incremento de la prevalencia y este podría consistir en una duplicación de casos en los

    últimos 20 años. Hallazgos similares se observan en otros padecimientos autoinmunes.

    Dado que en todo el mundo la mayoría de los casos persisten sub-diagnosticados, es preciso un

    esfuerzo para fomentar la conciencia médica y la de la población general sobre el amplio y variado

    polimorfismo clínico de la enfermedad, por un lado, y sobre la más apropiada metodología diag-

    nóstica, por otro. Una política eficaz y rentable de búsqueda de casos entre individuos con elevado

    riesgo de padecerla podría generar una disminución significativa de la morbimortalidad asociada

    a la enfermedad no tratada.

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  • En Argentina, estudios publicados en los comienzos del presente siglo han permitido estimar que

    la prevalencia de la enfermedad entre sujetos adultos de la ciudad de La Plata es equivalente a la

    estimada para otras poblaciones europeas. La población estudiada por nuestro grupo consistió en

    individuos que se sometían a exámenes pre-nupciales obligatorios. Con este particular diseño

    logramos establecer que la prevalencia de enfermedad celíaca fue de 1 caso cada 132 individuos

    estudiados, con ligero predominio en mujeres. Muy recientemente, nuestro grupo estudió la pre-

    valencia de la enfermedad en una población muy endogámica de indoamericanos, los Tobas, que

    viven en condiciones marginales en “El Impenetrable” chaqueño y que consumen cantidades muy

    elevadas de farinaceos (gluten: alrededor de 45 gr. diarios). El estudio nos demostró que casi el

    50% de la población eran portadores de uno de los haplotipos que predisponen para desarrollar

    la EC (especialmente el haplotipo HLA DQ8) y que más del 3% de los pobladores “sanos” evaluados

    fueron portadores de la enfermedad o presentaron autoinmunidad celíaca persistente en el tiem-

    po. Esta observación tiene connotaciones notables que permite sospechar y extender el riesgo a

    padecer la enfermedad a distintas poblaciones indoamericanas hasta ahora no exploradas y que,

    en algunos países americanos, constituyen una significativa proporción de la población general.

    El iceberg epidemiológico de la enfermedad celíaca

    El modelo de iceberg, aplicado a la enfermedad celíaca, conceptualiza de forma gráfica y adecua-

    da la epidemiología de la misma. El número total de casos de enfermedad celíaca se asemejaría

    al tamaño global del iceberg. Los casos típicos de la enfermedad suelen diagnosticarse fácilmente

    pues presentan síntomas claros que la sugieren, en especial los habitualmente considerados aso-

    ciados a malabsorción, y que conformarían la parte visible del iceberg. Sin embargo, en países

    desarrollados, por cada caso diagnosticado de enfermedad celíaca persisten sin diagnosticar entre

    cinco y diez otros pacientes (constituirían la parte sumergida del iceberg). Esto, por lo general,

    suele ser consecuencia de la presencia de síntomas o signos atípicos o mínimos (pacientes consi-

    derados portadores de un fenotipo subclínico), o por la ausencia de síntomas (pacientes asinto-

    máticos o sin percepción de los mismos por acostumbramiento). Estos casos sin diagnóstico hacen

    que las personas que no reciben el tratamiento necesario se expongan a un riesgo de complica-

    ciones en el largo plazo, tales como esterilidad, osteoporosis, cáncer, etc. Actualmente, la mejor

    estrategia para mejorar la tasa de diagnósticos consiste en un proceso de búsqueda de casos cen-

    trado en individuos con alto riesgo de padecer la enfermedad. Esta estrategia reduce los costos

    al mínimo y resulta apropiado en términos éticos.

    - 4 -

    Enfermedad Celíaca

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  • El mayor conocimiento de las múltiples y variadas presentaciones clínicas de la enfermedad unido

    a una mayor inclinación hacia el uso de análisis de anticuerpos específicos, podrían descubrir de

    manera eficaz una gran parte del iceberg que aún persiste sumergido. La consulta al médico de

    atención primaria actuaría como el escenario más natural para una pesquisa selectiva dirigida a

    identificar a personas en riesgo y en quienes desarrollar el proceso diagnóstico habitual.

    Prevalencia creciente de enfermedad celíacaComo dijimos previamente, la prevalencia global de enfermedad celíaca está en auge.

    Recientemente se ha descrito un incremento de 6,4 veces en la incidencia en Escocia entre 1990 y

    2009. Un reciente estudio realizado en los Estados Unidos reveló que la prevalencia de EC era de

    solo el 0,2% en el año 1975 y que aumentó cinco veces durante los 25 años siguientes. Las razones

    de estos cambios aún no resultan claras si bien parecen tener relación con componentes ambien-

    tales (cambios en la cantidad y la calidad del gluten ingerido, pautas de alimentación en los lac-

    tantes, espectro de las infecciones intestinales, microbiota intestinal, etc.). La variación en los

    patrones de nutrición de los lactantes parecerían influir en la prevalencia de la enfermedad, sin

    embargo, nuevos estudios lo descarta. Datos suecos sugerían que el riesgo de enfermedad era sus-

    tancialmente menor en lactantes en los que se introducía una pequeña cantidad de gluten durante

    la lactancia materna. La sugerida función protectora de la lactancia materna, que había sido ava-

    lada por estudios observacionales retrospectivos y, aún, confirmada en un meta-análisis, no ha

    podido ser validada por estudios prospectivos. En lo referente al momento de la incorporación de

    cereales a la alimentación de los niños, se había sugerido un mayor riesgo de EC en lactantes a los

    que se les introduce alimentos con gluten antes de los 4 meses o después de los 6 meses de vida.

    Nuevamente, estas observaciones han sido refutadas recientemente por estudios prospectivos. Por

    lo tanto, las evidencias más actuales sugieren que las prácticas alimentarias en la infancia no pare-

    cen tener algún rol en la aparición de la enfermedad celíaca.

    Prevalencia de enfermedad celíaca en grupos de riesgoEstudios de todo el mundo han revelado que la prevalencia de enfermedad celíaca es claramente

    mayor en subgrupos específicos de la población. El riesgo de padecer la enfermedad entre fami-

    liares de primer grado de casos índices se estima variar entre el 6 y 10%. En un estudio finlandés

    sobre 380 pacientes con enfermedad celíaca y 281 pacientes con dermatitis herpetiformes, la pre-

    valencia promedio de la enfermedad fue del 5,5%, distribuida del modo siguiente: 7% entre her-

    manos, 4,5% entre padres y 3,5% entre hijos. La prevalencia de la enfermedad también es mayor

    - 5 -

    Separata 2017 - Vol. 25 N° 1

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  • en parientes de segundo grado, lo que subraya la importancia de la predisposición genética como

    un factor de riesgo.

    La prevalencia es mayor en individuos portadores de enfermedades autoinmunes, especialmente

    en diabetes de tipo 1 (DT1) y tiroiditis autoinmune, pero también, en trastornos menos comunes,

    como, por ejemplo, la enfermedad de Addison o la miocarditis autoinmune. La prevalencia media

    entre niños con DT1 es del 4,5%. Normalmente, la diabetes se diagnostica primero, mientras que

    la enfermedad celíaca a menudo es subclínica y detectable solo mediante pesquisa serológica. La

    mayor frecuencia de enfermedad celíaca entre sujetos con varias enfermedades tiroideas (tiroiditis

    de Hashimoto, enfermedad de Graves e hipotiroidismo primario) está bien establecida. Se ha refe-

    rido un aumento de tres a cinco veces superior en sujetos con enfermedad tiroidea autoinmune.

    Por otra parte, en ocasiones el hipotiroidismo asociado con enfermedad celíaca carece de los ras-

    gos propios de un proceso autoinmunitario. Es interesante observar que el tratamiento de la enfer-

    medad mediante la exclusión del gluten de la dieta puede conducir a una normalización del hipo-

    tiroidismo subclínico.

    Se encuentra una mayor frecuencia de enfermedad celíaca en algunas enfermedades genéticas,

    especialmente en los síndromes de Down, Turner y William. En niños con síndrome de Down, la

    enfermedad no es detectable solamente sobre la base de los hallazgos clínicos y, por tanto, está

    sub-diagnosticada. Aun cuando existen síntomas, pueden considerarse clínicamente insignificantes

    o tal vez atribuirse al síndrome de Down en sí mismo. No obstante, la mejoría de las molestias

    digestivas con la dieta sin gluten para todos los pacientes sintomáticos sugiere que la identificación

    y el tratamiento pueden mejorar la calidad de vida de estos niños.

    Una deficiencia selectiva de inmunoglobulina A (IgA total en suero inferior a 5 mg%) predispone

    al desarrollo de enfermedad celíaca y esta inmunodeficiencia primaria es 10-16 veces más común

    en pacientes con el trastorno intestinal que en la población general.

    Los pacientes con deficiencia de IgA y enfermedad celíaca no pueden ser sospechados mediante el

    uso de la prueba de anticuerpos específicos del tipo A (o cualquier otra prueba basada en IgA). Por

    este motivo, resulta apropiado: a) verificar el nivel sérico total de IgA en pacientes sometidos a la

    pesquisa de la enfermedad, y b) realizar una prueba basada en anticuerpos tipo IgG si es que el

    valor total de IgA es inferior al normal

    - 6 -

    Enfermedad Celíaca

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  • PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD CELÍACA

    La enfermedad celíaca es consecuencia de la interacción desfavorable entre genes de predisposi-

    ción y factores ambientales que desencadenan una respuesta inmunitaria al gluten que, original-

    mente, se localiza en la mucosa del intestino delgado de los pacientes. Dicha reacción inflamatoria

    es auto-inmune y se manifiesta por una lesión destructiva de la mucosa intestinal con diferentes

    grados de intensidad y extensión en el intestino delgado. El sustrato básico para el desarrollo de

    la enfermedad es la pérdida de la tolerancia inmunológica para las proteínas de algunos cereales.

    Es importante mencionar que los humanos adolecemos de enzimas digestivas (endopeptidasas)

    que determinan una limitada digestión intraluminal de proteínas (en este caso el gluten) y la per-

    sistencia intacta de péptidos tóxicos. El tránsito transepitelial de estos péptidos hacia la lámina pro-

    pia hace que, por intermedio de las células dendríticas presentadoras de antígenos, los péptidos

    tóxicos se encuentran con linfocitos T CD4+ específicamente reactivos al gluten, propios y exclusi-

    vos de los pacientes con enfermedad celíaca.

    Bases genéticas de la enfermedad

    Los últimos años se han sido caracterizado por un notable incremento en el conocimiento del

    campo de la genética humana, especialmente debido al desarrollo de nuevas tecnologías y méto-

    dos de análisis y la integración de la información sobre un número incrementado de pacientes.

    Estos avances han permitido el descubrimiento de nuevas regiones genómicas asociadas con dife-

    rentes rasgos humanos y enfermedades. El análisis genético de la enfermedad celíaca representa

    un ejemplo de este desarrollo. Esto es debido al importante número de regiones genéticas hasta

    ahora descubiertas (en comparación con otras enfermedades), y no solo en poblaciones de origen

    caucásico. Todos estos análisis, puestos en contexto, ofrecen una imagen amplia de los excitantes

    momentos en el análisis genético.

    El papel específico de los genes del sistema antígeno leucocitario humano (HLA) -DQA1 y HLA-

    DQB1 en la presentación de péptidos de gluten como antígenos ante células inmunológicas, hace

    de ellos el factor genético más importante en el desarrollo de la enfermedad celíaca. Se asocia a

    la enfermedad con los haplotipos HLA DQ2 y DQ8. Mientras que el HLA-DQ2 está presente en

    aproximadamente el 95% de los pacientes con enfermedad celíaca con ascendencia del norte de

    Europa, el 5% restante es portador del HLA-DQ8. La frecuencia de las moléculas HLA-DQ de alto

    riesgo muestra variaciones entre las poblaciones y esto podría estar relacionado con las diferencias

    - 7 -

    Separata 2017 - Vol. 25 N° 1

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  • en la prevalencia de la enfermedad. Se reconocen marcadas diferencias entre los grupos de riesgo

    producido por los genes HLA con un máximo riesgo (6 veces mayor al esperado) para el haplotipo

    HLA DR3-DQ2, especialmente los homocigotos en comparación con los grupos de bajo riesgo (DR4-

    DQ8).

    La presencia de alelos HLA de riesgo es una condición necesaria pero no es un factor suficiente

    para el desarrollo de la enfermedad celíaca. Las investigaciones sugieren que, aunque la clave para

    la patogénesis de la EC reside en estos haplotipos, ellos solo le confieren aproximadamente el 35-

    40% del riesgo genético global. Las pruebas de tipificación de HLA tienen un alto valor predictivo

    negativo y la ausencia de HLA-DQ2/DQ8 excluye la presencia de la EC. Las regiones genómicas no

    HLA adicionales identificadas como asociadas con la enfermedad celíaca parecen explicar un 15%

    adicional en el rol de la herencia genética. Hasta el momento se conocen alrededor de otras 40

    variantes genómicas asociadas a la enfermedad. En términos generales, la presencia de gluten en

    la dieta es un factor absolutamente necesario; no hay ningún caso de la enfermedad que se pro-

    duzca sin la presencia de gluten.

    Factores ambientales

    Los factores desencadenantes de la enfermedad celíaca son un grupo de proteínas del endospermo

    del grano de trigo denominadas de forma genérica «prolaminas» que están compuestas principal-

    mente por gliadina y glutenina, con un alto contenido en los aminoácidos prolina y glutamina que,

    en conjunto, constituyen casi la mitad de su contenido proteico. También están presentes en ceba-

    da y centeno. Las prolaminas contienen fragmentos inmunogénicos que estimulan a los linfocitos

    T CD4+ específicos de la lámina propia intestinal o de la sangre periférica de los pacientes. Estos

    son capaces de reconocer a los antígenos en el contexto de proteínas de superficie celular tipo

    HLA-DQ2/DQ8.

    El gluten constituye una masa cohesiva y aglutinante que permanece cuando se lava una mezcla

    de harina y agua para retirar el almidón, aunque, en la actualidad, el nombre no se lo utiliza solo

    para el trigo sino también para describir las otras prolaminas. Se han descrito dos tipos de péptidos

    de gluten. Unos son inmunógenos, tienen la capacidad de estimular a los linfocitos T CD4+ del

    intestino o la sangre periférica de estos pacientes en el contexto de moléculas DQ2/DQ8 y pueden

    ser epítopes inmunodominantes (como los residuos 57-89 de la α-gliadina). Otros son los llamados«péptidos tóxicos» (residuos 31-43 y 31-49) de acción directa sobre el epitelio son independiente

    - 8 -

    Enfermedad Celíaca

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  • de la participación de los linfocitos T CD4+ y de la presentación por moléculas DQ2 o DQ8 (esti-

    mulan la inmunidad innata). No todos los cereales contienen la misma proporción de péptidos de

    cada tipo ni la misma cantidad relativa de gluten, de ahí las variaciones en la capacidad patogé-

    nica que presentan.

    En condiciones normales, las mayoría de las proteínas que se ingieren en la alimentación son

    hidrolizadas en el tracto gastrointestinal por peptidasas gástricas, pancreáticas y del borde en

    cepillo intestinal antes de su absorción como aminoácidos aislados o péptidos de pequeño tamaño

    a través del epitelio intestinal por un mecanismo de transporte transcelular. En los humanos, el

    gluten no se digiere completamente y origina fragmentos residuales resistentes a la proteólisis

    enzimática debido a su alto contenido en glutamina y prolina. Esta resistencia a la proteólisis da

    lugar a la generación de péptidos diferentes que muestran propiedades inmunógenas capaces de

    seguir distintas rutas de absorción.

    Rol de la microbiota

    Como hemos visto, la susceptibilidad genética del paciente y la ingesta de gluten son necesarias

    para padecer la enfermedad. No obstante, otros factores ambientales podrían tener un papel

    importante debido a que no todas las personas genéticamente susceptibles desarrollan la entero-

    patía tras el consumo de gluten. Varios trabajos apoyan la teoría de que la microbiota intestinal

    juega un papel importante en la aparición de la enfermedad celíaca. Ya se ha demostrado previa-

    mente la implicación de la microbiota en la correcta homeostasis del intestino o en la aparición de

    otras enfermedades digestivas. En los últimos años, muchos autores han mostrado que los pacien-

    tes celíacos presentan una comunidad bacteriana intestinal diferente a la de voluntarios sanos.

    Además, perturbaciones en la microbiota del intestino, derivadas de factores externos, como pue-

    den ser el consumo de antibióticos, la lactancia materna o agentes infecciosos, han sido asociadas

    con un incremento de la enfermedad celíaca. Sin embargo, hoy en día se desconocen los mecanis-

    mos mediantes los cuales la flora del intestino puede participar en el desarrollo o atenuación de

    la enfermedad. Conocer el papel que juegan las bacterias intestinales en la enfermedad celíaca es

    de especial interés para generar nuevos tratamientos más seguros y eficaces que la incómoda

    dieta sin gluten (DSG), único tratamiento efectivo y validado en la actualidad.

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    Enfermedad Celíaca

    RESPUESTA INMUNITARIA ADAPTATIVA FRENTE AL GLUTEN

    Como hemos dicho anteriormente, la digestión intraluminal incompleta del gluten puede generar

    fragmentos residuales cuya resistencia a la proteólisis por enzimas digestivas depende del alto con-

    tenido en residuos de glutamina y prolina, lo que favorece la formación de fragmentos de gran

    tamaño que contienen varios epítopes inmuno-dominantes. Estos epítopes son los sustratos prefe-

    ridos para la enzima transglutaminasa. Los linfocitos T presentan una reactividad heterogénea,

    aunque predomina la reactividad frente a la α-gliadina. Los péptidos inmunodominantes, como elp56-89 de la α-gliadina, inducen respuestas inmunitarias específicas en prácticamente todos lospacientes. Los epítopes principales han sido identificados en las α- y γ-gliadinas, así como en lasgluteninas; muchos se unen a las moléculas HLA-DQ2 o HLA-DQ8 y, en la mayoría de los casos, la

    desaminación por la enzima transglutaminasa aumenta su antigenicidad. La trascendencia de

    estos hallazgos no solo estriba en que los distintos haplotipos de riesgo asociados a la EC (HLA-DQ)

    confieren susceptibilidad a desarrollar la enfermedad (la dosis génica indicará la mayor o menor

    probabilidad de que los péptidos interactúen con los elementos de restricción), sino también en

    que las distintas combinaciones de alelos determinarán el espectro peptídico susceptible de rom-

    per la tolerancia en cada individuo.

    Los linfocitos T CD4+ específicos de la lámina propia mucosa reconocen péptidos solo cuando son

    presentados junto a moléculas HLA-DQ2/DQ8 por las células dendríticas. Sin embargo, la presen-

    tación de estos péptidos antigénicos en el contexto de los elementos de restricción específicos

    (moléculas HLA-DQ2 o HLA-DQ8) no es suficiente para romper la tolerancia. Es necesario que esta

    presentación se produzca junto con las señales coestimuladoras adecuadas. Por el momento, los

    factores que inducen la expresión de estas señales coestimuladoras representan una de las princi-

    pales lagunas de conocimiento a las que nos enfrentamos.

    Inflamación y mecanismos de lesión en el intestino

    En la enfermedad celíaca en fase activa, los linfocitos T CD4+ y los linfocitos intraepiteliales CD8+

    desencadenan respuestas denominadas Th1 (dominada por la producción de citoquinas proinfla-

    matorias) y citosinas [como: interferón (IFN)-γ, factor de necrosis tumoral α (TNF-α), IL-18 o IL-21],junto al descenso de IL-10 y TGF-β y la producción de IL-15. Este perfil proinflamatorio, que des-aparece en la fase de remisión, activa mecanismos efectores del daño tisular. Las citocinas produ-

    cidas por células de la inmunidad adaptativa (IFN-γ, IL-21) o innata (IFN-α, IL-15) determinan el

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  • desarrollo de la inflamación y el daño mucoso (enteropatía), además de contribuir a la pérdida de

    tolerancia al gluten.

    Aspectos clínicosEl reciente aumento en el número de pacientes diagnosticados con enfermedad celíaca se corre-

    laciona con una mayor conciencia en el ámbito médico sobre las muy amplias y variadas manifes-

    taciones clínicas de esta enfermedad y también es clara consecuencia del desarrollo de precisas,

    sensibles y específicas pruebas serológicas de detección. Sin embargo, no debemos dejar de consi-

    derar el verdadero aumento de la prevalencia que, según estudios muy precisos, se duplica cada

    20 años. Circunstancias comunes a otras enfermedades autoinmunes.

    En el ámbito clínico, se observó una amplia gama de síntomas que han sido recientemente resu-

    midas en las llamadas "definiciones de Oslo para la enfermedad celíaca". Esta variabilidad carac-

    terística ha sido resumida en el concepto del “iceberg” sobre la amplia variabilidad de expresiones

    clínicas de la enfermedad. (Figura 1)

    - 11 -

    Separata 2017 - Vol. 25 N° 1

    } EC sintomáticaEC subclínicao silente

    Figura 1

    Separata 63.qxp_Layout 1 12/7/16 3:38 PM Page 11

  • 1- Enfermedad celíaca clásica

    La enfermedad celíaca clásica que se presenta con signos y síntomas de mala absorción tales como:

    diarrea, esteatorrea y pérdida de peso o falta de crecimiento.

    Síntomas y signos en adultos:

    • La diarrea crónica (antes considerado el síntoma más común)

    • Pérdida de peso

    • La anemia

    • Distensión abdominal

    • Malestar general y fatiga

    • Edemas

    • Osteoporosis

    • Hinchazón.

    Síntomas y signos en niños:

    • Retraso del crecimiento, pérdida de peso, estatura baja

    • Vómitos

    • Diarrea

    • Dolor abdominal recurrente,

    • Hinchazón o distensión abdominal, síntomas que se asemejan al síndrome del intestino irritable.

    • Anemia por deficiencia de hierro

    • Pérdida de masa muscular

    • Hipoproteinemia

    • rritabilidad.

    2- Enfermedad celíaca no clásica

    Los pacientes pueden presentar síntomas gastrointestinales leves y sin evidencias de malabsorción

    o con manifestaciones extra-intestinales (sin o con mínimos síntomas gastrointestinales).

    Adultos y niños:

    La presentación puede ser monosintomático o oligosintomático, o con baja intensidad.

    - 12 -

    Enfermedad Celíaca

    Separata 63.qxp_Layout 1 12/7/16 3:38 PM Page 12

  • - 13 -

    Separata 2017 - Vol. 25 N° 1

    • Distensión abdominal

    • Dolor abdominal

    • Crisis celíaca (síndrome diarreico severo –excepcional-)

    • Fatiga crónica

    • Estreñimiento crónico en niños

    • Anemia por deficiencia de hierro

    • Migraña crónica

    • Manifestaciones dermatológicas (sarpullido, psoriasis, ampollas, etc.)

    • Neuropatía periférica

    • Hipertransaminasemia crónica inexplicada

    • Deficiencia aislada de ácido fólico

    • Reducción de la densidad ósea (en especial a edades jóvenes)

    • Infertilidad inexplicada

    • Menarca tardía / menopausia precoz

    • Abortos involuntarios espontáneos inexplicables

    • Defectos en el esmalte dental

    • Dispepsia

    • Depresión y ansiedad

    • Deficiencia de vitamina B12.

    3- Enfermedad celíaca asintomática

    Muchos pacientes, especialmente aquellos diagnosticados accidentalmente en estudios endoscópi-

    cos o la investigación de familiares, no presentan síntomas incluso ante un interrogatorio dirigido

    y detallado. La dieta libre de gluten, a menudo, conduce a una mejora en su calidad de vida, incluso

    en pacientes que son asintomáticos al momento del diagnóstico. Esto apoya la decisión de conti-

    nuar la restricción dietética a largo plazo.

    Esta diversidad de síntomas representa un reto para los profesionales de la salud que no están

    familiarizados con la enfermedad celíaca.

    Separata 63.qxp_Layout 1 12/7/16 3:38 PM Page 13

  • 4- Compromiso extradigestivo.

    La enfermedad celíaca es una enfermedad sistémica con compromisos en todos los órganos. Su

    descripción es propia de un capítulo específico y pretendemos limitarlo con la representación grá-

    fica adjunta (Figura 2).

    Figura 2: Manifestaciones extraintestinales en enfermedad celíaca.

    - 14 -

    Enfermedad Celíaca

    Neurológicas:Neuropatía periféricaAtaxia, Epilepsia,migraña, ansiedad,depresión, fatiga crónica

    Musculoesquelético:Osteopenia, osteoporosis,fracturas

    Hígado:Hypertransaminasemina,Hepatitis, ColangitosEsclerosante

    Gineco/obstétricas:Menarca tardíaMenopausia PrecozInfertilidadAbortos recurrentes

    Hematológicas:Anemia, trombocitos,hipoesplenismo,Déficit de IgA,Leukopenia/neutro

    Mucocutáneas:Dermatitis herpetiformis,psoriasis, alopecia areata,eczemaDermatitis atópicaAftas bucales recurrentes

    Digestivas:Anomalías dentariasReflujo gastroesofágico¿Esófago de Barret?

    hDL

    Separata 63.qxp_Layout 1 12/7/16 3:39 PM Page 14

  • DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD CELÍACA

    Hay varios "mitos" respecto a la enfermedad celíaca tales como:

    - La enfermedad celíaca es rara

    - La enfermedad celíaca sólo se produce en la infancia

    - Sólo se produce en caucásicos

    - Sobre todo en Europa y los Estados Unidos

    - Sólo en la infancia

    - Sólo en pacientes con diarrea crónica

    - La enfermedad celíaca puede ser curada después de un período de tratamiento

    - Enfermedad celíaca es un trastorno leve y “el problema desaparece definitivamente después

    del diagnóstico y una dieta libre de gluten”

    Algunos conceptos diagnósticos esenciales

    1- El diagnóstico de enfermedad celíaca, tanto en adultos como en niños sintomáticos, se basa en

    la demostración de la presencia de una serología específica positiva y el concomitante hallazgo

    de una enteropatía característica en la biopsia intestinal (duodenal) al momento del diagnós-

    tico y mientras el paciente consume gluten.

    2- Por una reciente convención de la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica y

    Nutrición, se ha recomendado que en niños sintomáticos con un alto título positivo de anticuer-

    pos específicos (anticuerpo anti-transglutaminas del tipo IgA de 10 veces el valor superior de la

    normalidad), la corroboración de otro anticuerpo específico (anti-endomisio IgA) y una prueba

    que demuestre la presencia de una genética HLA positiva, son argumentos suficientes para

    diagnosticar la enfermedad celíaca sin el requerimiento de una biopsia intestinal.

    3- La biopsia post-tratamiento no es necesaria para el diagnóstico para la mayoría de los pacientes

    si tienen una serología específica positiva mientras consumen gluten y responden satisfactoria-

    mente al tratamiento específico.

    4- Las segundas biopsias durante el tratamiento deben reservarse para pacientes en los que las

    primeras biopsias y/o pruebas serológicas no han sido concluyentes (por ejemplo, enteropatía

    seronegativa) o para pacientes que no responden a pesar de seguir una estricta dieta libre de

    gluten.

    5- Un desafío de gluten, en el que se vuelve a introducir el agente agresor mientras el paciente

    está en una dieta restrictiva, debe reservarse para los pacientes que están recibiendo tratamien-

    to, pero tienen un diagnóstico dudoso.

    - 15 -

    Separata 2017 - Vol. 25 N° 1

    Separata 63.qxp_Layout 1 12/7/16 3:39 PM Page 15

  • Recomendamos evaluar el algoritmo de la figura 3.

    Figura 3: Sistemática diagnóstica propuesta en tres diferentes escenarios.

    - 16 -

    Enfermedad Celíaca

    Serología

    SerologíaBIOPSIASerología

    Improbable

    Re-evaluación¿enfermedad celíaca latente?

    ResultadosDiscordantes

    Biopsia

    • Re-evaluación• HLA DQ2 & DQ8• Considerar otros diagnósticos

    • Re-evaluación• Considerar serología adicional

    HLA DQ2 & DQ8

    PACIENTES SINTOMÁTICOS

    HALLAZGO INCIDENTALEN LA ENDOSCOPÍA

    Y LA BIOPSIAPOBLACIONES DE

    ALTO RIESGO

    ENFERMEDAD CELÍACA

    Considerar otrosdiagnósticos

    -va

    -va-va

    -va

    -va

    +va

    +va

    +va +va

    +va

    +va

    HLA

    Separata 63.qxp_Layout 1 12/7/16 3:39 PM Page 16

  • - 17 -

    Separata 2017 - Vol. 25 N° 1

    ¿Qué pacientes deben ser pesquisados para enfermedad celíaca? Una revisión reciente confirmó que, aunque la enfermedad celíaca cumple varios criterios estable-

    cidos por la OMS para ser considerada pasible de la pesquisa masiva de la población general, no

    hay aún pruebas suficientes de su beneficio. Se considera que una estrategia a favor de la búsque-

    da activa de casos entre sujetos o grupos de alto riesgo es el enfoque adecuado, en la actualidad,

    para detectar enfermos que se beneficien del diagnóstico y futuro tratamiento.

    ¿Quiénes son los grupos de alto riesgo en quienes centrar la búsquedade casos?

    1- Los pacientes con manifestaciones clínicas sugestivas de la enfermedad celíaca

    • Diarrea crónica o intermitente (por ejemplo: sujetos portadores de “intestino irritable”)

    • Pacientes con anemia por deficiencia de hierro

    • Niños con retraso en el desarrollo y crecimiento

    • Individuos con pérdida de peso sin etiología evidente

    • Retraso en la pubertad

    • Amenorrea primaria o secundaria

    • Fatiga persistente

    • Dermatitis herpetiforme o daño dermatológico sospechosamente similar

    • Fractura ósea por un traumatismo menor / osteopenia / osteoporosis

    • Infertilidad

    • Ataxia

    • Aumento inusual de las transaminasas.

    2- Condiciones asociadas con un mayor riesgo de padecer enfermedad celíaca

    • Diabetes mellitus tipo 1

    • Enfermedad tiroidea autoinmune

    • Enfermedad hepática autoinmune

    • Síndrome de Down

    • Síndrome de Turner

    • Síndrome de Williams

    • Deficiencia selectiva de inmunoglobulina A (IgA).

    Separata 63.qxp_Layout 1 12/7/16 3:39 PM Page 17

  • Estas condiciones no son asociadas con la patogenia de la enfermedad celíaca más allá de compar-

    tir predisposición genética pero, la alta prevalencia de los casos hacen necesario estudiarlos sero-

    lógicamente.

    3- Familiares de primer orden de pacientes conocidos con enfermedad celíaca

    • Todos los familiares de primer grado deben ser examinados para la enfermedad celíaca

    • Aproximadamente de 7% a 10% de los familiares de primer grado desarrollarán la enfermedad

    y el riesgo varía considerablemente según su relación con el paciente índice.

    • El riesgo de tener la enfermedad celíaca es más alto en los hermanos (8,9%), seguido por des-

    cendientes (7,9%) y los padres (3,0%). Mientras hermanas e hijas de pacientes índices tienen el

    mayor riesgo de tener la enfermedad (1 de cada 7 y 1 de cada 8, respectivamente), el riesgo es

    de 1 en 13 en hijos, 1 en 16 en hermanos, 1 en 32 en las madres, y 1 en 33 en los padres. Incluso

    el riesgo de tener la enfermedad celíaca es mayor en los parientes de segundo grado (2,3%).

    • La tipificación del HLA en todos los familiares de primer grado puede establecer el grado de

    riesgo de miembros de la familia.

    La seroconversión de un familiar con anticuerpos negativos se ha estimado por debajo del 1% acu-

    mulativo/año con la mayor tasa de incidencia entre los 12 y 36 meses.

    Las diferencias en los criterios de diagnóstico para la enfermedad celíaca

    Los criterios de diagnóstico para la enfermedad celíaca pueden diferir en algunas partes del

    mundo debido a varios factores.

    • Los títulos de corte para la mayoría de las pruebas serológicas han sido determinadas sobre la

    base de los datos de estudios en población caucásica. El título de corte para un resultado posi-

    tivo, la sensibilidad y la especificidad pueden variar de una población a otra.

    • Mientras que la enfermedad celíaca es la causa predominante de las anomalías de las vellosi-

    dades en la raza caucásica; en muchos países, el esprue tropical, las infecciones parasitarias, las

    enfermedades intestinales inmuno-proliferativas, etc. son también causas relevantes de las

    anomalías de las vellosidades intestinales (enteropatías).

    - 18 -

    Enfermedad Celíaca

    Separata 63.qxp_Layout 1 12/7/16 3:39 PM Page 18

  • - 19 -

    Separata 2017 - Vol. 25 N° 1

    LAS PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

    1- La endoscopia digestiva alta

    Aunque la endoscopia no es ni suficientemente sensible ni específica para detectar enfermedad

    celíaca, existen hallazgos macroscópicos muy característicos:

    • Festoneado de los pliegues duodenales (habitualmente denominado peinado).

    • Formación de fisuras en los pliegues y un patrón de mosaico de la mucosa.

    • Aplanamiento de los pliegues y visión de vasos sanguíneos subepiteliales.

    • Menor número de pliegues, tamaño y / o desaparición de los pliegues con insuflación máxima.

    La toma de biopsias de la mucosa duodenal debe ser obligatoria ante la identificación de cualquie-

    ra de las características endoscópicas anteriores. Las biopsias endoscópicas también deben ser

    obtenidas incluso si los pliegues endoscópicos parecen normales, ya que muchos pacientes sinto-

    máticos con enfermedad celíaca pueden no evidenciar estas anormalidades macroscópicas y la

    mucosa tener una apariencia normal (50%).

    2- Biopsia intestinal y diagnóstico histológico

    La combinación del hallazgo de anormalidades en las vellosidades intestinales (tendencia a la atro-

    fia de las mismas con variable grado de intensidad) visto en las biopsias junto con pruebas seroló-

    gicas positivas son los criterios o patrones de oro para diagnóstico preciso de enfermedad celíaca.

    (Figura 4)

    Figura 4: Microfotografías histológicas de mucosa duodenal normal y del daño mucoso de la enfermedadcelíaca.

    Mucosa Normal Atrofia Mucosa Severa

    Separata 63.qxp_Layout 1 12/7/16 3:39 PM Page 19

  • Si bien los cambios histológicos observados en la enfermedad celíaca se consideran característicos,

    no son patrimonio exclusivo de la enfermedad, ya que, cambios similares se pueden ver en varias

    otras condiciones incluyendo la enfermedad tropical, infecciones parasitarias, la inmunodeficiencia

    común variable, empleo de algunos medicamentos (ej. Metotrexato, etc) y algunas formas de aler-

    gia a los alimentos (por ejemplo: leche de vaca).

    La enfermedad celíaca afecta predominantemente a la mucosa del intestino delgado proximal y el

    daño suele ser gradualmente decreciente en severidad hacia el intestino delgado distal, aunque en

    casos graves las lesiones pueden extenderse a zonas más distales. El daño en la mucosa del duode-

    no/yeyuno proximal puede ser de distribución irregular (en parches) y, como resultado de ello, el

    muestreo debe ser múltiple para no perder sitios de daño característico y equivocar el diagnóstico.

    Se debe tomar cuatro a seis muestras de biopsia de la segunda porción duodenal y debe incluirse

    muestras del bulbo duodenal ya que este puede ser el único sector mucoso comprometido hasta

    en el 12% de pacientes. Las biopsias deben tomarse cuando los pacientes están en una dieta que

    contiene gluten (por ejemplo, dos rebanadas de pan tostado por día durante 4 semanas). Un diag-

    nóstico histológico negativo puede justificar una segunda biopsia en pacientes seleccionados con

    autoanticuerpos positivos (títulos elevados de anti-tTG, anti-DGP y / o anticuerpos antiendomisio).

    Las muestras de biopsia tomadas desde el duodeno proximal por encima de la ampolla de Vater

    pueden tener artefactos (por ejemplo, estiramiento de las vellosidades) producidas por las glándu-

    las submucosas de Brünner, que pueden ser interpretadas falsamente mucosa como plana.

    Al microscopio óptico, los hallazgos histológicos más característicos en pacientes con enfermedad

    celíaca que están ingiriendo una dieta que contiene gluten son:

    • Aumento de la densidad de los linfocitos intraepiteliales (> 25/100 células epiteliales)

    • Hiperplasia de las criptas con una disminución del cociente vellosidades / criptas

    • Vellosidades romas, atróficas o con desaparición absoluta y dominio del componente glandular

    (críptico) en la mucosa

    • Infiltración de células mononucleares en la lámina propia

    • Cambios epiteliales, incluyendo anormalidades estructurales en las células epiteliales.

    Es muy recomendable que los patólogos emitan informes en un formato estructurado que incluya

    los cambios histológicos antes mencionados, el conteo de los linfocitos intraepiteliales y clasifica-

    ciones de la estadificación del daño (tal como la clasificación modificada de Marsh). También

    deben opinar sobre la calidad de las biopsias.

    - 20 -

    Enfermedad Celíaca

    Separata 63.qxp_Layout 1 12/7/16 3:39 PM Page 20

  • La clasificación Marsh es la más utilizada universalmente en la práctica clínica. Se han propuesto

    otras clasificaciones para minimizar la variabilidad inter-observador.

    Un factor muy importante en el proceso de obtención de muestras y su elaboración para llegar a

    un análisis de las mismas por los patólogos es el lograr una correcta orientación del material para

    que se logren cortes histológicos perpendiculares a la superficie intestinal. La adecuada orienta-

    ción de las muestras es esencial para lograr material de calidad y evitar los errores diagnósticos.

    3- La elección de la prueba serológica más adecuada en diferentes esce-narios clínicos

    Las pruebas serológicas específicas de la enfermedad son importantes para los siguientes pro-

    pósitos:

    1- Confirmar la dependencia gluten en pacientes con enteropatía característica (al diagnóstico)

    • Tanto los anticuerpos antiendomisio tipo IgA (EMA), los antitransglutaminasa IgA (tTG) y los

    más modernos deamidados de gliadina tipos IgG e IgA (DGP) funcionan de manera similar y son

    relevantes y valiosos determinantes de la dependencia del gluten.

    • El IgG DGP parece ser muy útil en pacientes con deficiencia de IgA y para algunos pacientes

    EMA/tTG negativos.

    • La detección de pacientes deficientes en IgA total (< 50 mg/ml) es un paso esencial para que no

    se produzcan errores por falsos negativos serológico.

    2- Para seleccionar los pacientes a ser llevados a la biopsia duodenal

    • Para reducir la necesidad de biopsias duodenales. Como ya ha sido dicho, la alta precisión de

    las pruebas serológicas permiten establecer algoritmos serológicos que no hagan necesario la

    biopsia duodenal. Estas estrategias aún persisten en debate.

    3- Elección de la prueba serológica para la detección de la población general

    • El anticuerpo IgA tTG tiene alta sensibilidad.

    • Estas pruebas tienen valores predictivos positivos bajos en poblaciones de bajo riesgo.

    • Una combinación de pruebas mejora la detección de casos.

    - 21 -

    Separata 2017 - Vol. 25 N° 1

    Separata 63.qxp_Layout 1 12/7/16 3:39 PM Page 21

  • - 22 -

    Enfermedad Celíaca

    Es habitual que los pacientes y algunos médicos no experimentados diagnostiquen enfermedad

    celíaca ante la respuesta clínica a la dieta libre de gluten y sin otras evidencias diagnósticas. Esta

    conducta debe ser profundamente rechazada.

    4- El diagnóstico diferencial

    El espectro de manifestaciones clínicas de la enfermedad celíaca es muy amplia y pueden imitar los

    síntomas de muchas otras enfermedades gastrointestinales. Además, las lesiones histológicas suge-

    rentes de la enfermedad celíaca también están presentes en muchas otras condiciones, tales como:

    • Esprue tropical

    • Inmunodeficiencia combinada

    • Giardiasis

    • Enteropatía inducida por la medicación (olmesartán, micofenolato)

    • Enteropatía por VIH

    • Daño por radiación

    • Quimioterapia reciente

    • Enfermedad de injerto contra huésped

    • Isquemia crónica

    • Enfermedad de Crohn

    • Infección por H. pylori

    • Gastroenteritis eosinofílica

    • Enteropatía por alergia a los alimentos (en niños pequeños)

    • Enteropatía autoinmune

    5- ¿Por qué debemos detectar la enfermedad celíaca?

    Para los pacientes sintomáticos con enfermedad celíaca la introducción de una dieta libre de glu-

    ten conduce a una mejoría significativa en los síntomas, medidas bioquímicas anormales, y la cali-

    dad de vida. El tratamiento es de por vida y también reduce el riesgo de complicaciones malignas

    y no malignas. Persiste la preocupación acerca de las consecuencias a largo plazo en pacientes con

    enfermedad celíaca asintomática y si el mantenimiento de toda la vida de una dieta libre de gluten

    es necesaria para ellos. Varios estudios sugieren que los pacientes que son detectados durante las

    pruebas, la mayoría de los cuales pueden ser considerados como asintomáticos, pueden mejorar su

    calidad de vida a largo plazo con una dieta libre de gluten.

    Separata 63.qxp_Layout 1 12/7/16 3:39 PM Page 22

  • Los pacientes que persisten en el largo plazo sin tratamiento estricto tienen un riesgo elevado de

    complicaciones benignas y malignas, así como una tendencia aumento del riesgo de mortalidad

    precoz.

    • Cáncer: mayor riesgo en los primeros años después del diagnóstico (con el tratamiento estricto

    se reduce a la normalidad en el largo plazo). Complicaciones frecuentes severas:

    • Linfomas malignos

    • Adenocarcinoma del intestino delgado

    • Tumores oro-faríngo-esofágicos

    • Infertilidad inexplicada (12%)

    • Osteoporosis (30-40%)

    • Las fracturas de huesos - aumento del riesgo del 35% para los pacientes con enfermedad celí-

    aca clásica sintomática antes del diagnóstico.

    MANEJO DE LA ENFERMEDAD CELÍACA LUEGO DEL DIAGNÓSTICO.DIETA LIBRE DE GLUTEN.

    En la actualidad, el único tratamiento para la enfermedad celíaca es la dieta libre de gluten de por

    vida. No hay alimentos o medicamentos que contengan gluten de trigo, centeno y cebada o sus

    derivados que se puedan ingerir, ya que incluso, pequeñas cantidades de gluten pueden ser perju-

    diciales. La avena no es tóxica para más de 95% de los pacientes con enfermedad celíaca, pero hay

    un pequeño subgrupo (

  • Figura 5: Evolución en el tiempo de trastornos clínicos producidos por la dieta libre de gluten (DLG).

    • La eliminación del gluten de la dieta (ingesta por debajo de 20 mg de gluten/kg de alimento

    por día) dará como resultado la mejora sintomática, de la serológica y la remisión histológica

    en la mayoría de los pacientes. (Figura 5)

    • Aproximadamente el 70% de los pacientes refieren una mejoría en los síntomas dentro de 2

    semanas después de comenzar la dieta libre de gluten.

    - 24 -

    Enfermedad Celíaca

    DLG

    COMPROMISO NEUROLÓGICO

    ATAXIA POR GLUTEN

    OSTEOPOROSIS

    AUTOINMUNIDAD

    NORMAL

    SISTEMA DE REFLUJO

    Días Semanas 6 m 1 año 2 - 4 años

    Trastornos psicológicos

    Separata 63.qxp_Layout 1 12/7/16 3:39 PM Page 24

  • • El crecimiento y desarrollo de los niños vuelve a la normalidad con la adherencia a la dieta libre

    de gluten. Muchas complicaciones de la enfermedad se pueden prevenir con una dieta libre de

    gluten.

    • Si bien los cambios histológicos de la mucosa comienzan a mejorar a los pocos meses luego de

    iniciada la dieta libre de gluten, la resolución histológica completa en adultos puede tomar

    años y, aún, puede no lograrse en todos los pacientes. Hay evidencia de que la falta de resolu-

    ción histológica podría ser determinada por el consumo persistente de mínimas cantidades de

    gluten.

    • Uno de los aspectos más destacables y efectivos para acompañar la realización de una adecua-

    da dieta que excluya el consumo de proteínas inductoras de la enfermedad es la consulta y el

    apoyo sostenido por parte de especialistas en alimentación (nutricionistas) con experiencia en

    el tema.

    Aunque la mayoría de los pacientes tienen una rápida respuesta clínica a una dieta libre de gluten,

    la tasa de respuesta varía. Los pacientes que están extremadamente enfermos pueden requerir

    ingreso hospitalario, la reposición de líquidos y electrolitos, la nutrición intravenosa y, en ocasio-

    nes, los esteroides.

    Los pacientes deben ser alentados a comer alto contenido de hierro natural y alimentos con alto

    contenido de ácido fólico, especialmente si una deficiencia de estos minerales se documenta. Los

    pacientes deben consultar a un dietista que está bien informado acerca de las dietas sin gluten,

    especialmente durante el primer año después del diagnóstico. No todos los dietistas están familia-

    rizados con la complejidad de una dieta libre de gluten, y los grupos de apoyo, tanto locales y/o

    nacionales pueden facilitar el cumplimiento de las medidas terapéuticas y contribuir con la mayor

    parte de la información requerida por los pacientes.

    Recomendaciones para el seguimiento de pacientes luego del diagnósticoEn esta sección trasmitiremos una sucinta serie de información para el seguimiento de pacientes

    con la intención de alcanzar la mejor y más rápida recuperación de los pacientes.

    • La evaluación periódica por clínicos y nutricionistas expertos es esencial para el logro del obje-

    tivo central del tratamiento.

    • Las pruebas serológicas deben reiterarse periódicamente (entre 3 a 6 meses luego del diagnós-

    tico). Las concentraciones de anticuerpos descienden rápidamente luego de iniciar la dieta libre

    - 25 -

    Separata 2017 - Vol. 25 N° 1

    Separata 63.qxp_Layout 1 12/7/16 3:39 PM Page 25

  • de gluten. Sin embargo, los anticuerpos no suelen detectar con adecuada sensibilidad las trans-

    gresiones dietarias menores.

    • La evaluación clínica debe incluir estudios bioquímicos convencionales para estimar la recupe-

    ración de aquellos que estuvieran alterados. Deben evaluarse las concentraciones séricas de

    hierro, vitamina B12, ácido fólico, vitamina D y minerales como el calcio sérico. Evaluar el esta-

    do óseo de los pacientes.

    • La visita al nutricionista debe estar centrado en la recuperación nutricional del paciente, la

    adherencia a la dieta libre de gluten (para lo cual hay varias estrategias que escapan a esta

    actualización).

    • Debe considerarse la necesidad de apoyar a los pacientes desde el punto de vista psicológico y

    consensuarlo.

    - 26 -

    Enfermedad Celíaca

    Separata 63.qxp_Layout 1 12/7/16 3:39 PM Page 26

  • BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA1. Ludvigsson JF, Bai JC, Biagi F, Card TR, Ciacci C, Ciclitira PJ, et al.

    Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology.

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    Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of the North

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    Separata 2017 - Vol. 25 N° 1

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    Enfermedad Celíaca

    NOTAS

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