CURS DE FIZIOPATOLOGIE – ANUL III MEDICINA curs de fiziopatologie – anul iii medicina generala 2012-2013 semestrul ii curs 4 fiziopatologia hemostazei cuprins: i. scurt rapel fiziologic

  • Published on
    06-Feb-2018

  • View
    231

  • Download
    9

Embed Size (px)

Transcript

<ul><li><p> 1 </p><p>CURS DE FIZIOPATOLOGIE ANUL III MEDICINA GENERALA 2012-2013 Semestrul II </p><p>CURS 4 </p><p>FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI Cuprins: I. SCURT RAPEL FIZIOLOGIC </p><p>1. Hemostaza primara: factorii vasculari si trombocitari 2. Hemostaza secundara (coagularea): factorii plasmatici 3. Controlul hemostazei: sistemele anticoagulante </p><p> II. SINDROAMELE HEMORAGICE = hemostaza deficitar </p><p>1. Sdr. hemoragice vasculare 2. Sdr. hemoragice trombocitare 3. Sdr. hemoragice plasmatice (coagulopatii) </p><p> III. ST RILE DE HIPERCOAGULABILITATE = hemostaz exagerat I. SCURT RAPEL FIZIOLOGIC Defini ie: hemostaza = oprirea unei hemoragii realizat cu participarea a 3 grupe de factori: factorii vasculari factorii trombocitari factorii plasmatici I.1. Hemostaza primar conduce la formarea trombului alb trombocitar i se realizeaz cu participarea factorilor vasculari i trombocitari: 1) Vasele intervin n hemostaz prin: </p><p>- vasoconstric ie cu sc derea fluxului sanguin n zona lezat - endoteliul vascular care: </p><p> sintetizeaz factorul von Willebrand (fvW) cu rol n aderarea trombocitelor ( i de carrier pentru factorul VIII al coagul rii) sintetizeaz prostaciclinele (PGI2) cu efect antiagregant si </p><p>vasodilatator elibereaz factorul tisular (FT) declan area coagul rii prin </p><p>mecanism extrinsec </p><p>DEPARTAMENTUL III - TIIN E FUNC IONALE Disciplina FIZIOPATOLOGIE Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14 300173 Timi oara, Tel/Fax: +40 256 493085 </p></li><li><p> 2 </p><p>- structurile subendoteliale (colagen, fibronectin ) expuse prin lezarea stratului endotelial care: </p><p> ini iaz aderarea, agregarea i reac ia de eliberare plachetar formarea trombului alb trombocitar activeaz factorul XII (Hageman) declan area coagul rii prin </p><p>mecanism intrinsec 2) Trombocitele: - contribuie la spasmul vascular prin eliberarea factorilor vasoconstrictori (tromboxan A2, serotonina, histamina) - intervin n hemostaza primar prin formarea trombului alb trombocitar - intervin n hemostaza secundar prin fosfolipidele plachetare de la nivel membranar care reprezinta situsurile de elec ie ale fix rii ionilor de calciu i ale unora dintre factorii activa i ai coagul rii. I.2. Hemostaza secundar (coagularea propriu-zis ) conduce la formarea cheagului ro u de fibrin i se realizeaz cu participarea factorilor plasmatici ai coagul rii in 2 etape principale: 1. Formarea trombinei din protrombina (f. II): </p><p>- are loc sub ac iunea complexului alc tuit din f.Xa si f.Va n prezen a ionilor de Ca2+ fixati la nivelul fosfolipidului plachetar (FP) de pe suprafa a trombocitelor </p><p> - activarea f. X se face prin: mecanism extrinsec cu formarea complexului: FT+ FP + f.VIIa + ionii de Ca2+ </p><p> mecanism intrinsec cu participarea factorilor: FP, XIIa, XIa, IXa,VIIIa i a ionilor de Ca2+ </p><p>2. Formarea fibrinei din fibrinogen (f. I): - se face sub actiunea trombinei cu fomarea: = fibrinei monomerice (solubile, ineficiente in hemostaz ) n prima etap </p><p>= fibrinei polimerice (insolubile, eficiente in hemostaz ) sub actiunea f. XIIIa (FSF = factorul de stabilizare al fibrinei) i a ionilor de Ca2+ n a doua etap </p><p> I.3. Controlul hemostazei: sistemele anticoagulante A. Inhibitorii solubili (circulan i) ai factorilor coagul rii Ac iune: inactiveaz factorii activa i ai coagul rii prevenirea form rii cheagului de fibrin Sunt reprezenta i de: - Proteina C activat + proteina S (cofactorul proteinei C) inactiveaza f. Va si VIIIa - Antitrombina III (AT III) inactiveaz trombina (f. IIa) si f. Xa, precum i f. XIIa, XIa, IXa. Reac ia de inactivare este accelerat de pn la 2000 ori de heparin (endogen , derivat din mastocite i exogen , medicamentoas ) precum i de glicozaminoglicanii heparin-like de la nivel endotelial </p></li><li><p> 3 </p><p>B. Sistemul fibrinolitic (fibrinoliza) Actiune: liza cheagului de fibrina deja format Este reprezentat de: - Plasmin care rezulta prin activarea plasminogenului sub ac iunea: = activatorilor tisulari ai plasminogenului (tPA, Tissue Plasminogen Activator) = kalicreinei = urokinazei (eliberata de cel. epiteliale tubulare) = medica iei de tip: streptokinaza, urokinaza, tPA recombinant - Plasmina ac ioneaz asupra: </p><p>- fibrinogenului i a fibrinei monomer cu eliberarea produ ilor finali de degradare ai fibrinei (peptidele X, Y, D, E) care interfer competitiv cu procesul de polimerizare a fibrinei, ncetinindu-l - fibrinei polimer cu eliberarea dimerilor D </p><p> ! Obs.: Dimerii D sunt markeri specifici pt. fibrinoliz al caror nivel seric este utilizat ca screening diagnostic: - Un rezultat D-dimer negativ (normal) exclude in &gt; 95% din cazuri prezenta unei tromboze active - Un rezultat D-dimer pozitiv nu va confirma prezenta trombilor deoarece exista si alti factori ca si infectii, inflamatii, in care valoarea D-dimerilor creste necesitatea investigatiilor suplimentare </p><p> II. SINDROAMELE HEMORAGICE = hemostaza deficitar </p><p>1. Sdr. hemoragice vasculare 2. Sdr. hemoragice trombocitare 3. Sdr. hemoragice plasmatice (coagulopatii) </p><p> II.1. SINDROAMELE HEMORAGICE VASCULARE (PURPURE VASCULARE) Caracteristici generale: Purpurele vasculare se caracterizeaza prin : sunt afectate vasele mici: capilare, arteriole manifestarile: hemoragii mici sau medii sub forma de purpura si petesii timpul de sngerare (TS) este alungit testele de fragilitate vasculara sunt pozitive (testul Rumpel-Leede, proba garoului) testele de coagulare si numarul de trombocite sunt normale </p><p>Clasificare: A) Purpure vasculare ereditare Telangiectazia hemoragica ereditara ( sindromul Rendu-Osler-Weber) </p><p> anomalie genetic rar a angiogenezei capilare (capilare doar cu endoteliu) </p><p> transmitere autosomal dominant cu incidenta egala la ambele sexe defectul vascular este localizat la nivelul capilarelor si arteriolelor: </p><p>- apar dilatatii sacciforme delimitate de un strat endotelial subtire la nivelul capilarelor si arteriolelor, care sunt foarte fragile se rup si sangereaza </p></li><li><p> 4 </p><p>- sunt afectate vasele mici de la nivelul: mucoasei nazale, tractului gastro-intestinal, aparatului urogenital, plamani, meninge </p><p> manifestarile constau in: epistaxis (cel mai frecvent), hemoragii digestive (hemoragii oculte in scaun care pot produce anemie feripriva), hematurie, hemoptizie, hemoragie meningee </p><p> - TS este alungit si testele de fragilitate vasculara sunt pozitive B) Purpure vasculare dobindite </p><p> Purpura senil apare la varstnici, prin pierderea turgorului si elasticitatii tesutului perivasculare (prin reducerea grasimii subcutanate si degenerescenta colagenului) </p><p> Purpura din carenta de vitamina C (scorbut) se caracterizeaza prin: - defect de sinteza a substantei intercelulare din endoteliul capilar - defect de sinteza a hidroxiprolinei necesare formarii colagenului - manifestari: tumefierea gingiilor cu gingivoragii hemoragii perifoliculare petesii diseminate </p><p> Purpura din sindromul Cushing sau terapia cronica cu steroizi se caracterizeaza prin: </p><p>- cresterea catabolismului proteinelor cu distrugerea tesuturilor perivasculare - sc derea sintezei colagenului </p><p> Purpura infectioasa apare in boli infectioase severe asociate cu septicemie/viremie (febr tifoid , endocardita bacterian subacut , meningite) care dt. leziuni vasculare: </p><p>- direct (toxinele bacteriene lezeaza endoteliul vascular) - indirect (prin declansarea CID) </p><p> Purpurele vasculare alergice cuprind un grup de sdr. in care leziunile vaselor mici sunt det. de depunerea la nivelul lor a complexelor imune circulante (HS tip III) Cauze: medicamente (fenacetina, penicilina, chinidina), b. serului, bolile de colagen O forma particulara de purpura alergica este: Purpura anafilactoida (sindromul Schonlein-Henoch) Definitie: este o reactie inflamatorie acuta locala la nivelul capilarelor (vasculita imuna de natura alergica) Cauza: infectia streptococica (boala este declan at la 2-3 s pt. dup o infec ie cu streptococ -hemolitic la copii/tineri) Consecinte: cresterea permeabilitatii vasculare exudate si hemoragii in tesuturi </p><p> Manifestari: - extrarenale: triada simptomatica caracteristica: </p><p> Purpur cutanat </p></li><li><p> 5 </p><p> Artrit (artralgii tranzitorii ale articula iilor mari) Hemoragii digestive (hematemez /melen + colici abdominale) </p><p> - renale: glomerulonefrita acuta care poate duce la insuficienta renala II.2. SINDROAME HEMORAGICE TROMBOCITARE (PURPURE TROMBOCITARE) Sunt de 2 mari tipuri: - trombocitopenii - trombocitopatii A. Trombocitopeniile Caracteristici generale: - scaderea nr. de trombocite sub &lt; 100.000/mm3 - primele semne hemoragice apar la valori sub &lt; 20.000/mm3 - hemoragii grave se produc la valori sub &lt; 10.000/mm3 </p><p>- manifestari: hemoragii cutanate sub forma de purpura &amp; petesii la nivelul mucoaselor </p><p> hemoragii mucoase (nazala, gastrointestinala, urinara, uterina) bulele cu sange la nivelul mucoasei bucale - paraclinic: nr. de trombocite redus TS alungit Mecanismele de producere ale trombocitopeniilor: Exista 4 mecanisme responsabile de scaderea nr. de trombocite: I. Scaderea productiei medulare prin: </p><p> Infiltrarea m duvei hematogene: Anemia aplastic Metastaze osoase Leucemii/afec iuni mieloproliferative Mielom multiplu </p><p> Sc derea func iei medulare hematopoetice efect toxic la nivel medular: Chimioterapie sau radioterapie anticanceroasa Medicamente cu efect toxic medular (sulfamide, s ruri de aur) Toxine in uz cronic (alcool, cocaina) Infec ii (citomegalovirus, hepatite virale) </p><p> Prin trombocitopoiez inefectiv : Caren a de B12/acid folic </p><p> II. Cresterea distructiei sau utilizarii trombocitare in: Distructie prin mecanisme imune (Ac antitrombocitari) in: </p><p>- Purpura trombocitopenica idiopatica (boala Werlhof) - Lupus eritematos sistemic - Leucemie limfatica cronica - Ac asociati terapiei cu chinina, chinidina, sulfamide (fenacetina)</p></li><li><p> 6 </p><p> Distructie prin mecanism non-imun si consum exagerat in: - Purpura trombocitopenica trombotica - Sindromul hemolitic uremic - Coagulopatii de tipul coagularii intravasculare diseminate (CID) </p><p> III. Tulburari de distributie (sechestrarea trombocitelor) in: - splenomegalia cu hipersplenism din: </p><p> Hipertensiunea portal din ciroza hepatica avansata Leucemii, limfoame </p><p> - hemangioame IV. Trombocitopenii induse medicamentos de heparin </p><p> Apar la 1-5% din pacien ii trata i cu heparin Este o trombocitopenie prin mec. imun: autoAc din clasa IgG </p><p>mpotriva complexului heparin - factorul 4 plachetar Formarea de trombi trombocitari aparitia sdr. de cheag alb Risc de tromboze prin lezarea endoteliului ca urmare a </p><p>interactiunii dintre factorul 4 plachetar si structurile de tip heparin-like de la nivel endotelial cu activarea coagularii </p><p>Complica ii: tromboze arteriale multiple: cerebrale cardiace/pulmonare ale extremit ilor </p><p> !Obs.: Punc ia-biopsie medular permite dg. etiologic al trombocitopeniei: </p><p> Megakariocitele absente/anormale produc iei medulare Megakariocitele normale/crescute tulburari de distributie sau </p><p>distruc iei periferice Purpura trombocitopenica idiopatica/imuna (PTI, boala Werlhof) Definitie: b. autoimun caracterizat prin prezen a n plasm de auto-Ac antitrombocitari din clasa IgG care fixeaz complementul Patogeneza: </p><p> Trombocitele sensibilizate prin fixarea IgG i C3 (cu rol de opsonin ) sunt distruse de c tre macrofagele SRE din splin i ficat </p><p> Plasma bolnavilor transfuzat la subiec ii s to i trombocitopenie </p><p>Forme clinice: 1. Forma ACUT </p><p> Apare la copii/adul ii tineri Debut brusc la 1-2 s pt mni dup o infec ie viral (ex., de cai resp. </p><p>sup.) Clinic: pete ii, purpur , hemoragii mucoase Prognostic bun: remisiune spontan n 1-2 luni </p></li><li><p> 7 </p><p>2. Forma CRONIC Apare la adul i (femei 20-40 ani) Debut progresiv cu: purpura cutanat , epistaxis, ginigivoragii, meno-metroragii Ac IgG se fixeaz pe glicoproteinele membranare IIbIIIa/Ib cu rol n </p><p>agregarea/aderarea plachetar n cursul hemostazei primare Prognostic nefavorabil: </p><p> Evolu ie cronic cu remisiuni i rec deri Risc de hemoragie cerebral </p><p> Tratament: corticoterapie SAU splenectomie SAU imunosupresoare Purpura trombocitopenica trombotica (PTT) Definitie: afec iune sever , cu evolu ie fulminant letal caracterizat prin ocluzia generalizata a arteriolelor/capilarelor prin trombi trombocitari Patogeneza: - Forma familiala: deficitul unei metaloproteaze plasmatice numite ADAMTS 13, responsabila de scindarea in monomeri a formei multimerice a factorului von Willebrand produs la nivel endotelial (unde ADAMTS = A Disintegrin And Metalloproteinase with Thrombospondin Motifs) - Forma non-familiala: prezenta Ac IgG impotriva enzimei ADAMTS 13 </p><p> Acumularea multimerilor f.vW la suprafata endoteliului vascular aderarea plachetara si induce aparitia trombilor plachetari ! + depozitare de fibrin la nivelul microcircula iei Manifest ri: </p><p> Apare la adul i (femei varsta medie) Trombocitopenie sever Anemie hemolitic microangiopatic = eritrocitele se </p><p>fragmenteaz la trecerea prin re eaua de fibrin din vasele mici Risc de IRA </p><p>Tratament: plasmaferez (curativa in 80% din cazuri) Sindromul hemolitic uremic Definitie: afec iune sever , similar PTT caracterizat prin ocluzia vaselor mici localizata doar la nivel renal Patogeneza: </p><p> Aparitia trombilor plachetari + depozitare de fibrin la nivelul arteriolelor aferente si capilarelor glomerulare </p><p>Manifest ri: Apare la n.n. si copii &lt; 6 ani Debut febril postinfectie virala Trombocitopenie sever </p></li><li><p> 8 </p><p> Anemie hemolitic microangiopatic (Coombs negativa) = eritrocitele se fragmenteaz la trecerea prin re eaua de fibrin din vasele mici </p><p> IRA in diferite grade sechele renale Tratament: dializ </p><p>B. Trombocitopatiile Se caracterizeaza prin alterarea functiei trombocitare, cu numar normal de trombocite si se produc prin: a) Defect de aderare trombocitara </p><p> Sindromul Bernard Soulier: - transmitere autosomal recesiv - defect primar de ADERARE Cauza: deficitul glicoproteinei Ib de pe membrana trombocitara (receptorul plachetar care interac ioneaz cu factorul von Willebrand n vederea ader rii trombocitelor la colagenul subendotelial) </p><p> b) Defect de agregare trombocitara Trombastenia Glanzmann se caracterizeaza prin: </p><p> - transmitere autosomal recesiv - defect primar de AGREGARE Cauza: deficitul glicoproteinelor IIb-IIIa cu rol de receptor pentru fibrinogen deficit de fixare a fibrinogenului Clinic: episoade recurente de hemoragii mucoase Paraclinic: alungirea marcata a TS Tratament: transfuzii de mas trombocitar </p><p> c) Defect de ELIBERARE a factorilor trombocitari Constau in disfunctii plachetare ce apar: </p><p> Induse medicamentos de: Aspirina = inhibi ia ireversibil a ciclooxigenazei risc de hemoragii </p><p>la 3-7 zile dup administrare AINS = inhibi ia reversibil a ciclooxigenazei pe durata tratamentului Penicilina (doze mari) </p><p> Complicatie a uremiei II.3. SINDROAME HEMORAGICE PLASMATICE (COAGULOPATII) A. Coagulopatiile congenitale 1) Boala von Wil...</p></li></ul>