Click here to load reader

Angina Pektoris Tak Stabil

  • View
    61

  • Download
    3

Embed Size (px)

DESCRIPTION

tt

Text of Angina Pektoris Tak Stabil

Angina Pektoris Tak Stabil

PENDAHULUAN

Kebutuhan jantung akan oksigen ditentukan oleh beratnya kerja jantung (kecepatan dan kekuatan denyut jantung). Aktivitas fisik dan emosi menyebabkan jantung bekerja lebih berat dan karena itu menyebabkan meningkatnya kebutuhan jantung akan oksigen. Jika arteri menyempit atau tersumbat sehingga aliran darah ke otot tidak dapat memenuhi kebutuhan jantung akan oksigen, maka bisa terjadi iskemia dan menyebabkan nyeri yang dikenali sebagai angina. Pada makalah ini terutama akan dibicarakan mengenai pengenalan angina tak stabil(ATS) karena merupakan suatu sindroma klinik yang berbahaya dan merupakan tipe angina pektoris yang dapat berubah menjadi infark miokard ataupun kematian. Sindroma ATS telah lama dikenal sebagai gejala awal dari infark miokard akut (IMA). Banyak penelitian melaporkan bahwa ATS merupakan risiko untuk terjadinya IMA dan kematian. Beberapa penelitian retrospektif menunjukkan bahwa 60-70% penderita IMA dan 60% penderita mati mendadak pada riwayat penyakitnya mengalami gejala prodroma ATS. Sedangkan penelitian jangka panjang mendapatkan IMA terjadi pada 5-20% penderita ATS dengan tingkat kematian 14-80%.ATS menarik perhatian karena letaknya di antara spektrum angina pektoris stabil dan infark miokard, sehingga merupakan tantangan dalam upaya pencegahan terjadinya infark miokard.

1. ANAMNESISAnamnesis pada penderita Angina Pektoris Tak Stabil antara lain adalah:a. Identitas : Nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pendidikan pekerjaan, suku bangsa dan agama.b. Keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang : Tanyakan secara terinci mengenai nyeri dada dan gejala lain. Sifat : Rasa seperti diikat,ditindih,diremas atau rasa menusuk dan terbakar. Lokasi: Bermula dibagian tengah dada daerah sterna,substernal atau dada sebelah kiri dan menjalar ke lengan,epigastrium,rahang atau punggung. Pemicu : Aktifitas atau emosi,khususnya setelah makan atau udara dingin Lama nyeri (onset): Berlangsung lebih lama pada aktivitas minimal atau tanpa aktivitas yaitu istirehat (lebih dari 15 menit).c. Keluhan penyerta : Biasanya disertai sesak napas,mual,muntah,berkeringat dan cemas.d. Riwayat penyakit dahulu : Adakah riwayat angina,miokard infark,atau gangguan jantung lainnya? Adakah riwayat angioplasty,cangkok pintas arteri koroner atau riwayat trombolisis? Adakah riwayat diabetes melituse. Riwayat penggunaan obat: Apakah pasien mengkosumsi nitrat, aspirin, beta bloker, inhibitor ACE atau tablet /semprotan GTN? Apakah pasien sedang menjalani terapi hipertensi atau hiperkolestrolemia? Apakah nyeri berkurang setelah makan obat? Apakah pasien memiliki alergi terhadap stereptokinase,aspirin atau obat lainf. Riwayat keluarga: Adakah riwayat penyakit jantung atau kematian mendadak dalam keluarga? Adakah riwayat nyeri dada dengan sebab lain dalam keluarga?g. Riwayat pribadi dan social: Apa pekerjaan pasien dan adakah nyeri menganggu kehidupan/ pekerjaannya? 1,2

2. PEMERIKSAAN 2.1 Pemeriksaan fisik Tidak ada pemeriksaan fisik yang spesifik untuk mendiagnosa angina tak stabil dan apabila pasien dalam keadaan tidak sakit pemeriksaan mungkin keseluruhannya kelihatan normal. Pemeriksaan fisik jantung secara umumnya meliputi : Inspeksi keadaan umum pasien Pengukuran tekanan darah Pemeriksaan denyut arteri Pemeriksaan denyut vena jugularis Perkusi jantung Palpasi jantung Auskultasi jantung Pasien harus berbaring telentang,dengan pemeriksa berdiri di sisi kanan tempat tidur. Bagian kepala tempat tidur dapat sedikit ditinggikan jika pasien merasa nyaman dengan posisi.ini.i) Inspeksi Diperhatikan pasien adakah pasien berada dalam keaadaan distress akut atau tampak sakit berat? Seperti apa pernapasan pasien? Adakah pasien bernapas dengan susah payah? Apakah pasien kesakitan,tertekan,nyaman,muntah,cemas,berkeringat,pucat, sianosis atau takipnea? Adakah anemia atau sianosis atau parut bedah(misalnya bekas CABG)? Apakah gerakan jantung dapat dilihat (ictus cordis)ii) Pengukuran tekanan darah Tekanan darah normal bagi dewasa adalah sehingga 140 mmHg untuk tekanan darah sistolik dan 95mmHg untuk tekanan darah sistolik. Di periksa pada kedua lengan pasien adakah sama tekanannya.iii) Pemeriksaan denyut arteri Daripada denyut arteri diperolehi informasi kecepatan dan irama jantung,kontur dan amplitude denyut. pemeriksaan dilakukan dengan mempalpasi denyut arteri radialis dan perhatikan kecepatan,irama,isi dan sifat. Apakah nadi perifer teraba dan sama kuat?iv) Pemeriksaan denyut vena jugularis Vena jugularis interna memberikan informasi mengenai bentuk gelombang dan tekanan atrium kanan. karena vena jugularis interna kanan yang lebih lurus yang hanya diperiksa adalah yang disebelah kanan. Diperiksa sama ada meningkat atau tidak tekanan nya?v) Perkusi jantung Batas atau tepi kiri pekak jantung normal terletak pada ruang interkostal III/IV pada garis parasternal kiri .Pekak jantung reltif dan pekak jantung absolute perlu dicari untuk menentukan gambaran besarnya jantung serta menetukan jika ada hipertrofi atau kardiomegali.vi) Palpasi jantung Dilakukan untuk mengevaluasi impuls apical,gerakan ventrikel kanan,arteri pulmonalis dan ventrikel kiri. Ada tidaknya thrill juga ditentukan dengan palpasi. Di perhatikan juga adakah nyeri timbul/diperberat apabila dada ditekan?vii) Auskultasi jantungBeberapa aspek bunyi yang diperlu diperhatikan antara lain adalah :a) Nada berhubungan dengan frekuensi tinggi rendahnya getaranb) Kerasnya (intensitas) berhubungan dengan amplitude gelombang suara.c) Kualitas bunyi Selain bunyi jantung pada auskultasi dapat juga terdengar bunyi akibat kejadian hemodinamik darah yang dikenali sebagai desiran atau bisisng jantung(murmur). 1-3

2.2 Pemeriksaan penunjang Elektrokardiografi (EKG) Pemeriksaan ini sangat penting baik untuk diagnosis maupun strafikasi risiko pasien angina tak stabil. Adanya depresi segmen ST yang baru menunjukkan kemungkinan adanya iskemia akut.Gelombang T negative juga salah satu tanda iskemia atau NSTEMI. Perubahan gelombang ST dan T yang non spesifik seperti depresi segmen ST kurang dari 2mm,tidak spesifik untuk iskemia dan dapat disebabkan karena hal lain. Pada angina tak stabil 4% mempunyai EKG normal dan pada NSTEMI 1-6% juga normal. Gambaran EKG penderita angina tak stabil dapat berupa depresi segmen ST, depresi segmen ST disertai inversi gelombang T, elevasi segmen ST, hambatan cabang ikatan His dan tanpa perubahan segmen ST dan gelombang T. Perubahan EKG pada angina tak stabilbersifat sementara dan masing-masing dapat terjadi sendiri-sendiri ataupun bersamaan. Perubahan tersebut timbul di saat serangan angina dan kembali ke gambaran normal atau awal setelah keluhan angina hilang dalam waktu 24 jam.Bila perubahan tersebut menetap setelah 24 jam atau terjadi evolusi gelombang Q, maka disebut sebagai IMA.4,5

Gambar 1 .Pelbagai depresi ST segmen dan T inversi pada angina tak stabil

Uji latih Pasien yang telah stabil dengan terapi medikamentosa dan menunjukkan tanda resiko tinggi perlu pemeriksaan exercise test atau tes olahraga dengan alat treadmill. Bila hasilnya negative dimana tak terdapat nyeri dada,tak ada depresi ST,tak ada aritmia dan tak ada penurunan tekanan darah yang menetap maka prognosis adalah baik. Sedangkan bila hasilnya positif,lebih-lebih bila didapatkan depresi segmen ST yang dalam untuk dilakukan pemeriksaan angiografi koroner.

Ekokardiografi (echocardiography) Pemeriksaan ini tidak memberikan data untuk diagnosis angina tak stabil secara langsung,namun jika terdapat gangguan faal ventrikel kiri,adanya insufisiensi mitral dan abnormalitas gerakan dinding jantung menunjukkan prognosis kurang baik. Disamping ekokardiografi stress juga dapat menegakkan adanya iskemia miokardium. Arteriografi koroner Pemeriksaan arteriografi koroner sangat akurat untuk menentukan luas dan beratnya penyakit jantung koroner. Angiografi koroner dilakukan dengan keteterisasi arterial di bawah anastesi lokal, biasanya pada a. femoralis atau pad a. rakialis. Kateter dimaksudkan di bawah kontrol radiologis ke ventrikel kiri dan a. koronaria kiri dan kanan,kemudian dimasukkan kontras media. Lesi yang sering tampak pada angiogram koroner adalah stenosis atau oklusi oleh ateroma yang bervariasi derajat luas dan beratnya.6

Gambar 2 .Angiografi koroner Pemeriksaan laboratoriumEnzim LDH, CPK dan CK-MB :Pada angina tak stabil kadar enzim LDH dan CPK dapat normal atau meningkat tetapi tidak melebihi nilai 50% di atas normal. CK-MB merupakan enzim yang paling sensitif untuk nekrosis otot miokard, tetapi dapat terjadi positif palsu. Hal ini menunjukkan pentingnya pemeriksaan kadar enzim secara serial untuk menyingkirkan adanya infark miokard.3. DIAGNOSIS3.1 Diagnosa kerja (WD)Angina pektoris tak stabili) Definisi Angina pektoris adalah suatu sindrom klinis berupa serangan sakit dada yang khas yaitu seperti ditekan,di remes atau terasa berat di dada yang sering kali menjalar ke lengan kiri. Disebut angina pektoris tak stabil apabila nyeri dada berlangsung lebih lama pada saat istirehat maupun aktifitas minimal. Termasuk dalam angina pektoris tak stabil apabila : Pasien dengan angina yang masih baru dalam dua bulan, di mana angina cukup berat dan frekuensiny cukup sering,lebih dari 3 kali per hari. Pasien dengan angina yang makin bertambah berat,sebelumnya angina stabil,lalu serangan timbul lebih sering dan lebih berat sakit dadanya,sedangkan factor predisposisi makin ringan Pasien dengan serangan angina pada waktu istirehat.4ii) Manifestasi klinis Nyeri dada seperti diikat atau ditekan yang bermula dari tengah dada yaitu daerah sternal,substernal atau dada sebelah kiri. Nyeri bisa menjalar ke lengan ,rahang atau epigastrium (jarang) Nyeri dada di rasakan untuk pertama kali atau nyeri bertambah (lebih berat dan lebih lama) dari biasa. Nyeri berlangsung selama 15-30 minit dan dapat berlangsung lebih l