ANGINA ANGINA PEKTORISPEKTORIS

Fetri Lestari, Fetri Lestari, M.Si,Apt.M.Si,Apt.

Kuliah FarmakoterapiKuliah FarmakoterapiFarmasi UnisbaFarmasi Unisba

DEFINISI ANGINA PEKTORIS

Herbeden pada tahun 1772 menemukan suatu sindroma gangguan pada dada berupa perasaan nyeri, terlebih saat sedang berjalan, mendaki, sebelum atau sesudah makan. Penyakit ini dinamakan “Angina pectoris”.

Angina pectoris adalah sindrom yang dikarakterisasi dengan nyeri dada akibat ischemia.

Ischemia: kurangnya suplai darah dan oksigen ke otot jantung yang disebabkan obstruksi atau spasmus arteri koroner.

Penyakit arteri koroner berupa atherosklerosis adalah penyebab utama.

PREVALENSI

AHA memperkirakan prevalensi angina 6,4 juta di Amerika pada tahun 1998

>2600 orang Amerika meninggal karena CVD/ hari (1 orang tiap 33 detik)

Kematian akibat CVD 532 pria kulit hitam, 419,3 pria kulit putih, 400,7 wanita kulit hitam, dan 294,9 wanita kulit putih per 100.000 orang.

CAD berkontribusi 48% (459,841 orang) dari kematian pada CVD. Laki-laki meninggal lebih awal akibat IHD dan acute MI daripada

wanita Usia berhubungan dengan peningkatan kasus. Resiko IHD berbeda antar negara.

Kasus rendah di Jepang dan Perancis. Kasus tinggi di Finlandia, Irlandia utara, Scotlandia, dan Afrika Selatan.

PATOFISIOLOGIPATOFISIOLOGI

Determinan kebutuhan oksigen Determinan kebutuhan oksigen miokardium :miokardium :

Denyut jantungDenyut jantung Kontraktilitas Kontraktilitas Tekanan arteriTekanan arteri Volume ventrikularVolume ventrikular

Bila faktor tersebut meningkat Bila faktor tersebut meningkat misalnya pada aktivitas fisik maka misalnya pada aktivitas fisik maka kebutuhan oksigen meningkat kebutuhan oksigen meningkat

Penyediaan OPenyediaan O22 oleh oleh pembuluh koronerpembuluh koroner

Resistensi Vaskular Koroner

Durasi diastolik

Aliran darah koroner

Kapasitas pengangkutan O2

darah

Suplai O2

ETIOLOGI

Iskemia menimbulkan sindrom angina pectoris

Kondisi dimana kebutuhan oksigen miokardial tidak seimbang dengan suplai oksigen

Dapat menimbulkan nyeri

Pemicu Iskemia

1. Obstruksi lokal arteri akibat aterosklerosis, trombosis, atau embolisme

2. Kontraksi otot polos arteri koroner secara tiba-tiba.

3. Penyakit yang dapat meningkatkan kebutuhan oksigen seperti hipertiroidisme, hipertensi, kelainan katup jantung

4. Penyakit yang berhubungan dengan pengangkutan oksigen oleh darah seperti anemia berat

5. Gaya hidup tidak sehat misal merokok

ATEROSKLEROSISATEROSKLEROSIS

Macrophagefoam cells

Th1cell

MMPs

IFN

SMC derivedfoam cells

Necroticcore

Extracellularlipid

"Gruel"

Tissuefactor

PlateletsVascular

lumen

Smooth musclecells

PLAK ATHEROMAPLAK ATHEROMA

Faktor resikoFaktor resiko

FAKTOR RESIKOFAKTOR RESIKO Tidak dapat diubahTidak dapat diubah

Usia & jenis kelamin Usia & jenis kelamin semakin tua semakin rentan terhadap semakin tua semakin rentan terhadap atherosklerosis koroneratherosklerosis koronerresiko pria> wanita.resiko pria> wanita.

Riwayat keluarga atau genetikRiwayat keluarga atau genetikriwayat PJK keluarga mencerminkan suatu riwayat PJK keluarga mencerminkan suatu predisposisi genetik terhadap fungsi predisposisi genetik terhadap fungsi endotel dalam arteri koronerendotel dalam arteri koroner

Pengaruh iklimPengaruh iklim

FAKTOR RESIKOFAKTOR RESIKO Dapat diubahDapat diubah

HipertensiHipertensi HiperlipidemiaHiperlipidemia DMDM ObesitasObesitas MerokokMerokok Ketidakaktifan fisikKetidakaktifan fisik HomosisteinHomosistein

Faktor psikososial Faktor psikososial (stress)(stress)

Konsumsi alkoholKonsumsi alkohol Konsumsi kopiKonsumsi kopi

Pencegahan anginaPencegahan angina

Kurangi hal- hal yang dapat menjadi faktor Kurangi hal- hal yang dapat menjadi faktor resikoresiko

Makan makanan yang bergizi seperti, makan Makan makanan yang bergizi seperti, makan sayur- sayuran, biji-bijian.sayur- sayuran, biji-bijian.

Berhenti merokok.Berhenti merokok. Berdiet jika mengalami obesitas atau kelebihan Berdiet jika mengalami obesitas atau kelebihan

berat badan.berat badan. Sering- sering menggerakkan badan atau Sering- sering menggerakkan badan atau

berolahraga.berolahraga.

Pencegahan anginaPencegahan angina

An analysis of data from NHANES III examined whether vitamins A, C, E and various carotenoids can protect against angina pectoris. None of the vitamins showed a significant association with angina, although the investigators found that serum concentrations of a-carotene, b-carotene, and b-cryptoxanthin were associated with a reduced odds of having angina. A population case control study  studied the relation between risk of angina pectoris and plasma concentrations of vitamins A,C, and E and carotene. Vitamin E was found to be  inversely related to the risk of angina

PENGGOLONGAN ANGINA PEKTORIS

Berdasarkan kekambuhan

Angina pectoris

Angina stabil Angina varian/ Prinzmetal

Angina tidak stabil

Angina Stabil (Klasik)

Nyeri dada berulang yang tidak berubah baik ciri, frekuensi, intensitas atau durasi untuk beberapa minggu.

Merupakan tipe paling umum dan muncul bertahap. Pasien lebih beresiko terhadap serangan jantung.

Arteri koroner yang aterosklerotik tidak dapat berdilatasi untuk meningkatkan alirannya saat kebutuhan oksigen meningkat.

– Peningkatan kerja jantung– Stress mental

Tingkat aktivitas atau stress yang dapat menimbulkan angina dapat diprediksi.

Nyeri biasanya hilang saat menghentikan aktivitas

Angina Varian/Prinzmetal

Disebabkan oleh vasospasmus yang mempengaruhi aliran darah ke jantung.

Biasanya muncul akibat aterosklerosis Sering timbul saat tidur atau istirahat,

bukan karena aktivitas fisik dan stress emosional.

Berhubungan dengan infark miokardiak, aritmia jantung parah termasuk takikardia dan fibrillasi dan kematian

Nyeri dada yang bervariasi, terjadi peningkatan frekuensi atau intensitas dan waktu atau durasi yang tidak tentu.

Tidak muncul secara bertahap, pertama kali muncul sebagai episode yang parah.

Kombinasi angina stabil dan angina varian. Dapat muncul pada aktivitas fisik maupun

istirahat.

Angina Tidak Stabil

Tingkat Keparahan

Kelas I Angina tidak terjadi karena aktivitas fisik biasa. Angina terjadi

karena pengerahan tenaga yang berat.

Kelas II Sedikit pembatasan pada aktivitas fisik biasa. Angina dapat terjadi

karena berjalan lebih dari dua blok, memanjat lebih dari satu tingkat pada tangga biasa dengan langkah normal dan kondisi normal.

Kelas IIIPembatasan pada aktivitas fisik biasa. Angina dapat terjadi karena berjalan pada level satu hingga dua blok, memanjat satu tingkat pada tangga biasa dengan langkah normal dan kondisi normal.

Kelas IV Ketidakmampuan melakukan aktivitas fisik tanpa gejala angina. Gejala angina dapat muncul saat istirahat

Gejala

Nyeri dada: rasa sesak, terbakar, tertekan pada daerah dada

Serangan terjadi 0.5 – 30 menit Nyeri dada dapat menyebar ke pundak,

leher, rahang, lengan (umumnya bahu dan lengan kiri) dan punggung

Gejala lain: keringat dingin, sukar bernafas, dan mual

DIAGNOSISDIAGNOSIS

Perkiraan mengenai kemungkinan adanya penyakit iskemia jantung dapat diperoleh dari keterangan pasien tentang deskripsi nyeri dada dan ada tidaknya faktor resiko penyakit kardiovaskular.

Pemeriksaan Laboratorium

Hemoglobin Kadar glukosa puasa Kadar lipid puasa (kolesterol total, HDL,

LDL, trigliserida) Tiroid Enzim jantung

Pemeriksaan jantung

Resting ECG Excercise stress test Echocardiogram Angiography

Resting ECG

Pasien tidak sedang melakukan kegiatan atau beristirahat

Seringkali normal

Exercise Stress Test

Pasien yang memiliki resting ECG normal dan dapat berolahraga berjalan di atas treadmill

Pasien yang tidak mampu berolahraga simulasi latihan fisik (diberi obat-obatan)

Perubahan ECG Peningkatan atau penurunan segmen ST

EKG normal (atas) dan EKG normal (atas) dan EKG yang diambil 4,5 menit setelah exercise (bawah)EKG yang diambil 4,5 menit setelah exercise (bawah)

Radionuclide Stress Test

Radionuklida meningkatkan sensitivitas dan spesifitas exercise stress test

Isotop radioaktif diinjeksikan ke dalam vena.

Selama exercise, penyempitan arteri koroner akan menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otot jantung, bagian ini akan tampak sebagai “cold spot” pada gambar

Echocardiography

Prosedur noninvasif menggunakan gelombang suara (ultrasound) untuk mengevaluasi kerja jantung

Echocardiography dilakukan bersamaan dengan exercise stress test atau simulasi latihan fisik

Dengan echocardiography 2 D, dapat dilakukan evaluasi terhadap pergerakan jantung (kekuatan kontraksi otot jantung), kondisi katup jantung, perikardium

AngiographyAngiography

Menggambarkan struktur Menggambarkan struktur arteri dan menemukan arteri dan menemukan penyempitan, penyumbatan penyempitan, penyumbatan dan abnormalitas lainnya dan abnormalitas lainnya pada arteripada arteri

Contrast agentContrast agent diinjeksikan diinjeksikan ke dalam arteri, kemudian ke dalam arteri, kemudian dilihat dengan sinar-Xdilihat dengan sinar-X

Intravascular UltrasoundIntravascular Ultrasound metode metode medical imagingmedical imaging

menggunakan kateter menggunakan kateter yang didesain khusus yang didesain khusus dengan dengan ultrasound probeultrasound probe pada ujung distal yang pada ujung distal yang disisipkan ke dalam disisipkan ke dalam arteri koronerarteri koroner

menggambarkan kondisi menggambarkan kondisi endothelium dari endothelium dari pembuluh darahpembuluh darah

digunakan untuk digunakan untuk menentukan jumlah plak menentukan jumlah plak atheroma yang atheroma yang terbentuk pada arteri terbentuk pada arteri koronekoroner r

Intravascular ultrasound image of a coronary artery

TERAPITERAPI

Tujuan TERAPI

Mengurangi gejala Memelihara fungsi & kesehatan jantung Meminimalkan efek samping pengobatan Mencegah terjadinya Infark Miokardium

PENANGANAN

NON FARMAKOLOGI

Titik Berat/ Sasaran

Perubahan pola hidup Pengontrolan terhadap tekanan darah,

kolesterol, gula darah, maupun faktor resiko lain untuk penyakit kardiovaskular

TERAPIFARMAKOLOGI

Sasaran

Meningkatkan suplai O2 ke jantung

Menurunkan kebutuhan O2 ke jantung

Obat-obat terapi angina pektoris

Nitrat organik Antagonis saluran kalsium β bloker Anti agregasi platelet Antitrombin

NitratNitrat

NitrogliserinIsosorbid dinitrat

Amil nitrit

Mekanisme kerja nitratMekanisme kerja nitrat

Ca-channel blockersCa-channel blockers

Menghambat masuknya kalsium ke Menghambat masuknya kalsium ke jantung yang diperlukan untuk jantung yang diperlukan untuk kontraksi otot jantung dan otot polos kontraksi otot jantung dan otot polos arteri koroner.arteri koroner.

Bila kontraksi otot jantung Bila kontraksi otot jantung dihambat, kebutuhan akan oksigen dihambat, kebutuhan akan oksigen menurun. menurun.

Sehingga mengurangi iskemiaSehingga mengurangi iskemia

ββ-blockers-blockers

Efek hemodinamika:Efek hemodinamika: Menurunkan kecepatan jantungMenurunkan kecepatan jantung Menurunkan tekanan darahMenurunkan tekanan darah Menurunkan kontraktilitas otot jantungMenurunkan kontraktilitas otot jantung

Sehingga menurunkan kebutuhan Sehingga menurunkan kebutuhan oksigen miokardiumoksigen miokardium

ββ-blockers menurunkan mortalitas -blockers menurunkan mortalitas pasien dengan infark miokardium pasien dengan infark miokardium dan memperbaiki kelangsungan dan memperbaiki kelangsungan hidup.hidup.

ββ-blockers-blockersContraindications to Therapy: Contraindications to Therapy: Allergy to beta blockers Allergy to beta blockers History of heart block History of heart block Asthma/chronic obstructive lung disease Asthma/chronic obstructive lung disease

Side Effects Side Effects Headache Headache Leg swelling Leg swelling Dizziness Dizziness Low blood pressure Low blood pressure Nausea Nausea Depression Depression Drowsiness Drowsiness Increased uric acid blood levels Increased uric acid blood levels

Anti agregasi plateletAnti agregasi platelet

AspirinAspirin TiklopidinTiklopidin KlopidogrelKlopidogrel Glikoprotein llb / llla inhibitorGlikoprotein llb / llla inhibitor

Anti trombinAnti trombin

Unfractionated HeparinUnfractionated Heparin Low Molecular Weight Heparin Low Molecular Weight Heparin

(LMWH)(LMWH)

STANDAR TERAPISTANDAR TERAPI

Chest pain· Intermediate to high probability of

coronary artery disease· High risk CAD unlikely· Risk stratification complete or not

required

Education and Risk Factor modification

Anti-Anginal Drug Treatment

Sublingual NTGInitiate educational

program

History suggests vasospastic angina?

(Prinzmetal)

Ca2+ Channel blocker, Long-acting nitrate therapy

Medications or conditions that provote or exacerbate

angina?

Treat appropriately

Successful treatment?

Aspirin 81 to 325 mg if no contraindication

Clopidogrel

Cigarette smoking?

Smoking cessation program

b-Blocker therapy if no contraindication

(Espec. If prior MI or other condition)

Add or subtitute Ca2+ Channel blocker if no

contraindication

Add-Long acting nitrate therapy if no

contraindication

Successful treatment?

Suiccessful tretment?

Successful treatment?

Consider Revascularization

therapy*

Cholesterol high?

Blood pressure high?

See NCEP Guidelines

See JNC-VI Guidelines

Routine follow-up including (as appropriate):diet, exercise program,

diabetes management

No

Yes

Yes Yes

No

Serious contraindicationNo

Yes

Yes

Serious contraindicationNo

Yes

No

Serious adverse effect or Contraindication

Yes

Yes

No

No

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

TREATMENT OF STABLE ANGINA PECTORIS

Standar Terapi Angina Stabil

Modifikasi faktor resikoContoh: diet, alkohol, rokok, emosi

Program olahraga teratur-diawasi oleh dokter

-diatur intensitas dan tingkat kesulitannya

Monoterapi dengan β-bloker atau antagonis saluran kalsium

Ditambahkan nitrat-untuk serangan akut

- untuk profilaksis gejala pada kegiatan berat

Kombinasi β-bloker dan antagonis saluran kalsium

Revaskularisasi koronerContoh: percutaneous coronary intervention atau coronary artery bypass

grafting

Gagal: serangan sering

Gagal: serangan > 1x sehari

Gagal: serangan >> 1x sehari

Gagal: serangan >> 1x sehari

Gagal: serangan >> 1x sehari

TERAPITERAPIANGINA VARIAN

Golongan antagonis saluran kalsium

(tunggal)Rute oral

Meningkatkan dosis gol nitrat (tunggal)

rute sublingual, atau perubahan rute

menjadi intravena atau intrakardiak

Golongan nitrat

(tunggal)Rute

sublingual

Kombinasi 2 obat:nifedipin

-diltiazem, nifedipin-

verapamil, gol antagonis saluran

kalsium-gol nitrat

GagalGagal

PEMBEDAHAN/ PEMBEDAHAN/ REVASKULARISASIREVASKULARISASI

Surgery (Surgery (coronary artery bypasscoronary artery bypass) or ) or angioplasty angioplasty might be necessary might be necessary forms of treatment if there is forms of treatment if there is significant narrowing of the significant narrowing of the coronary arteries. coronary arteries.

PEMBEDAHANPEMBEDAHAN

Percutaneous Transluminal Coronary Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA)Angioplasty (PTCA) Transluminal coronary angioplasty has Transluminal coronary angioplasty has

become an accepted method of treating become an accepted method of treating selected patients with angina due to selected patients with angina due to atheromatous coronary artery disease.atheromatous coronary artery disease.

This procedure is particularly useful in This procedure is particularly useful in patients with single or double vessel disease, patients with single or double vessel disease, especially for lesions of the left anterior especially for lesions of the left anterior descending coronary artery. descending coronary artery.

Angioplasty

PEMBEDAHANPEMBEDAHAN Coronary Artery Bypass Grafting Coronary Artery Bypass Grafting

(CABG)(CABG) Coronary artery bypass grafting can provide Coronary artery bypass grafting can provide

significant relief from angina in over 80% of significant relief from angina in over 80% of patients with disabling angina and has a low patients with disabling angina and has a low operative mortality. operative mortality.

Its use is limited to those patients who cannot be Its use is limited to those patients who cannot be managed medically, those with markedly abnormal managed medically, those with markedly abnormal ECG response to exercise, and those found to have ECG response to exercise, and those found to have significant left main coronary stenosis or significant significant left main coronary stenosis or significant proximal lesions in all three coronary arteries. proximal lesions in all three coronary arteries.

A coronary artery bypass is a procedure that splices A coronary artery bypass is a procedure that splices healthy blood vessels taken from elsewhere in the healthy blood vessels taken from elsewhere in the body to the affected coronary arteries so that the body to the affected coronary arteries so that the clogged areas are bypassed. clogged areas are bypassed.

TERIMA KASIH