119159387-referat-Radikulopati-lumbal

8/14/2019 119159387-referat-Radikulopati-lumbal

1/38

REFERAT

RADIKULOPATI LUMBALIS

Disusun oleh :

Herdy Rizky S !""#$%""&!'

Dok(er Pe)*i)*in+ :

Dr, D-.(i S/ S0, S

KEPA1ITERAA1 STASE SARAF

RSUD 2IA13UR

FAKULTAS KEDOKTERA1

U1I4ERSITAS MUHAMMADI5AH 3AKARTA

!"6!


2/38

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan

hidayahNya sehingga tugas ini dapat terselesaikan dengan baik.

Tugas ini dimaksudkan untuk memenuhi tugas referat Radikul!pathy "umbalis#

pada Stase Saraf Rumah Sakit $mum %aerah Kabupaten &ianjur. 'ahan(bahan dalam

pembuatan tugas ini didapat dari buku(buku yang membahas mengenai radikul!pathy

lumbalis) internet) dan beberapa sumber lainnya.

Terima kasih kepada d!kter pembimbing di Rumah Sakit $mum %aerah Kabupaten

&ianjur) %r. %jati S) Sp.S yang telah membantu dalam terselesainya tugas ini.

Penulis menyadari bah*a tersusunnya tugas ini masih jauh dari kesempurnaan !leh

karena itu) kritik dan saran dari semua pihak sangat penyusun harapkan. Sem!ga makalah ini

dapat bermanfaat untuk para pemba+a.

Penyusun


3/38

BAB I

PE1DAHULUA1

'eberapa penyebab utama sakit punggung akut dan kr!nis ,"'P- berhubungan

dengan radi+ul!pathy. Namun) radi+ul!pathy bukanlah penyebab sakit punggung) melainkan

akar saraf ) herniasi) lihat arthr!pathy sendi ) dan k!ndisi lain penyebab nyeri punggung.

"umb!sakral radi+ul!pathy) seperti bentuk(bentuk lain dari radi+ul!pathy) hasil dari

pelampiasan akar saraf dan atau peradangan yang telah berkembang +ukup untuk

menyebabkan gejala neur!l!gis di daerah yang disediakan !leh akar saraf yang terkena .

Radi+ul!pathy lumb!sakral terjadi pada sekitar /(01 dari p!pulasi) dan laki(laki dan

perempuan yang terpengaruh sama) meskipun laki(laki yang paling sering terkena pada usia

23(an) sedangkan *anita yang paling sering terkena antara usia 03(43. %ari mereka yang

memiliki k!ndisi ini) 53(601 mengembangkan gejala(gejala yang menetap selama lebih dari

4 minggu.


4/38

BAB II

TI13AUA1 PUSTAKA

II,6, An.(o)i 7er(e*r.

K!lumna 7ertebralis dibentuk !leh serangkaian // 7ertebra 8

9 ser7ikal

56 th!rakal

0 lumbal

0 Sakral

2 +!++ygeus


5/38

Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anteri!r yang terdiri dari

badan tulang atau +!rpus 7ertebrae) dan bagian p!steri!ryang terdiri dari ar+us 7ertebrae.

Ar+us 7ertebrae dibentuk !leh dua :kaki: atau pedi+ulus dan dua lamina) serta didukung !leh

pen!nj!lan atau pr!+esus yakni pr!+esus

arti+ularis) pr!+esus trans7ersus) dan

pr!+esus spin!sus. Pr!+esus tersebut

membentuk lubang yang disebut f!ramen

7ertebrale. Ketika tulang punggung disusun)f!ramen ini akan membentuk saluran sebagai

tempat sumsum tulang belakangatau medulla

spinalis. %i antara dua tulang punggung dapat

ditemui +elah yang disebut f!ramen

inter7ertebrale.

Tulang cervical
http://www.ency.tcv.pl/id/wiki/Istilah_lokasi_anatomi.htmlhttp://www.ency.tcv.pl/id/wiki/Istilah_lokasi_anatomi.htmlhttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Lamina&action=edit&redlink=1http://www.ency.tcv.pl/id/wiki/Sumsum_tulang_belakang.htmlhttp://www.ency.tcv.pl/id/wiki/Istilah_lokasi_anatomi.htmlhttp://www.ency.tcv.pl/id/wiki/Istilah_lokasi_anatomi.htmlhttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Lamina&action=edit&redlink=1http://www.ency.tcv.pl/id/wiki/Sumsum_tulang_belakang.html


6/38

8.)*.r (ul.n+ 9er7ik.l

Se+ara umum memiliki bentuk tulang yang ke+il dengan spina atau pr!+esus spin!sus

,bagian seperti sayap pada belakang tulang- yang pendek) ke+uali tulang ke(6 dan 9 yang

pr!+esus spin!susnya pendek. %iberi n!m!r sesuai dengan urutannya dari &5(&9 ,& dari

+er7i+al-) namun beberapa memiliki sebutan khusus seperti &5 atau atlas) &6 atau aksis.

Setiap mamaliamemiliki 9 tulang +er7ikal) seberapapun panjang lehernya.

Tulang thorax
http://www.ency.tcv.pl/id/wiki/Mamalia.htmlhttp://www.ency.tcv.pl/id/wiki/Mamalia.html


7/38

8.)*.r 7er(e*r. (hor.k.l,

Pr!+esus spin!susnya akan berhubungan dengan tulang rusuk. 'eberapa gerakan

memutar dapat terjadi. 'agian ini dikenal juga sebagai ;tulang punggung d!rsal; dalam

k!nteks manusia. 'agian ini diberi n!m!r T5 hingga T56.

Lu)*.l

'agian ini ,"5("0- merupakan bagian

paling tegap k!nstruksinya dan menanggung

beban terberat dari yang lainnya. 'agian ini

memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi tubuh)

dan beberapa gerakan r!tasi dengan derajat yang

ke+il. Pada daerah lumbal fa+et letak pada bidang

7erti+al sagital memungkinkan gerakan fleksi dan

ekstensi ke arah anteri!r dan p!steri!r. Pada sikap

l!rd!sis lumbalis ,hiperekstensi lubal- kedua fa+et

saling mendekat sehingga gerakan kalateral) !bi


8/38

p!sisi sedikit fleksi kedepan ,l!rd!sis dikurangi- kedua fa+et saling menjauh sehingga

memungkinkan gerakan ke lateral berputar.

Sacral

Terdapat 0 tulang di bagian ini ,S5(S0-. Tulang(tulang bergabung dan tidak memiliki +elah

atau diskus inter7ertebralis satu sama lainnya.

2o99y+e.l

Terdapat / hingga 0 tulang ,&!5(&!0- yang saling bergabung dan tanpa +elah. 'eberapa

he*an memiliki tulang +!++y= atau tulang ek!r yang banyak) maka dari itu disebut tulang

punggung kaudal ,kaudal berarti ek!r-.
http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Diskus_intervertebralis&action=edit&redlink=1http://www.ency.tcv.pl/id/wiki/Ekor.htmlhttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Diskus_intervertebralis&action=edit&redlink=1http://www.ency.tcv.pl/id/wiki/Ekor.html


9/38

%is+us >nter7ertebralis

Gambar. %iskus inter7ertebralis

%iantara dua buah buah tulang 7ertebrae terdapat diskus inter7ertebralis yang

berfungsi sebagai bentalan atau sh!+k abs!rbers# bila 7ertebra bergerak. %iskus

inter7ertebralis terdiri dari annulus fibr!sus yaitu masa fibr!elastik yang membungkus

nu+leus pulp!sus) suatu +airan gel k!ll!id yang mengandung muk!p!lisakarida. ?ungsi

mekanik diskus inter7ertebralis mirip dengan bal!n yang diisi air yang diletakkan diantara ke

dua telapak tangan . 'ila suatu tekanan k!mpresi yang merata bekerja pada 7ertebrae maka

tekanan itu akan disalurkan se+ara merata ke seluruh diskus inter7ertebralis. 'ila suatu gayabekerja pada satu sisi yang lain) nu+leus p!lp!sus akan mela*an gaya tersebut se+ara lebih

d!minan pada sudut sisi lain yang berla*anan. Keadaan ini terjadi pada berbagai ma+am

gerakan 7ertebra seperti fleksi) ekstensi) later!fleksi .

%iskus inter7ebralis dikelilingi !leh ligamentum anteri!r dan ligamnetum p!steri!r.

"igamentum l!ngitudinal anteri!r berjalan di bagian anteri!r +!rpus 7ertebrae) besar dan

kuat) berfungsi sebagai alat pelengkap penguat antara 7ertebrae yang satu dengan yang

lainnya. ligamentum l!ngitudinal p!steri!r berjalan di bagian p!steri!r +!rpus 7ertebrae)

yang juga turut membentuk permukaan anteri!r kanalis spinalis. "igamentum tersebut

melekat sepanjang k!lumna 7ertebralis) sampai di daerah lumbal yaitu setinggi " 5) se+ara


10/38

pr!gresif menge+il) maka ketika men+apai " 0 @ S ligamentum tersebut tinggal sebagian

lebarnya) yang se+ara fungsi!nal p!tensil mengalami kerusakan. "igamentum yang menge+il

ini se+ara fisi!l!gis merupakan titik lemah dimana gaya statistik bekerja dan dimana gerakan

spinal yang terbesar terjadi) disitulah mudah terjadi +idera kinetik.

'angunan anat!mis 7ertebrae yang sensiti7e terhadap rasa nyeri8

P"" "igamentum p!steri!r l!ngitudinalis

B' badan 7ertebrae

?A fa+et artikulasi

NR Ner7e r!!t

Semua ligamen) !t!t) tulang dan fa+et j!in adalah struktur tubuh yang sensiti7e

terhadap rangsangan nyeri) karena struktur persarafan sens!ris. Ke+uali ligament fla7um)

dis+us inter7ertebralis dan "igamentum interspin!sum C karena tidak dira*at !leh saraf

sens!ris. %engan demikian semua pr!ses yang mengenai struktur tersebut di atas seperti

tekanan dan tarikan dapat menimbulkan keluhan nyeri. 'ila sese!rang membungkuk untuk

men+!ba menyentuh lantai dengan jari tangan tanpa fleksi lutut) selain fleksi dari lumbal

harus dibantu dengan r!tasi dari pel7is dan sendi k!ksae. Perbandingan antara r!tasi pel7is

dan fleksi lumbal disebut ritme lumbal(pel7is. Se+ara singkat punggung ba*ah merupakan

suatu struktur yang k!mpleksC dimana tulang 7ertebrae) dis+us inter7ertebralis) ligamen dan

!t!t akan akan bekerjasama membuat manusia tegak) memungkinkan terjadinya gerakan dan

stabilitas. Bertebrae lumbalis berfungsi menahan tekanan gaya stati+ dan gaya kinetik,dinamik- yang sangat besar maka dari itu +enderung terkena ruda paksa dan +edera.


11/38


12/38

II,!, RADIKULOPATI

II,!, I, Pend.hulu.n

Radikul!pati adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan gangguan fungsi dan

struktur radiks akibat pr!ses pat!l!gik yang dapat mengenai satu atau lebih radiks saraf

dengan p!la gangguan bersifat dermat!mal.

II,!, !, E(iolo+i

Ada beberapa hal yang menyebabkan terjadinya radikul!pati) diantaranya yaitu pr!ses

k!mpresif) pr!ses inflammat!ry) pr!ses degeneratif sesuai dengan struktur dan l!kasi

terjadinya pr!ses.

., Proses ko)0resi

Kelainan(kelainan yang bersifat k!mpresif sehingga mengakibatkan

radikul!pati adalah seperti 8 hernia nu+leus pulp!sus ,DNP- atau herniasi diskus)

tum!r medulla spinalis) ne!plasma tulang) sp!ndil!lisis dan sp!ndil!lithesis) sten!sis

spinal) traumati+ disl!kasi) k!mpresif fraktur) s+!li!sis dan sp!ndilitis tuberkul!sa)

+er7i+al sp!ndil!sis

*, Proses inl.)).(ory

Kelainan(kelainan inflamat!ri sehingga mengakibatkan radikul!pati adalah seperti 8

Gullain('arre Syndr!me dan Derpes !ster

b. Proses de+ener.(i7e

Kelainan(kelainan yang bersifat degeneratif sehingga mengakibatkan radikul!pati

adalah seperti %iabetes Fellitus


13/38

II,!, %, E0ide)iolo+i

Frekuensi

A)erik. Serik.(

Radi+ul!pati lumb!sakral terjadi pada sekitar /(01 dari p!pulasi) dimana angka kejadian

antara laki(laki dan perempuan adalah sama) meskipun laki(laki yang paling sering

terkena pada usia 23(an) sedangkan *anita yang paling sering terkena antara usia 03(43.

%ari mereka yang memiliki k!ndisi ini) 53(601 mengembangkan gejala(gejala yang

menetap selama lebih dari 4 minggu.

II,!, ;, Ti0ea juga sering disebut s+iati+a.

Gejala yang terjadi dapat disebabkan !leh beberapa sebab seperti bulging diskus ,disk

bulges-) spinal sten!sis) def!rmitas 7ertebra atau herniasi nukleus pulp!sus.

Radikul!pati dengan keluhan nyeri pinggang ba*ah sering didapatkan ,l!* ba+k

pain-

*, R.dikulo0.(i 9er7i9.l

Radikul!pati +er7i+al umunya dikenal dengan pin+hed ner7e# atau saraf

terjepit merupakan k!mpresi ada satu atau lebih radi= saraf uang halus pada leher.

Gejala pada radikul!pati +er7i+al seringnya disebabkan !leh sp!ndil!sis +er7i+al.

9, R.dikulo0.(i (or.k.l

Radikul!pati t!rakal merupakan bentuk yang relati7e jarang dari k!mpresi

saraf pada punggung tengah. %aerah ini tidak didesain untuk membengk!k sebanyak


14/38

lumbal atau +er7i+al. Dal ini menyebabkan area th!raks lebih jarang menyebabkan

sakit pada spinal. Namun) kasus yang sering yang ditemukan pada bagian ini adalah

nyeri pada infeksi herpes H!ster.

Pengetahuan anat!mi) pemeriksaan fisik diagn!stik dan pengetahuan berbagai

penyebab untuk radikul!pati sangat diperlukan sehingga diagn!sa dapat ditegakkan

se+ara dini dan dapat diberikan terapi yang sesuai.

Radiks anteri!r dan p!steri!r bergabung menjadi satu berkas di f!ramen inter7ertebral

yang disebut saraf spinal. 'aik iritasi pada serabut @ serabut saraf sens!rik di bagian radiks

p!steri!r maupun dibagian saraf spinal itu membangkitkan nyeri radikular yaitu nyeri yang

terasa berpangkal pada tingkat tulang belakang tertentu dan menjalar sepanjang ka*asan

dermat!mal radiks p!steri!r yang bersangkutan

%iskus pada daerah lumbalis menyebabkan iritasi radiks saraf yang terasa sebagai

nyeri dan parestesia pada segmen yang berkaitan. Kerusakan yang lebih berat dari radiks)

menyebabkan defisit sens!rik dan m!t!rik segmental.

Sindr!m lesi yang terbatas pada masing @ masing radiks lumbalis 8

o "/ 8 nyeri) kemungkinan parestesia pada dermat!m "/C paresis !t!t kuadriseps

fem!risC fefleks patela menurun atau menghilang

o "2 8 nyeri) kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermat!m "2C paresis !t!t

kuadriseps dan tibialis anteri!rC refleks patela berkurang

o "0 8 nyeri) kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermat!m "0C paresis dan

kemungkinan atr!fi !t!t ekstens!r halusis l!ngus) seperti juga !t!t ekstens!r

digit!rum bre7isC tidak ada refleks tibialis p!steri!r

S5 8 nyeri) kemungkinan parestesis atau hipalgesia pada dermat!m S5C paresis !t!t per!nealis

dan triseps suraeC hilangnya refleks tend!n A+hilles


15/38

II,!, =, P.(oisiolo+i

K!ntruksi punggung yang unik dapat memungkinkan fleksibilitas sementara yang

dapat melindungi sumsum tulang belakang se+ara maksimal. "engkungan tulang

belakang akan mengalami gun+angan 7ertikal pada saat berlari atau mel!mpat. 'atang

tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. It!t( !t!t abd!minal dan t!raks sangat

penting pada akti7itas mengangkat beban. 'ila tidak pernah dipakai akan melemahkan

struktur pendukung ini. Ibesitas) masalah p!stur) dan peregangan berlebihan pendukung

tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung.

%iskus inter7ertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua.

Pada !rang muda) diskus tersusun atas fibr!kartilag! dengan matriks gelatinus. Pada

lanjut usia akan menjadi fibr!kartilag! yang padat dan tidak teratur. Pen!nj!lan diskus

atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari

kanalis spinalis) yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf.

Derniasi diskus inter7ertebra lumbal) sering terjadi pada daerah "2("0 dan "0(S5. "0

sering terkena karena mempunyai diameter radiks paling besar dan f!ramen inter7ertebranya


16/38

lebih sempit daripada lumbal lainnya. Pada pr!ses penuaan pada diskus inter7ebralis) maka

kadar +airan dan elastisitas diskus akan menurun. Keadaan ini mengakibatkan ruang diskus

inter7ebralis makin menyempit) fa+et j!in# makin merapat) kemampuan kerja diskus

menjadi makin buruk) annulus menjadi lebih rapuh.

Akibat pr!ses penuaan ini mengakibatkan se!rang indi7idu menjadi rentan mengidap

nyeri punggung ba*ah. Gaya yang bekerja pada diskus inter7ebralis akan makin bertambah

setiap indi7idu tersebut melakukan gerakan membungkuk) gerakan yang berulang(ulang

setiap hari yang hanya bekerja pada satu sisi diskus inter7ebralis) akan menimbulkan r!bekan

ke+il pada annulus fibr!sus) tanpa rasa nyeri dan tanpa gejala pr!dr!mal.

Jika terdapat pen!nj!lan di lateral diskus radik "2("0) dapat mempengaruhi daerah

ner7us "0 saja) tidak daerah "2. Namun jika terjadi di lateral diskus "0(S5) maka akan

mengenai ner7us daerah S5 saja.

%an jika terdapat pen!nj!lan pada bagian tengah diskus "2("0) maka akan berefek

pada "0) S5) S6) S/) bahkan ner7us sa+ral lainnya) tetapi tidak mengenai "2.

Herni. 1u9leus Pul0osus


17/38

Dernia nu+leus pulp!sus atau herniasi diskus) disebut juga ruptured) pr!lapsed atau

pr!truded dis+. Keadaan ini diketahui sebagai penyebab terbanyak ba+k pain dan nyeri

tungkai berulang. Kebanyakan terjadi di antara 7ertebra "0(S5. ?rekuensi yang kurang

terdapat di antara 7ertebra "2("0) "/("2) "6("/ dan "5("6. Jarang terdapat pada

7ertebra t!rakal) dan sering pada 7ertebra &0(&4 dan &4(&9. Penyebab biasanya terjadi

trauma fleksi) tapi pada beberapa penderita dapat berupa tanpa trauma.

Penyebab lain adalah ke+enderungan degenerasi dis+us inter7ertebral bertambah)

sesuai dengan meningkatnya umur) dapat mengenai daerah +er7ikal dan lumbal pada

penderita yang sama. Derniasi nu+leus merupakan t!nj!lan yang lunak) tetapi suatu *aktu

mengalami perubahan menjadi fibr!kartilag!) akhirnya menjadi t!nj!lan kalsifikasi.

Kebanyakan kasus berumur antara 63(42 tahun dan tersering pada umur /3(/ tahun.

Setelah umur 23 tahun frekuensinya menurun. "aki(laki memiliki dua kali lipat

kemungkinan untuk menderita DNP berbanding *anita. Nukleus pulp!sus yang men!nj!l

melalui annulus fibr!sus yang r!bek biasanya pada sis d!rs!lateral satu sisi atau sisi

lainnya ,kadang(kadang pada bagian d!rs!medial- menyebabkan penekanan pada radiks

atau radiks(radiks.


18/38

Gambar 4. %iskus Derniasi

Kelainan tulang belakang seperti hernia nukleus pulp!sus atau diskus hernia) sten!sis

kanalis) sp!ndyl!listhesis dapat mengganggu jalan radiks dan saraf spinal) sehingga

menimbulkan nyeri.

Ti0e > (i0e nyeri 0in++.n+ :

5. Nyeri pinggang yang berasal dari stuktur lumb!sakral

Nyeri yang berasal dari stuktur ini menetap dan kurang jelas terl!kalisir) tapi sering

dirasakan sekitar daerah yang terkena. 'ila berat akan disertai spasme !t!t sekitarnya

dan ini akan menambah nyeri. Pasien mengenal p!sisi mana yang enak dan yang

menimbulkan nyeri. Tekanan dan ket!kan pada daerah lesi menimbulkan nyeri.

6. Nyeri yang berasal dari spasme !t!t) sifatnya seperti menekan dan !t!t terasa kram

dan nyeri) kadang @ kadang dapat diraba benj!lan dan k!ntraksi !t!t l!kal.

/. Nyeri rujukan dapat berupa nyeri tulang belakang dirujuk ke struktur e=tra7ertebral)

misalnya daerah pantat dan !t!t fleks!r tungkai ba*ah atau nyeri dari !rgan

abd!minal dan pel7is , !7arium) uterus) pr!stat) +!l!n - dirujuk ke pinggang. Sifat

nyeri ini biasanya difus) kadang @ kadang lebih ke permukaan atau seperti di bakar.

>ntensitas nyeri sesuai dengan beratnya lesi primernya.

2. Nyeri yang berasal dari radiks atau saraf spinal) biasanya lebih hebat dari nyeri

rujukan dan mempunyai sifat menjalar baik dari pr!ksimal ke distal atau sebaliknya.

Nyeri bersifat tajam dan diperhebat !leh gerakan) batuk) mengedan) atau nyeri. >nidapat terjadi atas latar belakang nyeri yang samar @ samar sebelumnya.


19/38

Tu)or )edull. s0in.lis

Tum!r di daerah lumb!sakral dapat terjadi pada k!nus medularis dan kauda e


20/38

S0ondilolisis d.n S0ondiloli(esis

Sp!ndil!lisis adalah pr!ses degeneratif pada k!lumna 7ertebra dan berhubungandengan jaringan lunak. >a adalah garis litik yang menyilang pars interartikularis yaitu

daerah antara pr!sesus artikularis superi!r dan inferi!r. Dal ini ditandai dengan defek

stru+tural dari spina meliputi lamina atau neural ar+h dari 7ertebra. 'agian yang paling

sering dipengaruhi adalah spina lumbal. %efek ini terjadi pada bagian lamina di antara

superi!r dan inferi!r arti+ular fa+ets yang disebut pars interartikularis. Tekanan mekanis

dapat menyebabkan 7ertebra yang bersangkutan dapat bergeser mengakibatkan f!r*ard

displa+ement dari defisiensi 7ertebra yang disebut sp!ndyl!listhesis.

?akt!r keturunan memainkan peranan penting) dan diduga disebabkan fraktur karena

stress berulang. Akibat dari t!rsi!nal dan r!tasi!nal stress) mikr!fraktur dapat terjadi pada

tempat yang dipengaruhi dan bahkan menyebabkan dis!lusi pada pars interartikularis.

Lang paling sering mengalami sp!ndil!lisis dan sp!ndilisthesis adalah 7ertebra "0.

Sp!ndyl!lithesis dibagi menjadi empat kel!mp!k berdasarkan persentase terjadinya

slip atau tergelin+ir. %erajat pergeseran se+ara klinis dihitung dari hubungan 7ertebra

bagian superi!r terhadap 7ertebra bagian inferi!r. Pergeseran sampai 601 merupakan

derajat >) 60(031 derajat >>) 03(901 derajat >>>) lebih dari 901 derajat >B. Terdapat lima

tipe sp!ndil!lithesis) yaitu 8

Tipe > 8 K!ngenital sp!ndil!lithesis

Tipe >> 8 >sthmik sp!ndil!lithesis

Tipe >>> 8 %egeneratif sp!ndil!lithesis

Tipe >B 8 Traumatik sp!ndil!lithesis

Tipe B 8 Pat!l!gik sp!ndil!lithesis

K!ngenital sp!ndil!lithesis atau displastik sp!ndil!listhesis merupakan pr!ses

sekunder dari defek k!ngental pada sa+ral superi!r atau inferi!r faset "0 atau keduanya

dengan pergeseran yang bertahap pada 7ertebra "0. Pada tipe isthmik sp!ndil!lithesis lesi

terdapat pada isthmus atau pars interartikularis. %egeneratif sp!ndil!listhesis timbul


21/38

karena pr!ses degenerasi pada sendi faset lumbal) sering pada usia tua. Traumatik

sp!ndil!lithesis berhubungan dengan fraktur elemen p!steri!r ,pedikel) lamina atau

faset-. Pat!l!gik sp!ndil!lithesis timbul karena kelemahan struktur tulang) sekunder dari

pr!ses penyakit tum!r atau penyakit tulang lain.

Gambar 9. Pergeseran pada Gambar M. Sp!ndil!lithesis

sp!ndil!lithesis Grade >


22/38

S(enosis s0in.l

Pada sten!sis spinal) +analis spinal mungkin se+ara +!ngenital sempit atau

menyempit karena pen!nj!lan annulus) hipertr!fi faset) atau ligament l!ngitudinal

p!steri!r yang tebal atau mengeras entrapping# satu ner7us yang mengandung

beberapa radi=. Penyempitan kanalis lumbalis dapat disebabkan !leh pedikel yang

pendek karena +!ngenital) lamina dan faset yang tebal) kur7a s+!li!sis dan l!rd!tik.

Kebanyakan kasus idi!patik meskipun banyak k!ndisi yang berhubungan dengan

lumbar kanal sten!sis dan sering terjadi pada usia pertengahan dan usia tua."umbar

kanal sten!sis dan sering terjadi pada usia pertengahan dan usia tua.

Gambar 8 Sten!sis Kanalis

Gambar 53 8 Spinal sten!sis


23/38

Tr.u).(ik dislok.si

Pada traumati+ yang menimbulkan disl!kasi dari fa+et j!int 7ertebra akan menimbulkan

nyeri punggung yang hebat. Keadaan ini akan meyebabkan penyempitan f!ramen

inter7ertebal) sehingga radi= dan jaringna yang berdekatan mengalami iritasi den

k!mpresi di dalam kanalnya dengan gejal(gejala radikuler.

Ko)0resi r.k(ur

%efisit neur!l!gy pada k!mpresif fraktur) bilCa terjadi penekanan pada radi= atau

penyempitan pada f!ramen inter7ertebral yang dapat mengenai satu atau lebih radi=.

Skoliosis

$mumnya pada !rang de*asa dengan keluhan utama nyeri punggung. Sering

berhubungan dengan lengkungan lumbal dan lengkungan t!rak!lumbal. Nyeri disebabkan

!leh pr!ses degeneratif pada fa+et j!int lengkungan itu sendir.

Proses ko)0resi 0.d. (hor.k.l d.n lu)*.l s0in.lis

S0ondili(is (u*erkulos.

Sp!ndilitis tuberkul!sa sering terjadi pada 7ertebra t!rakal dan lumbal. Bertebra yang

sering terinfeksi adalah t!rak!lumbal TM("/. 'agian anteri!r 7ertebra lebih sering terinfeksi

dibandingkan bagian p!steri!r dengan gejala a*al berupa nyeri radikuler yang dikenal

sebagai nyeri interk!stalis.

Perjalanan infeksi pada 7ertebra dimulai dengan setelah terjadi fase hemat!gen atau

reakti7asi kuman d!rman. 'asil masuk ke k!rpus 7ertebra melalui jalur arteri dan penyebaran

berlansung se+ara sistemik sepanjang arteri ke perifer termasuk ke dalam k!rpus 7ertebra

yang berasal dari arteri segmentalis interk!stal. %i dalam k!rpus) arteri ini berakhir sebagai


24/38

end artery tanpa anast!m!ses sehingga perluasan infeksi k!rpus 7ertebra sering dimulai pada

daerah paradiskal.

Jalur kedua adalah melalui pleksus 'ats!n) suatu anyaman 7ena epidural dan peridural.

Bena dari k!rpus 7ertebra mengalir ke pleksus 'ats!n pada peri7ertebral. Bena dari k!rpus

ke luar melalui bagian p!steri!r. Pleksus ini beranast!m!se dengan 7ena dasar !tak) dinding

dada) interk!stal) lumbal) dan 7ena pel7is. Aliran retr!grade yang dapat terjadi akibat

perubahan tekanan dinding dada dan abd!men dapat menyebabkan basil menyebar dari

infeksi tuberkul!sa yang berasal dari !rgan di daerah aliran 7ena tersebut.

Jalur ketiga adalah dari abses para7ertebral yang telah terbentuk dan menyebar sepanjang

ligamentum l!ngitudinal anteri!r dan p!steri!r ke k!rpus 7ertebra yang berdekatan. >nfeksi

pada k!rpus 7ertebra berlanjut menjadi nekr!sis dan destruksi sehingga pada bentuk sentral

dapat terjadi k!mpresi sp!ntan akibat trauma) sedangkan pada bentuk paradiskus akan

menimbulkan k!mpresi) iskemi dan nekr!si diskus. Pada bentuk anteri!r terjadi destruksi dari

k!rpus di bagian anteri!r sehingga k!rpus 7ertebra menjadi bentuk baji dan pasien

diperhatikan adanya gibbus f!rmati!n# apabila pr!ses ini telah berjalan lama. Gangguan

neur!l!gist yang terjadi pada fase a*al adalah akibat penekanan !leh pus) perkejuan atau

jaringan granulasi dengan nyeri sebagai keluhan pertama yang mun+ul. Nyeri dapat dirasakan

terl!kalisir di sekitar lesi atau berupa nyeri menjalar sesuai saraf yang terkena.

Proses inl.).si

8ull.inenfluks makr!fag didahului dengan infiltrasi !leh limf!sit

yang berperan di dalam pr!ses destruksi. Akhirnya +irri infiltrasi sel radang dan demyelinasi

segmental dan bebrapa derajat dari degenerasi *allerian. >nfiltrasi kadang(kadang menyebar

melalui saraf kanalis) radi= anteri!r dan p!steri!r) gangli!n radi= p!steri!r)dan sepanjang

keseluruhan saraf perifer. >nfiltrasi dari sel(sel radang juga dijumpai dalam kelenjar limfe)

hati) limfa) jantung dan !rgan(!rgan lainnya) ini menunjukkan suatu penyakit sistemik.


25/38

Fanifestasi penyakit berupa hasil suatu reaksi imun!l!gik. 'iasanya penyakit ini didahului

!leh infeksi 7irus e=anthema) dan penyakit(penyakit 7irus lainnya.

Derpes !ster

Derpes !ster juga dikenal sebagai A+ute >nflammat!ry demyelinating P!lyradi+ul!pathy

disebabkan !leh 7ari+ella 7irus. %apat terjadi di semua tempat) semua musim) emua umur

pada kedua jenis kelamin. Penyakit ini mempunyai p!la dan bentk yang tetap. >nfiltrasi

menyebar melalui saraf kranialis) radi= anteri!r dan p!steri!r) gangli!n radi= p!steri!r) dan

sepanjang keseluruhan saraf perifer. Fanifestasi penyakit ini merupakan hasil suatu reaksi

imun!l!gik yang biasanya didahului dengan infeksi 7irus e=anthema dan penyakit(penyakit

7irus lainnya terutama pada keadaan imun!supresif.

Peny.ki( De+ener.(i

Peny.ki( Di.*e(es Melli(us

Pasien(pasien yang menderita diabetes mellitus merupakan predisp!sisi dari berbagai

ma+am gangguan saraf perifer berupa peripheral neur!pathy# yang +enderung pr!gresif danirre7ersible. Terutama p!lineur!pati distal sens!ris simetris. Neur!pati asimetrik juga dapat

mun+ul seperti m!n!neuritis multik!mpleks) sensiti7e terhadap k!mpresi atau neur!pati

karena jeratan ,entrapment- dan radikul!pleks!pati akut ,lumbal pleks!pati-. Dal ini

disebabkan !leh gangguan metab!li+ dan 7askuler.


26/38

II,!, #, M.nies(.si Klinis R.dikulo0.(i

Se+ara umum) manifestasi klinis radikul!pati adalah sebagai berikut 8

5. Rasa nyeri berupa nyeri tajam yang menjalar dari daerah parasentral dekat 7ertebrahingga ke arah ekstremitas. Rasa nyeri ini mengikuti p!la dermat!mal. Nyeri bersifat

tajam dan diperhebat !leh gerakan) batuk) mengedan) atau bersin.

6. Paresthesia yang mengikuti p!la dermat!mal.

/. Dilang atau berkurangnya sens!rik ,hipesthesia- di permukaan kulit sepanjang

distribusi dermat!m radiks yang bersangkutan.

2. Kelemahan !t!t(!t!t yang dipersarafi radiks yang bersangkutan.

0. Refles tend!n pada daerah yang dipersarafi radiks yang bersangkutan menurun atau

bahkan menghilang.

Gejala radikul!pati tergantung pada l!kasi radiks saraf yang terkena ,yaitu pada

ser7ikal) t!rakal) atau lumbal-. Nyeri radikular yang bangkit akibat lesi iritatif di radiks

p!steri!r tingkat ser7ikal dinamakan brakialgia) karena nyerinya dirasakan sepanjang lengan.

%emikian juga nyeri radikular yang dirasakan sepanjang tungkai dinamakan iskialgia) karena

nyerinya menjalar sepanjang perjalanan n.iskiadikus dan lanjutannya ke perifer. Radikul!pati

setinggi segmen t!rakal jarang terjadi karena segmen ini lebih rigid daripada segmen ser7ikal

maupun lumbal. Jika terjadi radikul!pati setinggi segmen t!rakal) maka akan timbul nyeri

pada lengan) dada) abd!men) dan panggul.

M.nies(.si klinis r.dikulo0.(i 0.d. d.er.h lu)*.l .n(.r. l.in :

Rasa nyeri pada daerah sakr!iliaka) menjalar ke b!k!ng) paha) hingga ke betis) dan

kaki. Nyeri dapat ditimbulkan dengan Balsa7a maneu7ers ,seperti 8 batuk) bersin)

atau mengedan saat defekasi-.

Pada ruptur diskus inter7ertebra) nyeri dirasakan lebih berat bila penderita sedang

duduk atau akan berdiri. Ketika duduk) penderita akan menjaga lututnya dalam

keadaan fleksi dan menumpukan berat badannya pada b!k!ng yang berla*anan.

Ketika akan berdiri) penderita men!pang dirinya pada sisi yang sehat) meletakkan

satu tangan di punggung) menekuk tungkai yang terkena ,Fin!rs sign-.


27/38

Nyeri mereda ketika pasien berbaring. $mumnya penderita merasa nyaman dengan

berbaring telentang disertai fleksi sendi +!=ae dan lutut) dan bahu disangga dengan

bantal untuk mengurangi l!rd!sis lumbal. Pada tum!r intraspinal) nyeri tidak

berkurang atau bahkan memburuk ketika berbaring.

Gangguan p!stur atau kur7atura 7ertebra. Pada pemeriksaan dapat ditemukan

berkurangnya l!rd!sis 7ertebra lumbal karena spasme in7!lunter !t!t(!t!t

punggung. Sering ditemui sk!li!sis lumbal) dan mungkin juga terjadi sk!li!sis

t!rakal sebagai k!mpensasi. $mumnya tubuh akan +!nd!ng menjauhi area yang

sakit) dan panggul akan miring) sehingga sendi +!=ae akan terangkat. 'isa saja

tubuh penderita akan bungkuk ke depan dan ke arah yang sakit untuk menghindari

stret+hing pada saraf yang bersangkutan. Jika iskialgia sangat berat) penderita akan

menghindari ekstensi sendi lutut) dan berjalan dengan bertumpu pada jari kaki

,karena d!rsifleksi kaki menyebabkan stret+hing pada saraf) sehingga memperburuk

nyeri-. Penderita bungkuk ke depan) berjalan dengan langkah ke+il dan semifleksi

sendi lutut disebut Neris sign.

Ketika pasien berdiri) dapat ditemukan gluteal f!ld yang menggantung dan tampak

lipatan kulit tambahan karena !t!t gluteus yang lemah. Dal ini merupakan bukti

keterlibatan radiks S5.

%apat ditemukan nyeri tekan pada s+iati+ n!t+h dan sepanjang n.iskiadikus.

Pada k!mpresi radiks spinal yang berat) dapat ditemukan gangguan sensasi)

paresthesia) kelemahan !t!t) dan gangguan refleks tend!n. ?asikulasi jarang terjadi.

Dernia Nu+leus Pulp!sus ,DNP- biasanya terletak di p!ster!lateral dan

mengakibatkan gejala yang unilateral. Namun bila letak hernia agak besar dan

sentral) dapat menyebabkan gejala pada kedua sisi yang mungkin dapat disertai

gangguan berkemih dan buang air besar.


28/38

Gambar 5/. Penjalaran nyeri pada radikul!pati lumbal

T.*el 6, 2o))on Roo( Syndro)es o In(er7er(e*r.l Dis9 Dise.se

Dis9

s0.9e

"/(2 "2(0 "0(S5 &2(0 &4(9 &9(T5

Roo(

.e9(ed

"2 "0 S5 &0 &9 &M

Mus9les

.e9(ed

Ouadri+eps Per!neals)

anteri!r

tibial)

e=tens!r

hallu+is

l!ngus

Gluteus

ma=imus)

gastr!+ne

mius)

plantar

fle=!r !ft!es

%elt!id)

bi+eps

Tri+eps)

*rist

e=rens!rs

>ntrinsi+

hand

mus+les

Are. o

0.in

.nd

sensory

loss

Anteri!r

thigh)

medial shin

Great t!e)

d!rsum !f

f!!t

"ateral

f!!t) small

t!e

Sh!ulder)

anteri!r

arm)

radial

f!rearm

Thumb)

middle

fingers

>nde=)

f!urth

fifth

finger

Rele?

.e9(ed

Knee jerk P!steri!r

tibial

Ankle jerk 'i+eps Tri+eps Tri+eps

S(r.i+h(

le+

r.isin+

Fany n!t

in+rease

pain

Aggra7ates

r!!t pain

Aggra7ate

s r!!t pain

( ( (

II,!, $, An.)nesis d.n 0e)eriks..n isis
http://www.neuroanatomy.wisc.edu/SClinic/Radiculo/sciatica.htm


29/38


30/38

Sebelum melakukan pemeriksaan fisik) adalah penting untuk melakukan anamnesa

terlebih dahulu. Dal ini dilakukan untuk mengetahui hubungan dengan trauma atau infeksi

dan rekurensi. Darus ditanyakan karakter nyeri) distribusi dan penjalarannya) adanya

paresthesia dan gangguan subjektif lainnya) adanya gangguan m!t!rik ,seperti kelemahan

dan atr!fi !t!t-. Juga perlu diketahui gejala lainnya seperti gangguan pen+ernaan dan

berkemih) anestesia rektalgenital.

Pemeriksaan fisik yang lengkap adalah penting. Penting untuk memperhatikan

abn!rmalitas p!stur) def!rmitas) nyeri tekan) dan spasme !t!t. Pada pemeriksaan neur!l!gis

harus diperhatikan 8

Gangguan sens!rik ,hipesthesia atau hiperesthesia-. Perlu dibedakan gangguan saraf

perifer atau segmental.

Gangguan m!t!rik ,pemeriksaan kekuatan !t!t) atr!fi) fasikulasi) spasme !t!t-.

Perubahan refleks.

Prosedur di.+nos. khusus un(uk 0e)eriks..n r.dikulo0.(i lu)*.l .n(.r. l.in :

6, L.se+ue@s si+n

Pemeriksaan dilakukan dengan 8 pasien berbaring) se+ara pasif lakukan fleksi sendi

+!=ae) sementara lutut ditahan agar tetap ekstensi. ?leksi pada sendi +!=ae dengan lutut

ekstensi akan menyebabkan stret+hing n.iskiadikus. %engan tes ini) pada radikul!pati

lumbal) sebelum tungkai men+apai ke+uraman 93U) akan didapatkan nyeri ,terkadang juga

disertai dengan baal dan paresthesia- pada s+iati+ n!t+h disertai nyeri dan hipersensitif

sepanjang n.iskiadikus.

Straight(leg(raising(test 8 dilakukan dengan met!de seperti Kernigs sign.

'ila kedua pr!sedur tersebut p!sitif) mengindikasikan terdapat iritasi meningen atau

iritasi radiks lumb!sakral.


31/38

'!nnets phen!men!n merupakan m!difikasi "asegues test) yang mana nyeri akan

lebih berat atau lebih +epat mun+ul bila tungkai dalam keadaan adduksi dan end!r!tasi.

Pr!sedur lain yang merupakan m!difikasi "asegues test adalah 'ragards sign

,"asegue disertai dengan d!rs!fleksi kaki- dan Si+ards sign ,"asegue disertai dengan

d!rs!fleksi jari(5 kaki-. Pada kasus yang ringan) pemeriksaan dengan "asegue dapat

menunjukkan hasil negatif. %engan m!difikasi ini) stret+hing n.iskiadikus di daerah tibial

meningkat) sehingga memperberat nyeri. Gabungan 'ragards sign dan Si+ards sign

disebut Spurlings sign.

Gambar 54 . Test "asegue

Gambar 59. Spurlings sign


32/38

!, Tes( L.se+ue sil.n+

Pada beberapa pasien radikul!pati lumbal) iskialgia pada tungkai yang sakit dapat

dipr!7!kasi dengan mengangkat tungkai yang sehat dalam p!sisi lurus.

Test I&!nell 8 dilakukan "asegue test pada tungkai yang sehat) nyeri dapat dirasakan

pada sisi yang sehat ,?ajersHtajns sign-) namun dengan derajat yang lebih ringan.

Selanjutnya pemeriksaan ini dilakukan pada tungkai yang sakit. Kemudian dilakukan

se+ara bersamaan pada kedua kaki. Selanjutnya tungkai yang sehat direndahkan

mendekati tempat tidurC hal ini akan menyebabkan eksaserbasi nyeri) kadang juga disertai

dengan paresthesia.

'eberapa ahli menyatakan pemeriksaan ini pat!gn!m!nik untuk herniasi diskus

inter7ertebra.

%, 1er7e 0ressure si+n

Pemeriksaan dilakukan dengan 8 "asegues test dilakukan hingga penderita merasakan

nyeri) kemudian lutut difleksikan 63U) dilanjutkan dengan fleksi sendi +!=ae dan

penekanan n.tibialis pada f!ssa p!plitea) hingga penderita mengeluh nyeri. Test ini p!sitif

bila terdapat nyeri tajam pada daerah lumbal) b!k!ng sesisi) atau sepanjang n.iskiadikus.

;, Tes( 4ie(s d.n 1.zi+er

Feningkatnya tekanan intrakranial atau intraspinal dapat menimbulkan nyeri

radikular pada pasien dengan spa+e !++upying lessi!n yang menekan radiks saraf.

Tekanan dapat meningkat dengan batuk) bersin) mengedan) dan dengan k!mpresi 7ena

jugularis. Tekanan harus dilakukan hingga penderita mengeluh adanya rasa penuh di

kepalanya) dan tes ini tidak b!leh dianggap negatif hingga 7en!us return dihambat selama

6 menit. K!mpresi 7ena jugularis juga dapat dilakukan dengan sphygm!man!meter +uff)

dengan tekanan 23 mmDg selama 53 menit ,NaffHigers test-. Penderita dapat berbaring

atau berdiri. Pada pasien ruptur diskus inter7ertebra) akan didapatkan nyeri radikular pada

radiks yang bersangkutan.


33/38

Sensorik

Penting di+atat bila ada gangguan sens!rik dengan batas jelas. Namun

seringkali gangguan sens!rik tidak sesuai dermat!mal atlas anat!mik.

Dal ini disebabkan !leh adanya daerah persarafan yang bertumpang tindih satu sama

lain. Pemeriksaan ini juga menunjukkan tingkat subyekti7itas yang tinggi.

II,!, , Pe)eriks..n Penun-.n+ R.dikulo0.(i

Radikul!pati dapat didiagn!sa dari menifestasi klinis yang khas) seperti rasa nyeri)

baal) atau paresthesia yang mengikuti p!la dermat!mal. Namun demikian gejala(gejala

tersebut dapat disebabkan !leh banyak hal) sehingga untuk menentukan penatalaksanaan

radikul!pati) diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang) antara lain 8

., Ron(+en

Tujuan utama f!t! p!l!s R!entgen adalah untuk mendeteksi adanya kelainan

struktural. Seringkali kelainan yang ditemukan pada f!t! r!entgen penderita radikul!pati

juga dapat ditemukan pada indi7idu lain yang tidak memiliki keluhan apapun.

*, MRI2T S9.n


34/38

FR> merupakan pemeriksaan penunjang yang utama untuk mendeteksi kelainan

diskus inter7ertebra. FR> selain dapat mengidentifikasi k!mpresi medula spinalis dan

radiks saraf) juga dapat digunakan untuk mengetahui beratnya perubahan degeneratif

pada diskus inter7ertebra. %ibandingkan dengan &T S+an) FR> memiliki keunggulan)

yaitu adanya p!t!ngan sagital) dan dapat memberikan gambaran hubungan diskus

inter7ertebra dan radiks saraf yang jelasC sehingga FR> merupakan pr!sedur skrining

yang ideal untuk menyingkirkan diagn!sa banding gangguan struktural pada medula

spinalis dan radiks saraf.

&T S+an dapat memberikan gambaran struktur anat!mi tulang 7ertebra dengan baik)

dan memberikan gambaran yang bagus untuk herniasi diskus inter7ertebra. Namun

demikian sensiti7itas &T S+an tanpa myel!graphy dalam mendeteksi herniasi masih

kurang bila dibandingkan dengan FR>.

9, Myelo+r.i

Pemeriksaan ini memberikan gambaran anat!mik yang detail) terutama elemen !sseus

7ertebra. Fyel!grafi merupakan pr!ses yang in7asif karena melibatkan penetrasi pada

ruang subara+hn!id. Se+ara umum myel!gram dilakukan sebagai test pre!peratif)

seringkali dilakukan bersama dengan &T S+an.

d, 1er7e 2on9u9(ion S(udy 12S'/ d.n Ele9(ro)yo+r.0hy

EM8'

N&S dan EFG sangat membantu untuk membedakan asal nyeri atau untuk

menentukan keterlibatan saraf) apakah dari radiks) pleksus saraf) atau saraf tunggal.

Selain itu pemeriksaan ini juga membantu menentukan l!kasi k!mpresi radiks saraf.

Namun bila diagn!sis radikul!pati sudah pasti se+ara pemeriksaan klinis) maka

pemeriksaan elektr!fisi!l!gis tidak dianjurkan.


35/38


36/38

Terbukti adanya k!mpresi radiks berdasarkan pemeriksaan neur!fisi!l!gik

dan radi!l!gik.

II,!, 6", Pro+nosis

Ou! ad Bitam 8 Ad '!nam

Ou! ad ?un+ti!nam 8 Ad '!nam

Ou! ad Sanati!nam 8 Ad '!nam


37/38

BAB III

KESIMPULA1

>ndi7idu dengan radi+ul!pati lumbal perlu memiliki pemahaman tentang eti!l!gi

kemungkinan rasa sakit mereka. Temuan Pemeriksaan pasien dengan akut "'P sering bisa

sugestif) meskipun tidak ada temuan klinis atau sejarah telah ditemukan se+ara signifikan

berk!relasi dengan generat!r nyeri dik!nfirmasi.

Tinjau anat!mi dasar dan bi!mekanik tulang belakang dengan pasien. %iskusikaneti!l!gi gejala pasien. Juga membahas ren+ana pera*atan) termasuk deskripsi dari studi

pen+itraan direk!mendasikan) !bat(!batan) suntikan) dan latihan terapi. Tinjau p!stur tubuh

yang tepat) bi!mekanik tulang belakang dalam kegiatan hidup sehari(hari) dan met!de

sederhana untuk mengurangi gejala(gejala pasien. >nstruksi(instruksi a*al dan sederhana

memungkinkan pasien untuk menjadi peserta aktif dalam peng!batan karena ia berkembang

menjadi pr!gram rumah lebih k!mprehensif latihan.

Pasien harus memahami bah*a mereka membuat k!mitmen seumur hidup untuk

pr!gram latihan mereka pera*atan) karena yang paling penting fakt!r risik! epis!de masa

depan nyeri punggung adalah epis!de sebelumnya. Pasien pendidikan harus dianggap sebagai

pr!ses yang berkelanjutan yang harus terus disempurnakan. Pendidikan diarahkan harus terus

sampai pasien mandiri dalam bukunya atau pr!gram latihan pemeliharaan nya


38/38

DAFTAR PUSTAKA

6, M.rd-ono/ ).h.r.Neurologi Klinis Dasar. %ian Rakyat) Jakarta86332. /66.

!, h((0:e)edi9ine,)eds9.0e,9o).r(i9le&="!=

Documents

119159387-referat-Radikulopati-lumbal