LOGO

Dr H Arif Fadillah SpPD

ANGINA PEKTORIS

LOGOAngina pektoris:1. angina pektoris tak stabil2. angina pektoris stabilAngina pektoris tak stabil :

1. pasien dengan angina masih baru dalam 2 bulan, angina cukup berat, frekuensi cukup sering, lebih 3 kali perhari.2. pasien dengan angina yang makin bertambah berat – sebelumnya angina stabil –lalu serangan angina semakin sering, lebih berat sakit dadanya, faktor presipitasi makin ringan.3. pasien dengan serangan angina pada waktu istirahat.

LOGOKLASIFIKASI BERDASARKAN BERATNYA DAN KEADAAN KLINIK ANGINA (BRAUNWALD, 1989).BERDASARKAN BERATNYA ANGINA.Kelas I. Angina yang berat untuk pertama kali,

atau bertambah beratnya nyeri dada.Kekas II. Angina pada waktu istirahat dan

terjadinya subakut dalam 1 bulan, tapi tak ada serangan angina dalam 48 jam

terakhir.Kelas III. Adanya serangan angina waktu istirahat

dan terjadinya secara akut baik sekali atau lebih, dalam waktu 48 jam terakhir.

LOGOBERDASARKAN KEADAAN KLINIS.Kelas A. Angina tak stabil sekunder, karena adanya anemia, infeksi lain atau febris.Kelas B. Angina tak stabil yang primer, tak ada

faktor ekstra kardiak.Kelas C. Angina yang timbul setelah serangan

jantung.

INTENSITAS PENGOBATAN. -Tak ada pengobatan atau hanya mendapat pengobatan minimal. -Timbul keluhan walaupun telah mendapat terapi standard. -Masih timbul serangan angina walaupun telah diberi pengobatan

yang maksimum dengan penyekat beta, nitrat dan antagonis kalsium.

LOGO

LOGOPATOGENESIS.

RUPTUR PLAK.Ruptur plak aterosklerotik penyebab terpenting

angina pektoris tak stabil, sehingga tiba-tiba terjadi oklusi sub total atau total dari pembuluh koroner yang sebelumnya mempunyai penyempitan yang minimal. Plak aterosklerotik terdiri dari inti yang mengandung banyak lemak dan pelindung jaringan fibrotik (fibrotic cap). Plak yang tidak stabil terdiri dari inti yang banyak mengandung lemak dan adanya infiltrasi sel makrofag.

LOGOTROMBOSIS DAN AGREGASI TROMBOSIT.Agregat platelet dan pembentukan trombus merupakan salah satu

dasar terjadinya angina tak stabil. Terjadinya trombosis karena adanya interaksi antara lemak, sel otot polos, makrofag dan kolagen.

VASOSPASME.Terjadinya vasokonstriksi juga mempunyai peran penting pada angina

tak stabil. Diperkirakan adanya disfungsi endotel dan bahan vasoaktif yang diproduksi oleh platelet berperan dalam perubahan didalam tonus pembuluh darah yang menyebabkan spasme.

EROSI PADA PLAK TANPA RUPTUR.Terjadinya penyempitan dapt juga disebabkan karena terjadinya

proliferasi dan migrasi dari otot polos sebagai reaksi terhadap kerusakan endotel.

LOGO

LOGO

LOGO

LOGO

ContractilityContractility

Heart rateHeart rate

Wall stressWall stress

OO22consumptionconsumption

Ventri-Ventri-cularcular

volumevolume

WallWallthick-thick-nessness

LV end-LV end-diastolicdiastolicpressurepressure

OO22supplysupply

OO2 2 transporttransportcapacitycapacity

CoronaryCoronaryblood flowblood flow

ISCHAEMIAISCHAEMIA

Arterial Arterial OO2 2 saturationsaturation

HaematocritHaematocrit

Diastolic aorticDiastolic aorticpressurepressure

Coronary vascularCoronary vascularresistanceresistance

CoronaryCoronaryspasmspasm

OrganicOrganicstenosisstenosis

AnginaAnginapectorispectoris

ST segmentST segment - depression- depression - elevation- elevation

Impaired perfusionImpaired perfusionMetabolic changesMetabolic changes

Impaired pumpImpaired pumpfunctionfunction

Pathophysiology of coronary heart Pathophysiology of coronary heart diseasedisease

Mechanisms of myocardial ischaemiaMechanisms of myocardial ischaemia

LOGOACUTE CORONARY SYNDROME

Acute Coronary Syndrome

No ST Elevation ST Elevation

Myocardial Infarction

Non ST Elevation MI

Non Qw MI Qw MIUnstableAngina

Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36:970-1062

LOGO

Atherosclerotic plaqueAtherosclerotic plaque

Non occlusive thrombusNon occlusive thrombus

Unstable AnginaUnstable Angina Acute Myocardial InfarctionAcute Myocardial Infarction

Ventricular Ventricular arrhytmiasarrhytmias

AcuteAcuteischemiaischemia

Sudden cardiacSudden cardiacdeathdeath

Plaque injuryPlaque injury VulnerabilityVulnerability++

external triggeringexternal triggering

Occlusive thrombusOcclusive thrombus

Early clotlysisEarly clotlysis No Early clotlysisNo Early clotlysis

Non Q wave infarctionNon Q wave infarctionQ wave infarctionQ wave infarction

Patophysiology of Acute Coronary SyndromesPatophysiology of Acute Coronary Syndromes

LOGOGAMBARAN KLINIK ANGINA TAK STABIL.KELUHAN : - nyeri pertama kali

- bertambah berat dari biasanya- seperti angina biasa tapi lebih berat dan lebih lama- mungkin timbul pada waktu istirahat- bisa timbul karena aktifitas minimal- dapat disertai sesak nafas, mual sampai muntah, kadang kadang disertai keringat dingin- pemeriksaan jasmani tidak dijumpai keadaanyang khas

LOGO

LOGOPEMERIKSAAN PENUNJANG.

ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG).Penting untuk diagnosis dan stratifikasi risiko

pasien angina tak stabil.Depresi ST segmen yang baru iskemik akutGelombang T negatif iskemi atau NSTEMI.Depresi ST segmen kurang 0,5 mm dan

gelombang T negatif kurang dari 2 mm, tidak spesifik untuk iskemia.

Angina tak stabil 4 % EKG nya normal.

LOGOUJI LATIH.Exersice test dengan alat treadmill perlu

dilakukan. Bila hasilnya negatif prognosa baik. Bila hasilnya positif pemeriksaan lanjutan, misalnya angiografi koroner untuk menilai apakah perlu revaskularisasi dengan PCI atau dengan CABG.

EKOKARDIOGRAFI.Eko tak memberikan gambaran angina tak stabil

ssecara langsung, tapi bila ditemui gangguan faal ventrikel kiri, adanya insuffisiensi mitral dan abnormalitas gerakan dinding regional jantung prognosa kurang baik.

LOGOapat

PEMERIKSAAN LABORATORIUM.Pemeriksaan troponin T dan I dan pemeriksan

CK-MB pertanda penting pada SKA.CRP untuk penilaian mortalitas jangka panjang.

marker lain seperti amioid A dan interleukin-6 belum secara rutin dipakai.

LOGOPENATALAKSANAAN.

1.TINDAKAN UMUM.2. TERAPI MEDIKAMENTOSA.

TINDAKAN UMUM.Perlu dirawat dirumah sakit ICCU.Pasien perlu diistirahatkan (bed rest).Beri penenang dan oksigen.Pemberian morfin atau petidin perlu pada pasien

yang masih merasakan sakit dada walau sudah mendapat nitrogliserin.

LOGOTERAPI MEDIKAMENTOSA.1.OBAT ANTI ISKEMIA2.OBAT ANTIAGREGASI TROMBOSIT3.OBAT ANTITROMBIN

OBAT ANTI ISKEMIA.Nitrat. Dapat menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah

vena dan arteriol perifer, dgn efek mengurangi preload dan afterload mengurangi wall stress dan kebutuhan oksigen (oksigen demand).Juga menambah suplai oksigen dengan vasodilatasi pembuluh koroner dan memperbaiki aliran darah kolateral.

LOGO

Penyekat beta (beta blockers).Dapat menurunkan kebutuhan oksigen

miokardium melalui efek penurunan denyut jantung dan daya kontraksi jantung.

Antagonis kalsium (calcium antagonist).Ada 2 golongan : 1. dihidropiridin nifidepin

2. non-dihidropiridin diltiazem Kerjanya vasodilatasi koroner dan menurunkan

tekanan darah.

LOGOOBAT ANTIAGREGASI TROMBOSIT.ASPIRIN.Menurunkan kematian jantung dan mengurangi infark fatal maupun

nonfatal. Pemberian seumur hidup dosis awal 160 mg/hari dan dosis selanjutnya 80 s/d 325 mg/hari.

TIKLOPIDIN.Derivat tienopiridin kalau pasien tak tahan dengan aspirin. Efek

samping granulositopenia.KLOPIDOGREL.Derivat tienopiridin yg dapat menghambat agregasi platelet. Efek

samping lebih kecil dari tiklopedin. Belum ada laporan adanya neutropenia.

INHIBITOR GLIKOPROTEIN IIb/IIIa.Menghambat ikatan fibrinogen dengan platelet yg merupakan ikatan

terakhir pada proses agregasi platelet.

LOGOa

OBAT ANTITROMBIN.Unfractionated Heparin heparinLow Molecular Weight Heparin (LMWH)Direct Thrombin Inhibitors bekerja langsung mencegah

pembentukan bekuan darah.TINDAKAN REVASKULARISASI PEMBULUH

KORONER.Perlu dipertimbangkan pada pasien dengan iskemia berat

dan refrakter dengan terapi medikamentosa. Tindakan bisa berupa CABG ataupun PCI.

LOGO

STRATIFIKASI RISIKO.80 % pasien dgn angina tak stabil dapat

distabilkan dalam 48 jam setelah diterapi dgn medikamentosa yang agresif. Lakukan pemeriksaan lanjut dgn treadmill test atau ekokardiografi.

Pasien dgn risiko rendah pasien yang sebelumnya tidak ada serangan, tidak memakai obat anti angina dan EKG normal.

Bila manifestasi iskemia datang lagi angiografi.

LOGO