26
ASKEP Ulkus Diabetikum BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Ulkus diabetikum, sesuai dengan namanya, adalah ulkus yang terjadi pada kaki penderita diabetes dan merupakan komplikasi kronik yang diakibatkan oleh penyakit diabetes itu sendiri. Diabetes Melitus (DM) memiliki berbagai macam komplikasi kronik dan yang paling sering dijumpai adalah kaki diabetik (diabetic foot). Di Amerika Serikat, penderita kaki diabetik mendekati angka 2 juta pasien dengan diabetes setiap tahunnya.2 Sekitar 15% penderita DM di kemudian hari akan mengalami ulkus pada kakinya. Insiden ulkus diabetikum setiap tahunnya adalah 2% di antara semua pasien dengan diabetes dan 5 – 7,5% di antara pasien diabetes dengan neuropati perifer. Meningkatnya prevalensi diabetes di dunia menyebabkan peningkatan kasus amputasi kaki karena komplikasi diabetes. Studi epidemiologi melaporkan lebih dari satu juta amputasi dilakukan pada penyandang diabetes setiap tahunnya. Ini berarti, setiap 30 detik ada kasus amputasi kaki karena diabetes di seluruh dunia. Sebanyak 85% amputasi pada ekstremitas bawah pada pasien diabetes didahului oleh ulkus pada kaki. Oleh sebab itu, pencegahan dan manajemen yang tepat dari lesi-lesi kaki merupakan hal yang terpenting. Ulserasi disebabkan oleh interaksi beberapa faktor, tetapi terutama adalah neuropati.

ASKEP Ulkus Diabetikum Viky 2

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: ASKEP Ulkus Diabetikum Viky 2

ASKEP Ulkus Diabetikum

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Ulkus diabetikum, sesuai dengan namanya, adalah ulkus yang terjadi pada kaki penderita

diabetes dan merupakan komplikasi kronik yang diakibatkan oleh penyakit diabetes itu sendiri.

Diabetes Melitus (DM) memiliki berbagai macam komplikasi kronik dan yang paling sering

dijumpai adalah kaki diabetik (diabetic foot). Di Amerika Serikat, penderita kaki diabetik

mendekati angka 2 juta pasien dengan diabetes setiap tahunnya.2 Sekitar 15% penderita DM di

kemudian hari akan mengalami ulkus pada kakinya.

Insiden ulkus diabetikum setiap tahunnya adalah 2% di antara semua pasien dengan

diabetes dan 5 – 7,5% di antara pasien diabetes dengan neuropati perifer. Meningkatnya

prevalensi diabetes di dunia menyebabkan peningkatan kasus amputasi kaki karena komplikasi

diabetes. Studi epidemiologi melaporkan lebih dari satu juta amputasi dilakukan pada

penyandang diabetes setiap tahunnya. Ini berarti, setiap 30 detik ada kasus amputasi kaki karena

diabetes di seluruh dunia.

Sebanyak 85% amputasi pada ekstremitas bawah pada pasien diabetes didahului oleh ulkus pada

kaki. Oleh sebab itu, pencegahan dan manajemen yang tepat dari lesi-lesi kaki merupakan hal

yang terpenting. Ulserasi disebabkan oleh interaksi beberapa faktor, tetapi terutama adalah

neuropati.

B.     Tujuan

a.      Tujuan Instruksional Umum

Setelah dilakukan seminar dan pembahasan mahasiswa diharapkan mengerti tentang

asuhan keperawatan dengan ulkus Deabetikum

b.      Tujuan Instruksional Khusus

Setelah dilakukan seminar dan pembahasan mahasiswa diharapkan mengetahui :

a.       Pengertian Ulkus DM

b.      Anatomi fisiologi

c.       Etiologi Ulkus DM

Page 2: ASKEP Ulkus Diabetikum Viky 2

d.      Patofisiologi Ulkus DM

e.       Manifestasi Klinis Ulkus DM

f.       Pemeriksaan Penunjang Ulkus DM

g.      Penatalaksanaan Ulkus DM

h.      Komplikasi

i.        Asuhan Keperawatan Ulkus DM

BAB II

TINJAUAN TEORI

A.      Pengertian

Gangren atau pemakan luka didefinisikan sebagai jaringan nekrosis atau jaringan mati

yang disebabkan oleh adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga

suplai darah terhenti. Dapat terjadi sebagai akibat proses inflamasi yang memanjang; perlukaan

(digigit serangga, kecelakaan kerja atau terbakar); proses degeneratif (arteriosklerosis) atau

gangguan metabolik diabetes mellitus (Tabber, dikutip Gitarja, 1999).

Page 3: ASKEP Ulkus Diabetikum Viky 2

Ganggren diabetik adalah nekrosis jaringan pada bagian tubuh perifer akibat penyakit

diabetes mellitus. Biasanya gangren tersebut terjadi pada daerah tungkai. Keadaan ini ditandai

dengan pertukaran sekulitis dan timbulnya vesikula atau bula yang hemoragik kuman yang biasa

menginfeksi pada gangren diabetik adalah streptococcus (Soeatmaji, 1999).

Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman dan berbau

busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai. ( Askandar,

2001).

B.       Klasifikasi

Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu:

Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai

kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.

Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.

Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.

Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.

Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.

Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai

Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi dua

golongan :

a.       Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI )

Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati ( arterosklerosis )

dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah betis.

Gambaran klinis KDI :

         Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat.

         Pada perabaan terasa dingin.

         Pulsasi pembuluh darah kurang kuat.

         Didapatkan ulkus sampai gangren.

b.      Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN )

Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari sirkulasi. Klinis di

jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh

darah kaki teraba baik.

Page 4: ASKEP Ulkus Diabetikum Viky 2

C.      Anatomi Fisiologi

Pankreas adalah kelenjar berwarna merah muda keabuan dengan panjang 12 – 15 cm dan

tranversal membentang pada dinding abdomen posterior dibelakang lambung, kelenjar inilah

yang mengekresikan insulin melalui pulau langerhans yang berada dalam kelenjar pankreas.

Didalam kelenjar pankreas terdapat sel beta yang menghasilkan insulin, didalam penkreas

mengandung lebih kurang 100.000 pulau langerhans dan tiap pulau berisi 100 sel beta. Selain itu

pankreas juga terdapat sel alfa, yang bekerja sebaliknya insulin, sel ini menghasilkan glukagon

yang berfungsi untuk meningkatkan gula darah.

Insulin adalah suatu hormon yang menurunkan kadar gula darah dengan meransang

perubahan glukosa menjadi glukagen untuk disimpan dan dengan meningkatkan ambilan glukosa

selular. Dan berfungsi memperbaiki kemampuan sel tubuh untuk mengobservasi dan

menggunakan glukosa serta lemak. Asupan glukosa yang terdapat dalam darah dihasilkan dari

pemecahan karbohidrat dalam berbagai bentuk termasuk monosakarida dan unit-unit kimia yang

komplek, disakarida dan polisakarida. Karbohidrat dikosumsi didalam tubuh dan dipecahkan

menjadi monosakarida kemudian diserap dalam tubuh melalui duodenum dan jejunum

proksimal.

(Evelyn C. Pearce, 2002)

D.      Etiologi

Ada beberapa hal yang mempengaruhi terjadinya ulkus diabetik, yaitu :

a.         Neuropati diabetik.

Adalah kelainan urat saraf akibat DM karena tinggi kadar dalam darah yang bisa merusak

urat saraf penderita dan menyebabkan hilang atau menurunnya rasa nyeri pada kaki, sehingga

apabila penderita mengalami trauma kadang-kadang tidak terasa. Gejala-gejala Neuropati :

Kesemitan, rasa panas (wedangan : bahasa jawa), rasa tebal ditelapak kaki, kram, badan sakit

semua terutama malam hari.

b.         Angiopati Diabetik (Penyempitan pembuluh darah)

Pembuluh darah besar atau kecil pada penderita DM mudah menyempit dan tersumbat

oleh gumpalan darah. Apabila sumbatan terjadi di pembuluh darah sedang/ besar pada tungkai

maka tungkai akan mudah mengalami gangren diabetik yaitu luka pada kaki yang merah

kehitaman dan berbau busuk. Adapun angiopati menyebabkan asupan nutrisi, oksigen serta

antibiotik terganggu sehingga menyebabkan kulit sulit sembuh.

c.         Infeksi

Infeksi sering merupakan komplikasi akibat berkurangnya aliran listrik (neoropati).

Page 5: ASKEP Ulkus Diabetikum Viky 2

(Roger Watson, 2002)

E.       Patofisiologi

Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang

menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati, baik neuropati

sensorik maupun motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan

otot yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan

selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi

menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang

kurang juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes. ( Askandar, 2001 )

F.       Manifestasi Klinis

Gangren diabetik akibat mikroangiopatik disebut juga gangren panas karena walaupun

nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan, dan biasanya teraba

pulsasi arteri di bagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki. Proses

makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli akan

memberikan gejala klinis 5 P, yaitu :

a.    Pain (nyeri).

b.    Paleness (kepucatan).

c.    Paresthesia (parestesia dan kesemutan).

d.   Pulselessness (denyut nadi hilang).

e.    Paralysis (lumpuh).

Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari Fontaine,

yaitu 4 :

a.    Stadium I ; asimptomatis atau gejala tidak khas( kesemutan )

b.    Stadium II ; terjadi klaudikasio intermiten.

c.    Stadium III ; timbul nyeri saat istirahat.

d.   Stadium IV ; berupa manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).

(Smeltzer C Suzanne, 2001)

G.      Pemeriksaan Penunjang

1.      Pemeriksaan darah

Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua

jam post prandial > 200 mg/dl.

2.      Urine

Page 6: ASKEP Ulkus Diabetikum Viky 2

Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan

cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ),

kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ )

3.      Kultur pus

Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis

kuman.

(zaidah 2005)

H.      Penatalaksanaan

1.    Medis

penatalaksanaan Medis pada pasien dengan Diabetes Mellitus meliputi:

a.    Obat hiperglikemik oral (OHO).

Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan :

1.    Pemicu sekresi insulin.

2.    Penambah sensitivitas terhadap insulin.

3.    Penghambat glukoneogenesis.

4.    Penghambat glukosidase alfa.

b.    Insulin

Insulin diperlukan pada keadaan :

1.    Penurunan berat badan yang cepat.

2.    Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.

3.    Ketoasidosis diabetik.

4.    Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.

c.    Terapi Kombinasi

Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan

secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah.

2.    Keperawatanan

a.    Memperbaiki keadaan umum penderita dengan nutrisi yang memadai

b.    Pemberian anti agregasi trombosit jika diperlukan, hipolipidemik dan anti hopertensi

c.    Bila dicurigai suatu gangren, segera diberikan antibiotik spektrum luas, meskipun untuk

menghancurkan klostridia hanya diperlukan penisilin.

d.   Dilakukan pengangkatan jaringan yang rusak. Kadang-kadang jika sirkulasi sangat jelek,

sebagian atau seluruh anggota tubuh harus diamputasi untuk mencegah penyebaran infeksi.

Page 7: ASKEP Ulkus Diabetikum Viky 2

e.    Terapi oksigen bertekanan tinggi (oksigen hiperbarik) bisa juga digunakan untuk mengobati

gangren kulit yang luas. Penderita ditempatkan dalam ruangan yang mengandung oksigen

bertekanan tinggi, yang akan membantu membunuh klostridia.

f.     Bersihkan luka di kulit dengan seksama.

g.    Waspada akan tanda-tanda terjadinya infeksi (kemerahan, nyeri, keluarnya cairan,

pembengkakan).

(Soegondo, 2006)

I.         Komplikasi

      Osteomyelitis (infeksi pada tulang)

      Sepsis

      Kematian

(Soegondo, 2006)

J.        Phatway

Page 8: ASKEP Ulkus Diabetikum Viky 2
Page 9: ASKEP Ulkus Diabetikum Viky 2

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A.      Pengkajian

1.    Anamnese

Identitas penderita

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status

perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.

2.    Keluhan Utama

Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka

yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.

3.    Riwayat kesehatan

a.    Riwayat Kesehatan sekarang

Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah

dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.

b.    Riwayat kesehatan dahulu

Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit  lain yang ada kaitannya dengan

defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas.  Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas,

maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa

digunakan oleh penderita.

c.    Riwayat kesehatan keluarga

Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga

menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin

misal hipertensi, jantung.

d.   Riwayat psikososial

Page 10: ASKEP Ulkus Diabetikum Viky 2

Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita

sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.

4.    Pemeriksaan fisik

a.       Status kesehatan umum

Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda

– tanda vital.

b.      Kepala dan leher

Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadang-

kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih

kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda,

diplopia, lensa mata keruh.

c.       Sistem integument

Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan

suhu kulit di daerah  sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut

dan kuku.

d.      Sistem pernafasan

Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah terjadi

infeksi.

e.       Sistem kardiovaskuler

Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau   berkurang, takikardi/bradikardi,

hipertensi/ hipotensi, aritmia, kardiomegalis.

f.       Sistem gastrointestinal

Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase, perubahan berat

badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.

g.      Sistem urinary

Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.

h.      Sistem musculoskeletal

Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah, lemah dan

nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.

i.        Sistem neurologis

Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat,

kacau mental, disorientasi.

Page 11: ASKEP Ulkus Diabetikum Viky 2

B.       Diagnosa

1.      Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigen menurun karena penyempitan

pembuluh darah

2.      Gangguan pemenuhan kebutuhan kurang dari kebutuhan berhubungan dengan nafsu makan

menurun dan mual muntah

3.      Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan pngobatan yang tidak adekuat

4.      Gangguan rasa aman nyaman : nyeri berhubungan dengan iskemia atau kematian jaringan

5.      Gangguan integritas kulit berhubungan dengan luka yang diderita

6.      Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri yang dirasakan

7.      Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri yang dirasakan

8.      Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan bentuk jaringan

9.      Ansietas berhubungan dengan ketidaktahuan klien tentang penyakitnya

C.      Intervensi

Dx.1 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigen menurun karena

penyempitan pembuluh darah

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam tidak terjadi gangguan

perfusi jaringan.

Kriteria Hasil :

a.       Denyut nadi perifer teraba kuat dan regular

b.      Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis.

c.       Kulit sekitar luka teraba hangat.

d.      Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.

e.       Sensorik dan motorik membaik

Rencana tindakan :

1.      Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi

Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.

2.      Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah : Atur kaki sedikit lebih

rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu istirahat), hindari penyilangkan kaki, hindari

balutan ketat, hindari penggunaan bantal di belakang lutut dan sebagainya.

Rasional: meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema.

Page 12: ASKEP Ulkus Diabetikum Viky 2

3.      Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa : Hindari diet tinggi kolestrol, teknik

relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.

Rasional: kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis, merokok dapat

menyebabkan terjadinya vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari

stres.

4.      Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah

secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).

Rasional: pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga perfusi

jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui

perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren.

Dx.2 Gangguan pemenuhan kebutuhan kurang dari kebutuhan berhubungan dengan nafsu makan

menurun dan mual muntah

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam Kebutuhan nutrisi dapat

terpenuhi

Kriteria hasil :   

a.         Berat badan dan tinggi badan ideal.

b.        Pasien mematuhi dietnya.

c.         Kadar gula darah dalam batas normal.

d.        Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.

Rencana Tindakan :

1.      Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.

Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat

diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.

2.      Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.

Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya

hipoglikemia/hiperglikemia.

3.      Timbang berat badan setiap seminggu sekali.

Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan merupakan salah satu

indikasi untuk menentukan diet ).

4.      Identifikasi perubahan pola makan.

Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan.

5.      Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik.

Page 13: ASKEP Ulkus Diabetikum Viky 2

Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam jaringan sehingga

gula darah menurun, pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan gula darah dan

mencegah komplikasi.

Dx.3 Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan pngobatan yang tidak adekuat

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam tidak terjadi penyebaran

infeksi (sepsis).

Kriteria Hasil :

a.         Tanda-tanda infeksi tidak ada.

b.        Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S: 36 -37,50C )

c.         Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.

Rencana tindakan :

1.        Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.

Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi dapat membantu

menentukan tindakan selanjutnya.

2.        Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama perawatan.

Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk mencegah infeksi kuman.

3.        Lakukan perawatan luka secara aseptik.

Rasional : Untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi.

4.        Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan.

Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan daya tahan tubuh,

pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi

penyebaran infeksi.

5.        Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika

Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman.

Dx.4 Gangguan rasa aman nyaman : nyeri berhubungan dengan iskemia atau kematian jaringan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam rasa nyeri hilang/berkurang

Kriteria hasil :

a.         Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang atau hilang.

b.        Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi nyeri.

Page 14: ASKEP Ulkus Diabetikum Viky 2

c.         Elspresi wajah klien rileks.

d.        Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.(S : 36 – 37,50 C, N: 60 – 80 x /menit,

T : 120/80mmHg, RR : 18 – 20 x /menit ).

Rencana tindakan :

1.      Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.

Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.

2.      Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.

Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan

pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.

3.      Ciptakan lingkungan yang tenang.

Rasional: Rangsang yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri.

4.      Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.

Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.

5.      Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.

Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk

relaksasi seoptimal mungkin.

6.      Lakukan massage saat rawat luka.

Rasional : Massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus.

7.      Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.

Rasional : Obat-obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien

Dx.5 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan luka yang diderita

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 x 24 jam tercapainya proses

penyembuhan luka.

Kriteria hasil :

a.         Berkurangnya oedema sekitar luka.

b.        Pus dan jaringan berkurang

c.         Adanya jaringan granulasi.

d.        Bau busuk luka berkurang.

Rencana tindakan :

1.      Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

Rasional: Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam

menentukan tindakan selanjutnya.

Page 15: ASKEP Ulkus Diabetikum Viky 2

2.      Rawat luka dengan baik dan benar : Membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan

yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang

mati.

Rasional: Merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang

iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat

menghambat proses granulasi.

3.      Ajarkan klien atau keluarga tentang perawatan luka yang baik dan benar

Rasional : mengajarkan klien tentang perawatan luka dengan baik dan benar diharapkan klien

dapat merawat lukanya dengan mandiri jika berada dirumah

4.      Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula

darah pemberian anti biotik.

Rasional: insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui

jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darah untuk

mengetahui perkembangan penyakit.

Dx.6 Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri yang dirasakan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam pasien dapat mencapai

tingkat kemampuan aktivitas yang optimal.

Kriteria Hasil :

a.    Pergerakan pasien bertambah luas

b.   Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ).

c.    Rasa nyeri berkurang.

d.   Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan.

Rencana tindakan :

1.      Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.

Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien.

2.      Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam

keadaan normal.

Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan

keperawatan.

3.      Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesuai kemampuan.

Rasional : Untuk melatih otot – otot kaki sehingg berfungsi dengan baik.

4.      Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.

Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.

Page 16: ASKEP Ulkus Diabetikum Viky 2

5.      Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi.

Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih pasien

melakukan aktivitas secara bertahap dan benar.

Dx.7 Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri yang dirasakan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam pasien dapat mencapai pola

tidur yang optimal.

Kriteria Hasil :

a.       Pasien dapat istirahat dengan nyaman

b.      Rasa nyeri berkurang.

Rencana tindakan :

1.      Kaji dan identifikasi tingkat pola tidur pasien

Rasional : Untuk mengetahui berapa jam pasien beristirahat.

2.      Beri penjelasan tentang pentingnya beristirahat.

Rasional : Pasien mengerti pentingnya beristirahat yang cukup untuk mempercepat kesembuhan.

3.      Ajarkan pasien teknik relaksasi untuk kenyamanan beristirahat.

Rasional : Untuk melatih otot – otot kaki sehingg berfungsi dengan baik.

4.      Beri rasa aman dan nyaman bagi pasien

Rasional : Agar mengoptimalkan istirahat pasien.

Dx.8 Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan bentuk jaringan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam Pasien dapat menerima

perubahan bentuk salah satu anggota tubuhnya secar positif.

Kriteria Hasil :

a.       Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah diri.

b.      Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki.

Rencana tindakan :

1.      Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri berhubungan dengan keadaan

anggota tubuhnya yang kurang berfungsi secara normal.

Rasional : Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya.

2.      Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien.

Rasional : Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien.

3.      Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.

Rasional : Pasien akan merasa dirinya di hargai.

Page 17: ASKEP Ulkus Diabetikum Viky 2

4.      Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.

Rasional : dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan dengan orang lain dan

menghilangkan perasaan terisolasi.

5.      Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan kehilangan.

Rasional : Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang normal.

6.      Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai pemecahan masalah

yang konstruktif dari pasien.

Rasional : Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien.

Dx.9 Ansietas berhubungan dengan ketidaktahuan klien tentang penyakitnya

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam rasa cemas

berkurang/hilang.

Kriteria Hasil :

a.       Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.

b.      Emosi stabil, pasien tenang

c.       Istirahat cukup.

Rencana tindakan :

1.      Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.

Rasional : Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa

memberikan intervensi yang cepat dan tepat.

2.      Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.

Rasional : Dapat meringankan beban pikiran pasien.

3.      Gunakan komunikasi terapeutik.

Rasional : Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif

dalam tindakan keperawatan.

4.      Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam

tindakan keperawatan.

Rasional : Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan

tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien.

5.      Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha

memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.

Page 18: ASKEP Ulkus Diabetikum Viky 2

Rasional : Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang

dirasakan pasien.

6.      Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara   bergantian.

Rasional : Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu.

7.      Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

Rasional : lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Price, A.S (1995). Patofisologi: konsep klinis proses-proses penyakit. (edisi 4), Jakarta: EGC

Brunner dan Suddarth. (2002). Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8. Jakarta: EGC

Doenges, M.E.et all. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. (edisi 3). Jakarta: EGC

Evelyn C. Pearce (2003). Anatomi Fisiologi; untuk paramedis , Jakarta: PT Gramedia