Ulkus Diabetikum CS

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Diabtes Melitus

Text of Ulkus Diabetikum CS

BAB I

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien

a. Nama/Jenis Kelamin/Umur: Tn. L/ Laki-laki / 64 tahun

b. Pekerjaan: Pedagangc. Alamat: Simpang RimboII. Latar Belakang Sosio-ekonomi-demografi-lingkungan-keluarga

a. Status Perkawinan

: Menikahb. Jumlah anak

: Jumlah anak 2 orang

c. Kondisi Rumah

: Pasien tinggal dirumah berukuran 6x15 m, mempunyai 2 kamar tidur, 1 dapur, dan 1 kamar mandi dengan sumber air dari sumur, sumber air minum dengan air isi ulang, ventilasi dan pencahayaan baik, memiliki 1 dapur dan 1 kamar mandi dengan menggunakan WC jongkok. Sampah rumah tangga dibuang di tempat pembuangan sampahd. Kondisi Lingkungan Keluarga: baik

III. Aspek Psikologis di Keluarga

: baikIV. Riwayat Penyakit Dahulu/keluarga :

Riwayat dengan keluhan yang sama (+) sejak 1 tahun yang lalu

Riwayat darah tinggi disangkal

Tidak ada keluarga (orang tua os) dengan keluhan yang sama

V. Keluhan Utama

: Luka di telapak kaki kananVI. Riwayat Penyakit Sekarang

: (autoanamnesa) 5 tahun yang lalu pasien mengeluh luka pada kaki kanan. Mulanya luka muncul pada jari kelingking yang kemudian mengenai seluruh jari. Pasien juga sering haus, sering merasa lapar dan sering kencing, kemudian pasien juga mengeluh berat badannya terus menurun Kemudian dilakukan pemeriksaan gula darah dan dokter mengatakan gula darahnya tinggi. Dikarenakan hal itu jari kaki os di amputasi dan pasien diminta untuk terus kontrol guda darah. Namun sejak 1 tahun yang lalu os jarang melakukan kontrol gula darah dan tidak menggunakan obat yang diberikan oleh dokter.

1,5 bulan sebelum ke Puskesmas pasien mengeluh timbul luka di kaki kanannya. Awalnya luka hanya berupa lubang kecil di telapak kaki, lama-lama luka menjadi lebih besar, lebih dalam, membengkak dan bernanah. Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada luka. Pasien mengaku kaki tidak terkena barang tumpul maupun tajam sebelumnya. Pasien mencoba mengobati lukanya dengan betadine tapi luka tidak kunjung sembuh. Sebelumya pasien sering merasakan kesemutan pada kedua kakinya. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Penglihatan kabur disangkal. VII. Pemeriksaan Fisik

:

Keadaan Umum

1. Keadaan sakit

: tampak sakit ringan2. Kesadaran

: compos mentis

3. Suhu

: 36,7C

4. Nadi

: 82x/menit5. Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

6. Pernafasan

- Frekuensi

: 20x/menit

- Irama

: reguler

- Tipe

: thorakoabdominal

7. Tinggi badan

: 160 cm

8. Berat badan

: 48 Kg9. Kulit

- Turgor

: baik

- Lembab / kering

: lembab

- Lapisan lemak

: ada

Pemeriksaan Organ

1. Kepala

Bentuk : normocephal

Ekspresi: biasa

Simetri

: simetris

2. MataExopthalmus/enophtal: (-)

Kelopak

: normal

Conjungtiva

: anemis (-)

Sklera

: ikterik (-)

Kornea

: normal

Pupil

: bulat, isokor, reflex cahaya +/+Lensa

: normal, keruh (+)

3. Hidung

: tak ada kelainan

4. Telinga

: tak ada kelainan

5. Mulut

Bibir

: lembab

Bau pernafasan: normal

Gigi geligi

: lengkap

Palatum

: deviasi (-)

Gusi

: warna merah muda, perdarahan (-)

Selaput Lendir

: normal

Lidah

: putih kotor, ulkus (-)6. Leher

KGB

: tak ada pembengkakan

Kel.tiroid

: tak ada pembesaran

JVP

: 5 - 2 cmH2O7. Thorax

Bentuk

: simetris

Pergerakan dinding dada: tidak ada yang tertinggal

Pulmo

PemeriksaanKananKiri

InspeksiSimetris

PalpasiStem fremitus normalStem fremitus normal

PerkusiSonor

Batas paru-hepar :ICS VI kananSonor

AuskultasiWheezing (-), rhonki (-)Wheezing (-), rhonki (-)

Jantung

InspeksiIctus cordis terlihat di ICS V linea midclavicula kiri

PalpasiIctus cordis teraba di ICS V linea midclavicula kiri

PerkusiBatas-batas jantung :

Atas : ICS II kiri

Kanan : linea sternalis kanan

Kiri : ICS VI linea midclavicula kiri

AuskultasiBJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)

8. Abdomen

InspeksiDatar, skar (-), venektasi (-), spidernevi (-)

PalpasiHepar dan lien tak teraba

PerkusiTimpani

AuskultasiBising usus (+) normal

9. Ekstremitas Superior Inferior

Akral dingin

Edema

Sianosis

Ulkus

Pulsasi arteri dorsalis pedis

Pucat (-/-)

(-/-)

(-/-)

(-/-)

-(-/-)(-/-)

(-/-)

(-/-)

(-/+)

(+N /)(-/-)

10. Status LokalisInspeksi : terdapat 2 buah luka terbuka di kaki kanan, luka pertama dan kedua berbentuk bulat dengan diameter 5 cm dan 4. luka mengenai epidermis, dermis dan tendo. Luka bernanah

Palpasi : perabaan hangat pada kulit (+), krepitasi (-), pulsasi arteri dorsalis pedis melemah pada kaki kanan

VIII. Pemeriksaan Laboratorium:

GDS : 338 mg/dlIX. Pemeriksaan Anjuran1. GDPP dan GDP

2. Kultur bakteri

3. Urine lengkap

X. DiagnosisUlkus diabetikum pedis dextra dengan diabetes mellitus Tipe II tak terkontrolXI. Diangosis Banding

Ulkus Tropis

Ulkus Varikosum

XII. Manajemen

a. Preventif : Jangan terlalu banyak mengkonsumsi makanan dan minuman yang banyak memiliki rasa manis Tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang manis, tetapi tinggi serat

Jangan lupa mengkonsumsi obat secara teratur. Menggunakan alas kaki saat berjalanb. Promotif : Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya Menjelaskan kepada pasien mengenai aturan minum obat diabetes melitus. Menjelaskan mengenai perlunya cek gula darah secara Menjelaskan pentingnya mengatur pola makan dalam mangatur gula darah Menjelaskan pentingnya olahraga secara teratur untuk kontrol gula darahc. Kuratif :Terapi Non Farmakologis1. Diet diabetes mellitus

2. Olahraga teratur minimal 2 kali seminggu selama 30 menit

Terapi Farmakologis

1. Perawatan luka per hari menggunakan cairan NaCl 0,9%

2. Antibiotik

3. Obat pengendalian gula darah

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir disertai kematian jaringan yang luas dan invasif kuman saprofit. Ulkus diabetikum adalah salah satu komplikasi kronik DM berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian jaringan setempat.

Pada pasien dengan ulkus diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga gangren panas karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki. Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah yang akan

memberikan gejala klinis 5 P, yaitu(3) :1)Pain (nyeri).

2)Paleness (kepucatan)

3)Paresthesia (parestesia dan kesemutan).

4)Pulselessness (denyut nadi hilang).

5)Paralysis (lumpuh).

2.2 Klasifikasi

Menurut berat ringannya lesi, kelainan ulkus diabetikum dibagi menjadi enam derajat menurut Wagner, yaitu(12) :

1. Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai dengan kelainan bentuk kaki "claw,callus"

2. Derajat I : ulkus superficial terbatas pada kulit

3. Derajat II : ulkus dalam, menembus tendon atau tulang

4. Derajat III : abses dalam dengan atau tanpa osteomilitas

5. Derajat IV : ulkus pada jari kaki atau bagian distal kaki atau tanpa selulitas

6. Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai2.3 PatofisiologiGangguan vaskuler pada pasien DM merupakan salah satu penyebab ulkus diabetikum. Pada gangguan vaskuler terjadi iskemik. Keadaan tersebut di samping menjadi penyebab terjadinya ulkus juga mempersulit proses penyembuhan ulkus kaki dan mempermudah timbulnya infeksi. Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena kekurangan darah dalam jaringan sehingga kekurangan oksigen(14). Gangguan tersebut terjadi melalui dua proses yaitu:1. MakroangiopatiMakroangiopati yang terjadi berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah ukuran sedang maupun besar menyebabkan iskemi dan ulkus. Dengan adanya DM proses sterosklerosis berlangsung cepat dan lebih berat dengan keterlibatan pembuuh darah multiple. Aterosklerosis biasanya proximal namun sering berhubungan dengan oklusi arteri distal pada lutut, terutama arteri tibialis posterior dan anterior, peronealis, metatarsalis, serta arteri digitalis(14).2. Mikroangiopati.Mikroangiopati berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer, sering terjadi pada tungkai bawah terutama kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal dari tungkai berkurang kemudian timbul ulkus kaki diabetika. Proses mikroangiopati darah menjadikan sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi dingin, atrofi dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai(8).

Selain proses diatas pada penderita DM terjadi peningkatan HbA1c eritrosit yang menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen di jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan yang mengganggu sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan kematian jaringan yang selanjutnya timbul ulkus(5,14). Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya aktivitas trombosit mengakibatkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh darah yang akan mengganggu sirkulasi darah(5).

Patofisiologi pada tingkat biomolekuler menyebabkan neuropati perifer, penyakit vaskuler perifer dan penurunan sistem imunitas yang berakibat terganggunya proses penyembuhan luka(5). Neuropati perifer pada penyakit DM dapat menimbulkan kerusakan pada serabut motorik, sensoris dan autonom(8). Kerusakan serabut motoris dapat menimbulkan kelemahan otot, atrofi otot, deformitas (hammer toes, claw toes, pes cavus, pes planus, halgus valgus, kontraktur tendon Achilles) dan bersama dengan adanya neuropati memudahkan terbentuknya kalus(13). Kerusakan serabut sensoris yang terjadi akibat rusaknya serabut mielin mengakibatkan penurunan sensasi nyeri sehingga memudahkan terjadinya ulkus kaki. Selain itu pada hiperglikemia terjadi defek metabolism pada sel schwan sehingga konduksi implus terganggu(15). Kaki yang tidak berasa akan berbahaya karena bila menginjak benda tajam tidak akan dirasa padahal telah timbul luka, ditambah dengan mudahnya terjadi infeksi. Kerusakan serabut autonom yang terjadi akibat denervasi simpatik menimbulkan kulit kering (anhidrosis) dan terbentuknya fisura kulit dan edema kaki(14). Proses terbentuknya ulkus

Gambar IV. Proses terbentuknya ulkus (11) Ulkus diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Kadar gula dalam darah yang meningkat menjadikan tempat perkembangan bakteri ditambah dengan gangguan pada fungsi imun sehingga bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya(11).

2.4 Diagnosis2.4.1 Anamnesis/Gejala klinikAnamnesa yang dilakukan merupakan tahap awal dari pengumpulan data yang diperlukan dalam mengevaluai dan mengidentifikasi sebuah penyakit. Pada anamnesa yang sangat penting adalah mengetahui apakah pasien mempunyai riwayat DM sejak lama. Gejala-gejala neuropatik diabetik yang sering ditemukan adalah sering kesemutan, rasa panas di telapak kaki, keram, badan sakit semua terutama malam hari(15). Gejala neuropati menyebabakan hilang atau berkurangnya rasa nyeri dikaki, sehingga apabila penderita mendapat trauma akan sedikit atau tidak merasakan nyeri sehingga mendapatkan luka pada kaki(3).Selain itu perlu di ketahui apakah terdapat gangguan pembuluh darah dengan menanyakan nyeri tungkai sesudah berjalan pada jarak tertentu akibat aliran darah ketungkai yang berkurang (klaudikasio intermiten), ujung jari terasa dingin, nyeri diwaktu malam, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan serta jika luka yang sukar sembuh(2).

2.4.2 Pemeriksaan Fisik1) Inspeksipada inspeksi akan tampak kulit kaki yang kering dan pecah-pecah akibat berkurangnya produksi keringat. Hal ini disebabkan karena denervasi struktur kulit. Tampak pula hilangnya rambut kaki atau jari kaki, penebalan kuku, kalus pada daerah yang mengalami penekanan seperti pada tumit, plantar aspek kaput metatarsal. Adanya deformitas berupa claw toe sering pada ibu jari. Pada daerah yang mengalami penekanan tersebut merupakan lokasi ulkus diabetikum karena trauma yang berulang-ulang tanpa atau sedikit dirasakan pasien. Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti; tepi, bau, dasar, ada atau tidak pus, eksudat, edema, kalus, kedalaman ulkus(15)

Gambar V. Pemeriksaan pada inspeksi dan palpasi (15)2) PalpasiKulit yang kering serta pecah-pecah mudah dibedakan dengan kulit yang sehat. Oklusi arteri akan menyebabkan perabaan dingin serta hilangnya pulsasi pada arteri yang terlibat. Kalus disekeliling ulkus akan terasa sebagai daerah yang tebal dan keras. Deskripsi ulkus harus jelas karena sangat mempengaruhi prognosis serta tindakan yang akan dilakukan. Apabila pus tidak tampak maka penekanan pada daerah sekitar ulkus sangat penting untuk mengetahui ada tidaknya pus. Eksplorasi dilakukan untuk melihat luasnya kavitas serta jaringan bawah kulit, otot, tendo serta tulang yang terlibat(15).3) Pemeriksaan SensorikPada penderita DM biasanya telah terjadi kerusakan neuropati sebelum tebentuknya ulkus. Sehingga apabila pada inspeksi belum tampak adanya ulkus namun sudah ada neuropati sensorik maka proses pembentukan ulkus dapat dicegah. Caranya adalah dengan pemakaian nilon monofilamen 10 gauge. Uji monofilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana dan cukup sensitif untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena ulkus karena telah mengalami gangguan neuropati sensoris perifer. Hasil tes dikatakan tidak normal apabila pasien tidak dapat merasakan sentuhan nilon monofilamen. Bagian yang dilakukan pemeriksaan monofilamen adalah di sisi plantar (area metatarsal, tumit dan dan di antara metatarsal dan tumit) dan sisi dorsal(16).4) Pemeriksaan VaskulerDisamping gejala serta tanda adanya kelainan vaskuler, perlu diperiksa dengan test vaskuler noninvasive yang meliputi pungukuran oksigen transkutaneus, ankle-brachial index (ABI), dan absolute toe systolic pressure. ABI didapat dengan cara membagi tekanan sistolik betis denga tekanan sistolik lengan. Apabila didapat angka yang abnormal perlu dicurigai adanya iskemia. Arteriografi perlu dilakukan untuk memastikan terjadinya oklusi arteri(16)

Gambar VI. Pemeriksaan sensorik (15)5) Pemeriksaan RadiologisPemeriksaan radiologi akan dapat mengetahui apakah didapat gas subkutan, benda asing serta adanya osteomielitis(8).6) Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan darah rutin menunjukkan angka lekosit yang meningkat bila sudah terjadi infeksi. Gula darah puasa dan 2 jam PP harus diperiksa untuk mengetahui kadar gula dalam lemak. Albumin diperiksa untuk mengetahui status nutrisi pasien.2.5 Diagnosis Banding1. Ulkus Tropikum

Ulkus tropikum adalah ulkus yang cepat berkembang dan nyeri, biasanya pada tungkai bawah. Pada ulkus tropikum terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya ulkus. Antara lain adanya trauma, hygiene yang kurang, gizi kurang dan infeksi oleh Bacillus fusiformis. Pada trauma sekecil apapun sangat memudahkan masuknya kuman apalagi dengan status gizi yang kurang sehingga luka akibat trauma yang kecil dapat berkembang menjadi suatu ulkus.

Biasanya dimulai dengan luka kecil, kemudian terbentuk papula yang dengan cepat meluas menjadi vesikel. Vesikel kemudian pecah dan terbentuklah ulkus kecil. Setelah ulkus diinfeksi oleh kuman, ulkus meluas ke samping dan ke dalam dan memberi bentuk khas ulkus tropikum(3).

2. Ulkus Varikosum

Ulkus varikosum adalah ulkus yang disebabkan karena gangguan aliran darah vena pada tungkai bawah. Gangguan pada aliran vena dapat disebabkan karena kelainan pada pembuluh darah seperti pada kelainan vena dan bendungan pada pembuluh vena pada proksimal tungkai bawah. Daerah predileksi yaitu daerah antara maleolus dan betis, tetapi cenderung timbul di sekitar maleolus medialis. Dapat juga meluas sampai tungkai atas. Sering terjadi varises pada tungkai bawah. Ulkus yang telah berlangsung bertahun-tahun dapat terjadi perubahan pinggir ulkus tumbuh menimbul, dan berbenjol-benjol. Tanda yang khas dari ekstrimitas dengan insufisiensi vena menahun adalah edema. Penderita sering mengeluh bengkak pada kaki yang semakin meningkat saat berdiri dan diam, dan akan berkurang bila dilakukan elevasi tungkai. Ulkus biasanya memilki tepi yang tidak teratur, ukurannya bervariasai, dan dapat menjadi luas. Di dasar ulkus terlihat jaringan granulasi atau bahan fibrosa. Dapat juga terlihat eksudat yang banyak. Kulit sekitarnya tampak merah kecoklatan akibat hemosiderin. 2.6 Penatalaksanaana) Terapi non farmakologis: Langkah awal penanganan pasien dengan kaki diabetik adalah dengan melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik. Diabetes melitus jika tidak dikelola dengan baik akan dapat menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi kronik diabetes, salah satunya adalah terjadinya gangren diabetik(3). Jika kadar glukosa darah dapat selalu dikendalikan dengan baik, diharapkan semua komplikasi yang akan terjadi dapat dicegah, paling sedikit dihambat. Dalam mengelola diabetes melitus langkah yang harus dilakukan adalah pengelolaan non farmakologis, Perubahan gaya hidup, dengan melakukan pengaturan pola makan yang dikenal sebagai terapi gizi medis dan meningkatkan aktivitas jasmani berupaolah raga ringan(15).

Perencanaan makanan pada penderita diabetes melitus juga merupakan pengobatan utama pada penatalaksanaan diabetes melitus. Perencanaan makanan yang memenuhi standar untuk diabetes umumnya berdasarkan dua hal, yaitu; a). Tinggi karbohidrat, rendah lemak, tinggi serat, atau b). Tinggi karbohidrat, tinggi asam lemak tidak jenuh berikatan tunggal. Edukasi kepada keluarga juga sangat berpengaruh akan keadaan pasien. Peran keluarga sendiri adalah mengkontrol asupan makanan, obat-obat gula yang dikonsumsi setiap hari serta mencegah semaksimal mungkin agar penderita tidak mengalami luka yang dapat memicu timbulnya infeksi(4).

b) Terapi farmakologisTerapi farmakologis ini pada prinsipnya diberikan jika penerapan terapi non farmakologis yang telah dilakukan tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah sebagaimana yang diharapkan. Terapi farmakologis yang diberikan adalah pemberian obat anti diabetes oral dan injeksi insulin. Terdapat enam golongan obat anti diabetes oral yaitu(15):

1) Golongan sulfonilurea

2) Glinid

3) Tiazolidindion

4) Penghambat Glukosidase

5) Biguanid

6) Obat-obat kombinasi dari golongan-golangan diatas

Penanganan pada ulkus diabetikum dilakukan secara komprehensif. Penanganan luka merupakan salah satu terapi yang sangat penting dan dapat berpengaruh besar akan kesembuhan luka dan pencegahan infeksi lebih lanjut. Penanganan luka pada ulkus diabetikum dapat melalui beberapa cara yaitu: menghilangkan atau mengurangi tekanan beban (offloading), menjaga luka agar selalu lembab (moist), penanganan infeksi, debridemen, revaskularisasi dan skin graft.a) Debridemen

Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting pada kasus ulkus diabetika. Debridemen dapat didefinisikan sebagai upaya pembersihkan benda asing dan jaringan nekrotik pada luka. Luka tidak akan sembuh apabila masih didapatkan jaringan nekrotik, debris, calus, fistula atau rongga yang memungkinkan kuman berkembang(4). Setelah dilakukan debridemen luka harus diirigasi dengan larutan garam fisiologis atau pembersih lain dan dilakukan dressing (kompres). Tujuan dilakukan debridemen bedah adalah(5):

Mengevakuasi bakteri kontaminasi Mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat penyembuhan

Menghilangkan jaringan kalus

Mengurangi risiko infeksi lokal

Mengurangi beban tekanan (off loading)

b) Perawatan LukaPerawatan luka modern menekankan metode moist wound healing atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab(5,6). Lingkungan luka yg seimbang kelembabannya memfasilitasi pertumbuhan sel dan proliferasi kolagen didalam matrik non selular yg sehat. Luka akan menjadi cepat sembuh apabila eksudat dapat dikontrol, menjaga agar luka dalam keadaan lembab, luka tidak lengket dengan bahan kompres, terhindar dari infeksi dan permeabel terhadap gas.Tindakan dressing merupakan salah satu komponen penting dalam mempercepat penyembuhan lesi. Prinsip dressing adalah bagaimana menciptakan suasana dalam keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi. Ada beberapa faktor yang harus dipertimbangkan dalam memilih dressing yang akan digunakan, yaitu tipe ulkus, ada atau tidaknya eksudat, ada tidaknya infeksi, kondisi kulit sekitar dan biaya. Ada beberapa jenis dressing yang sering dipakai dalam perawatan luka, seperti: hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam, kompres anti mikroba(5).

c) Pengendalian InfeksiPemberian antibitoka didasarkan pada hasil kultur kuman. Pada infeksi berat pemberian antibitoika diberikan selama 2 minggu atau lebih. Pada beberapa penelitian menyebutkan bahwa bakteri yang dominan pada infeksi ulkus diabetik diantaranya adalah s.aureus kemudian diikuti dengan streotococcus, staphylococcus koagulase negative, Enterococcus, corynebacterium dan pseudomonas. Pada ulkus diabetika ringan atau sedang antibiotika yang diberikan di fokuskan pada patogen gram positif. Pada ulkus terinfeksi yang berat kuman lebih bersifat polimikrobial (mencakup bakteri gram positif berbentuk coccus, gram negatif berbentuk batang, dan bakteri anaerob) antibiotika harus bersifat broadspektrum, diberikan secara injeksi.

d) Tindakan Amputasi

Tindakan amputasi dilakukan bila dijumpai adanya gas gangren, jaringan terinfeksi, untuk menghentikan perluasan infeksi, mengangkat bagian kaki yang mengalami ulkus berulang. Komplikasi berat dari infeksi kaki pada pasien DM adalah fasciitis nekrotika dan gas gangren. Pada keadaan demikian diperlukan tindakan bedah emergensi berupa amputasi. Amputasi bertujuan untuk menghilangkan kondisi patologis yang mengganggu fungsi, penyebab kecacatan atau menghilangkan penyebab yang didapat(9).

Penanganan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam beberapa tingkatan sesuai dengan pembagian menurut wanger, yaitu(6):

a) Tingkat 0 :

Penanganan meliputi edukasi kepada pasien tentang alas kaki khusus dan pelengkap alas kaki yang dianjurkan. Sepatu atau sandal yang dibuat secara khusus dapat mengurangi tekanan yang terjadi. Bila pada kaki terdapat tulang yang menonjol atau adanya deformitas, biasanya tidak dapat hanya diatasi dengan pengguna-an alas kaki buatan umumnya memerlukan tindakan pemotongan tulang yang menonjol (exostectomy) atau dengan pembenahan deformitas.

b) Tingkat I

Memerlukan debridemen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban.

c) Tingkat II :

Memerlukan debridemen, antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan lokal luka dan teknik pengurangan beban yang lebih berarti.

d) Tingkat III :

Memerlukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat, dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur.

e) Tingkat IV :

Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagian atau amputasi seluruh kaki.2.7 Definisi Diabetes MelitusDibetes mellitus adalah kelompok penyakit metabolik yang ditandai oleh hiperglikemi akibat defek pada:1,2

1. Kerja insulin (resistensi insulin) dihati (peningkatan produksi glukosa hepatik) dan dijaringan perifer (otot dan lemak)

2. Sekresi insulin oleh sel beta pancreas.

3. Atau keduanya.

2.8 Klasifikasi Diabetes MelitusI. DM tipe I (destruksi sel , umumnya diikuti oleh defisiensi insulin absolute)

II. DM tipe II (bervariasi, mulai dari predominan resistensi insulin dengan defisiensi insulin relative sampai predominan defek sekretorik dengan resistensi insulin)

III. DM gestasional

IV. Tipe spesifik lain :

a. Defek genetic pada funsi sel b. Defek genetic pada kerja insulin

c. Penyakit eksokrin pancreas

d. Endokrinopati

e. Diinduksi oleh obat atau zat kimia

f. Infeksi.22.9 Faktor Resiko Diabetes MelitusFaktor resiko DM tipe 2:

Usia > 45 tahun

Kebiasaan tidak aktif

Berat badan > 110% berat badan idaman atau IMT > 23 kg/m2 Hipertensi (TD 140/90 mmHg)

Riwayat DM dalam garis keturunan

Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi > 4000 gram, atau melahirkan bayi cacat

Riwayat DM gestasional

Riwayat toleransi gula terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa terganggu (GDPT)

Penderita tuberculosis, penyakit jantung koroner, dan hipertiroidisme.

Kolesterol HDL 35 mg/dL atau trigliserid 250 mg/dL.42.6 Diagnosis

2.7 Tatalaksana Diabetes MelitusTujuan :1

1. Jangka pendek: menghilangkan keluhan/gejala DM dan mempertahankan rasa nyaman dan sehat.2. Jangka panjang: mencegah penyulit, baik makroangiopati, mikroangiopati maupunneuropati, dengan tujuan akhir menurunkan morbiditas dan mortilitas DM. Dengan cara: menormalkan kadar glukosa, lipid, insulin. Mengingat mekanisme dasar kelainan DM tipe-2 adalah terdapatnya faktor genetik,tekanan darah, resistensi insulin dan insufisiensi sel beta pankreas, maka cara-cara untuk memperbaiki kelainan dasar yang dapat dikoreksi harus tercermin pada langkah pengelolaan. Kegiatan: mengelola pasien secara holistik, mengajarkan perawatan mandiri dan melakukan promosi perubahan perilaku.

Pilar penatalaksanaan Diabetes Melitus.4

1.Edukasi

2.Terapi gizi medis

3.Latihan jasmani

4.Intervensi farmakologis

Penatalakasaan DM dimulai dengan terapi gizi medis dan latihan jasmani selama beberapa waktu (2-4 minggu). Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran, dilakukan intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik oral (OHO) dan suntikan insulin. Pada keadaan tertentu OHO dapat segera diberikan secara tunggal atau langsung kombinasi, sesuai indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat, misalnya ketoasidosis, stres berat, berat badan menrun dengan cepat, adanya ketonuria, insulin dapat segera diberikan.4,5

1. Edukasi

Edukasi yang diberikan kepada pasien meliputi pemahaman tentang :

Perjalanan penyakit DM

Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM

Penyulit DM dan resikonya.

Intervensi farmakologis dan non farmakologis serta target perawatannya.

Interaksi antara asupan makanan, aktifitas fisik dan obat hipoglikemik oral atau insulin serta obat-obatan lain.

Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa darah atau urin mandiri.

Mengatasi sementara keadaan gawat darurat seperti rasa sakit atau hipoglikemia.

Pentingnya latihan jasmani secara teratur.

Masalah khusus yang dihadapi (misalnya hipoglikemi pada kehamilan)

Pentingnya perawatan diri.

Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan.

Edukasi dilakukan secara individual dengan pendekatan berdasarkan penyelesaian masalah. Seperti halnya dengan proses edukasi, perubahan perilaku memerlukan perencanaan yang baik, implementasi, evaluasi dan dokumentasi.

2. Terapi gizi medis

a. Karbohidrat

Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energi.

Pembatasan karbohidrat total < 300 g/hari tidak dianjurkan

Makanan harus mengandung lebih banyak karbohidrat terutama yang berserat tinggi.

Sukrosa tidak boleh > 10% total asupan energi.

Makan tiga kali sehari untuk mendistribusikan asupan karbohidrat dalam sehari.

b. Lemak

Asupan lemak dianjurkan sekitar 20-25% kebutuhan kalori. Tidak diperkenankan melebihi 30% total asupan energi.

Lemak jenuh < 7 % kebutuhan kalori.

Lemak tidak jenuh ganda < 10%, selebihnya lemak tidak jenuh tunggal.

Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak mengandung lemak jenuh dan lemak trans, antara lain : daging berlemak dan susu penuh.

Anjuran konsumsi kolesterol < 300 mg/hari.

c. Protein

Dibutuhkan sebesar 15-20% total asupan energi.

Sumber protein yang baik adalah ikan, seafood, daging tanpa lemak, ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacang-kacangan, tahu, tempe.

Pada pasien dengan nefropati perlu penurunan asupan protein menjadi 0,8 g/kg BB/hari atau 10% dari kebutuhan energi dan 65% hendaknya bernilai biologik tinggi.

d. Garam

Anjuran asupan natrium untuk diabetisi sama dengan orang normal pada umumnya yaitu tidak lebih dari 3000mg atau sama degan 6-7 g/hari (1 sendok teh) garam dapur.

Pembatasan natrium sampai 2400 mg atau sama denga 6 g/hari garam dapur, terutama bagi mereka yang hipertensi.

e. Serat

Seperti halnya masyarakat umum, penyandang diabetes dianjurkan mengkonsumsi cukup serat dari kacang-kacangan, buah, sayuran serta sumber karbohidrat yag tinggi serat, karena mengandung vitamin, mineral, serat serta bahan lain yang baik bagi kesehatan.

Anjuran konsumsi serat adalah 25 g/hari, diutamakan serat larut

f. Pemanis

Fruktosa tidak dianjurkan pada diabetisi karena efek samping pada lipid plasma.

3. Latihan jasmani

Kegitan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit). Kegiatan sehari-hari seperti berjalan kaki kepasar, menggunakan tangga, berkebun harus tetap dilakukan.

Latihan jasmani bertujuan untuk menjaga kebugaran, menurunkan berat badan, dan memperbaiki sensitifitas insulin, sehingga dapat memperbaiki kadar gula darah. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latiha jasmani yang bersifat aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, joging, dan berenang, disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani. Hindari kebiasaan yang kurang gerak dan malas-malasan.

4. Intervensi farmakologis

Intervesi farmakologis ditambahkan jika sasaran glukosa darah belum tercapai dengan TGM dan latihan jasmani .5

a. Obat Hipoglikemik Oral ( OHO )

Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 4 golongan:51. Pemicu sekresi insulin (insuline secretagogue): sulfonilurea dan glinid

2. Penambah sensitifitas terhadap insulin : metformin, tiazolidindion

3. Penghambat glukoneogenesis : metformin

4. Pengambat absorpsi glukosa : penghambat glukosidase

Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Memilih Obat Hipoglikemi Oral:

a. Dosis selalu harus dimulai dengan dosis rendah yang kemudian dinaikkan secara bertahap.

b. Harus diketahui betul bagaimana cara kerja, lama kerja dan efek samping obat-obat tersebut (misalnya klorpropamid jangan diberikan 3 kali 1 tablet, karena lama kerjanya 24 jam).

c. Bila memberikannya bersama obat lain, pikirkan kemungkinan adanya interaksi obat.

d. Pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral, usahakanlah menggunakan obat oral golongan lain, bila gagal baru beralih kepada insulin.

e. Usahakan agar harga obat terjangkau oleh pasien.

b. InsulinInsulin diperlukan pada keadaan :

Penurunan berat badan yang cepat

Hiperglikemia berat yang disertai ketosis

Ketoasidosis diabetik

Hiperglikemia hiperosmolar nonketotik

Hiperglikemia dengan asidosis laktat

Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal

Stres berat ( infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke )

Diabetes melitus gestasional yang tidak trkendali dengan TGM

Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat

Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

Jenis dan lama kerja insulin

Berdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis, yaitu :

Insulin kerja cepat ( rapid acting insulin ) Insulin kerja pendek ( short acting insulin )

Insulin kerja menengah ( intermediate acting insulin )

Insulin kerja panjang ( long acting insulin )

Insuln campuran tetap ( premixed insulin )

Efek samping terapi insulin

Efek samping utama adalah terjadinya hipoglikemia

Efek samping yang lain berupa reaksi imun terhadap insulin yang dapat menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin

Terapi kombinasi

Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah. Bersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan jasmani, bila diperlukan dapat dilakukan pemberian OHO tunggal atau kombinasi. Terapi OHO dengan kombinasi harus dipilih dua macam obat dari kelompok yang mempunyai mekanisme kerja berbeda. Bila sasaran kadar glukosa darah belum tercapai, dapat pula diberikan kombinasi tiga OHO dari kelompok yang berbeda atau kombinasi OHO dengan insulin. Pada pasien yang disertai alasan klinik dimana insulin tidak memungkinkan untuk dipakai, dipilih terapi kombinasi dengan tiga OHO.2.8 Komplikasi

Dalam perjalanan penyakit DM, dapat terjadi penyulit akut dan menahun

I. Penyulit akut

Penyulit akut DM sampai saat ini masih merupakan kegawatan yang harus ditangani dengan tepat dan benar karena hanya dengan cara itulah angka kematiannya dapat ditekan serendah mungkin.

Ketoasidosis diabetik

Hiperosmolar nonketotik

Hipoglikemia

II. Penyulit menahun

1. Makroangiopati, yang melibatkan :

Pembuluh darah jantung

Pembuluh darah tepi

Pembuluh darah otak

2. Mikroangiopati:

Retinopati diabetik

Nefropati diabetik

3. Neuropati

BAB III

ANALISIS KASUS

a. Hubungan diagnosis dengan keadaan rumah pasien dan lingkungan sekitar

Berdasarkan anamnesis, tidak ada hubungan antara diabetes mellitus dengan keadaan rumah dan lingkungan sekitar.b. Hubungan diagnosis dengan keadaan keluarga dan hubungan keluarga

Berdasarkan anamnesis, tidak ada hubungan antara diabetes mellitus dengan keadaan keluarga dan hubungan keluarga.c. Hubungan diagnosis dengan perilaku kesehatan dalam keluarga dan lingkungan sekitarBerdasarkan anamnesis, pasien jarang mengkonsumsi obat sejak 1 tahun yang lalu, pasien juga jarang berolahraga. Sehingga dibutuhkan dukungan keluarga untuk mengawasi pasien dalam mengkonsumsi obat. Dan menjelaskan kepada pasien dan keluarga apabila tanda-tanda hipoglikemi.d. Analisis kemungkinan berbagai faktor resiko atau etiologi penyakit pada pasien iniPasien tidak rutin mengkonsumsi obat diabetes yang diberikan dokter, selain itu pasien juga jarang control ke dokter. pasien juga jarang berolahraga. Karena Intervesi farmakologis ditambahkan jika sasaran glukosa darah belum tercapai dengan TGM dan latihan jasmani . Latihan jasmani bertujuan untuk menjaga kebugaran, menurunkan berat badan, dan memperbaiki sensitifitas insulin, sehingga dapat memperbaiki kadar gula darah. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latiha jasmani yang bersifat aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, joging, dan berenang, disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani. Hindari kebiasaan yang kurang gerak dan malas-malasan.

e. Analisis untuk mengurangi paparan/ memutus rantai penularan dengan faktor resiko atau etiologi pada pasien iniPengaturan diet untuk membantu pasien memperbaiki kebiasaan makan dan olahraga untuk mendapatkan kontrol metabolik yang lebih baik, Bila hasil pengaturan makanan tidak sesuai dengan yang diharapkan, diperlukan obat-obat hipoglikemia OAD (oral anti-diabetic) atau insulin.

DAFTAR PUSTAKA1. Gustaviani R. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: FKUI, 2007: h. 1857-9.

2. Soegondo Sidartawan,dkk. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Spesialis penyakit Dlam Indonesia. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UI.2006: h. 9-15

3. Suyono, S. Diabetes Melitus di Indonesia. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: FKUI, 2007: h. 1853.

4. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsesus pengelolaan dan pencegahan diabetes mellitus tipe2 diIndonesia. Jakarta: PB Perkeni. 2006

5. Suyono S. Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Terpadu. Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 2007; Hal 7-14

6. Soegindo S. Farmako Terapi pada Pengendalian Glikemi Diabetes Melitus Tipe 2 Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: FKUI, 2007: h. 1860-3.

Dinas Kesehatan Kota Jambi

Puskesmas Simpang IV Sipin

Dr. Mulia Oloan Harahap

SIP : 123/53/yu/56

10 Desember 2015

R/ Metronidazole infuse fls. No. V

Cefriaxone vial 1 gr inj. No. X

R/ Novorapid flash Pen No. I

S1 dd 8 UI

R/ Lantus Flash Pen No. III

S3 dd 8 UI

Pro. Tn. L

U mur. 64 tahun

Alamat : Simpang Rimbo

Dinas Kesehatan Kota Jambi

Puskesmas Simpang IV Sipin

Dr. Mulia Oloan Harahap

SIP : 123/53/yu/56

10 Desember 2015

R/ Metronidazole tab 500 mg No X

S3 dd tab

R/ Cefadroxil tab No X

S2 dd tab 1

R/ Metformin Tab 500 mg No. X

S3 dd tab 1

R/ Glibenclamid Tab no III

S1 dd tab 1

Pro. Tn. L

U mur. 64 tahun

Alamat : Simpang Rimbo

31