Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Unstable Angina Pektoris

  • View
    289

  • Download
    1

Embed Size (px)

Text of Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Unstable Angina Pektoris

  • 8/10/2019 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Unstable Angina Pektoris

    1/23

    1

    ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN UNSTABLE

    ANGINA PEKTORIS /NON ST ELEVATION MYOCARDIAL

    INFARCTION (NSTEMI)

    1. Pengertian

    NSTEMI merupakan istilah singkatan dari non ST elevasi segmen infark

    miokard. Merupakan satu jenis infark myocard juga sering di sebut serangan jantung,

    yang didefinisikansebagai pengembangan dari nekrosis otot jantung tanpa adanya

    perubahan elevasi ST-segmen pada EKG yang di hasilkan dari gangguan akut pasokan

    darah ke suatu bagian dari jantung yang dapat ditunjukkan ketinggian enzym penanda

    jantung (CK-MB atau troponin) dalam darah. ST segmen adalah bagian dari EKG,

    elevasi merupakan cedera ketebalan penuh dari otot jantung. Tidak adanaya ST segmen

    elevasi pada NSTEMI di pahami karena kurangnya ketebalan penuh (ketebalan parsial)

    kerusakan otot jantung.

    Sindrom Koroner Akut (SKA) adalah suatu istilah atau terminologi yang

    digunakan untuk menggambarkan spektrum keadaan atau kumpulan infark miokard

    gelombang non-Q atau infark miokard tanpa elevasi segmen ST (Non-ST elevation

    myocardial infarction/ NSTEMI). NSTEMI mempunyai patogenesis dan presentasi

    klinik yang sama, hanya berbeda dalam derajatnya. Bila ditemui penanda biokimia

    nekrosis miokard (peningkatan troponin I, troponin T, atau CK-MB) maka diagnosis

    adalah NSTEMI; sedangkan bila penanda biokimia ini tidak meninggi, maka diagnosis

    adalah APTS.

    Pada NSTEMI pembuluh darah terlibat tidak mengalami oklusi total/ oklusi tidaktotal (patency), sehingga dibutuhkan stabilisasi plak untuk mencegah progresi,

    trombosis dan vasokonstriksi. Penentuan troponin I/T ciri paling sensitif dan spesifik

    untuk nekrosis miosit dan penentuan patogenesis dan alur pengobatannya. Sedang

    kebutuhan miokard tetap dipengaruhi obat-obat yang bekerja terhadap kerja jantung,

    beban akhir, status inotropik, beban awal untuk mengurangi konsumsi O2 miokard.

    APTS dan NSTEMI merupakan SKA yang ditandai oleh ketidakseimbangan pasokan

    dan kebutuhan oksigen miokard.

  • 8/10/2019 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Unstable Angina Pektoris

    2/23

    2

    Penyebabnya adalah stenosis koroner akibat trombus non-oklusif yang terjadi

    pada plak aterosklerosis yang mengalami erosi, fisur, dan/atau ruptur. Angina tidak

    stabil (UA) dan infark miokard non-ST elevasi (NSTEMI) adalah bagian dari sindrom

    koroner akut kontinum, di mana plak pecah dan terbentuk trombosis koroner aliran

    darah ke daerah miokardium. NSTEMI juga disebut sindrom koroner akut non-ST

    elevasi, untuk membedakan mereka dari akut infark miokard ST elevasi (STEMI).

    Dalam UA dan NSTEMI, tidak ditemukan ST elevasi dan gelombang Q patologis pada

    EKG. alasan mengapa gelombang Q atau menjadi oklusi koroner, berhubungan dengan

    durasi oklusi, sejauh mana daerah infark menjaga kelangsungan hidup selama oklusi,

    serta letak pembuluh darah yang menentukan ukuran infark. Arteriografi koroner

    dilakukan pada 60-85% kasus, NSTEMI menunjukkan bahwa infark arteri yang terkait

    tidak tersumbat, ini merupakan alasan terhadap kurangnya kemanjuran fibrinolisis

    dalam gangguan ini.

    2. Faktor risiko

    Faktor yang meningkatkan kejadian NSTEMI di bagi menjadi :

    Faktor risiko utama:

    a.

    Kadar kolesterol serum yang tinggi

    b.

    Hypertensi

    c. Diabetus melitus

    d. Merokok

    Faktor risiko minor:

    a. Bertambahnya usia

    b. Pria (jender)

    c.

    Riwayat keluarga

    d. Aktivitas fisik

    e. Kegemukan

    f.

    Kelebihan konsumsi alkohol

    g. Asupan karbohidrat berlebih

    h. Gaya hidup yang kompetitif dan stress

    i.

    Diet kekurangan konsumsi sayuran segar, buah-buahan, dan asam lemak tak

    jenuh

  • 8/10/2019 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Unstable Angina Pektoris

    3/23

    3

    3.

    Patofisiologi

    NSTEMI dapat disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan atau peningkatan

    kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner. NSTEMI terjadikarena thrombosis akut atau vasokontriksi koroner. Thrombosis akut pada pada arteri

    koroner diawali dengan adanya ruptur plak yang tidak stabil. Plak yang tidak stabil ini

    biasanya mempunyai inti lipid yang beasar, densitas otot polos yang rendah, fibrous cup

    yang tipis dan konsentrasi faktor jaringan yang tinggi. Inti lemak yang cenderung ruptur

    mempunyai konsentrasi ester kolesterol dengan proporsi asam lemak tak jenuh yang

    tinggi. Pada lokasi ruptur plak dapat dijumpai sel makrofag dan limfosit T yang

    menunjukkan adanya proses inflamasi. Sel-sel ini akan mengeluarkan sel sitokin pro

    inflamasi seperti TNFa, dan IL-6. Selanjutnya IL-6 akan merangsang pengeluaran hsCRP

    di hati (Sudoyo Aru W,2006).

    NSTEMI biasanya terjadi dengan mengembangkan oklusi parsial arteri koroner

    besar atau oklusi lengkap arteri koroner kecil yang sebelumnya terkena aterosklerosis.

    Aterosklerosis adalah penyakit dari arteri yang terutama kolesterol deposisi yang terjadi

    di dalam dinding arteri. Kolesterol di simpan dan pada akhirnya membentuk plak yang

    disebut plak aterosklelosis. Bertahun - tahun waktu yang di perlukan untuk membuat

    plak aterosklerosis. Mekanisme yang umum dari NSTEMI adalah pecah atau erosi plak

    aterosklerosis yang memicu agregasi platelet, yang menyebabkan pembentukan trombus

    (bekuan darah) pada arteri koronaria. Trombus ini menyebabkan gangguan suplai darah

    ke otot jantung, perubahan besar yang terjadi pada otot jantung menyebabkan perubahan

    ireversible dan kematian sel-sel miokard.

  • 8/10/2019 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Unstable Angina Pektoris

    4/23

    4

    PATHWAY NSTEMI

    NSTEMI

    ATEROSKLEROSIS

    GANGGUAN SUPLAI DARAH

    PENURUNAN CURAH JANTUNG

    GANGGUAN PERFUSI JARINGAN

    HIPOKSIA JARINGAN

    EROSI PLAK ATEROSKLEROSIS

    TROMBUS

    SUMBATAN PADA PEMBULUH DARAH

    PENURUNAN ALIRAN DARAH KE JANTUNG

    SUPLAI DARAH PADA JARINGAN MENURUN

    SYNCOPE NYERI DADA

    ISKEMIA PENURUNAN MOBILISASI

  • 8/10/2019 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Unstable Angina Pektoris

    5/23

    5

    4. Gejala

    a.

    Nyeri dada,nyeri dada merupakan gejala utama,biasanya terletak d tengah-tengahdada tetapi dapat menyebar ke leher,rahang, bahu,

    punggung dan lengan atau yang paling sering lengan kiri.

    b. Kesulitan bernafas, terjadi ketika kerusakan pada otot jantung yang membatasi

    tindakan pemompaan ventrikel kiri,menyebabkan gagal jantung kiri akut dan kongesti

    paru-paru.

    c. Mual,muntah dan berkeringat, ini adalah karena sistem saraf otonom aktivasi.

    d.

    Palpitasi, hal ini karena sistem saraf simpatik aktivasie. Syok cardiogenic, jika NSTEMI melibatkan wilayah besar jantung karena gangguan

    fungsi miokard.

    5. Pemeriksaan penunjang

    a. Elekrtocardiografi atau EKG

    Temuan EKG biasa NSTEMI adalah ST-segmen depresi atau inversi gelombang T.

    ST-segmen depretion T wave inversion

    INFARK MIOKARD INTOLERANSI AKTIVITAS

    PENURUNAN KONTRAKTILITAS MIOKARD

  • 8/10/2019 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Unstable Angina Pektoris

    6/23

    6

    b. Cardiac marker

    Isoenzim CK-MB Cardiospesific (creatinine kinase band miokard), dan protein

    troponin T cardiospecific, troponin I meningkat dalam darah di NSTEMI. Ini di

    lepaskan oleh sel-sel otot jantung yang rusak selama dan setelah serangan.CK-MB

    mulai naik pada 4-6 jam, dan kembali normal pada 48-72 jam. Troponin T dan

    troponin I mulai meningkat pada 4-6 jam dan tetap tinggi sampai dua minggu.

    c. Hitung darah lengkap

    d. WBC ( sel darah putih ) biasanya meningkat

    e. ESR ( tingkat sedimen eritrosit ) dan CRP ( C-reaktive protein ) juga dapat

    meningkat

    f. Foto thorak, kaji adanya edema paru

    g. Echocardiografi, utuk menilai fungsi jantung dan untuk mendeteksi komplikasi

    penting lainnya.

    6. Komplikasi

    Komplikasi ada dua, yaitu:

    Komplikasi segera

    Aritmia jantung, adalah gangguan irama listrik jantung. Pada NSTEMI otot jantung

    yang rusak mengganggu sinyal listrik dan menghasilkan aritmia, dimana mungkin

    terlalu cepat, terlalu lambat, dan tidak teratur.

    Gagal jantung akut, ini bisa terjadi bila kerusakan otot jantung semakin meluas.

    Hal ini menyebabkan jantung tidak bisa memompa cukup darah untuk memenuhi

    kebutuhan tubuh.

    Syok kardiogenic, ini terjadi bila kerusakan jantung terjadi sudah menyeluruh.

    Jantung mengalami kegagalan pemompaan darah,sehingga terjadi tekanan sangat

    darah rendah dengan pasokan darah yang tidak memadahi ke seluruh tubuh.

    Mitral regurgitasi Terjadi kerusakan otot papiler, sehingga menyebabkan

    regurgitasi.

  • 8/10/2019 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Unstable Angina Pektoris

    7/23

    7

    Komplikasi akhir

    Syndrm Dressler Syndrom ini di tandai dengan demam, pleuritis, pericarditis. Hal

    ini di sebabkan oleh reaksi autoimun yang merusak otot jantung. Ini bisa terjadi

    beberapa minggu atau berbulan-bulan setelah NSTEMI.

    Gagal jantung kronis terjadi perlahan-lahan dari waktu ke waktu setelah serangan

    NSTEMI di mana jantung tidak dapat memompa darah untuk memenuhi kebutuhan

    tubuh.

    7.

    Penatalaksanaan

    Pasien harus di rawat segera kerumah sakit, karena ada resiko kematian yang tinggi,

    sebaiknya di rawat di unit khusus perawatan jantung.

    a.

    Istirahat yang cukup dengan pemantauan EKG yang terus menerus

    b. Inhalasi therapi oksigen

    c. Analgetic untuk mengurangi rasa nyeri

    d. Therapi antiplatelet

    e.

    Therapi antikoagulan

    f. Pemberian beta-bloker, tetapi ini harus di hindari pada pasien yang mengalami gagal

    jantung, blok jantung, hypotensi dan bradicardi.

    g. Nitrat, ini di gunakan sebagai vasodilator dan pereda nyeri

    h. Statin

    i. ACE ( angiotensin converting enzyme ) inhibitor

    j. Angiografi koroner dan revaskularisasi, sebelum di lakukan tindakan ini harus di

    lakukan analisis resiko. Untuk pasien risiko tinggi di pertimbangkan untuk angiografi

    koroner dan revaskularisasi awal baik dengan PCI (percutaneous coronary

    intervention) atau CABG(arteri coroner bypass grafting). harus istirahat di tempat

    tidur dengan pemantauan EKG guna pemantauan segmen ST dan irama jantung.

  • 8/10/2019 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Unstable Angina Pektoris

    8/23

    8

    Empat komponen utama terapi yang harus dipetimbangkan pada setiap pasien

    NSTEMI yaitu:

    1.

    Terapi antiiskemia : Nitrat ( ISDN), penyekat Beta

    2. Terapi anti platelet/anti koagulan : Aspirin, klopidogrel, antagonis platelet GP

    Iib/IIIa, LMWH ( Low Molekul weight Heparin)

    3.

    Terapi invasive ( katerisasi dini/revaskularisasi) :Berbagai penelitian telah

    dilakukan untuk membandingkan strategi invasif dini (arteriografi koroner dini

    dilanjutkan strategi konservatif dini ( kateterisasi dan jika

    diindikasikanrevaskularisasi, hanya pada yang mengalami kegagalan pada terapi

    oral /obat-obatan).

    4. Terapi anti trombotik : Streptokinase, urokinase, rt-PA

    5.

    Perawatan sebelum meninggalkan RS dan sudah perawatan RS

    Pasien resiko rendah

    Tes stres noninvasive

    Hasil tes menunjukkan gambaran resiko tinggi sebaiknya menjalani

    arteriografi koroner dan berdasarkan temuan anatomis, revaskularisasi dapat

    dilakukan

    Arteriografi koroner dapat dipilih pada pasien-pasien tes positif tapi tanpa

    temuan resiko tinggi.

    Tatalaksana predischarge dan pencegahan sekunder

    Tatalaksana terhadap faktor resiko antara lain:

    Mencapai berat badan optimal

    Nasehat diet

    Penghentian merokok

    Olah raga

    Pengontrolan hipertensi

    Tatalaksana Diabetes Melitus dan deteksi Diabetes Melitus yang tidak dikenali

    sebelumnya

  • 8/10/2019 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Unstable Angina Pektoris

    9/23

    9

    8. Gaya hidup setelah NSTEMI

    a. Pembatasan aktivitas fisik selama 4-6 minggu setelah serangan.

    b. Penghentian merokok

    c. Menjaga berat badan ideal

    d. Diet kaya asam lemak tak jenuh tunggal dan asam lemak omega-

    tapi rendah asam lemak jenuh.

    e. Mengontrol tekanan darah dan gula darah

    f. Olahraga teratur

    g.

    Lanjutkan terapi obat pencegahan sekunder termasuk aspirin,beta-bloker,ACE

    inhibitor dan statin.

  • 8/10/2019 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Unstable Angina Pektoris

    10/23

    10

    ASUHAN KEPERAWATAN

    A.

    Pengkajian

    a. Kualitas nyeri dada : seperti terbakar, tercekik, rasa menyesakkan nafas atau seperti

    tertindih barang berat.

    b. Lokasi dan radiasi : retrosternal dan prekordial kiri, radiasi menurun ke lengan kiri

    bawah dan pipi, dagu, gigi, daerah epigastrik dan punggung.

    c.

    Faktor pencetus : mungkin terjadi saat istirahat atau selama kegiatan.

    d. Lamanya dan faktor-faktor yang meringankan : berlangsung lama, berakhir lebih

    dari 20 menit, tidak menurun dengan istirahat, perubahan posisi ataupun minum

    nitrogliserin.

    e. Tanda daj gejala : cemas, gelisah, lemah sehubungan dengan keringatan, dispneu,

    pening, tanda-tanda respon vasomotor ( mual, muntah, pingsan kulit dingin dan

    lembab, cekukan dan stres gastrointestinal, suhu menurun).

    f. Pemeriksaan fisik : mungkin tidak ada tanda kecuali dalam tanda-tanda gagalny

    ventrikel atau kardiogenik terjadi . Blood Presure normal, meningkat atau menurun,

    takipneu, mula-mula pain reda kemudian kembali normal, suara jantung S3, S4

    galop menunjukkan disfungsi ventrikel, sistolik mur-mur, muskulus papilari

    disfungsi, LV disfungsi terhadap suara jantung dan perikordial friksin rub,

    pulmonary crakcles, urin output menurun, vena jugalari amplitudo meningkat (LV

    disfungsi), RV disfungsi amplitudo vena jugular menrun, edema perifer, hepar

    lembek.

    g. Parameter hemodinamik : penuruna PAP, PCWP, SVR, CO/CI.

  • 8/10/2019 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Unstable Angina Pektoris

    11/23

  • 8/10/2019 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Unstable Angina Pektoris

    12/23

    12

    Peningkatan/penurunan JVP

    Distensi JVP

    Kulit dingin dan lembab

    Penuruna denyut nadi perifer

    Oliguri, CRT melambat

    Nafas pendek / sesak nafas

    Perubahan warna kulit

    Batuk, bunyi jantung S3/S4

    kecemasan

    Tujuan dan kriteria hasil

    cardiac pump effectiveness

    sirculation status

    vital sign status

    tissue perfusion : perifer

    setelah dilakukan asuhan selama.....x24 jam penurunan cardiac output teratasi

    dengan kriteria hasil :

    Tanda vital dalam rentang normal ( Hr, BP, Rr)

    Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

    Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites

    Tidak ada penurunan kesadaran

    AGD dalam batas normal

    Tidak ada distensi vena leher

    Warna kulit normal

    Intervensi

    Evaluasi adanya nyeri dada

    Catat adanya disritmia jantung

    Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output

    Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

    Monitor balance cairan

    Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan anti aritmia

    Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

    Monitor toleransi aktifitas pasien

    Monitor adanya dispnoe, fatigue, takipneu, ortpneu

  • 8/10/2019 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Unstable Angina Pektoris

    13/23

    13

    Anjurkan untuk menurunkan stress

    o Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

    o Monitor vital sign saat pasien berbaring, duduk atau berdiri

    o Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

    o Monitor TD, nadi, dan RR sebelum, selama, dan setelah aktifitas

    o Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung

    o Monitor frekwensi dan irama pernafasan

    o Monitor pola pernafasan abnormal

    o Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit

    o Monitor sianosis perifer

    o Monitor adanya cushingtriad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,

    peningkatan sistolik)

    o Identifikasi penyebab perubahan dari vital sign

    o Jelaskan pada pasien tujuan dari terapi oksigen

    o Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin, dan

    vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung

    o Kelola pemberian anti koagulanuntuk mencegah trombus perifer

    o Minimalkan stess lingkungan.

    3. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif berhubungan dengan gangguan

    afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi,

    gangguan transport O, gangguan aliran arteri dan vena.

    DS :

    - nyeri dada

    - sesak nafas

    DO :

    - AGD abnormal

    - Aritmia

    - Bronko spasme

    - CRT > 3 detik

    - Retraksi dada

    -

    Penggunaan otot-otot tambahan

  • 8/10/2019 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Unstable Angina Pektoris

    14/23

    14

    Tujuan dan kriteria hasil

    Cardiac pump effectiveness

    Circulation status

    Tissue perfusion :

    Cardiac, periferal

    Vital sign status

    Setelah dilakukan asuhan selama ...x24jam, kefektifan perfusi jaringan

    kardiopulmonal teratasi, dengan kriteria hasil :

    Tekanan systole dan dyastole dalam rentang yang diharapkan

    CVP dalam batas normal

    Nadi perifer kuat dan simetris

    Tidak ada oedem perifer dan asites

    Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal

    Bunyi jantung abnormal tidak ada

    Nyeri dada tidak ada

    Kelelahan yang ekstrim tidak ada

    Tidak ada ortostatikhipertensi

    Intervensi

    Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi)

    Observasi perubahan EKG

    Auskultasi suara jantung dan paru

    Monitor angka PT, APTT, AT

    Monitor elektrolit ( potassium dan magnesium)

    Monitor status cairan

    Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi

    Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan

    Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB

    Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol, dan lemak

    Kelola pemberian obat-obat : analgesik, anti koagulan, nitrogliseri,

    vasodilator, dan diuretik

    Tingkatkan istirhat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan).

  • 8/10/2019 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Unstable Angina Pektoris

    15/23

    15

    4. Resiko kelebihan volume cairan ekstravaskuler berhubungan dengan mekanisme

    pengaturan melemah, asupan cairan berlebihan.

    DS:

    Berat badan yang meningkat pada waktu yang singkat

    Asupan berlebihan di banding output

    Distensi vena jugularis

    Perubahan pada pola nafas : dyspnoe, othopnoe, suara nafas abnormal (rales /

    crakcles), pleural effusion

    Oliguria, azotemia

    Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan.

    Tujuan dan kriteria hasil

    Electrolit and acid base balance

    Balance cairan

    Hydrasi

    Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x24jam, kelebihan volume cairanteratasi dengan kriteria hasil :

    Terbebas dari edema, efusi dan anasarka

    Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspnoe / ortopnoe

    Terbebas dari distensi vena jugularis

    Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan

    vital sign dalam batas normal

    Terbebas dari kelelahan, kecemasan, atau bingung.

    Intervensi

    Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

    Pasang urin kateter jika diperlukan

    Monitor vital sign

    Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan ( crakcles, CVP, edema, distensi

    vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema

  • 8/10/2019 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Unstable Angina Pektoris

    16/23

    16

    Monitor masukan makanan / cairan

    Monitor status nutrisi

    Berikan diuretik sesuai instruksi

    Kolaborasi pemberian obat.....................

    Monitor berat badan

    Monitor elektrolit

    Monitor tanda dan gejala dari edema.

    5. Resiko Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak seimbangan perfusi

    ventilasi, perubahan membran kapiler-alveolar.

    DS:

    - Sakit kepala ketika bangun

    - Dyspnoe

    - Gangguan penglihatan

    DO :

    - Penurunan CO - Hypoksia

    - Takikardi - Kebingungan

    -

    Hiperkapnia - sianosis

    - Keltihan - Warna kulit abnormal (pucat/kehitaman)

    - Iritabilitas - Hipoksemia

    - Hiperkarbia - AGD abnormal

    - pH arteri abnormal - Frekuensi dan kedalaman nafas abnormal.

    Tujuan dan kriteria hasil

    Respiratory status : gas exchange

    Keseimbangan asam basa, elektrolit

    Respiratory status : ventilation

    Vital sign status

    setelah dilakukan tindakan keperawtan selama.....x24jam gangguan pertukaran gas

    pasien teratasi dengan kriteri hasil :

    Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

  • 8/10/2019 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Unstable Angina Pektoris

    17/23

    17

    Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-tanda distres

    pernafasan

    Tanda vital dalam rentang normal

    AGD dalam bata normal

    Status neurologis dalam batas normal

    Mendemonstrsikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada

    sianosis dan dyspnoe ( mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas

    dengan mudah, tidak ada pursed lips

    Intervensi

    Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

    Pasang mayo bila perlu

    Lakukan fisioterapi dada bila perlu

    Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

    Auskultasi adanya suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan

    Berikan bronkodilator : ....................

    Berikan pelembab udara

    Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

    Monitor respirasi dan status O

    Catat pergerakan dada , amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,

    retraksi otot supraclavicular dan intercostal

    Monitor suara nafas seperti mendengkur

    Monitor pola nafas : bradpnea, takipnea, kussmaul, hiperventilasi, cheyne

    stokes, biot

    Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara

    tambahan

    Monitor AGD, TTV, elektrolit, dan status mental

    Observasi sianosis khususnya membran mukosa

    Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan

    penggunaan alat tambahan (O, Suction, Inhalasi)

    Auskultasi bunyi jantung, irama, dan denyut jantung.

  • 8/10/2019 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Unstable Angina Pektoris

    18/23

    18

    6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan tirah baring atau immobilisai, kelemahan

    menyeluruh, ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan gaya hidup

    yang dipertahankan.

    DS :

    Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan

    Adanya dyspnoe atau ketidaknyamanan saat beraktifitas.

    DS :

    Respon abnormal dari tekana darah atau nadi terhadap aktifitas

    Perubahan ECG : aritmia, iskemia.

    Tujuan dan kriteri hasil

    Self care : ADLs

    Toleransi aktifitas

    Konservasi energi

    Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x24jam, pasien bertoleransi

    terhadap aktifitas dengan kriteria hasil:

    Berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan TD, nadi atau

    RR

    Mampu melakukan ADLs secara mandiri

    Keseimbangan aktifitas dan istirahat.

    Intervensi

    Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktifitas

    Kaji adanya faktor yang menyebabkan adanya kelelahan

    Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

    Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

    Monitor respon kardiovaskular terhadap aktifitas (takikardi, disritmia, sesak

    nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)

    Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat pasien

    Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencakan programterapi yang tepat

  • 8/10/2019 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Unstable Angina Pektoris

    19/23

    19

    Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang mampu dilakukan

    Bantu untuk memilih aktifitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik,

    psikologi dan sosial

    Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk

    aktifitas yang diinginkan

    Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktifitas seperti kursi roda, krek

    Bantu untuk mengidentifikasi aktifitas yang disukai

    Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang

    Bantu klien / kleuarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktifitas

    Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktifitas

    Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

    monitor respon fisik, emosi, soial dan spiritual.

    7. Kecemasan berhubungan dengan krisis situasional, stress, perubahan status

    kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan

    hospitalisasi.

    DS / DO :

    Insomnia, kurang istirahat, gangguan tidur, kelelahan

    Kontak mata kurang

    Berfokus pada diri sendiri

    Iritabilitas

    Takut

    Nyeri perut, mual, anoreksia, diare, mulut kering

    Penurunan / peningkatan TD, HR, dan RR

    Gemetar

    Kesulitan bernafas

    Bingung

    Bloking dalam pembicaraan

    Sulit berkonsentrasi.

  • 8/10/2019 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Unstable Angina Pektoris

    20/23

    20

    Tujuan dan kriteria hasil

    NOC :

    kontrol kecemasan

    koping

    Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.....x24jam, kecemasan klien teratasi

    dengan kriteria hasil :

    Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

    Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tekhnik untuk

    mengontrol cemas

    Vital sign dalam batas normal

    Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktifitasmenunjukkan

    berkurangnya kecemasan.

    Intervensi

    NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

    Gunakan pendekatan yang menyenangkan

    Nyatakan dengan jelas harpan terhadap perilaku klien

    Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

    Temani klien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

    Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

    Libatkan keluarga untuk mendampingi klien

    Instruksikan pada klien untuk mengguanakan tekhnik relaksasi

    Dengarkan dengan penuh perhatian

    Identifikasi tingkat kecemasan

    Bantu klien mengenali situasi yang menimbulakn kecemasan

    Dorong klien untuk mengungkapkan perasan, ketakutan, persepsi

    Kelola pemberian obat anti cemas :..............

  • 8/10/2019 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Unstable Angina Pektoris

    21/23

    21

    8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, interpretasi

    terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak

    mengetahui sumber-sumber informasi.

    DS :

    menyatakan secara verbal adanya masalah

    DO :

    Ketidak akuratan mengikuti instruksi, perilaku yang tidak sesuai

    Tujuan dan kriteria hasil

    NOC :

    Pengetahuan : proses penyakit

    Pengetahuan : pola kesehatan

    Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24jam, klien menunjukkan

    pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil :

    Klien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi,

    prognosis dan program pengobatan

    Klien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara

    benar

    Klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat

    / tim kesehatan lainnya

    Intervensi

    NIC :

    Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga

    Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan

    dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat

    Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara

    yang tepat

    Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

    Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat

    Sediakan informasi pada klien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

  • 8/10/2019 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Unstable Angina Pektoris

    22/23

    22

    Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan klien dengan cara yang

    tepat

    Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

    Dukung klien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan

    cara yang tepat atau diindikasikan

    Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungsn, dengan cara yang tepat

  • 8/10/2019 Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Unstable Angina Pektoris

    23/23

    23

    DAFTAR PUSTAKA

    1. Kalim Harmani, dkk (2004), Tatalaksana sindrom koroner akut tanpa ST

    Elevasi, PERKI

    2. Sudoyo Aru W, Setyohadi B dkk, Juni 2006 Buku ajar ilmu penyakit dalam

    Edisi ke Empat-jilid III

    3. Anderson jeffrey L, 2007 journal of the American college of Cardiology

    4.

    Nanda NIC NOC